急診醫(yī)學(xué)/急性胰腺炎

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急診醫(yī)學(xué)

消化系統(tǒng)疾病急診
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一、病因和發(fā)病機(jī)理

急性胰腺炎在急腹癥中相當(dāng)常見，按發(fā)病情況可分為急性胰腺炎和急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。前者既往無發(fā)作史，后者為反復(fù)發(fā)作者，包括以前僅有一次發(fā)作者。按病理可分為急性水腫型胰腺炎，主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)水腫；另一類型為嚴(yán)重的急性出血性胰腺炎，也有稱為急性出血壞死性胰腺炎。兩種病理類型在理論上可以由前者演變惡化為后者，但臨床上往往看到水腫型起病輕，發(fā)展慢，過程比較平穩(wěn)，而并不發(fā)展為險(xiǎn)惡的出血壞死型，臨床上且以水腫型為多見。出血壞死型病情兇險(xiǎn)，常為暴發(fā)性，癥狀體征均嚴(yán)重，并發(fā)癥多，病死率高。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道死亡率為20%～40%，我國近年報(bào)道為21%～38%。

致病原因，國外強(qiáng)調(diào)與長(zhǎng)期飲酒有關(guān)，我國和膽道疾病尤其和膽石癥關(guān)系密切。其他因素很多，一般外科參考書均有敘述。關(guān)于急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理亦有幾種說法，比較普遍被接受的解釋為：胰管因功能或器質(zhì)性的原因而引起梗阻。在這種情況下，又因食物、藥物等原因刺激十二指腸，產(chǎn)生大量促胰液素，促胰液素使胰液大量分泌，使胰管內(nèi)壓力急劇上升，胰酶逆行進(jìn)入胰腺間質(zhì)，遂觸發(fā)急性胰腺炎。Anderson MC等于1967年提出的機(jī)制，迄今仍被主要外科參考書引用（圖34-1）。

急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理

圖34-1　急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理

二、臨床表現(xiàn)

（一）急性腹痛起病往往急驟。位于上腹部以劍突下為中心，可偏右或偏左，有時(shí)為整個(gè)上腹部疼痛。持續(xù)性，可同時(shí)伴背痛。因膽道疾病原發(fā)而致的急性胰腺炎，腹痛可起自右上腹，有的放射到肩部，疼痛通常均較劇烈。

（二）胃腸道癥狀往往有惡心或嘔吐，上腹部脹滿感等，發(fā)展到一定時(shí)候，均有腹脹，有的病例上腹脹悶難受的感覺甚至較疼痛更突出。

（三）體格檢查 ?？砂l(fā)現(xiàn)上腹部肌緊張及壓痛和反跳痛，左右常不等。合并膽道疾病者，右季肋下膽囊區(qū)亦常有壓痛。嚴(yán)重的出血壞死性病例可見到側(cè)腰部皮下瘀血（Grey Turnes征）和臍周皮下出血(Cullen征)，為病情嚴(yán)重，預(yù)后不良的征兆。

（四）發(fā)熱體溫升高但開始很少高燒。脈速常達(dá)100次/min以上；嚴(yán)重的病例可達(dá)150次/min。心率不齊、血壓下降、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)在嚴(yán)重病例亦不少見。

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞升高，中性多形核升高幾乎每例均有，只說明有炎癥存在。有診斷意義的檢查為：

1．血清淀粉酶　血清淀粉酶超過500u（Somogyi法）有診斷意義。尿淀粉酶亦有診斷價(jià)值，尿中淀粉酶在胰腺炎病例可持續(xù)3～6天，超過124u Winslow單位有診斷意義。由于在潰瘍病穿孔、膽石癥、絞窄性腸梗阻等情況下亦常有血清淀粉酶升高，惟后者升高程度不如胰腺炎高，且有其他診斷依據(jù)，但如測(cè)定淀粉酶和肌酐腎清除率比值，對(duì)診斷更有意義。比值的計(jì)算方法如下：

尿淀粉酶	×	血肌酐	×	100	=	比值%
血淀粉酶		尿肌酐

當(dāng)比值超過6%時(shí)提示為急性胰腺炎。

2．脂肪酶　血清脂肪酶升高超過1.5u(Comfort法)，有診斷意義，不少醫(yī)師認(rèn)為比血清淀粉酶更可靠。但本法需24h出報(bào)告，不能符合臨床急癥要求；湖南醫(yī)學(xué)院近來報(bào)告應(yīng)用Shihabi改良快速比濁法，認(rèn)為比淀粉酶有更高的敏感性和特異性，時(shí)間也大為縮短。

