漢坦病毒肺綜合征
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漢坦病毒肺綜合征（Hantavirus pulmonary syndrome，HPS）是由漢坦病毒屬病毒(Hantaviruses, HV)引起的急性傳染病。漢坦病毒肺綜合征發(fā)病急，病初有前驅(qū)癥狀如畏寒、發(fā)熱、肌痛、頭痛、乏力等癥狀，亦可有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀，發(fā)熱一般為38-40℃。以上癥狀持續(xù)短者12h，長者達(dá)數(shù)日，多數(shù)在2～3d后迅速出現(xiàn)咳嗽、氣促和呼吸窘迫，非心源性肺水腫。部分患者可有腎損害。前驅(qū)期、心肺期和恢復(fù)期。
美國西南部新墨西哥、科羅拉多、猶他和亞利桑那四個洲交界的四角地區(qū)于1993年5月暴發(fā)以急性呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的漢坦病毒肺綜合征以來，目前美國30個州均有病例發(fā)現(xiàn)。除美國外美洲的加拿大、巴西、巴拉圭、阿根廷、智利、玻利維亞以及歐洲的德國、前南斯拉夫、瑞典、比利時等國均報告了發(fā)生HPS的病例。隨著HPS病例的增加，各國對這種病死率極高的疾病進(jìn)行一些研究。發(fā)現(xiàn)1959年1例符合漢坦病毒肺綜合征的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療而痊愈的患者1994年隨訪時檢出抗SNV IgG抗體。Zaki等對1993年以前死于非心源性肺水腫的82例患者的尸檢組織進(jìn)行免疫組化檢查，發(fā)現(xiàn)21例均存在漢坦病毒抗原證明是漢坦病毒肺綜合征，最早1例是1978年發(fā)病，漢坦病毒抗原廣泛沉著內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)與新近發(fā)生的HPS相同。
鑒于本病除肺水腫外可以出現(xiàn)心力衰竭，所以北美等國又稱本病為漢坦病毒心肺綜合征(Hantavirus cardiopulmonary syndrome，HCPS)。我國是漢坦病毒感染的高發(fā)區(qū)，是否存在此病值得警惕。現(xiàn)將近年來國外研究情況作一簡述。
目錄 |
漢坦病毒肺綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
漢坦病毒肺綜合征(HPS)是由漢坦病毒屬病毒(Hantaviruses, HV)引起的急性傳染病。辛諾柏病毒、安弟斯病毒等HPS的病原體主要分布于僅有幾百年文明史的南北美洲新大陸，故也稱為新世界漢坦病毒(Hantavirus in new world)。基本病理改變?yōu)?a href="/w/%E5%B0%8F%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="小血管" class="mw-redirect">小血管和毛細(xì)血管滲漏(capillary leakage)，而少數(shù)南美國家的HPS病例可伴有明顯的腎功衰竭。
美國CDC等單位的科研人員從患者血清中應(yīng)用IFA和ELISA方法檢出可以和漢坦病毒抗原起反應(yīng)的IgM和IgG抗體。后應(yīng)用普馬拉病毒(Puumala virus)和漢坦病毒(Hantavirus)的核苷酸序列設(shè)計的引物，應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)的方法(RT-PCR)，從患者的肺及其他器官組織中擴(kuò)增出漢坦病毒的核苷酸序列，證實本病病原是一種新的漢坦病毒。以后又應(yīng)用Vero-E6細(xì)胞從患者尸檢標(biāo)本中分離出病毒。根據(jù)最早發(fā)現(xiàn)該病毒的地區(qū)而將病毒命名為四角病毒(Four corners virus)，后來又重新命名為辛諾柏病毒(Sin Nombre virus，SNV)，亦有稱為無名病毒。SNV電鏡檢查是一種粗糙的圓球形，平均直徑112nm，有致密的包膜及細(xì)的表面突起，7nm長的絲狀核殼存在于病毒顆粒內(nèi)。病毒包涵體存在于感染細(xì)胞質(zhì)中。
