腦脊髓膜炎
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 疾病百科 >> 炎癥 >> 腦脊髓膜炎 |
腦脊髓膜炎，是一種致命的化膿性腦膜炎，患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、
嘔吐等癥狀，如不及時就診，死亡率較高，但該病可以預(yù)防，軟腦膜的彌溫性炎性改變，由于腦膜在組織解剖上與脊髓膜相延續(xù)，腦膜的炎癥往往波及脊髓膜。常在冬春季節(jié)引起發(fā)病和流行，患者以兒童多見，流行時成年人發(fā)病亦增多。我國以往的流行菌株以A群為主，B群其次，C群少見，但近些年B群和C群有增多的趨勢，尤其是在部分省份先后發(fā)生了C群Nm引起的局部流行。 2010年2月加納暴發(fā)腦脊髓膜炎，已向疫區(qū)發(fā)放八萬劑疫苗。
腦膜炎是指軟腦膜的彌溫性炎性改變，由于腦膜在組織解剖上與脊髓膜相延續(xù)，腦膜的炎癥往往波及脊髓膜，故腦膜炎亦可稱腦脊髓膜炎。依病原體及腦脊液改變分為化膿性與非化膿性兩類，腦脊髓膜炎的主要表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性及腦局灶癥狀等。診斷依據(jù)是凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢皮膚、粘膜有瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴于腦脊液檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)，免疫學(xué)檢查有利于及早確立診斷?！ ?/p>
目錄 |
引起原因
腦膜炎球菌屬奈瑟氏菌屬，為革蘭陰性球菌，呈卵圓形，常成對排列。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部，病人的血液、腦脊液和皮膚瘀點中檢出。腦脊液中的細(xì)菌多見于中性粒細(xì)胞內(nèi)，僅少數(shù)在細(xì)胞外。普通培養(yǎng)基上不易生長，在含有血液、血清、滲出液及卵黃液培養(yǎng)基上生長良好，一般于5%～10%的二氧化碳環(huán)境下生長更好。本菌對寒冷、干燥及消毒劑極為敏感。在體外極易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集標(biāo)本后必須立即送檢接種。病原菌自鼻咽部侵入人體，如人體免疫力強，則可迅速將病原菌殺滅，或成為帶菌狀態(tài)；若體內(nèi)缺乏特異性殺菌抗體，或細(xì)菌毒力較強時，則病菌可從鼻咽部粘膜進(jìn)入血液，發(fā)展為敗血癥，繼而累及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓腦炎。在敗血癥期，細(xì)菌常侵襲皮膚血管內(nèi)壁引起栓塞、壞死、出血及細(xì)胞浸潤，從而出現(xiàn)瘀點或瘀斑。由于血栓形成，血小板減少或內(nèi)毒素作用，內(nèi)臟有不同程度的出血。
暴發(fā)型敗血癥是一種特殊類型，過去稱為華-佛氏綜合征，曾認(rèn)為是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)出血和壞死，引起急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致?，F(xiàn)已證明腎上腺皮質(zhì)功能多數(shù)并未衰竭，在發(fā)病機理中并不起主要作用，而由于腦膜炎球菌的脂多糖內(nèi)毒素可引起微循環(huán)障礙和內(nèi)毒素性休克，繼而導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血（DIC）則是其主要病理基礎(chǔ)，暴發(fā)型腦膜腦炎的發(fā)生和發(fā)展亦和內(nèi)毒素有關(guān)。第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)亦可能在發(fā)病機理中起某些作用，如在受損的血管壁內(nèi)可以見到免疫球蛋白、補體及腦膜炎球菌抗原的沉積?！ ?/p>
臨床癥狀
腦膜炎球菌主要引起隱性感染，據(jù)統(tǒng)計，60%—70%為無癥狀帶菌者約30%為深呼吸到感染型和出血型，1%為典型流腦病人。潛伏期為1-10天，一般為2-3天。
腦脊髓膜炎
普通型
最常見，占全部病例的90%以上。
1、前驅(qū)期(上呼吸道感染期) 約為1-2d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)病人無此期表現(xiàn)。
2、敗血癥期 突發(fā)或前驅(qū)期后突然寒戰(zhàn)高熱、伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎縮等毒血癥癥狀。幼兒則有哭鬧不安，因皮膚感覺過敏而拒抱，以及驚厥等。70%-90%病人有皮膚或黏膜淤斑點或淤斑，直徑1mm-2cm，開始為鮮紅色，后為紫紅色，嚴(yán)重者淤斑迅速擴大，其中央因血栓形成而壞死。少數(shù)病人板有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。多數(shù)病例于1-2d后進(jìn)入腦膜炎期。
3、腦膜炎期 腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。在前驅(qū)期癥狀基礎(chǔ)上出新劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激癥狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2-5d后進(jìn)入恢復(fù)期。
