肝腹水
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肝硬化腹水俗稱肝腹水。正常人腹腔內有少量的游離腹水，一般為50毫升左右，起著維持臟器間潤滑作用，當腹腔內出現過多游離液體時，稱為腹水。肝硬化腹水是一種慢性肝病。由大塊型、結節(jié)型、彌漫型的肝細胞性變，壞死、再生；再生、壞死，促使組織纖維增生和瘢痕的收縮，致使肝質變硬，形成肝硬化。肝硬化肝功能減退引起門靜脈高壓，導致脾腫大，對蛋白質和維生素的不吸收而滲漏出的蛋白液，形成了腹水癥。
目錄 |
臨床表現
肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現；失代償期患者75％以上有腹水。腹水形成的機制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關：
1、門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。
2、低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。
3、淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。
5、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。
6、有效循環(huán)血容量不足：致交感神經活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。
上述多種因素，在腹水形成和持續(xù)階段所起的作用有所側重，其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。腹水出現前常有腹脹，大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側，系腹水通過膈淋巴管或經瓣性開口進入胸腔所致。
起因
腹水最常見的病因是肝硬化，特別是酒精性肝硬化。其他肝原性病因包括慢性肝炎，尚無肝硬化的重型酒精性肝炎和肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征) 門靜脈血栓形成時除非同時存在肝功能損害，否則也不會發(fā)生腹水，腹水的非肝源性病因有全身性疾病(如心衰、腎病綜合征、嚴重低白蛋白血癥及縮窄性心包炎)引起的全身體液潴留和腹腔內疾病(如癌變和結核性腹膜炎) 甲狀性功能減退偶爾引起明顯腹水、胰腺炎則罕見引起大量腹水(胰源性腹水) 腎衰病人，特別是進行血液透析的病人偶爾發(fā)生無法解釋的腹水(腎源性腹水)?！ ?/p>
癥狀
腹水傾向于以長期（慢性）的形式存在而不是短期（急性）發(fā)作，最經常發(fā)生于肝硬化，特別是酒精性肝硬化。
非肝臟疾病如癌癥、心衰、腎衰竭和結核病也可引起腹水。肝病患者，液體由肝、小腸表面漏出，往往由多種原因聯合作用而致，包括門靜脈高壓，血管保留水分能力降低，管理體液的激素和化學物質變化等。
小量腹水通常不引起癥狀，但大量腹水可引起腹部膨隆和不適，出現呼吸短促，醫(yī)生叩診時腹部呈濁音。大量腹水致腹部緊張或突出。某些腹水病人，關節(jié)因水分過多而腫脹（水腫）。
肝硬化腹水發(fā)展的四個階段
1、肝硬化腹水前期此時肝硬化患者無腹水，也未出現體循環(huán)動脈的擴張和充盈不足，但過量攝人鈉鹽則會引起水鈉儲留，即此時腎臟對鈉的處理已經發(fā)生障礙。這是由于肝功能不全和門脈壓力增加通過神經反射直接影響了腎臟對鈉鹽的處理所致，但這種水鈉滯留是自限性的。
2、反應性肝硬化腹水期此期腎臟鈉水滯留明顯增加而使總血容量擴張，繼而外周動脈擴張以減少血管阻力。外周動脈的擴張是由于內臟組織釋放大量各種舒血管物質，從而引起內臟循環(huán)和體循環(huán)依次擴張。繼之，依外周動脈假說而形成腹水。
3、頑固性肝硬化腹水期此期患者肝病嚴重，明顯鈉水潴留，對利尿劑治療不敏感，血流動力學不穩(wěn)定。血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)活性亢進，外周血管對血管活性物質反應性降低。但腎臟血管對血管收縮劑非常敏感，且腎臟對鈉重吸收進一步增加而排泌減少，抵抗利尿劑和利鈉因子的作用。
