毒性彌漫性甲狀腺腫
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毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，是導(dǎo)致甲狀腺功能亢進，臨床上說的甲亢大多數(shù)指的是本病。雖然二者并不等同。的最主要病因。包括：高代謝癥群彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病，甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼可以單獨存在而不伴有高代謝癥。
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病因
本病已肯定系一自身免疫疾病，但其發(fā)病機理尚未完全闡明，其特征之一是在血清中存在具有能與甲狀腺組織起反應(yīng)或刺激作用的自身抗體，這一抗體能刺激嚙齒類動物的甲狀腺，提高其功能并引起組織的增生，但它的作用慢而持久。因而最初取名為長效甲狀腺刺激吻（LATS），以后由于采用不同測定方法，可有別的名稱如人甲狀腺刺激激素（HTS）、LATS保護物（LATSP），TSH置換活性物（TDA）、甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）或甲狀腺刺激抗體（TSAb），可統(tǒng)稱為TSH受體抗體（TSAb），為本病淋巴細胞分泌的IgG，其對應(yīng)的抗原為TSH受體或鄰近甲狀腺細胞漿膜面的部分，當TSI與甲狀腺細胞結(jié)合時，TSH受體被激活，以致甲狀腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲狀腺腫，其作用與TSH作用酷似。現(xiàn)認為自身抗體的產(chǎn)生主要與基礎(chǔ)缺陷相關(guān)的抑制性T淋巴細胞（Ts）功能降低有關(guān)。Ts功能缺陷導(dǎo)致輔助T細胞不適當致敏，并在白介素1和白介素2作用的參與下使B細胞產(chǎn)生抗自身甲狀腺抗體。此外，本病中針對甲狀腺組織的白細胞移動抑制試驗呈陽性反應(yīng)，甲狀腺和球后組織均有明顯的淋巴細胞浸潤，說明還有細胞介導(dǎo)免疫參與。
單獨免疫監(jiān)護缺陷，尚不能解釋某些特特異免疫病變，還需聯(lián)系到基因型瀑布(idiotype cascade)機理。免疫球蛋白分子中重鏈和輕鏈的可變區(qū)具有抗原決定簇，根據(jù)該區(qū)中氨基酸的序列決定抗體的特異性。不同特異性的可變具有不同的抗原決定簇或基因型決定簇。例如家兔以單克隆人骨髓瘤蛋白免疫，所得的抗血清可和骨髓瘤免疫球蛋白的可變區(qū)中結(jié)構(gòu)發(fā)生特異結(jié)合，這些結(jié)構(gòu)稱為基因型。將基因型抗獨特型(idiotype/antiidiotype)原理擴大應(yīng)用，可解釋Graves病和重癥肌無力等疾病時受體抗體的形成。如在重癥肌無力，配體（乙酰膽堿）能和細胞表面受體及其相應(yīng)抗體（抗-乙酰膽堿，即基因型）相結(jié)合，因而受體和抗體具有相同的可與配體結(jié)合的結(jié)構(gòu)。同理，F(xiàn)arid等以抗人TSH抗體免疫家兔可獲得抗-基因型抗體，后者在甲狀腺培養(yǎng)細胞中，既能和TSH受體結(jié)合，也能刺激cAMP的合成，故其行為猶如Graves病中的LATS或TSAb。
Graves病中的自身抗TSH受體抗體(TRAb)是一組多克隆的抗體，作用在TSH受體的不同結(jié)合點。TRAb可分為興奮型和封閉型。興奮型中有一類與THS受體結(jié)合后，促進甲狀腺素合成和釋放入血，甲狀腺細胞也受刺激增生，稱為TSAb，為Graves病中主要的自身抗體，另一類與TSH受體結(jié)合后，僅促進甲狀腺細胞腫大，但不引起激素的合成和釋放，稱為甲狀腺細胞腫大，但不引起激素的合成和釋放，稱為甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI），封閉型自身抗體與TSH受全結(jié)合后，阻斷和抑制甲狀腺功能，稱甲狀腺功能抑制抗體(TFIAb)和甲狀腺生長封閉抗體(TGRAb)。少數(shù)Graves病患者雖有明顯的高代謝癥，但甲狀腺腫大甚輕微，可能由于體內(nèi)興奮性抗體中，TRAb占優(yōu)勢所致。
自身免疫監(jiān)護缺陷受遺傳基因控制。本病發(fā)生有明顯的家屬聚集現(xiàn)象，在同卵雙于兒患甲亢的一致性有50%。本病發(fā)生與某些組織相容性復(fù)體（MHC）有關(guān)，如DR4抗原或HLA-B8，B46等。精神因素，如精神創(chuàng)傷，盛怒為為重要的誘發(fā)因素，可導(dǎo)致Ts細胞群的失代償，也可促進細胞毒性的產(chǎn)生。