4、恢復(fù)期 經(jīng)治療后體溫逐漸降至正常，皮膚淤點、淤斑消失。大淤斑中央壞死部位形成潰瘍，后結(jié)痂而愈;癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%病人出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1-3周內(nèi)痊愈。
暴發(fā)型
少數(shù)病人起病急驟、病情兇險，如得不到及時治療可在24h內(nèi)死亡。兒童多見?？梢娙缦赂餍?。
1、敗血癥休克型 除普遍型敗血癥期必須外短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜淤點或淤斑，且迅速擴大融合成大片，伴中央壞死。循環(huán)衰竭是本型的特征，為面色蒼白、四肢末端厥冷、發(fā)紺、皮膚呈花斑狀，脈搏細(xì)速甚至融不到，血壓下降甚至測不出?？捎?a href="/w/%E5%91%BC%E5%90%B8%E6%80%A5%E4%BF%83" title="呼吸急促">呼吸急促，易并發(fā)DIC。但腦膜刺激征大都缺如，那基業(yè)大多澄清，細(xì)胞數(shù)正常或輕度升高。
2、腦膜腦炎型 主要以腦實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征。除高熱、淤斑外，病人意識障礙加深，并迅速進(jìn)入昏迷;驚厥頻繁，錐體束征陽性。血壓升高，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底奸詐見靜脈迂曲及視審計盤水腫等腦水腫表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，常見的是枕骨大孔疝系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔壓迫延髓，為昏迷加深，瞳孔散大，肌張力增高，上肢多呈內(nèi)旋，下肢強直;并迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。少數(shù)為天幕裂孔疝，致腦干和動延伸神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為昏迷，同側(cè)瞳孔散大及對光反射消失眼球固定或外展，對側(cè)肢體癱瘓。均可因呼吸衰竭死亡。
3、混合型 兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重，病死率高?！ ?/p>
輕型
多見于流腦流行，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細(xì)小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌?！ ?/p>
病理特點
嬰幼兒
流腦的特點：臨床表現(xiàn)常不典型，除高熱、拒食、吐奶、煩躁和啼哭不安外，驚厥、腹瀉和咳嗽較成人為多見，而腦膜刺激征可缺如。前鹵下陷?！ ?/p>
老年人
1、老年人免疫功能低下，越中備解素不足，對內(nèi)毒素敏感性增加，故暴發(fā)型發(fā)病率高。
2、臨床表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀多見，意識障礙明顯，皮膚黏膜淤點淤斑發(fā)生率高。
3、病程長，多10d左右;并發(fā)癥及莢雜癥多，預(yù)后差，病死率高。據(jù)統(tǒng)計其病死率為17.6%，而成人僅為1.19%;④實驗室檢查白細(xì)胞數(shù)可能不高，示病情重，機體反應(yīng)差。
診斷依據(jù)
凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢皮膚、粘膜有瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴于腦脊液檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)，免疫學(xué)檢查有利于及早確立診斷。
檢查項目
血象
白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在2萬/mm3左右，高者達(dá)4萬/mm3或以上，中性粒細(xì)胞占80%～90%?！ ?/p>
腦脊液
病程初期僅有壓力增高，外觀正常。典型腦膜炎期，壓力高達(dá)1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣。白細(xì)胞數(shù)達(dá)每立方毫米數(shù)千至數(shù)萬，以中性粒細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時可 完全測不出，氯化物降低。若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應(yīng)于12～24小時后復(fù)驗。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型。
腦脊髓膜炎檢查項目
細(xì)菌學(xué)
1、涂片檢查 用針尖刺破皮膚瘀點，擠出少許血液及組織液，涂片染色后鏡檢，陽性率高達(dá)80%以上。腦脊液沉淀涂片的陽性率為60%～70%，腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢出。