3．血鈣血鈣降低系胰腺炎引起腹內(nèi)脂肪壞死皂化與鈣結(jié)合所致，降低的程度和胰腺炎的嚴(yán)重性有關(guān)，如血鈣低于7mg%，示預(yù)后不良。血糖升高在胰腺炎病人也較常見，重要性不如血鈣降低。

4．腹腔穿刺液中淀粉酶的檢查在壞死性胰腺炎病人常出現(xiàn)腹脹，移動(dòng)性濁音陽性，用細(xì)針于側(cè)腹部穿刺可得到血性滲液，測(cè)淀粉酶常很高，有助于診斷。

5．呼吸窘迫綜合征（ARDS），在臨床出現(xiàn)呼吸功能衰竭以前，血氧分壓實(shí)際早已下降，及早發(fā)現(xiàn)可有助于改善缺氧，間接有助于預(yù)后。

6．影象診斷　實(shí)時(shí)B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，界限模糊，但也可正?；蜃冃?，和胰腺炎的病理改變和病期有關(guān)。對(duì)發(fā)現(xiàn)鈣化和假性囊腫、腹腔內(nèi)膿腫尤有價(jià)值。CT檢查亦有助于診斷，如發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，呈峰窩狀等。但在急性胰腺炎并非必需，也不如B超方便經(jīng)濟(jì)。

7．X線腹、胸片為急性胰腺炎病人的常規(guī)檢查項(xiàng)目。腹部平片可見前哨腸襻即空腸襻局限性擴(kuò)張脹氣和橫結(jié)腸脹氣擴(kuò)張，系胰腺炎滲出致附近腸襻麻痹的表現(xiàn)。稍后可以有廣泛小腸脹氣，與滲出物刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)。胸片往往可發(fā)現(xiàn)左膈上積液，肺野模糊，為胰腺炎所致肺間質(zhì)水腫，ARDS的早期表現(xiàn)。

三、診斷和鑒別診斷

（1）根據(jù)病史、體征、血清淀粉酶、B超、X線片所見，一般診斷并不困難。腹腔穿刺常有幫助。腹腔穿刺液的結(jié)果，可以鑒別十二指腸穿孔、絞窄性腸梗阻和出血壞死性胰腺炎等（表34-1），但應(yīng)和其他臨床所見結(jié)合再鑒別。

表34-1　腹腔穿刺液的鑒別

急性胰腺炎（出血性）		十二指腸穿孔	絞窄性腸梗阻
顏　色	血　性	含膽汁黃色	血　性
細(xì)菌（涂片法）	無菌	?！∮小【?/td>	可以無菌，晚期有菌
臭　味	無味	略　臭	晚期有息味
淀粉酶	很高（血中往往亦很高）	可以略高（血中不高）	略高于正常（血中不高）
白細(xì) 胞	少量到中等	極多	少量到中等
腹水量	較多，易抽出	混濁而較少	一般較少

（2）急性胰腺炎和易混淆的一些急腹癥的鑒別診斷見表34-2。

四、急性出血壞死性胰腺炎的并發(fā)癥

水腫型胰腺炎過程平穩(wěn)，病程亦短，并發(fā)癥亦較少。急性出血壞死性胰腺炎則不然，不僅變化多，甚至危象叢生，多器官功能衰竭的發(fā)生率很高，其嚴(yán)重性也日益為臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。主要累及的器官按發(fā)病的先后和頻變敘述如下。

（一）肺功能衰竭　據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的急性出血壞死性胰腺炎病人發(fā)生ARDS，但有程度的不同。ARDS的發(fā)生和循環(huán)、休克無直接關(guān)系，主要是由于胰腺壞死。胰腺破壞而釋出的磷脂酶A（Phospholipase A）可使肺表面活性物質(zhì)失活，肺泡內(nèi)滲出和肺不張；胰腺炎滲出引起脂肪壞死，釋出甘油酸酯類和它的代謝產(chǎn)物、游離脂肪酸等，造成肺泡損害。此外，血管舒緩素原（Kallikreinogen）、胰蛋白酶原被激活，產(chǎn)生緩激肽及微血管增滲酶，可對(duì)全身和肺循環(huán)產(chǎn)生影響，也可造成肺臟的直接損害。約20%的急性出血壞死性胰腺炎死于呼吸衰竭。

