腎性尿崩癥
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尿崩癥是指血漿ADH正?；蛟龈叩那闆r下，腎臟不能濃縮尿液而持續(xù)排出大量稀釋性尿液的病理狀態(tài)，是一種罕見的腎小管功能異常性疾病。這種過量攝水和低滲性多尿的狀態(tài)，可能是由于正常生理刺激不能引起抗利尿激素釋放所致。腎性尿崩癥(nephrogenic diabetes insipidus)是一種腎小管對水重吸收功能障礙的疾病，表現(xiàn)為多尿、煩渴及持續(xù)性低張尿。
目錄 |
腎性尿崩癥的病因
(一)發(fā)病原因
腎性尿崩癥由先天性遺傳因子異常和獲得性即后天性因素引起。常見的繼發(fā)病因有：
1.飲食失常過量飲水、鈉攝入少，蛋白質攝入少。
2.慢性腎衰，濃縮功能減退。
6.陣發(fā)性高血壓。
7.系統(tǒng)性疾病 鐮狀細胞貧血，舍格倫綜合征，淀粉樣變，范科尼綜合征，肉樣瘤(結節(jié)病)，腎小管性酸中毒，輕鏈腎病等。
8.藥物 鋰、地美環(huán)素(去甲金霉素)、秋水仙堿、長春堿、甲氧氟、麻醉劑、甲苯磺胺、氯磺丙脲、兩性霉素B、慶大霉素、呋塞米、依他尼酸、滲透利尿藥、血管造影劑、環(huán)磷酰胺等。
(二)發(fā)病機制
腎性尿崩癥系遠端小管和集合管上皮對ADH(抗利尿激素)作用呈抗性，出現(xiàn)尿崩癥癥狀，而血漿ADH水平高于正常，注射ADH不能使尿cAMP增加，故認為關鍵在于腎小管在ADH作用下不能產生cAMP。遺傳性腎性尿崩癥為性連顯性遺傳，異常X染色體若由父傳遞，子健，女病，XY xx→Xx Xx xY xY;由母傳遞子女都可患病，Xx xY→Xx XY xx xY。男性患兒病情較女性重，因男性患者沒有正常的X染色體，而女性患者雖有一個不正常X染色體但同時有一個正常的X染色體可以對抗異常染色體。遺傳性腎性尿崩癥是因染色體異常導致，遠端腎小管和集合管對血管加壓素不敏感使腎小管上皮細胞內產生cAMP不足(或受體不足、其他物質與受體產生競爭性抑制和親合力下降)，或cAMP作用于管腔側胞膜，引起水通透性的功能發(fā)生障礙所致。目前人們已能從基因水平上揭示腎性尿崩癥發(fā)生的分子機制，認為是腎集合管管周膜上的V2受體(V2R)缺陷或腎小管細胞水通道(一類選擇性地對水有通透性的膜糖蛋白)的缺陷所致。繼發(fā)性者則是原發(fā)疾病破壞了腎髓質高滲狀態(tài)，引起腎小管濃縮尿液功能障礙所致，但對血管加壓素仍有一定反應。
腎性尿崩癥的癥狀
1.多尿多飲 為本病突出的臨床表現(xiàn)。先天性NDI可在出生時即有多尿多飲癥狀，在出生前即表現(xiàn)為羊水過多。
2.低滲尿 尿比重常持續(xù)低于1.005，或尿滲量低于200mOsm/(kg.H2O)，給以溶質利尿，亦只能達到與血漿等滲280～300mOsm/(kg.H2O)的程度。
3.高滲性脫水與血容量不足 由于嬰幼兒不能表示渴感，容易發(fā)生高滲性脫水及血容量不足，可導致中樞神經系統(tǒng)癥狀和嬰兒智力發(fā)育障礙。如失水嚴重可導致死亡。CDI及NDI以外因素引起脫水時，其尿液應為濃縮尿，所以嬰兒脫水伴稀釋尿，應警惕為本病的可能性。成年患者在不適當限水或伴有滲量感受中樞障礙，也可發(fā)生嚴重高滲性脫水。
4.生長發(fā)育遲緩 見于先天性NDI。
5.智力障礙與心理異常 一般認為，智力遲鈍是先天性NDI的主要并發(fā)癥之一，半數(shù)以下的患者有程度不等的智商低下、注意力分散及心理障礙。多數(shù)患者的智商可在正常水平。
6.尿路積水 本病患者因長期尿流量很大，無尿路梗阻也可發(fā)生尿路積水。長期尿路積水可誘發(fā)或加重慢性腎衰竭。
7.腦組織鈣化 本病常伴有顱內鈣化，其發(fā)生率隨病程延長而增高，與多尿多飲癥狀控制的好壞有關，可引起癲癇發(fā)作。
8.高前列腺素E綜合征(hyperprostaglandin E syndrome) 尿前列腺素E排泄量顯著增多，先天性及獲得性都有發(fā)生，控制這種現(xiàn)象可以使NDI的臨床表現(xiàn)緩解。