近年來對感染因子與自身免疫性甲狀腺病作了許多研究，提出細菌或病毒可通過三種可能機制啟動自身免疫甲狀腺疾病發(fā)?。孩俜肿幽M（molecular mimicry），感染因子和TSH受體間在抗原決定部位方面有酷似的分子結(jié)構(gòu)，引起抗體對自身TSH受體的交叉反應(yīng)，例如在耶爾辛氏腸炎菌（Yersinia enterocolitica）中具有TSH受體樣物質(zhì)，在一本病患者中，72%含有耶爾辛抗體；②感染因子直接作用于甲狀腺和T淋巴細胞，通過細胞因子，誘導(dǎo)二類MHC，HLA-DR在甲狀腺細胞表達，向T淋巴細胞提供自身原作為免疫反應(yīng)對象；③感染因子產(chǎn)生超抗原分子，誘導(dǎo)T淋巴細胞對自身組織起反應(yīng)。
臨床表現(xiàn)
本病多見于女性，男女比例1:4-1:6，各年齡階段均可發(fā)病，以20-40歲最多見。多起病緩慢。在表現(xiàn)典型時，高代謝癥候群、甲狀腺腫和眼征三方面的表現(xiàn)均較為明顯，但如果病情較輕可能與神經(jīng)癥相混淆。有的患者可以某種特殊癥狀（比如突眼、惡病質(zhì)、肌病等）為主要表現(xiàn)，老年和兒童的表現(xiàn)常不典型。
甲狀腺毒癥表現(xiàn)
- 高代謝綜合征：甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。
- 精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。
- 心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以房性期前收縮、心房顫動等房性心律失常多見，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。
- 消化系統(tǒng)：食欲亢進，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺素可興奮腸蠕動以致大便次數(shù)增多，有時因為脂肪吸收不良而類似脂肪病。甲狀腺激素對肝臟也有直接毒性作用，導(dǎo)致肝大，ALT升高，部分患者有黃疸，可能是就診的主要原因，應(yīng)該注意鑒別。
- 肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。TPP在20～40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。另有1％GD伴發(fā)重癥肌無力，該病和GD同屬自身免疫病。
- 造血系統(tǒng)：循環(huán)血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數(shù)減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。
- 生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，部分患者不孕不育，可能是主要的就診原因。男性陽痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）。
- 皮膚及肢端表現(xiàn)：小部分患者有典型的對稱性黏液性水腫，與皮膚的自身免疫性損傷有關(guān)。多見小腿脛前下段，有時也可見于足背和膝蓋、面部、上肢、胸部甚至頭部。初起時呈暗紫紅色皮損，皮膚增粗，最后呈樹皮狀，可有色素沉著。少數(shù)患者有杵狀指。
甲狀腺腫
多數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對稱性腫大、質(zhì)軟，吞咽時上下移動。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱或腫大不明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上下葉外側(cè)可聞及血管雜音和觸及震顫，尤其以腺體上部較明顯。甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫為本病的一種特殊體征，有診斷學(xué)意義，但應(yīng)該注意與靜脈音和頸動脈雜音相鑒別。
眼征
GD的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤性眼征，發(fā)生在Graves眼病（近年來稱為Graves眶病，Graves orbitopathy），病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。
單純性突眼包括下述表現(xiàn)：①輕度突眼：突眼度19～20mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④von Graefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；匿）Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。
診斷
檢查化驗
1.血總甲狀腺素（總T4）測定，在估計患者甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）正常情況下，T4的增高（超過12ng/dl）提示甲亢。如懷疑TBG可能有異常，則應(yīng)測定I125-T3結(jié)合比值（正常時為0.99±0.1，甲亢時為0.74±0.12）并乘以T4數(shù)值，以糾正TBG的異常，計算出游離甲狀腺指數(shù)（FT4I），本病患者結(jié)果增高。如正常，應(yīng)爭取作進一步檢查。
2.血總T3正常值100～150mg/dl，本病時增高，幅度常大于總T4。
3.反T3（rT3）的測定，血rT3正常均值為50ng.dl，甲亢時明顯增高。
4.游離T4（FT4）和游離T3（FT3） FT4和FT3的測定結(jié)果不受前述TBG的影響，能較總T4和T3總的結(jié)果更正確地反映T4功能狀態(tài)。正常值：FT4為10.3～25.7pmol/L，F(xiàn)T3為2.2～6.8pmol/L。甲亢患者結(jié)果明顯高于正常高限。
5.甲狀腺攝131I率，如攝碘率增高，3小時大于25%，或24小時大于45%（近距離法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制試驗，以區(qū)別單純性甲狀腺腫。
6.T3抑制試驗 方法見前述。正常及單純甲狀腺腫時第二次I率明顯下降，達50%以上。本病及浸潤性突眼患者中，TSH對甲狀腺的刺激已為TSAb所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小時一次周后，第二次I率不被抑制或小于50%。此法對老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊亂或心絞痛。
7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 有興奮反應(yīng)患者正常，如TSH接近于零，或用靈敏感度較高的免疫測量分析（immunometric asay）結(jié)果TSH低于正常，且不受TRH興奮，可提示甲亢（包括T3甲亢）。本試驗意義與T3抑制試驗相似，且可避免攝入T3影響心臟，加重癥狀等缺點，惜試劑供應(yīng)尚未能普及。
8.TSAb或TSI 本病患者陽性率約80%～90%，經(jīng)治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復(fù)發(fā)可能。臨床上也常以此估計抗甲狀腺藥物停服合適時間。
9.抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（MCA） 在本病中TGA和MCA均可陽性，但其滴度遠不如橋本甲狀腺炎高。
鑒別診斷
鑒別診斷時須考慮： ①單純性甲狀腺腫。除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然有時131I攝取率增高，T3抑制試驗大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。
③自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，掃描時放射性集中于結(jié)節(jié)處：經(jīng)TSH刺激后重復(fù)掃描，可見結(jié)節(jié)放射性增高。
④其他。結(jié)核病和風濕病常有低熱、多汗心動過速等，以腹瀉為主要表現(xiàn)者常易被誤診為慢性結(jié)腸炎。老年甲亢的表現(xiàn)多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側(cè)浸潤性突眼癥需與眶內(nèi)和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。
并發(fā)癥
1.甲狀腺機能減退：這是131碘治療后較為突出的并發(fā)平。據(jù)國外一系列的研究，常量組，即每克甲狀腺投131碘3.7MBq(100μCi)治療后第一年甲減發(fā)生率約5%～10%，此后每年增加2%～3％至治后10年以上可達30%～70%。近年來國內(nèi)隨訪較長期的資料中，甲減的發(fā)生率也明顯提高，這是因為開展了血清TSH放射免疫測定后，對甲減的診斷靈敏度提高所致。根據(jù)我院隨訪958～1980年間64例，131碘治療后期甲減發(fā)生率2～5年為25%，6～10年為50%，16～20年為83.5%，總的甲減發(fā)生率52.08%。