對SNV的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)基因重排在SNV中亦常見，因此SNV存在著不同的亞型。應(yīng)用定量PCR的方法測定SNV的L、M、S片段mRNA的轉(zhuǎn)錄，發(fā)現(xiàn)三個片段mRNA轉(zhuǎn)錄開始的時間不同，達(dá)到峰值和持續(xù)時間均不同。根據(jù)病毒核苷酸序列的測定，
目前認(rèn)為引起漢坦病毒肺綜合征的病原至少有六型漢坦病毒屬相關(guān)病毒，除辛諾柏病毒(目前已證實鹿鼠是辛諾柏病毒的宿主動物，能引起人類急性肺炎)外，還包括紐約病毒(New York virus，NYV)、紐約1型病毒(NYV-1)、長沼病毒(Bayou virus，BAYV)、黑港渠病毒(black creek canal virus，BCCV)以及安第斯病毒(Andes Virus)等。
以上六種漢坦病毒肺綜合征相關(guān)病毒的免疫原性引起腎綜合征出血熱(腎綜合征出血熱病毒(HFRS病毒)即流行性出血熱病毒，其引起的疾病即是腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS))的普馬拉病毒和希望山病毒有弱的中和反應(yīng)，但與漢坦病毒(HTNV)和漢城病毒(SEOV)卻很少有交叉中和反應(yīng)。
(二)發(fā)病機(jī)制
雖然漢坦病毒肺綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未做深入研究，但目前認(rèn)為肺臟是本病的原發(fā)靶器官，而主要靶細(xì)胞是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞是HPS相關(guān)病毒感染，這些內(nèi)皮細(xì)胞被嚴(yán)重感染，雖不引起細(xì)胞壞死，但在感染后引起的各種細(xì)胞因子的作用下導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，引起大量血漿外滲，進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起非心源性肺水腫(指除心臟以外的其它原因引起的急性肺水腫。是嚴(yán)重的急癥,早期診斷和及時治療能挽救病人生命。)。組化檢查發(fā)現(xiàn)病毒抗原廣泛分布于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及心、腎、胰、腎上腺和骨骼肌等細(xì)胞內(nèi)，因此一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是病毒對細(xì)胞的直接損害作用或病毒介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞受損。此外，多種細(xì)胞因子及化學(xué)因子在HPS發(fā)生中亦起重要作用。以下是對漢坦病毒肺綜合征的發(fā)病機(jī)制的一些研究：
1、關(guān)于漢坦病毒如何進(jìn)入人體相關(guān)細(xì)胞，Gavrilovskaya等進(jìn)行了實驗，他們應(yīng)用人的臍靜脈上皮細(xì)胞和Vero-E6細(xì)胞作靶細(xì)胞，在體外培養(yǎng)并感染漢坦病毒。發(fā)現(xiàn)了若培養(yǎng)液中加入β3整聯(lián)蛋白的抗體則病毒不能感染和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，他們應(yīng)用鼠-人雜交β3整聯(lián)蛋白特異Fab片段，既能抑制HTNV，SEOV和PUUV對細(xì)胞的感染，也能抑制引起HPS的SNV和紐約1型病毒(NYV-1)對細(xì)胞的感染。因而認(rèn)為漢坦病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)是通過存在于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面的β3整聯(lián)蛋白。Mackow等亦認(rèn)為漢坦病毒通過與β3整聯(lián)蛋白(存在于血小板和內(nèi)皮細(xì)胞等組織表面，起作調(diào)節(jié)血小板功能和維持毛細(xì)血管完整性作用)結(jié)合以及黏附受體，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。