2、細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)在流腦時陽性率較低。但血培養(yǎng)對普通型流腦敗血癥期、暴發(fā)型敗血癥及慢性腦膜炎球菌敗血癥診斷甚為重要，故必須注意在應(yīng)用抗菌藥物前采血作細(xì)菌培養(yǎng)，并宜多次采血送驗。腦脊液應(yīng)于無菌試管內(nèi)離心，取沉渣直接接種于巧克力瓊脂上，同時注入葡萄糖肉湯中，在5%～10%二氧化碳環(huán)境下培養(yǎng)?！ ?/p>
免疫學(xué)試驗
是近年來開展的流腦快速診斷方法。腦脊液中抗原的檢測有利于早期診斷，其敏感性高，特異性強。目前臨床常用的抗原檢測方法有對流免疫電泳、乳膠凝集、反向間接血凝試驗、菌體協(xié)同凝集試驗、放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附試驗等。對流免疫電泳的陽性率在80%以上，乳膠凝集試驗陽性率為85%～93%，協(xié)同凝集試驗檢測A群及C群的陽性率亦較高。反向間接血凝試驗的陽性率為94.2%（腦脊液）及78.8%（血液），酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測A群抗原的靈敏度較反向間接血凝試驗為高?？贵w檢測不能作為早期診斷方法，且敏感性與特異性均較差，故臨床應(yīng)用日漸減少。對流免疫電泳法、放射免疫測定法、間接血凝試驗，如恢復(fù)期血清效價大于急性期4倍以上，則有診斷價值。
治療措施
普通型流腦
抗菌治療：
1、磺胺藥：
鑒于中國所流行的A群菌株大多對磺胺藥敏感，故仍為首選。磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%～80%。首次劑量為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈注入。原藥在偏酸性的尿液中易極出結(jié)晶，可損傷腎小管而引起結(jié)晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿閉，甚至尿毒癥。應(yīng)用時給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。應(yīng)用磺胺嘧啶后24～48小時后一般情況即有顯著進(jìn)步，體溫下降，神志轉(zhuǎn)清，腦膜刺激征于2～3天內(nèi)減輕而逐漸消失。若治療后48小時癥狀仍不減輕，體溫不降，則應(yīng)考慮由耐藥菌引致的可能，需及時改換藥物。
以下情況應(yīng)采用青霉素G，①單用磺胺藥后出現(xiàn)明顯血尿，或原有腎功能不全、嚴(yán)重失水、少尿、無尿者；②單用磺胺藥后24～48小時病情未見好轉(zhuǎn)者；③藥敏試驗示菌株對磺胺藥耐藥者。成人青霉素G用量為每日800萬～1200萬u，兒童每日為20萬u/kg；鞘內(nèi)無需同用。如患者對青霉素類過敏，則可改用氯霉素，氯霉素易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血清濃度的30%～50%。首劑為50mg/kg，繼而每日給予50～100mg/kg，成人每日最高量可達(dá)4g，分次靜滴或口服。應(yīng)密切注意氯霉素對骨髓的抑制作用。
3、其他抗生素：
氨芐青霉素亦可應(yīng)用，劑量為每日mg/kg，分次靜滴。本藥和氯霉素對腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感桿菌均有抗菌活性，適用于病原菌尚未明顯的嬰兒病例。
4、對癥治療：
高熱時可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小劑量安乃近肌肉注射。頭痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高滲葡萄糖靜注。驚厥時可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌腸，成人每次ml。鎮(zhèn)靜劑不宜過大，以免影響病情的觀察。
腦脊髓膜炎
暴發(fā)型
暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥的治療：
1、抗菌治療 以青霉素G為主，每日劑量為20萬～40萬u/kg，成人每日2000萬u，分次靜滴。
2、抗體克治療
⑴擴充血容量及糾正酸中毒 參見51節(jié)“感染性休克”節(jié)。
⑵血管活性藥物的應(yīng)用 在擴充血容量和糾正酸中毒后，如休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰，皮膚呈花斑及眼底動脈痙攣者，應(yīng)選用血管擴張藥物，首選副作用較小的山莨菪堿（654-2），因其有抗交感胺，直接舒張血管的作用；此外，尚有穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌等作用，而極少引起中樞興奮。山莨菪堿的每次劑量為0.3～0.5mg/kg，重癥患兒可增至1～2mg/kg，靜脈注射，每10～20分鐘1次。如無山莨菪堿，也可用阿托品代替（劑量每次～0.05mg/kg），一般經(jīng)數(shù)次注射后，如面色紅潤、微循環(huán)改善、尿量增多、血壓回升，即可延長給時間，減少劑量并逐漸停用。如應(yīng)用山莨菪堿或阿托品5～10次無效，可改用異丙腎上腺素、間羥胺與多巴胺聯(lián)合或芐胺唑啉與去甲腎上腺素聯(lián)合。
3、強心藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 詳見51節(jié)“感染性休克”節(jié)。