甲減的可能原因有三種推測：一是131碘治療劑量過大，破壞甲狀腺組織過多。第二種推測可能是電離輻射使細胞核受到了損傷，以致不能分裂再生，時間越長，甲狀腺功能越減退。第三種認為由于自身免疫反應(yīng)所致。
2.致癌問題：臨床應(yīng)用本療法約30余年來，白血病和甲狀腺和甲狀腺癌變的發(fā)生率與該二種病的自然發(fā)生率相比，并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺癌發(fā)生率，131碘治療組（22714例）為0.1%、外科手術(shù)組（11732例）為0.5%、抗甲狀腺藥物（1238例）為.3%。另有一組報告131碘治療60 000例中有18例白血病發(fā)生，這個數(shù)字并不比一般居民白血病的自然發(fā)生率高。國內(nèi)131碘治療甲亢迄今已約有5萬余例，僅有2例白血病報告，其發(fā)生率也并不高于一般居民的自然發(fā)病率。且此二例均在131碘治療后1年左右發(fā)生，發(fā)病時間均較短，是否與131碘治療直接有關(guān)，也尚有疑問。由于年輕患者對民離輻射敏感，有人報告嬰兒和兒童時期頸部接受過X線治療者，甲狀腺癌的發(fā)生率高，所以為慎重起見，年齡在25歲以下的青少年患者應(yīng)選擇其他治療方法為宜。
3.遺傳效應(yīng)：甲亢病人經(jīng)131碘治療后其生育力不受影響，生育的后代先天性畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見增加，不育癥的發(fā)生率與正常居民無顯著差別。國內(nèi)外的資料表明，許多131碘治療過的病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原來因甲亢存在在內(nèi)分泌失調(diào)而不育者經(jīng)治療后反而生育了子女。當然也有人觀察到131碘治療后染色體有變異，但可以逐漸恢復(fù)正常，因而131碘治療后引起染色體變異的生物學(xué)意義及臨床意義仍有待深入探討。盡管目前認為從遺傳學(xué)的觀點來看，131碘治療增加基因突變和染色體畸變的危險性是很小的，但考慮到電離輻射的遠期效應(yīng)，遺傳效應(yīng)也需要長期隨訪觀察才能得出正確結(jié)論。為了保障下一代及隔代子女的健康，將妊娠期列為131碘治療的禁忌證是合理的。
4.突眼癥加重：僅見于小部分病人。大多數(shù)患者治療后有不同程度的減輕、好轉(zhuǎn)。
中醫(yī)治療
本病中醫(yī)辯證多屬陰虛肝郁、肝陽上亢，采用潛陽為治則。可用生地、白芍、天冬、麥冬、夏枯草、鱉甲、龜板、牡蠣、珍珠母等、隨證加減作為輔助治療，腺瘤加澤漆、山慈菇、小金片等。與西藥等聯(lián)合治療必須注意藥物中含碘量不宜過高，以免影響療效。
西醫(yī)治療
本病病因不明，故尚無病因治療目前主要控制高代謝癥群，促進免疫監(jiān)護的正?；?。
一般治療
減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，予以適當休息和各種支持療法，補充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。
控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物;②放射性同位素碘;③手術(shù)。三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣。中醫(yī)中藥對輕癥患者也有一定效果：碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準備：β-受體阻滯劑主要用作輔助治療或手術(shù)前準備，也有單獨用于治療要本病。現(xiàn)將主要甲亢治療方法分述于后。
抗甲狀腺藥物治療
本組藥物有多種，以硫脲類為主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)、甲巰咪唑(methimazol,他巴唑tapazol)和甲亢平(carbimazole)。其他如硫氰酸鹽或過氯酸鉀，因效果不及硫脲類，且可引起腎病和再生障礙性貧血，故不用于治療。鋰(lithiun)化合物雖可阻滯TSH和TRAbs對甲狀腺的作用，但可導(dǎo)致腎性尿崩癥，精神抑制等嚴重反應(yīng)而不常使用。本章主要敘述硫脲類藥物的應(yīng)用，其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護功能，但對已合成的激素并無作用，故用藥后需經(jīng)數(shù)日方始見效。
1.抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證 適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者;②20歲以下青少年及兒童，老年患者;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131碘治療者;⑤手術(shù)治療前準備;⑥輔助放射性131碘治療。