2、關(guān)于HPS相關(guān)病毒在HPS發(fā)病中的作用，研究很少，新近Terajima等為了解病毒載量在HPS發(fā)病中的作用，他們應(yīng)用定量RT-PCR法檢測26例HPS患者外周血中SNV的量。所用引物為S片段，RT-PCR產(chǎn)物經(jīng)Southern blot驗證。結(jié)果26例中有20例病毒RNA陽性。其中9例垂危而最后死亡患者中有7例陽性。17例最后存活患者中13例陽性。垂危病人的病毒定量為106.7±1.4Copies/ml，存活病人為105.8±1.3Copies/ml。該作者認(rèn)為病毒血癥的水平與肺細(xì)胞感染的病毒抗原水平相關(guān)，這種高水平的病毒血癥亦能觸發(fā)免疫病理發(fā)病。研究結(jié)果提示死亡患者比存活者有較高的病毒RNA拷貝水平。而且他們還發(fā)現(xiàn)病毒RNA的拷貝量與患者血小板減少和血液濃縮的程度相關(guān)。
3、為了解細(xì)胞因子在HPS發(fā)病機(jī)制中的作用，Mori等應(yīng)用免疫組化染色法從尸檢組織中觀察和計算細(xì)胞因子產(chǎn)生細(xì)胞。包括單核因子IL-lα、IL-lβ、IL-6及TNFα和淋巴因子IFNγ、IL-1、IL-4及TNFβ。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HPS患者肺和脾臟組織中存在大量產(chǎn)生細(xì)胞因子的細(xì)胞，而肝臟和腎臟卻是少量。死于非HPS的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，肺部產(chǎn)生細(xì)胞因子的細(xì)胞僅中度增加，而死于非ARDS患者的肺部卻很少或沒有檢出這些細(xì)胞，因而認(rèn)為局部細(xì)胞因子產(chǎn)物可能在HPS發(fā)病機(jī)制中起重要作用。
4、關(guān)于免疫發(fā)病機(jī)制，Koster等注意到漢坦病毒肺綜合征患者發(fā)生肺水腫前，血循環(huán)中已存在抗SNV的IgM和IgG抗體。為此他們對11個病例進(jìn)行血循環(huán)免疫復(fù)合物的檢查，但全部陰性，僅一例檢出抗血小板糖蛋白的IgG，血漿中C3a、C4a和C5a等補(bǔ)體成分是正?；蛏愿?。而在不同病期外周血進(jìn)行涂片作淋巴細(xì)胞計數(shù)，表明多數(shù)是CD3，CD8和CD4淋巴細(xì)胞。說明患者的病變是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并非B細(xì)胞介導(dǎo)的。Ennis等從漢坦病毒肺綜合征患者外周血中分離單個核細(xì)胞，用白細(xì)胞介素-2(IL-2)或能表達(dá)SNV蛋白的重組痘苗病毒進(jìn)行刺激后再培養(yǎng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者CD8和CD4T淋巴細(xì)胞克隆株，能識別不同分離株中漢坦病毒的高保守區(qū)域，有些則能識別由靶細(xì)胞表達(dá)、其遺傳距離較遠(yuǎn)的病毒株序列，因而認(rèn)為漢坦病毒肺綜合征發(fā)病機(jī)制中，T細(xì)胞表位的交叉反應(yīng)可能是很重要的。Van Epps等認(rèn)為HPS的發(fā)病機(jī)制，像其他許多病毒感染性疾病一樣，CTL的反應(yīng)既有清除病毒的作用，又能誘導(dǎo)免疫病理作用。此外Koster等檢測了HPS患者的HLA分型，發(fā)現(xiàn)HLA-B35的組織分型與SNV引起的重型HPS相關(guān)。提示T淋巴細(xì)胞在加重疾病中的作用，同時支持細(xì)胞免疫反應(yīng)在HPS發(fā)病中的作用。
5、關(guān)于體液免疫反應(yīng)是否介導(dǎo)病毒的清除和促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，Bharadwa等對26例SNV感染者的系列標(biāo)本進(jìn)行重組病毒核殼蛋白(NP)及糖蛋白G抗原的IgG、IgA和IgM檢測。同時也測定SNV的中和抗體。結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)院時重型患者較輕型患者IgG和中和抗體均明顯降低，因而認(rèn)為中和抗體是一種有效清除SNV的抗體。同時預(yù)示可以應(yīng)用SNV的中和抗體進(jìn)行被動免疫治療HPS。