4、抗DIC的治療 若休克經(jīng)綜合治療后不見好轉(zhuǎn)，出血點即使未見增加，也應(yīng)考慮有DIC存在，應(yīng)作有關(guān)凝血及纖溶的檢查，并開始肝素治療。若皮膚瘀點不斷增多，且有融合成瘀斑的趨勢，不論有無休克，均可應(yīng)用肝素。首次劑量為1.5mg/kg，靜脈推注或置于100ml溶液內(nèi)緩慢靜滴，以后每4～6小時靜滴1mg/kg一次。療程不宜過長，病情好轉(zhuǎn)后即可停藥，一般療程為1～2日。使用肝素時應(yīng)作試管法凝血時間測定，控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘）。治療中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)立即靜注硫酸魚精蛋白，后者1mg可中和1mg（125u）肝素。
重癥休克時纖維蛋白溶酶增多，使血管內(nèi)纖維蛋白溶解而加重出血，故處理大片出血的患者，可于肝素化后給予6-氨基已酸，劑量為4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中靜滴，于30分鐘內(nèi)滴完。
暴發(fā)型腦膜腦炎的治療
1、抗生素的選用同暴發(fā)型敗血癥型。
2、脫水劑的應(yīng)用 以甘露醇為主，每次～2g/kg（20%）。根據(jù)情況每4～6或8小時靜脈快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血壓恢復(fù)正常、瞳孔等大及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)為止。脫水時應(yīng)適當(dāng)補充液體、鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用，亦可與50%葡萄糖交替使用，每次～60ml。
3、呼吸衰竭的處理 須加強脫水治療，給予吸氧、吸痰、頭部降溫以防治腦水腫、防止腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生。如已發(fā)生，可給予山梗菜堿、尼可剎米、回蘇靈、利他林等呼吸中樞興奮劑，大劑量山莨菪堿（每次～3mg/kg）靜注可改善微循環(huán)，減輕腦水腫，激素也有降低顱內(nèi)壓的作用，療程不超過3天。高熱和頻繁驚厥者可用亞冬眠療法。呼吸停止時應(yīng)立即作氣管插管或氣管切開，進(jìn)行間歇正壓呼吸。
腦膜炎球菌腦膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌藥物治療以來，病死率已降至5%以下，但暴發(fā)型患者及年齡在1歲以內(nèi)嬰兒，預(yù)后仍較差?！ ?/p>
預(yù)防措施
1、早期發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離治療。
腦脊髓膜炎預(yù)防措施
2、流行期間做好衛(wèi)生宣傳，應(yīng)盡量避免大型集會及集體活動，不要攜帶兒童到公共場所，不要攜帶兒童到公共場所，外出應(yīng)戴口罩。
3、藥物預(yù)防 國內(nèi)仍采用磺胺藥，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時，凡具有：①發(fā)熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚、口腔粘膜出血等四項中二項者，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發(fā)病率和防止流行。國外采用利福平或二甲胺四環(huán)素進(jìn)行預(yù)防。利福平每日mg，連服5日，1～12歲兒童每日劑量為10mg/kg。
4、菌苗預(yù)防 目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經(jīng)超速離心提純的A群多糖菌苗，保護(hù)率為94.9%，免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。國內(nèi)尚有用多糖菌苗作“應(yīng)急”預(yù)防者，若1～2月份的流腦發(fā)病率大于10/10萬，或發(fā)病率高于上一年同時期時，即可在人群中進(jìn)行預(yù)防接種。
疾病爆發(fā)
加納衛(wèi)生部官員表示，加納西北部部分地區(qū)最近暴發(fā)腦脊髓膜炎（簡稱流腦），現(xiàn)已確認(rèn)感染病例140例，其中死亡17例。加納衛(wèi)生部疾病控制處處長基也.法里德介紹了疫情發(fā)展情況和政府采取的措施。他說由醫(yī)生、傳染病專家和衛(wèi)生部官員組成的8人快速反應(yīng)小組已經(jīng)趕赴疫區(qū)，對疫情進(jìn)行評估并制定控制疫情擴散的措施。
疫情已暴發(fā)約兩個月，由于遲報，疫情沒有得到及時有效的控制。在5周至7周前，每周發(fā)生約30例病例，但上周已減少到17例。這說明，疫情已得到控制。他呼吁當(dāng)?shù)厝罕姴灰@慌，出現(xiàn)發(fā)燒和頸椎疼痛等癥狀時要及時報告。加納政府已向疫區(qū)發(fā)放了8萬劑腦脊髓膜炎疫苗，所有中小學(xué)生正在接種。與此同時，衛(wèi)生部還打算向災(zāi)區(qū)提供更多疫苗，國防部已同意把這些疫苗盡快空運到疫區(qū)。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“腦脊髓膜炎”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |