銀屑病關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎
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銀屑病性關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis)是一種血清陰性(即血清類風(fēng)濕因子陰性)的關(guān)節(jié)炎，典型地表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、良性丘疹鱗屑性的皮膚損害、指(趾)甲損害，慢性、復(fù)發(fā)性、侵蝕性的多關(guān)節(jié)炎［周圍和(或)脊椎關(guān)節(jié)］和以前葡萄膜炎、結(jié)膜炎為主要病變的眼部損害。
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銀屑病關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
病因不清。此病的病因尚不完全清楚。已發(fā)現(xiàn)鏈球菌屬、葡萄球菌屬的感染與牛皮癬的發(fā)病有關(guān);伴有脊椎炎和骶髂關(guān)節(jié)炎的患者中約50%為HLA-B27抗原陽性，還發(fā)現(xiàn)此病與HLA-A2、B17、B38、B39、Cw6和DR7a等抗原相關(guān)，提示此病發(fā)病中有免疫遺傳因素的參與。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。
1.免疫因素 本病原因不明，但有免疫學(xué)表現(xiàn)，如血清IgG、IgA、IgE增加;抗IgG抗體(RF)見于45%的病人，因而認(rèn)為本病可能是自身免疫性疾病。并發(fā)現(xiàn)血清免疫復(fù)合物增加，這種免疫復(fù)合物可能是葡萄膜炎、角膜周邊部浸潤的發(fā)病機(jī)制。免疫復(fù)合物可以激活補(bǔ)體而引起炎癥。
2.免疫遺傳基因 本病患者HLA-B27和B17增加3～4倍以及HLA-DRW4升高。
3.本病皮膚組織病理特點(diǎn)是表皮增厚，棘層肥厚(acanthosis)，皮膚乳頭伸長，這可能增加表皮有絲分裂活動(dòng)和角化過速而減少表皮粒層。炎癥表現(xiàn)為淺層、真皮單核細(xì)胞浸潤。也可見表皮中性粒細(xì)胞浸潤。
銀屑病關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的癥狀
1.皮膚病變 牛皮癬的典型病變是邊緣清楚的皮膚斑塊，呈深紅色，外圍以“銀色”鱗片(鱗屑)，因此，此病又被稱為“銀屑病”。表面鱗片的量與病變的位置有關(guān)，在肢體伸面(如肘、膝和骶骨)往往出現(xiàn)厚面干燥的黃白色鱗片，但在身體的屈面，由于出汗和皮脂分泌的原因，鱗片變得濕潤而不那么顯眼。
全身皮膚均可受累，面部通常少見，此可能是環(huán)境中足夠的紫外線對(duì)皮膚病變具有抑制和預(yù)防作用。皮膚膿皰和紅斑也是一常見的表現(xiàn)，可出現(xiàn)于局部，也可大面積出現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、倦怠、肢體水腫等。
牛皮癬患者中約15%～30%出現(xiàn)指甲和趾甲受累。在伴有關(guān)節(jié)炎的患者中，指(趾)甲受累可達(dá)80%，甲凹陷是一經(jīng)典的指甲損害，甲褪色、裂解或松解伴有或不伴有指甲下角蛋白碎片的沉積也是常見的表現(xiàn)，偶爾可出現(xiàn)指甲下的黃白色泡狀病變(油滴狀病變)。
2.關(guān)節(jié)病變 牛皮癬合并的關(guān)節(jié)病變可表現(xiàn)為多種類型的關(guān)節(jié)炎，有人將其分為以下5種類型。
(1)非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)炎：此種類型占5%～10%，主要表現(xiàn)為手指和腳趾遠(yuǎn)端指(趾)節(jié)間關(guān)節(jié)的炎癥，呈彌漫性指(趾)腫脹，呈臘腸狀，同時(shí)伴有指甲的損害。
(2)慢性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎：此種類型占50%～70%，可同時(shí)影響2～3個(gè)關(guān)節(jié)。
(3)慢性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎：此種類型占15%～25%，臨床表現(xiàn)類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但血清類風(fēng)濕因子陰性。
(4)脊椎關(guān)節(jié)炎：此類型占20%～30%，多見于男性患者，典型地表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，可伴有或不伴有脊椎炎，與HLA-B27抗原密切相關(guān)。
(5)致殘性關(guān)節(jié)炎：此類型約占5%，關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)展并導(dǎo)致骨溶解、嚴(yán)重的畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
在上述幾種類型關(guān)節(jié)炎中，致殘性關(guān)節(jié)炎往往引起明顯的疼痛，后果也較其他4種類型嚴(yán)重得多。與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相比，除致殘性關(guān)節(jié)炎與其后果相似外，其他4種類型所引起的痛苦和后果要輕得多。
3.眼部病變
(1)前葡萄膜炎：前葡萄膜炎通常發(fā)生于伴有關(guān)節(jié)炎的牛皮癬患者，發(fā)生葡萄膜炎患者的年齡一般較大。骶髂關(guān)節(jié)受累的患者易發(fā)生前葡萄膜炎，HLA-B27抗原陽性的患者也易發(fā)生前葡萄膜炎。
牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴有的葡萄膜炎可表現(xiàn)為急性復(fù)發(fā)性非肉芽腫性前葡萄膜炎，典型地表現(xiàn)為睫狀充血或混合性充血、塵狀KP，一般有嚴(yán)重的前房反應(yīng)，出現(xiàn)顯著的前房閃輝和大量的前房炎癥細(xì)胞，甚至出現(xiàn)前房積膿和前房內(nèi)纖維素性滲出膜(圖2);也可表現(xiàn)為慢性非肉芽腫性前葡萄膜炎，發(fā)病隱匿，雙眼受累，炎癥持續(xù)時(shí)間多長于6個(gè)月。眼后段一般不受累及，但在慢性葡萄膜炎患者，眼后段偶爾可受累，也可出現(xiàn)繼發(fā)性的黃斑囊樣水腫。
由于此種前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，易發(fā)生虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障。在繼發(fā)性青光眼患者中，視力預(yù)后均較差，所以預(yù)防虹膜后粘連是此種葡萄膜炎治療中的最重要方面之一。
(2)眼瞼、結(jié)膜病變：眼瞼可以出現(xiàn)類似其他部位皮膚的改變，也可出現(xiàn)單純性的紅斑和腫脹，還可出現(xiàn)慢性瞼緣炎、脂溢性皮炎、睫毛脫失。
結(jié)膜炎是一種常見的病變，在伴有關(guān)節(jié)炎的牛皮癬性關(guān)節(jié)炎中發(fā)生率約占20%，表現(xiàn)為非特異性炎癥，有時(shí)可有卡他性或膿性分泌物，也可出現(xiàn)眼瞼、球結(jié)膜的肉芽腫性病變。結(jié)膜和眼瞼病變愈合后可引起睫毛脫落、倒睫、眼瞼外翻、瞼球粘連、干眼等并發(fā)癥。
(3)鞏膜炎：約2%和1%的牛皮癬性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生鞏膜外層炎和鞏膜炎，這些病變多在疾病發(fā)生后數(shù)年出現(xiàn)。在鞏膜炎中，前鞏膜炎是比較常見的類型，但也可出現(xiàn)前部壞死性鞏膜炎和后鞏膜炎。
(4)角膜病變：最常見的角膜病變?yōu)楸韺?a href="/index.php?title=%E7%82%B9%E7%8A%B6%E8%A7%92%E8%86%9C%E7%82%8E&action=edit&redlink=1" class="new" title="點(diǎn)狀角膜炎（尚未撰寫）" rel="nofollow">點(diǎn)狀角膜炎，也可出現(xiàn)表層或深部的角膜混濁、角膜新生血管、角膜潰瘍、周邊角膜浸潤和角膜緣泡狀病變。
牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜炎的診斷主要根據(jù)典型的皮膚病變、指甲病變、周圍關(guān)節(jié)炎(伴有或不伴有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊椎炎)以及急性復(fù)發(fā)性非肉芽腫性前葡萄膜炎等進(jìn)行診斷。
銀屑病關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的診斷
銀屑病關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的檢查化驗(yàn)
尿酸、RF及HLA- B 27、HLA-B17檢查。有時(shí)可見尿酸高，RF陽性及HLA-B27、HLA-B17陽性，但對(duì)診斷幫助不大。HLA-B27陽性則提示牛皮癬往往伴有骨髂關(guān)節(jié)炎，脊椎炎和前葡萄膜炎。
X線檢查可發(fā)現(xiàn)：①骨的侵蝕、關(guān)節(jié)間隙的增寬、遠(yuǎn)端指(趾)關(guān)節(jié)的指(趾)骨基板的膨脹;②遠(yuǎn)端指(趾)骨的溶解;③骨溶解，尤其是趾骨的溶解可以造成“杯中鉛筆”的外觀或“魚尾狀”畸形;④骶髂關(guān)節(jié)炎和脊椎炎(與強(qiáng)直性脊椎炎的表現(xiàn)相同)。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)此病的診斷有很大幫助。