表34-2 與急性胰腺炎易混淆的一些急腹癥的鑒別診斷

疾?。备拱Y）	臨床表現(xiàn)	X線	B超聲檢查	其他
急性胰腺炎	上腹痛，影響到雙側(cè)，有時(shí)單側(cè)，有時(shí)有腰背痛	胃，橫結(jié)腸及限局性空腸脹氣	胰腺增大	合并膽道疾病時(shí)有膽道的表現(xiàn)
十二指腸潰瘍穿孔	右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌緊張突出	常有氣腹	有氣腹不需B超檢查	常有潰瘍史
壞死性腸炎	臍周開始，往往全腹痛，反跳痛比壓痛顯著，有血便時(shí)易確診	彌漫性腸脹氣	往往無特殊所見	血清淀粉酶不升高
腸系膜上動(dòng)脈栓塞	上腹及臍周痛，有栓子的來源	急診腸系膜動(dòng)脈造影可確診		血清淀粉酶不升高
化膿性膽管炎	劍突下痛，黃疸發(fā)生早，有時(shí)有右季肋下痛，放射到肩部。右季肋下壓痛，肌緊張不很顯著	常無特殊發(fā)現(xiàn)	膽管可見擴(kuò)大，?？砂l(fā)現(xiàn)有結(jié)石等
心肌梗死（非急腹癥）	有時(shí)在劍突下疼痛，放射到左肩及左上肢，腹部體征輕或無	常無發(fā)現(xiàn)		心電圖可以幫助診斷

（二）腎功能衰竭在急性出血壞死性胰腺炎而出現(xiàn)過休克的病人都會(huì)發(fā)生腎衰，有些即使臨床上血壓下降未達(dá)休克的程度亦有相當(dāng)多病例發(fā)生腎衰，因?yàn)樾菘瞬皇莾H以血壓下降來斷定的。胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失以腹腔、腹膜后的結(jié)果，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，臨床出現(xiàn)少尿。實(shí)際上常有腎小管壞死和腎功能衰竭，有時(shí)開始時(shí)腎衰并不嚴(yán)重，但如病程拖長(zhǎng)，并發(fā)癥迭出，感染發(fā)展等，腎功能可以惡化，臨床發(fā)展為無尿，病人最終死于腎衰。

（三）肝臟、心臟受損最常見的肝臟損害為肝功能不正常，如SGOT、堿性磷酸酶升高，血清膽紅質(zhì)升高等。后者還常因有梗阻的因素，但幾乎都有肝細(xì)胞受損害。血糖升高部分原因也和肝功能損害有關(guān)。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌損害的的表現(xiàn)。病人有肺水腫、ARDS、肺動(dòng)脈高壓等也加重了左心的負(fù)擔(dān)，這些在出血壞死性胰腺炎時(shí)并不少見。

（四）其他并發(fā)癥

1．靜脈血栓形成首先發(fā)生在壞死胰腺組織附近的靜脈如脾靜脈、腸系膜靜脈等，嚴(yán)重的可引起結(jié)腸壞死。這和胰酶滲出直接侵犯靜脈有關(guān)，也和胰腺壞死分解產(chǎn)生的酶可促使靜脈內(nèi)血栓形成有關(guān)，包括周圍靜脈在內(nèi)。

2．彌散性血管內(nèi)凝血　即DIC。胰酶分解胰腺組織產(chǎn)生的促凝物質(zhì)，休克、微循環(huán)障礙、肝功能障礙等因素，均可促使發(fā)展為DIC。

3．其他如胰腺膿腫、胰腺假囊腫、胃和十二指腸腐蝕穿孔，附近血管受侵蝕破裂后反覆大出血等均有報(bào)道，成為病人最終死亡的原因。

五、治療

（一）支持療法的抑制胰腺外分泌

1.水腫型胰腺炎可采用禁食，胃腸減壓，輸液保持水、電解質(zhì)平衡，保持尿量等。對(duì)于出血壞死型，一般輸液常難維持血容量，多需輸血漿或蛋白溶液，待稍穩(wěn)定后可采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法。因這類病人病程長(zhǎng)、消耗重，需一開始就要有力的支持治療，輸血只是時(shí)間問題。抗生素的選用是必要的，一般采用兩種以上聯(lián)合治療，常用者如青霉素和慶大霉素。

2．抑制胰液外分泌及抑制胰酶的活性，除禁食以避免食物刺激外，早期可用抑肽酶（Trasylol）。理論上本藥為強(qiáng)有力的抗胰蛋白酶和抗微血管增滲酶的藥物，但如出血壞死已經(jīng)形成，其作用就很有限。一般應(yīng)用劑量首8h可靜滴8萬～12萬u，以后每8h8萬u，連續(xù)48h。應(yīng)用時(shí)要注意過敏反應(yīng)。

3．5-氟脲嘧啶有抑制胰腺腺泡細(xì)胞分泌胰酶的作用，在適當(dāng)?shù)牟±梢赃x用。近來的報(bào)道意見不一，有的認(rèn)為有效，有的認(rèn)為無效，多數(shù)報(bào)告均缺乏嚴(yán)格的對(duì)照。據(jù)最近的實(shí)驗(yàn)研究，5-氟脲嘧啶在相當(dāng)高的濃度時(shí)確有作用，但通常靜脈給藥方法不易達(dá)到此濃度或者患者不能耐受。如果能給動(dòng)脈局部灌注，其效果可能要好些。給藥途徑可試行股動(dòng)脈插管到腹腔動(dòng)脈，經(jīng)肝總動(dòng)脈或更好是胃十二指動(dòng)脈給藥。但多數(shù)情況下不具備此條件。周圍靜脈給藥以短時(shí)間內(nèi)給完比均勻持續(xù)小量為好，每日可以兩次，每次g。

其他如胰高血糖素也有過報(bào)道，但此藥國內(nèi)不易獲得，也并非必需。腎上腺皮質(zhì)激素的使用在早期適應(yīng)證較強(qiáng)，在減輕水腫、減輕中毒癥狀，改善微循環(huán)和使溶酶體（lysosome）穩(wěn)定等作用。對(duì)ARDS也有些好處，在抗休克階段用之似有益而少弊。但到后期，尤其感染已經(jīng)產(chǎn)生、血糖很高的情況下使用，則恐有害而無益。使用劑量以較大劑量、短期應(yīng)用為原則。

（二）恢復(fù)血容量除了輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)外，應(yīng)輸血漿或白蛋白等膠體，使盡快恢復(fù)血容量，某些情況下可輸全血。在急性出血壞死性胰腺炎，由于滲出量很大，第1日需800～1000ml血漿者相當(dāng)普通。輸液的指標(biāo)要使尿量達(dá)到50ml/h，此數(shù)值也僅為參考，因常有腎功能受損，尿比重降低。一般最好監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，使之保持在0.98kPa(10cmH₂O)左右；對(duì)有休克傾向或已發(fā)生休克者，最好作血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)；有條件單位應(yīng)放Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，對(duì)于輸液的指導(dǎo)，出現(xiàn)ARDS、急性肺水腫或心功能不全的監(jiān)測(cè)十分有用。通過導(dǎo)管可測(cè)右房壓、肺動(dòng)脈壓、脈動(dòng)脈楔壓、心輸出量，并可分別從右心房及肺動(dòng)脈取血行血?dú)夥治觯?a href="/w/%E9%80%9A%E6%B0%94" title="通氣">通氣所得數(shù)據(jù)，結(jié)合心率、血壓等可以分別算出心臟指數(shù)、心搏出量、外周血管阻力等，以指導(dǎo)治療。

（三）發(fā)生ARDS 使用呼吸器的指征，需根據(jù)臨床總的情況而加之考慮。止痛藥物的應(yīng)用可給杜冷丁，有止痛鎮(zhèn)靜作用。忌用使Oddi括約肌痙攣的藥物。抗生素的應(yīng)用多傾向于選用針對(duì)腹腔內(nèi)壞死胰腺和肺部感染。國外多選用頭孢菌素屬，要根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量和改換種類，劑量可用常規(guī)劑量。也有報(bào)告用氨基芐青霉素者。由于急性胰腺炎尤其是出血壞死者的預(yù)后是由很多因素決定的，很難判斷何種抗生素是起了關(guān)鍵作用，但總的傾向還是應(yīng)給抗生素。

（四）中藥治療水腫型或者不很嚴(yán)重的出血性胰腺炎可給中藥，以清胰湯為主，基本方為：柴胡10g，白芍15g，郁金10g，木香15g，延胡索10g，生大黃10g（后下）。如合并膽囊炎加黃芩、銀花、連翹、菌陳、梔子、木通等，劑量均各在15g左右。每日可以服兩貼。

（五）其他輔助治療補(bǔ)鈣，尤其表現(xiàn)有低血鈣時(shí)可補(bǔ)葡萄糖酸鈣，靜脈給予。其他如H₂阻滯劑甲氰咪胍，300mg，每日4次靜脈滴入?？梢种莆杆岱置?，減少對(duì)胰腺的刺激。如有呋喃硝胺（Ranitidine）更佳，其作用比甲氰咪胍大5倍而副作用小。

此外還有作內(nèi)臟神經(jīng)封閉以減輕腹膜后的刺激等，如病人情況許可均可應(yīng)用。

（六）外科治療

1．外科治療適應(yīng)證　可歸納為①病情進(jìn)展，臨床診斷為出血壞死性胰腺炎；②診斷雖不確定而臨床病情發(fā)展很快；③合并膽道梗阻，或膽總管結(jié)石；④來院時(shí)已較晚，已有并發(fā)癥如膿腫等；⑤各種非手術(shù)治療效果不好，中毒癥狀明顯而病灶部位壞死組織仍在起作用者。以上僅為參考，其他如內(nèi)出血、腸壞死穿孔、嚴(yán)重腹膜炎等均為手術(shù)的指征。

2．手術(shù)方法多數(shù)外科醫(yī)師均認(rèn)為過去采用的切開胰包膜及引流小網(wǎng)膜囊和腹腔是不夠的。有幾種方法可供選擇。

（1）如出血壞死不嚴(yán)重，壞死沒有明顯界限，則除切開包膜外，可作腹腔灌洗引流術(shù)。

（2）不規(guī)則壞死胰腺切除是將壞死部分切除，出血創(chuàng)面用填塞法止血，腹壁傷口開放?？梢圆捎脤?a href="/index.php?title=%E8%83%83%E5%A4%A7%E5%BC%AF&action=edit&redlink=1" class="new" title="胃大彎（尚未撰寫）" rel="nofollow">胃大彎縫于橫切口上部腹膜，橫結(jié)腸縫于橫切口下部腹膜，利用大網(wǎng)膜和腹膜縫合，開放小網(wǎng)膜囊，填塞鹽水（可加抗生素）紗布以后便于更換填塞敷料。也可用尼龍加鏈縫于橫切口上、下，可開、可關(guān)，便于引流、沖洗和觀察小網(wǎng)膜囊底部胰腺炎的情況。

（3）規(guī)則性切除是在病變局限于體尾沖，作體尾部切除，或者規(guī)則性與不規(guī)則相結(jié)合。

不論何種方式，充分的引流是原則，壞死組織消除是否徹底和經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)有關(guān)，也和胰腺炎繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果有關(guān)，故有的需幾次手術(shù)清除。

（4）發(fā)生小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫、膈下膿腫，均應(yīng)手術(shù)引流；有膽道梗阻者應(yīng)解除梗阻。

空腸造瘺為不少外科醫(yī)師所推薦，可以用作胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)維持出血壞死性胰腺炎的高消耗有用，早期可用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，有了空腸造瘺，適當(dāng)時(shí)機(jī)即可過渡。

六、預(yù)后的預(yù)測(cè)

目前國際上仍公認(rèn)Ranson所提出的判斷急性胰腺炎預(yù)后的因素有重要參考價(jià)值。

（一）入院時(shí)　①年齡大于55歲；②血糖高于11.1mmol/L(200mg/ml);③白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于16×10⁹/L；④乳酸脫氫酶大于700IU；⑤血清GPT高于250u(Sigma-Frankel單位)。

（二）第1個(gè)h?、傺驂悍e下降大于10%；②血清鈣低于2mmol/L；③乳酸酶缺乏大于4mEq/L；④血中尿素氮升高1.79mmol/L以上；⑤組織間液體滯留大于6L；⑥動(dòng)脈血氧分壓低于8kPa。

如果有3個(gè)以上因素存在則認(rèn)為預(yù)后不好。

不少醫(yī)師認(rèn)為這些因素的重要性并不相等，這些因素的不同組合其意義也不盡相同，另外有些因素應(yīng)考慮在內(nèi)，如消化道廣泛彌漫性出血，胃腸減壓持續(xù)出現(xiàn)咖啡樣液體，48h不見減少，病人的神志意識(shí)狀態(tài)，以及腹腔和肺部的繼發(fā)感染等，也是判斷預(yù)后的重要因素。盡管如此，在治療上不能因?yàn)榕袛嘟Y(jié)果不好有所放松，而更應(yīng)千方百計(jì)搶救。由于醫(yī)務(wù)人員的努力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，不少病人還是得救的，急性出血壞死性胰腺炎的病死率近年來也有所下降。