抗甲狀腺藥物不宜于周圍血白細胞持續(xù)低于3.000/mm3，或?qū)υ撍幬镉?a href="/w/%E8%BF%87%E6%95%8F%E5%8F%8D%E5%BA%94" title="過敏反應(yīng)">過敏反應(yīng)的患者。
2.劑量及療程 本病的療程有明顯的個體差異，近年來有人報道采用單劑短程治療(平均僅3～5個月)而取得和長程治療相似的效果。但長程療法(2年或以上)的效果優(yōu)于短程。長程療法應(yīng)用抗甲狀腺藥物可恢復(fù)抑制性T淋巴細胞功能，減少TSAb產(chǎn)生，而短程療法復(fù)發(fā)率較高。用藥期間大致可分三個階段。
⑴初治階段：丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑每月用量相應(yīng)為300～400mg或30～40mg，病情較重者用量更大，3次分服，每8小時服藥一次，用藥2～3周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但一般不超過每日mg。初治階段約需1～3個月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劉、精神或感染等應(yīng)激。
⑵減藥階段：當癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘80～90次，T3或T4接近正常時，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量一次，每次減少5mg，在減藥過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)心率、體重、白細胞以及T4和必要時測TSH。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過渡至維持階段，一般約需2～3個月。
⑶維持階段：每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。
在整個療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時酌增藥量，待穩(wěn)定后再進行遞減。經(jīng)過上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。
3.藥物反應(yīng) 各種抗甲狀腺藥物的毒性反應(yīng)種類和發(fā)生率基本相似。主要反應(yīng)有：
⑴白細胞減少：嚴重時出現(xiàn)粒細胞缺乏癥，以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最小，常見于開始服藥2～3個月內(nèi)，但也可見于全程中的任何時間。故在初治療階段中應(yīng)每1～2周隨訪白細胞總數(shù)和分類，減藥和維持階段中可每2～4周測一次。白細胞低于4000/mm3時應(yīng)注意觀察，回升后可密切觀察下改用另一種抗甲狀腺藥物。也可暫不停藥但短期加強的松10mg，一日3次。突發(fā)的粒細胞缺乏癥主要是對藥物的過敏反應(yīng)，常有咽痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等表現(xiàn)，應(yīng)予以緊急處理，故在服藥期間，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即隨訪白細胞總數(shù)和分類。此外，部分患者于服藥前已有白細胞減少(低于4,000/mm3)，可在嚴密觀察下試用抗甲狀腺藥物，有時白細胞反見上升。
⑵藥疹：多為輕型，極少出現(xiàn)嚴重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢時，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。
⑶其他：部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，一般可加用保肝藥物，并在嚴密觀察下繼續(xù)用藥，或改用另一種抗甲狀腺藥物，如出現(xiàn)黃疸，應(yīng)倍回注意。此外尚可出現(xiàn)頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛和胃腸道癥狀。
輔助藥物治療
抗甲狀腺藥并不能迅速控制患者的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。故在抗甲狀腺藥物治療的頭1～2個月內(nèi)可聯(lián)合使用β-阻滯劑普萘洛爾(心得安)10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等。普萘洛爾尚可抑制于甲亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)或放射性131碘治療前的快速準備，且對急慢性甲亢肌病也有一定效果，但對有支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭和分娩時禁用，對胰島素依賴性糖尿病也應(yīng)慎用。
在減藥期開始時可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日～0.06g或甲狀腺素50～100μg，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重，也有報道認為甲狀腺激素治療，與抗甲狀腺藥物聯(lián)用或?？辜谞钕偎幬锖罄^續(xù)單獨用，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率。
碘化物對甲狀腺激素合成有抑制作用(WolffChaikoff效應(yīng))，參見生理節(jié)。但正常人和甲亢患者于用碘后不久即因甲狀腺對碘化物的主動轉(zhuǎn)移減弱而對磺的抑制作用出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象，數(shù)周后臨床上也就失效。由于碘化物尚能抑制甲狀腺釋放甲狀腺激素，使甲狀腺內(nèi)激素的貯存量增多，如再使用抗甲狀腺藥物時，就會明顯延長療程，增加藥量，降低緩解率至50%。因而抗甲狀腺藥物的應(yīng)用須先于碘化物。長期使用碘劑尚可引起甲狀腺功能減退或亢進，因此目前僅用于搶救甲亢危象或甲亢手術(shù)治療前的準備，用于放射性131碘治療后以減少副作用。
劑量確定后于空腹一次口服，這是目前國內(nèi)大多數(shù)單位所采用的。也有人主張小量分次給藥，認為可減輕治療反應(yīng)，觀察個體敏感性，以便調(diào)整劑量。但此法療程長，使病人的甲亢狀態(tài)較長期不易控制，只有在病情嚴重或一次總劑量過大(超過740MBq〔20mCi〕時)考慮用此法。先給總劑量2/3，觀察1.5～2個月，再決定是滯給予第二次治療(余下1/3的量。)
放射性131碘治療
1.原理 甲狀腺具有高度選擇性聚131碘能力，131碘衰變時放出β和γ射線(其中99%為β線，僅1%為γ線)。β射線在組織內(nèi)的射程僅約2mm，故電離輻射僅限于甲狀射局部而不影響鄰近組織(如甲狀旁腺)，131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切除。
2.適應(yīng)證和禁忌證 關(guān)于131碘治療本癥的適應(yīng)證和禁忌證各家意見不一。我們傾向于放射性131碘治療應(yīng)該合理選擇，要認真考慮其適應(yīng)癥和禁忌癥，特別是遠期效應(yīng)問題。
⑴適應(yīng)癥：①年齡在25歲以上;②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者;③甲狀腺次全切除術(shù)后筆發(fā)者;④合并有心臟病、糖尿病、嚴重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者;⑤甲亢伴有突眼者;⑥甲狀腺內(nèi)131I轉(zhuǎn)換的有效半衰期不小于3天者。
⑵放射性131碘治療不適用于下列情況：①妊娠或哺乳婦女;②年齡小于25歲者(宜首選抗甲狀腺藥物治療);③有嚴重或活動性肝、腎疾病患者;④周圍血液白細胞數(shù)少于3000/mm3者(但如分類中中懷粒細胞在2000/mm3以上或經(jīng)治療改善后仍可考慮);⑤重度甲亢患者;⑥結(jié)節(jié)性腫伴機能亢進，結(jié)節(jié)掃描顯示“冷區(qū)”者。
3.治療方法和劑量 治療劑量對療效和遠期并發(fā)癥有決定性影響。服131碘劑量取決于甲狀腺大小、甲狀腺最高吸131碘在甲狀腺有效半衰期和甲狀腺對電離輻射的敏感性。但后者難以估計，通常以甲狀腺重量和對131碘的最高吸收率作為決定劑量的參考。甲狀腺重量的估計有三種方法：①觸診法;②X射線檢查;③甲狀腺顯象。以觸診法加甲狀腺顯像估計生理而互相糾正較為可靠，但尚有一定誤差。多數(shù)作者主張每克甲狀腺組織一次投131碘2.6～3。7MBq(70～100μCi)，整個甲狀腺吸收的輻射劑量平均為50～70Gy(5000～7000rad)。其計算一般根據(jù)下列公式，并根據(jù)131碘在甲狀腺有效半衰期適當調(diào)整劑量。
4.治療前后注意事項 根據(jù)以上公式計算劑量絕對不能機械地運用，必須根據(jù)病情輕重，以往治療情況、年齡、131碘在甲狀腺的有效半衰期長短、甲狀腺有無結(jié)節(jié)等諸因素全面考慮。服131碘前2～4周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131碘治療前病情嚴重，心率超過120次/分，血清T3、T4明顯升高者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療，待癥狀有所減輕，方可用放射性131碘治療。關(guān)節(jié)治療前服抗甲狀腺藥物患者要停藥多久才能接受131碘治療，意見不一。我們建議抗甲狀腺藥物可服到投131碘前2～3天才停藥，然后作吸131碘率測定，接著就采用131碘治療。因131碘治療療效出現(xiàn)較慢，如服131碘前曾用抗甲狀腺藥物治療患者，為急于控制病情，在服131碘后早期(1～2周)即可再恢復(fù)抗甲狀腺藥物治療。
5.療效和并發(fā)癥 131碘治療本癥的療效，多在90%以上。療效約在服131碘后第3～4周出現(xiàn)，隨后癥狀逐月減輕;甲狀腺縮小，體重增加，而于3～4個月絕大多數(shù)病人可達正常甲狀腺機能水平，少數(shù)病人131碘的作用比較緩慢，甚至到治療6個月癥狀才有逐漸改善。據(jù)統(tǒng)計有2/3病便經(jīng)一次劑量治愈，約有1/3病例需要第二次治療，其中又有1/3病例需接受第三次以上療程，始獲痊愈。一般重復(fù)療程至少或僅有植物神經(jīng)功能紊亂，則宜觀察更長時間再考慮是否重復(fù)治療，此等病例輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療，往往可收到滿意效果。131碘治療的近期反應(yīng)一般輕微，甲狀腺部位略有脹感。由于放射性甲狀腺炎，血循環(huán)中釋放的甲狀腺激素量增加，在治療后第一周可有甲狀腺機能亢進癥狀的輕微加重，故服131碘后第一周應(yīng)避免捫診或擠壓甲狀腺。個別重癥病例如治療前未經(jīng)抗甲狀腺藥物準備，較易發(fā)生危象，故治后宜嚴密觀察，注意避免精神刺激或感染。
遠期并發(fā)癥有：
⑴甲狀腺機能減退：這是131碘治療后較為突出的并發(fā)平。據(jù)國外一系列的研究，常量組，即每克甲狀腺投131碘3.7MBq(100μCi)治療后第一年甲減發(fā)生率約5%～10%，此后每年增加2%～3%至治后10年以上可達30%～70%。近年來國內(nèi)隨訪較長期的資料中，甲減的發(fā)生率也明顯提高，這是因為開展了血清TSH放射免疫測定后，對甲減的診斷靈敏度提高所致。根據(jù)我院隨訪958～1980年間64例，131碘治療后期甲減發(fā)生率2～5年為25%，6～10年為50%，16～20年為83.5%，總的甲減發(fā)生率52.08%。
甲減的可能原因有三種推測：一是131碘治療劑量過大，破壞甲狀腺組織過多。第二種推測可能是電離輻射使細胞核受到了損傷，以致不能分裂再生，時間越長，甲狀腺功能越減退。第三種認為由于自身免疫反應(yīng)所致。
⑵致癌問題：臨床應(yīng)用本療法約30余年來，白血病和甲狀腺和甲狀腺癌變的發(fā)生率與該二種病的自然發(fā)生率相比，并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺癌發(fā)生率，131碘治療組(22714例)為0.1%、外科手術(shù)組(11732例)為0.5%、抗甲狀腺藥物(1238例)為.3%。另有一組報告131碘治療60 000例中有18例白血病發(fā)生，這個數(shù)字并不比一般居民白血病的自然發(fā)生率高。國內(nèi)131碘治療甲亢迄今已約有5萬余例，僅有2例白血病報告，其發(fā)生率也并不高于一般居民的自然發(fā)病率。且此二例均在131碘治療后1年左右發(fā)生，發(fā)病時間均較短，是否與131碘治療直接有關(guān)，也尚有疑問。由于年輕患者對民離輻射敏感，有人報告嬰兒和兒童時期頸部接受過X線治療者，甲狀腺癌的發(fā)生率高，所以為慎重起見，年齡在25歲以下的青少年患者應(yīng)選擇其他治療方法為宜。
⑶遺傳效應(yīng)：甲亢病人經(jīng)131碘治療后其生育力不受影響，生育的后代先天性畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見增加，不育癥的發(fā)生率與正常居民無顯著差別。國內(nèi)外的資料表明，許多131碘治療過的病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原來因甲亢存在在內(nèi)分泌失調(diào)而不育者經(jīng)治療后反而生育了子女。當然也有人觀察到131碘治療后染色體有變異，但可以逐漸恢復(fù)正常，因而131碘治療后引起染色體變異的生物學(xué)意義及臨床意義仍有待深入探討。盡管目前認為從遺傳學(xué)的觀點來看，131碘治療增加基因突變和染色體畸變的危險性是很小的，但考慮到電離輻射的遠期效應(yīng)，遺傳效應(yīng)也需要長期隨訪觀察才能得出正確結(jié)論。為了保障下一代及隔代子女的健康，將妊娠期列為131碘治療的禁忌證是合理的。
⑷突眼癥加重：僅見于小部分病人。大多數(shù)患者治療后有不同程度的減輕、好轉(zhuǎn)。
手術(shù)治療
甲狀腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且術(shù)后TRAbs均可下降，機理不明。由于目前藥物能夠較好地治療甲亢，所以一般情況首選藥物治療。除非有手術(shù)適應(yīng)癥。
1.術(shù)前準備 一般先以抗甲狀腺藥物控制病毒，心率恢復(fù)至80～90次/分以下，T3，T4血濃度降至正常，然后再加服復(fù)方碘溶液，以免引起病情復(fù)發(fā)。開始時每日3次，每次～5滴，以后于數(shù)日內(nèi)增加至每次滴，維持2周后，再行手術(shù)。此地甲狀腺充血水腫明顯減輕，質(zhì)地也變韌，既方便手術(shù)，且減少出血。近年來使用普萘洛爾或普萘洛爾聯(lián)合碘化物作術(shù)前準備，效果迅速，2～3天后心率即明顯下降，一般于術(shù)前用一周，每次mg，每6～8小時一次，術(shù)后尚需鞏固一周。
2.手術(shù)指證有：①甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官;②甲狀腺較大，抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)者;③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進者;④胸骨后甲狀腺;⑤不能堅持長期服藥而盼望迅速控制病情者。
手術(shù)禁忌證有：①第二次甲狀腺手術(shù)，粘連較多;②高度突眼癥，術(shù)后有加重的可能;③患者有其他重病或不適宜于手術(shù)的情況，如老弱中患者，活動性心、肝、腎病及妊娠等。
3.手術(shù)并發(fā)癥 ①局部出血，須警惕引起窒息，必要時須切開氣管;②喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，引起發(fā)音嘶啞(約占0.5%);③甲狀旁腺損傷或切除，引起暫時性或永久性手足搐搦;④突眼加劇;⑤永久性甲狀腺功能減退癥，其發(fā)生率于術(shù)后10年約占10%～15%;⑥局部傷口感染。
Graves病的護理
愈后防復(fù)發(fā)：俗語說：“ 病來如山倒，病去如抽絲?！毙蜗蟮谋扔鞑『髾C體 尚有一個待恢復(fù)的狀態(tài)。津液耗傷有一個恢復(fù)的過成此時若不慎重，原有的病情有可能遷延和復(fù)法。因此，初愈階段，藥物.飲食.精神藥膳等要綜合調(diào)理，并要定期檢查，認真監(jiān)控，是病后防止復(fù)發(fā)的重要措施。
Graves病吃什么好？
甲亢食療(以下資料僅供參考，詳細需咨詢醫(yī)生
(1)佛手粥：佛手9克，海藻15克，粳米60克，紅糖適量。將佛手、海藻用適量水煎汁去渣后，再加入粳米、紅糖煮成粥即成。每日劑，連服10天～15天，調(diào)整精神抑郁，情緒改變，能夠疏肝清熱。
(2)昆布海藻飲：昆布、海藻、牡蠣用水煎汁。每日1次，連服數(shù)日，能疏肝清熱，理氣解郁。
(3)青柿子糕：青柿子1000克，蜂蜜適量。青柿子去柄洗凈，搗爛并絞成汁，放鍋中煎煮濃縮至粘稠，再加入蜂蜜1倍，繼續(xù)煎至粘稠時，離火冷卻、裝配備用。每日2次，每次湯匙，以沸水沖服，連服10天～15天。以清熱瀉火為主，用于煩燥不安、性急易怒、面部烘熱者。
(4)川貝海帶粥：川貝、海帶、丹參各15克，薏米30克，冬瓜60克，紅糖適量。川貝、丹參先煎湯后去渣、入其他味煮粥吃。每日晨起空腹溫服，連服15天～20天。用于頸部腫大、惡心、便溏癥。
(5)竹菇淡菜煎：竹菇、淡菜各15克，牡蠣各30克，紅糖適量。用水煎汁，去渣。每日劑，連服7天～10天。具有化痰利濕，軟堅散結(jié)功效。
(6)什錦豆腐：豆腐4塊，西紅柿150克，木耳、冬筍、豌豆各15克，濕淀粉、生油各9克，蔥、姜、鹽等調(diào)味適量。
甲亢吃什么對身體好?
1、多吃高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如肉類和豆類等;
2、適量補充鈣、磷等;
3、適當增加動物內(nèi)臟，新鮮綠葉蔬菜，或補充維生素制劑。
4、適當控制纖維素多的食物。
甲亢最好別吃什么食物?
(1)禁忌辛辣食物：辣子、生蔥、生蒜;
(3)禁忌濃茶、咖啡、煙酒;
(4)忌碘食物和藥物;
(5)少吃油膩的東西。
參看
參考文獻
- 《實用內(nèi)科學(xué)》陳灝珠、林果為主編
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
健康問答網(wǎng)關(guān)于毒性彌漫性甲狀腺腫的相關(guān)提問
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