不同病毒引起的漢坦病毒肺綜合征，其病理變化有所差異。SNV引起的HPS有嚴(yán)重的肺水腫和胸膜滲液，但沒有腹膜滲出。顯微鏡檢可見肺泡內(nèi)水腫，有少至中等量的透明膜。肺間質(zhì)有水腫并可見少到中等量的淋巴細(xì)胞浸潤。少數(shù)患者脾臟輕度腫大，脾小動脈及紅髓區(qū)可見異型淋巴細(xì)胞，多數(shù)患者在肺、骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾能發(fā)現(xiàn)大量免疫母細(xì)胞型細(xì)胞。腎臟、心臟和腦部肉眼觀正常，顯微鏡檢無明顯異常。少數(shù)患者有胃腸出血。而由長沼病毒引起HPS病理檢查除肺水腫和肺不張外，可見嚴(yán)重胸膜滲液、腹膜和心包滲液以及腦水腫。顯微鏡檢可見間質(zhì)性肺炎、肺泡內(nèi)外有單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，肺泡內(nèi)可見大量水腫液和纖維素，并可觀察到肺泡Ⅱ型細(xì)胞增生。腎臟病變與早期腎小管壞死相一致。
漢坦病毒肺綜合征的癥狀
Young等對自然感染HPS的病例進(jìn)行潛伏期的測定，他們對來自美國30個州200例患者中的11例進(jìn)行細(xì)致再檢查和分析，包括對接觸的嚙齒類動物進(jìn)行病毒分離等。
最后認(rèn)為HPS的潛伏期是9～33天，平均14～17天。本病病程分為三期，即前驅(qū)期、呼吸衰竭期和恢復(fù)期。
1. 前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病多急驟，發(fā)病前驅(qū)癥狀:如畏冷、發(fā)熱、肌痛、頭痛、乏力等中毒癥狀。亦可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸癥狀。發(fā)熱一般為38～40℃，以上癥狀持續(xù)短者12h，長者數(shù)日;
2. 呼吸衰竭期 。多數(shù)2～3天后迅速出現(xiàn)咳嗽、氣促和呼吸窘迫而進(jìn)入呼吸衰竭期，此期為非心源性肺水腫。通過體檢可見：呼吸增快，常達(dá)20～28次/min以上，心率增快，達(dá)120次/min，肺部可聞及粗大或細(xì)小濕啰音，少數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液或心包積液。重癥患者可出現(xiàn)低血壓、休克、心力衰竭以及竇性心動過緩或竇性心動過速等心律失常。僅少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)瞼結(jié)膜充血、球結(jié)膜水腫、皮膚黏膜出血點或出血斑。
由辛諾柏病毒、紐約病毒和紐約1型病毒所引起者一般沒有腎損害。而由長沼病毒和黑港渠病毒所引起者則伴有腎損害，因而可以出現(xiàn)少尿。一般呼吸衰竭持續(xù)1周左右，
3.恢復(fù)期。能渡過呼吸衰竭期的患者逐漸進(jìn)入恢復(fù)期，此時呼吸平穩(wěn)，缺氧糾正，惟少數(shù)患者仍可見持續(xù)低熱，體力尚有段時間恢復(fù)。但亦有部分患者無肺綜合征表現(xiàn)。Kitsutani等報告5例急性辛諾柏病毒感染者，有特征性前驅(qū)癥狀，但沒有嚴(yán)重的肺部表現(xiàn)。因而認(rèn)為需要擴(kuò)大此類患者的監(jiān)視。
診斷
1.臨床診斷 主要根據(jù)有發(fā)熱、肌痛、頭痛、乏力等中毒癥狀和迅速出現(xiàn)咳嗽、氣促、呼吸頻率和心率明顯增快，缺氧等呼吸窘迫癥，亦可存在血壓偏低或休克。實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)升高，核左移，并可見異型淋巴細(xì)胞。血細(xì)胞比容增大，血紅蛋白和紅細(xì)胞升高，血氣分析動脈氧分壓降低，X線胸片示間質(zhì)性肺水腫。
2 .病毒RNA檢查：RT-PCR法能檢出急性期患者血清、血漿和單個核細(xì)胞中的病毒RNA?；謴?fù)期患者一般血液中RNA不能再檢出。但亦有報告病程23天仍在患者血液中檢出病毒RNA者。
3 .特異性診斷 目前來檢測患者特異性IgM和IgG常應(yīng)用HPS相關(guān)病毒感染Vero-E6細(xì)胞的病毒抗原。新近Bostik對22例急性期HPS患者的血清標(biāo)本進(jìn)行SNV抗體檢測，發(fā)現(xiàn)SNV特異性IgM是100%陽性，而特異性IgA陽性率為67%，至于恢復(fù)期特異性IgG出現(xiàn)最高的是IgG3(97%)，繼之為IgG1(70%)，IgG2為30%而IgG4為3%。