4、肝腎綜合征期此期多發(fā)生在有頑固性腹水的失代償期肝硬化患者。由于進一步的外周動脈擴張而出現低血壓，機作為維持有效循環(huán)容量，致使血管收縮物質合成增加，尤其是血漿內皮素水平增加。由于此時腎臟血管對收縮物質的高度敏感性，從而導致選擇性腎臟低灌注、嚴重鈉水滯留和腎功能衰竭?！ ?/p>
治療
原發(fā)病的治療
腹水的治療方案應依原發(fā)病而定。如結核性腹膜炎時應給予抗結核治療；對腹腔臟器穿孔引起的化膿性腹膜炎應予外科治療；對腫瘤性腹水則應根據病情給予手術切除、化療、放療或介入治療?！ ?/p>
基礎治療
包括臥床休息和飲食治療。腹水預示疾病的嚴重性。不論何種病因所致的腹水，都不能忽視基礎治療?！ ?/p>
臥床休息
臥床休息對心、肝、腎功能的恢復都極為重要，有利于腹水的消退。臥床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代謝負荷，促進腹水經隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，改善腎灌注，消除水鈉潴留?！ ?/p>
飲食治療
豐富的營養(yǎng)、足夠的熱卡對疾病的恢復是必要的。補給內容應因病而異，如低蛋白血癥時應補充蛋白質及維生素；而對于嚴重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質則應有所限制，以碳水化合物為主；對于肝性腹水，應有足夠熱卡，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，蛋白質每天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應限制在每日g/kg左右。
應補充適量脂肪。為了減少分解代謝，肝硬化病人應提倡兩餐之間再進食。高歌等報道對28例頑固性肝硬化腹水患者，在原治療基礎上，短期靜脈給予20%脂肪乳250ml，隔日一次，5～6次為一療程。結果顯示病人精神、食欲均顯著改善，16例腹水消退，10例腹水減少，認為20% 脂肪乳劑配合治療有助于改善肝硬化頑固性腹水?！ ?/p>
中醫(yī)治療
肝腹水臨床辨證施治可分七型，分述如下：
1、氣滯濕阻：
癥狀：腹大脹滿，按之不堅，腹部青筋暴露，兩脅脹痛，食欲不振，食后作脹，肢體困倦，小便短少。舌苔白膩，脈弦滑。
方藥：柴胡舒肝散合胃苓湯加減：柴胡、枳殼、香附、白芍、陳皮、川芎、厚樸、蒼術、澤瀉、茯苓、大腹皮、肉桂。
2、氣滯血瘀：
癥狀：腹大堅滿，青筋暴露，脅下腫塊刺痛，面色黎黑，皮膚可見絲紋狀血痣，手掌赤痕，口干渴，但欲漱口而不欲咽下，大便色黑，唇色紫暗，舌質紫暗或有瘀斑，舌下靜脈曲張。脈細澀。
方藥：調營湯加減：當歸、赤芍、川芎、元胡、莪術、三棱、大黃、瞿麥、茯苓、大腹皮、桑皮、枳殼、紅花。
3、濕熱蘊結：
癥狀：腹大堅滿，脘腹撐急脹痛，煩熱口苦，渴而不欲飲，小便赤澀，大便秘結，舌尖邊紅苔黃膩，脈弦數。
方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減：黃芩、黃連、厚樸、枳殼、陳皮、半夏、豬苓、茯苓、澤瀉、茵陳、大黃、梔子。
4、寒濕困脾。
癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩脈緩。
治則：溫中化濕。
方藥：實脾飲加減：茯苓、白術、厚樸、大腹皮、木香、附子、干姜、青皮、枳殼。
5、脾腎陽虛
癥狀：腹部脹大，入暮益甚，控之不堅，兼有面色晦滯，畏寒肢冷，身體疲倦，尿少便溏或下肢浮腫，舌質淡胖苔薄白滑。脈沉細無力。
治則：溫補脾腎，化氣行水。
方藥：濟生腎氣丸加減：熟地、山萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、附子、肉桂、車前子、豬苓、黃芪。
6、肝腎陰虛
癥狀：腹大脹滿，甚則青筋暴露，形體消瘦，面色萎黃或面黑唇紫，口燥心煩，手足心熱，尿少黃短，大便干，或見齒鼻衄血。舌質紅降少津無苔脈弦細數。
方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減：熟地、沙參、枸杞子、麥冬、川楝子、當歸、川芎、赤芍、元胡、桃仁、紅花、鱉甲。
7、氣血兩虛型：頭暈心悸，面色無華，神疲乏力，食欲不振，兩脅隱痛，舌質淡苔薄白，脈象虛弱。
治則：補益氣血
方藥：補血益氣復肝湯：太子參、黃芪、何首烏、云苓、炒白術、當歸、阿膠、丹參、郁金、木香、連翹、桑椹?！ ?/p>
病理生理
肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現；失代償期患者75％以上有腹水。肝腹水病理生理學有以下三種學說：
1、充盈不足學說
經典的充盈不足學說認為早期鈉水潴留是因為肝竇和牌毛細血管Starling平衡破壞，即門脈高壓超越淋巴系統(tǒng)疏通能力，于是液體積聚于腹腔。血管內體液丟失致血容量降低，經心肺和動脈受體感應后導致腎臟水鈉潴留，但這些潴留的液體并不能恰當地補充血容量，反而進一步潴留于腹腔，形成惡性循環(huán)。不支持這一經典理論的依據為：①大多數患者的血漿容量和心臟指數并不降低而全身血管阻力降低；②腹水形成過程中血漿總容量并不降低；③動物實驗表明腎鈉潴留先于腹水形成，提示鈉潴留是原因而非腹水形成的結果。
2、泛濫學說
提出主要試圖解釋腹水形成時門脈高壓和低血容量的關系，認為晚期肝硬化時某種信使激發(fā)了腎小管的鈉潴留信號，腎臟水鈉潴留導致血容量增加；肝竇壓力增加激活了肝內的壓力受體，引起“肝腎反射”，加重鈉潴留，導致血管過度充盈而“泛濫”入腹腔。
3、周圍動脈血管擴張學說
該學說認為肝硬化水鈉潴留發(fā)生在有效動脈血容量(EABV)減少之后，即周圍動脈血管擴張學說。根據這一理論，門脈高壓是起始因素，其引起脾動脈血管擴張并導致脾動脈循環(huán)充盈不足，感應EABV減少的動脈受體刺激SNS、RAAS和ADH，引起水鈉滯留。在肝硬化早期，脾動脈中度擴張且淋巴系統(tǒng)尚能疏通增加的淋巴液時，一過性水鈉潴留維持了動脈循環(huán)，抑制了抗鈉利尿系統(tǒng)信號和鈉潴留，EABV與總細胞外液(ECF)容量之間維持平衡。隨著肝硬化進展，脾動脈明顯擴張導致更廣泛的動脈充盈不足，水鈉潴留日趨嚴重，潴留的液體從脾循環(huán)溢入腹腔和(或)從體循環(huán)進入間隙組織，此時EABV已不能由增加血漿容量來維持，而血管收縮系統(tǒng)持續(xù)激活試圖維持EABV，從而加重了腎臟的水鈉潴留。結果EABV與ECF間平衡遭到破壞，細胞外液體進行性擴張，EABV不斷減少。
鑒別
肝腹水和肝癌的區(qū)別
肝腹水和肝癌是兩個完全不同的概念。肝腹水是肝硬化功能失代償期最為顯著的臨床表現。肝硬化病情繼續(xù)遷延就是肝癌，肝硬化是因一種或多種病因長期或反復作用于肝臟，而造成的慢性進行性彌漫性肝??；肝癌是肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌腫。肝炎、肝硬化、肝癌是肝病三步曲?！ ?/p>
預防
肝腹水一般來說都是由肝硬化疾病轉化而來的，它是肝硬化病癥最顯著的并發(fā)癥之一，它的出現代表著肝功能進入失代償期。因此，有效預防肝腹水的發(fā)生也是挽救患者生命健康的一大重要措施。
首先，肝硬化患者應注意自己的日常飲食。病人必須戒煙戒酒，因為酒內的酒精經過代謝產生的甲醛對肝臟的危害是非常大的，肝硬化患者本身肝功能已被損害，此時若再飲酒，無疑是雪上加霜，加快了病情發(fā)展的速度，還極易形成酒精肝。
此外，患者還應食用高蛋白、高維生素、高碳水化合物和低脂肪的食物。因為，高蛋白質、高維生素、高碳水化合物的食物可以為病人提供足夠的能量，補充體內所需的各項物質，減少肝臟的消耗，減輕肝臟的負擔，增加肝細胞修復和再生的動力。食用低脂肪的食物一方面可以避免患者因食用過多脂肪而導致脂肪肝，另一方面，也可以起到降低肝細胞消耗的作用，提高肝細胞的恢復速度。此外，患者在飲食中應堅持少鹽飲食，并采取少量多餐的方法，以免加重體內消化系統(tǒng)的負擔，病人應選用易消化，多纖維，少辛辣，無刺激性和較軟的食物，因為肝硬化患者常會出現食道靜脈受損或出血的癥狀，此時再食物刺激性和較硬的食物，有可能會導致食道靜脈破裂產生大出血。
另外，患者應嚴格限制水和鈉的攝入量。因為腹水出現的一大部分原因就是體內水和鈉的過量滯留，如果肝硬化患者對此項不重視的話，極易導致體內水和鈉的過量滯留，引發(fā)腹水出現。需要注意的是，患者應注意日常的休息，建立良好的作息制度，也可參加適當的運動，愉悅身心。
除了患者的日常飲食，病人還應及時到醫(yī)院就診，配合醫(yī)生的治療方案，而且要樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，只有徹底的治愈，才能預防其他的并發(fā)癥的產生，做好預防工作，養(yǎng)成良好的生活習慣?！ ?/p>