9.原發(fā)病的表現(xiàn) 獲得性NDI有基礎疾病的臨床表現(xiàn)及相應的腎臟病理改變。部分患者癥狀較輕，為不完全性NDI。藥源性NDI除見于長期使用鋰鹽的患者以外，其他藥物引起NDI主要見于ICU的危重患者，他們接受多種藥物治療，尤其是抗生素和抗腫瘤藥。
10.遺傳性者 約90%發(fā)生于男性。一般在生后不久即發(fā)病，最遲到10歲才發(fā)病，主要癥狀是多尿(低比重尿)、煩渴、多飲、生長發(fā)育障礙等。新生兒或重癥患者常因脫水而出現(xiàn)高熱、抽搐、高鈉血癥等臨床癥狀。此型隨著年齡增長，癥狀可逐漸減輕。如長期脫水，細胞外液交滲狀態(tài)，損傷腦細胞，可造成智力障礙。
11.繼發(fā)性者 首先表現(xiàn)原發(fā)病的癥狀，以后才出現(xiàn)多尿、煩渴、脫水、血液濃縮等相應癥狀和體征。實驗室檢查可有高鈉血癥、高氯血癥尿滲透壓下降(低于200mmol/L)等。
1.典型病例 根據(jù)陽性家族史和實驗室檢查及臨床表現(xiàn)一般即可診斷。先天性腎性尿崩癥主要癥狀如多飲多尿、煩渴、低張尿，對ADH無反應，幼兒如反復出現(xiàn)煩渴、嘔吐、發(fā)熱失水及生長發(fā)育障礙等癥狀，排除其他原因后，應考慮本病可能。在失水情況下，尿仍呈低張狀態(tài)，對診斷有明顯價值。
2.非典型病例 先天性者男性癥狀較常見，女性患者一般癥狀不明顯或僅有不同程度的尿濃縮功能障礙，幼兒如反復出現(xiàn)失水、煩渴、嘔吐、發(fā)熱、抽搐及發(fā)育障礙。尤其在失水的情況下，尿仍呈低張性，對確診有一定價值。繼發(fā)性尿崩癥患者，常有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，尿崩癥癥狀較輕，可根據(jù)病史進行診斷。
腎性尿崩癥的診斷
腎性尿崩癥的檢查化驗
1.尿液檢查 每天尿量明顯增多，而且伴有尿比重降低(1.001～1.005)、尿滲透壓多在150～180mmol/L。加壓素試驗無反應(“不完全表現(xiàn)型”者可有部分反應)。
2.血液化驗 因血液濃縮，血漿滲透壓升高，細胞外液呈高滲狀態(tài)。當血漿滲透壓>280mOsm/L時血紅蛋白及血細胞比容升高，血鈉、血氯升高，血鈉>150mmol/L，晚期尿素氫和肌酐可增高。
3.外源性注射加壓素治療無效，尿中cAMP液不升高。 高滲鹽水試驗無反應，禁水試驗可用以區(qū)別重體性、精神性、腎性尿崩癥。
常規(guī)進行影像學及B超等各種檢查，可發(fā)現(xiàn)出生時羊水過多。靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎積水、輸尿管積水、膀胱擴張等。腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦組織鈣化，腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)有異常波或癲癇樣放電等。
腎性尿崩癥的鑒別診斷
1.垂體性尿崩癥 本病系由缺乏抗利尿激素引起，血ADH水平低，尿cAMP低，在注射抗利尿激素后多飲多尿癥狀明顯改善，尿cAMP增加，尿滲透壓提高。垂體性尿崩癥多于青年期發(fā)病，起病突然，多尿、煩渴癥狀較重，可有下丘腦-神經垂體損害征象，對加壓素試驗反應良好。
2.精神性多飲、多尿癥 神經性多飲、多尿征多發(fā)生在成人女性，常有精神創(chuàng)傷史，先有煩渴多飲后出現(xiàn)多尿，尿量波動大且與精神因素有密切關系。對加壓素實驗有反應，對高滲鹽水實驗反應迅速。血漿滲透壓輕度降低，尿量在夜間不飲水的情況下可自然減少。
3.糖尿病 亦可出現(xiàn)多飲、多尿，但其血糖升高及糖耐量異常可與本病鑒別。
對多飲多尿系垂體尿崩癥或腎性尿崩癥或神經性多飲多尿引起可通過禁水或注射加壓素后測定尿滲透壓加以鑒別。
以上試驗結果顯示正常人、神經性多飲多尿和腎性尿崩癥患者禁水試驗后和注射加壓素后的尿滲透壓無顯著變化，而垂體尿崩癥患者兩種試驗結果尿滲透壓有顯著變化，后者明顯大于前者。腎性尿崩癥和神經性多飲多尿比較在禁水后尿滲透壓有顯著不同，前者低，后者高。
腎性尿崩癥的并發(fā)癥
1.膀胱膨脹、輸尿管擴張及腎盂積水和慢性腎功能衰竭。并發(fā)以上疾病的原因是由于病程較長，尿量過多引起淤積所致。
腎性尿崩癥的西醫(yī)治療
(一)治療
基本原則是補足水量維持水平衡，減少糖、鹽等溶質攝入。注意改善病人的精神和營養(yǎng)狀態(tài)。
1.供給大量液體，防止脫水 對急性失水者，應靜脈補液(用5%葡萄糖溶液)。如病人血漿呈高滲狀態(tài)，應考慮輸入低張液。
2.限制溶質入量 如給低鹽、低蛋白飲食，氯化鈉應控制在0.5～1.0g/d，以減少對水的需要量。
3.利鈉利尿 給予氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg/次，3次/d口服，可使尿量減少50%。其機制可能是通過影響遠端腎小管產生負鈉平衡來刺激近端小管對鈉的再吸收，使流經髓襻與遠端腎小管液呈低張性，故用此藥時應限制鈉的攝入。
4.吲哚美辛(消炎痛) 特別是與氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)并用時，可使尿量明顯減少，常用25mg，3次/d。吲哚美辛為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，在NDI患者伴有高前列腺素E綜合征時，可使用NSAIDs治療。患者使用NSAIDs后，能阻止前列腺素生成，又能改善臨床癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)：NSAIDs與噻嗪類利尿藥聯(lián)合應用療效更好。甚至可作為急救用藥。NSAIDs用于治療NDI的安全性較用于其他腎臟疾病高。這可能與患者同時伴有高前列腺素E綜合征有關。有人研究發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪用于NDI，減少尿量的作用在加用NSAIDs后進一步加強，對腎小球濾過率及腎血流量沒有顯著影響。但是，患者對氫氯噻嗪-吲哚美辛聯(lián)合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法。NSAIDs治療先天性NDI，在宮內及宮外都有良好療效。Smith等報告他們先用吲哚美辛治療羊水過多取得良好的療效，胎兒出生后明確診斷有NDI，繼續(xù)使用吲哚美辛仍有顯著療效。
5.對癥治療，如并發(fā)低血鉀及其他電解質缺乏，可補給鉀鹽或相應電解質。
6.繼發(fā)性者應針對病因治療原發(fā)疾病，多尿嚴重者亦可給予對癥治療。
最近研究證明，患者在中度限鹽［Na 1.2mmol/(kg.d)］飲食下，給予保鉀利尿藥阿米洛利(脒吡嗪)20mg/(1.73m2.d)和氫氯噻嗪(雙氫克尿塞) 2mg/(kg.d)聯(lián)合治療腎性尿崩癥，療程1年以上，療效滿意。因聯(lián)合治療無缺鉀并發(fā)癥，勿需補鉀，它在減少尿量和提高尿滲透壓方面，優(yōu)于雙氫克尿塞加吲哚美辛療法。現(xiàn)知脒吡嗪和氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)伍用的優(yōu)點是可以抵消繼發(fā)于長期使用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)并發(fā)的失鉀。可起到相加的抗利尿作用。
7.ADH制劑 對于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的療效。Jonat等報告1例先天性NDI患者伴頑固性遺尿癥，在使用噻嗪類利尿藥及飲食治療使尿量減少2/3，而遺尿癥不好轉的情況下，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素后緩解。
(二)預后
先天性者為終身性疾病，患者智力及生長發(fā)育障礙不可逆轉，成年后癥狀可減輕。早期診斷和治療預后較好。但發(fā)生高滲性脫水可危及生命，5%～10%患者在幼兒期死于失水。
腎性尿崩癥的護理
積極治療原發(fā)病，對癥處理并發(fā)癥，對癥狀嚴重者爭取早診斷早治療，以防急性脫水引起電解質紊亂。本病重點在繼發(fā)性NDI的預防，因其中相當部分屬醫(yī)源性，臨床應須警惕。
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