銀屑病關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的鑒別診斷
關(guān)節(jié)炎應(yīng)與其他血清陰性的椎關(guān)節(jié)炎(強(qiáng)直性脊椎炎、Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病)相鑒別，此種鑒別一般沒有困難，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎的皮膚病變是其他幾種類型所沒有的。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的急性前葡萄膜炎根據(jù)皮膚病變也容易與上述幾種類型所引起的急性前葡萄膜炎相鑒別。
Behcet病也可引起關(guān)節(jié)炎、皮膚病變和急性前葡萄膜炎，但受累關(guān)節(jié)炎多為大關(guān)節(jié)，無關(guān)節(jié)變形，皮膚病變多是結(jié)節(jié)性紅斑、痤瘡樣皮疹。眼部表現(xiàn)除急性前葡萄膜炎外，往往有視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等改變，這些特點(diǎn)很容易將其與牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴有的急性前葡萄膜炎區(qū)別開來。
牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的鞏膜炎應(yīng)與其他疾病如Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致者相鑒別，可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，一般不難鑒別。
銀屑病關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.牛皮癬 牛皮癬自發(fā)緩解率達(dá)40%，但容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療對(duì)減輕癥狀、促進(jìn)皮膚病變消退有一定的幫助。
2.前葡萄膜炎的治療 前葡萄膜炎主要使用睫狀肌麻痹劑、糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼的方法治療。急性嚴(yán)重的炎癥，可給予0.1%地塞米松頻繁點(diǎn)眼(每15分鐘～1小時(shí) 1次)，普拉洛芬或雙氯芬酸鈉滴眼劑點(diǎn)眼每1～2小時(shí)1次，2%后馬托品眼膏點(diǎn)眼1～2次/d。以后應(yīng)根據(jù)炎癥情況調(diào)整點(diǎn)眼頻度。
對(duì)于出現(xiàn)黃斑囊樣水腫的患者，可用地塞米松2.5mg或氟羥潑尼松龍20mg后筋膜囊下注射，或用短期潑尼松口服(30～50mg/d)治療。對(duì)于復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎，聯(lián)合口服非甾體消炎藥治療可能減少以后炎癥的復(fù)發(fā)。對(duì)于糖皮質(zhì)激素不敏感或不能耐受的慢性復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎，可每周給予甲氨蝶呤7.5～15mg，或給予環(huán)孢霉素口服治療，劑量為2.5～5mg/(kg.d)。在治療過程中應(yīng)定期進(jìn)行肝、腎功能和血常規(guī)檢查。使用抗腫瘤壞死因子的生物制劑治療此病可望獲得一定的效果。
(二)預(yù)后
全身病變的預(yù)后通常較好，但在出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形的患者預(yù)后較差。長期應(yīng)用細(xì)胞毒性制劑和其他免疫抑制藥治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用。
急性前葡萄膜炎的預(yù)后主要取決于治療是否及時(shí)和正確。及時(shí)有效的治療往往使炎癥迅速消退，即使反復(fù)發(fā)作，一般也不至于出現(xiàn)嚴(yán)重問題。但治療的延誤或方法不當(dāng)可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障和黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥，特別是易發(fā)生繼發(fā)性青光眼，此類患者預(yù)后較差。
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