保健
肝硬化腹水病人除了注意休息、積極配合治療外，飲食也是輔助治療的一個重要措施。
1、水、鈉 肝硬化腹水病人限制水、鈉的攝入是治療腹水的重要措施。對于有大量腹水而少尿的病人，每天水的總進量包括輸液，以不超過1500nd為宜，應吃無鹽飲食，待病情好轉，腹水減少，尿量增多后可吃低鹽飲食，每日—3g鈉鹽。
2、脂肪 脂肪每曰以40—50g，以含不飽和脂肪酸的植物油為好。膳食脂肪過多，不僅有礙消化，而且容易在肝內沉積，引起肝功能減退。
3、碳水化合物 提供足夠的碳水化合物，可減少蛋白質的消耗，減輕肝臟負擔；碳水化合物能保持肝細胞內糖元含量，使其用于肝組織的構成和增生，以保護肝臟。因此，肝硬化腹水患者，每日膳食熱量以2100－2400千卡為宜，除飲食外，不宜口服過多的食糖。
4、維生素 患者極易引起各種維生素的缺乏。因此，病人應經常多吃一些含維生素豐富的蔬菜、水果、粗糧、蛋黃、瘦肉、動物肝臟等食物。
5、蛋白質 肝硬化腹水多伴有低蛋白血癥，給予高蛋白飲食，可提高血漿蛋白含量，促使已損傷的肝細胞恢復和再生。肝功能顯著減退或出現肝昏迷先兆的患者，為減輕肝臟負擔和減少血中氨的濃度，應嚴格限制蛋白質攝入量，每日不超過20g。
6、酒精肝硬化腹水病人，常伴食道靜脈曲張，易發(fā)生食道靜脈破裂出血。應給予細軟、清淡、易消化的食物，以半流質或軟飯為佳，少量多餐。禁食煎炸、油膩、堅硬及易脹的食物，忌各種酒類。
傳染
肝腹水是門脈阻塞引發(fā)的肝淋巴、肝靜脈、腹膜靜脈、負擔太高，血漿蛋白縮減，血管滲透壓下降，使血漿的一部分滲到腹腔，而變成肝腹水。
肝腹水自身不可能傳染，主要看腹水發(fā)病原因。引發(fā)門脈阻塞的原因多見乙型肝炎造成肝硬化、血吸蟲性肝癌、肝硬化性、酒精性、及營養(yǎng)缺乏性肝腹水，當中肝炎、血吸蟲性、肝癌性的會有著的傳染性，要小心防止，其它的則不可能傳染肝腹水是一類渾身緩慢耗費性病癥，為全部肝病的末期階段，難治性的肝腹水，屬國醫(yī)臌脹學范圍，肝硬化、腹水方面的醫(yī)治，截止現在國內與國外西醫(yī)還沒有非常好的治療方案多使用輸ALB、打利尿針、肝腹水超濾濃縮回輸法、護肝藥物等醫(yī)治，雖能暫時性排除患者痛楚，而治標不徹底治愈，易于反復，并且價錢也不菲，有起色——再發(fā)作——醫(yī)治——再有起色——再復發(fā)循環(huán)往復，象幽靈一般困繞著很多患者。多少家庭因此。負債，淚水漣漣。給患者及家庭造成無盡的痛楚?！ ?/p>
飲食
當肝腹水出現時，原發(fā)疾病的治療和對癥處理是必須的，同時也必須給予合理的飲食保健與護理，有利于肝腹水的消除，病情的未定，逆轉和康復。
（1）增加蛋白質：臥床休息時肝血流量增多，同時腎血流量也增多，醛固酮分泌減少，使腎小球濾過率增加，尿量增多。肝細胞的修復，需要足夠的蛋白質等營養(yǎng)物質。給予各種高蛋白、高熱量及高維生素和微量元素飲食是極其必要的。如各種魚類、牛奶、蛋品、瘦肉等動物蛋白質和豆制品類植物蛋白，新鮮水果和蔬菜等。
（2）控制水、鈉的攝入：水分控制在1500毫升左右，控制靜脈輸液量，以保持出、人液體平衡?？刂柒c的攝入量，因為水的儲留取決于鈉的滯留?？刂柒c除消極地控制每日食鹽（氯化鈉）的攝入量，開始要控制在以每日不超過2克為宜，以后按情況加以調整。大約10％患者經過單純的水、鈉限制，不用藥物即可使尿量增加，腹水減退。
（3）營養(yǎng)控制：豐富的營養(yǎng)，補給合理豐富的營養(yǎng)和熱量對于疾病的恢復是積極的，如需補給單一營養(yǎng)應因病而異，如低蛋白血癥時應補充蛋白質及維生素；而對于嚴重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質則應有所限制，以碳水化合物為主；對于肝性腹水，應有足夠熱量，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，蛋白質每天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應限制在每日g/kg左右。同時還應補充適量脂肪。為了減少分解代謝，肝硬化病人應提倡兩餐之間再進食，有助于改善肝硬化頑固性腹水。
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