Pudula等應(yīng)用阿根廷HPS的主要病原Andes病毒重組的核殼蛋白作抗原快速、準(zhǔn)確診斷HPS，采用固相酶免疫試驗(中心就是讓抗體與酶復(fù)合物結(jié)合，然后通過顯色來檢測。)檢測特異性IgG和IgA，應(yīng)用捕捉ELISA法檢測IgM，對135例RT-PCR認(rèn)可的HPS病例，77例其他呼吸道感染的病例和957例來自疫區(qū)和非疫區(qū)的健康居民進(jìn)行檢查。結(jié)果HPS的早期患者均有很強(qiáng)的特異性IgM、IgG和IgA反應(yīng)，IgM最早出現(xiàn)在發(fā)生癥狀后第1天，IgG在第7天，IgA在第1天。IgM抗體在所有病人的第一次標(biāo)本中均陽性。IgM和IgG的特性和敏感性均為100%。特異性IgA抗體也在急性HPS病人的唾液中檢出。
漢坦病毒肺綜合征的診斷
漢坦病毒肺綜合征的檢查化驗
研究檢查：
Bustamanta等對HPS患者的胸腔積液進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)早期為漏出液，后期為滲出液，胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。顯微鏡檢，有核細(xì)胞<170×106/L，主要是單核細(xì)胞。培養(yǎng)無細(xì)菌生長。胸腔積液蛋白質(zhì)增高與毛細(xì)血管受損、蛋白質(zhì)漏出有關(guān)。
Khan等對進(jìn)院12天的HPS患者進(jìn)行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道正常，沒有發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜損害，少數(shù)患者氣道可見紅斑。氣管內(nèi)吸出物總蛋白、清蛋白和乳酸脫氫酶測定，均明顯增高，甚至達(dá)到或超過血清水平。
有腎損害的患者，可出現(xiàn)尿蛋白和顯微鏡血尿，尿蛋白一般為 。血液生化檢查ALT和AST升高和低蛋白血癥，此外LDH和肌酸激酶常明顯升高，有腎損害者尿素氮和肌酸酐升高，少數(shù)患者有代謝性酸中毒。Hallin等發(fā)現(xiàn)患者血氣分析動脈血氧分壓常<7.98kPa，肺泡動脈氧分壓>3.19kPa以上。
1、血常規(guī)：出現(xiàn)血液濃縮，紅細(xì)胞和血紅蛋白升高，細(xì)胞壓積容積增大。多數(shù)患者白細(xì)胞計數(shù)升高，最高可達(dá)30～65x10的9次/l。中性粒細(xì)胞明顯升高，核左移，可以出現(xiàn)免疫母細(xì)胞型細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞和(或)髓細(xì)胞，異型淋巴細(xì)胞亦常見。血小板明顯減少。
2、尿常規(guī)：有腎損害者可出現(xiàn)尿蛋白和顯微鏡血尿，尿蛋白一般為(++)。
3、血液生化檢查：肝功能常出現(xiàn)alt、ast升高和低蛋白血癥。此外ldh和肌苷激酶常明顯升高。有腎損害者bun和cr升高。少數(shù)患者有代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合率減低，陰離子間隙增大，乳酸鹽增高，碳酸鹽降低。
4、血氣分析：動脈血氧分壓低于7.98kpa。
5、凝血功能檢查;可以出現(xiàn)活性部分凝血酶時間和凝血酶原時間延長。少數(shù)患者纖維蛋白降解物升高，但纖維蛋白正常。
6、免疫學(xué)檢查;常用hps相關(guān)病毒感染vero- e細(xì)胞的病毒抗原來檢測患者的特異性lgm和 igg，亦有應(yīng)用snv重組核蛋白、重組g1蛋白等應(yīng)用免疫印跡法或免疫斑點法來檢測igg抗體。rt-
pcr法能檢出血清、血漿或單個核細(xì)胞中的病毒 rna?；謴?fù)期病人一般血液中病毒rna不再能檢出，但亦有報告病程第23天仍在血液中檢出病毒rna者。
7、x線胸片檢查：可見雙肺間質(zhì)浸潤影或間質(zhì)和肺泡均出現(xiàn)浸潤影。部分患者能看到胸腔積液和心包積液。
8、胸水檢查;bustamante對hps患者的4份胸水進(jìn)行常規(guī)檢查，2份胸水的蛋白測定，胸水蛋白/血清蛋白比率大于0.5。說明符合滲出液。另一份為漏水液，其他一份介于兩者之間，鏡檢有核細(xì)胞低于170/立方毫米。主要是單核細(xì)胞，培養(yǎng)均無細(xì)菌生長，胸水蛋白增高與毛細(xì)血管受損、蛋白漏出有關(guān)。
9、支氣管鏡檢查：氣道正常，沒有支氣管內(nèi)粘膜損害。少數(shù)氣道可見紅斑，氣管內(nèi)吸出物作總蛋白、白蛋白及l(fā)dh測定，均明顯增高，甚至超過血清水平。
10、肺動脈導(dǎo)管檢查：肺動脈楔狀壓正?；蚱?，心臟指數(shù)明顯減低，提示為非心源性肺水腫。
漢坦病毒肺綜合征的鑒別診斷
流行性感冒(influenza，簡稱流感)是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強(qiáng)、傳播速度快的疾病。
敗血癥(septicemia)：是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。
鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性傳染病。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。
Moolenaart等對24例HPS患者和33例流感患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)咽痛和咳嗽是流感患者最常見的癥狀，非常顯著地高于HPS，而HPS則白細(xì)胞計數(shù)升高，核左移可以鑒別于流感。敗血癥和鉤端螺旋體病均可以出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌痛和白細(xì)胞計數(shù)升高，但常規(guī)檢查HPS常出現(xiàn)血液濃縮，血細(xì)胞比容增大和血小板減少可以區(qū)別。
2、出現(xiàn)呼吸窘迫癥時，需與心源性肺水腫、原發(fā)性急性呼吸窘迫綜合征、細(xì)菌和病毒性肺炎、SARS及鉤端螺旋體出血性肺炎等相鑒別。
本病與心源性肺水腫的區(qū)別在于前者是血管滲透性增高所致的肺水腫，因此肺動脈楔狀壓是低的，早期X線胸片檢查是肺間質(zhì)滲出為主。后者是肺靜脈充血所致，因此肺動脈楔狀壓增高，胸片上可見肺上部肺野血管紋理增加和肺門陰影擴(kuò)大。本病實驗室檢查，出現(xiàn)血液濃縮、血小板減少、白細(xì)胞增高、核左移，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞，其中特別是血小板減少是心源性肺水腫和原發(fā)性呼吸窘迫綜合征所沒有的。
與細(xì)菌性或病毒性肺炎的鑒別在于后者為小葉滲出，因此X線檢查是肺葉段病變，而本病為肺部彌漫性病變。
漢坦病毒肺綜合征的并發(fā)癥
重癥患者可出現(xiàn)以下癥狀：
心力衰竭：心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要
竇性心動過緩或竇性心動過速：竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩;過速是心律其頻率超過每分鐘100次
僅少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)瞼結(jié)膜充血、球結(jié)膜水腫、皮膚黏膜出血點或出血斑。
漢坦病毒肺綜合征的預(yù)防和治療方法
預(yù)防措施：
1.防鼠滅鼠 應(yīng)用藥物或機(jī)械等方法滅鼠，家庭內(nèi)建立防鼠設(shè)施。
防治老鼠的方法主要有以下幾點：
(1)、放置地溝網(wǎng)：在下水道的出、入口加鐵絲網(wǎng)，網(wǎng)眼直徑不能大于0.6×0.6cm，防止下水道中的老鼠上下于管道中。餐飲業(yè)操作間的明溝要加網(wǎng)或用其他物品遮蓋，不宜暴露。
(2)、設(shè)置防鼠門：可門(框)下半部分鑲嵌40 cm高的鐵皮，防止老鼠啃壞門板(框)。
(3)、縮小各種縫隙：將門與地面、門與門、窗與窗臺的縫隙行修理，使縫隙不大于0.6厘米，以防小家鼠竄入。設(shè)置擋鼠板;在門下部加一道高度60cm的門欄,將老鼠拒之門外設(shè)。
(4)、硬化地面：及時將破損的、沒有硬化的地面進(jìn)行修補(bǔ)，或?qū)⒙访嬗不乐估鲜蟊I洞做巢.
2.注意個人衛(wèi)生 動物學(xué)家和現(xiàn)場生物工作者盡量不用手接觸鼠類及其排泄物。醫(yī)務(wù)人員接觸患者時，應(yīng)注意隔離。
3.疫苗 目前研制的漢坦病毒漢坦型和漢城型疫苗對漢坦病毒肺綜合征的各型病毒之間，沒有互相交叉免疫作用。因此需繼續(xù)研制有效的疫苗。
漢坦病毒肺綜合征的西醫(yī)治療
新近Crowleg等報告，對3例伴有嚴(yán)重心肺功能衰竭的患者，進(jìn)行體外模式人工氧合法(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療。此3例患者至少符合很難存活標(biāo)準(zhǔn)中的兩項，同時是應(yīng)用最佳常規(guī)治療失敗的患者。第1例是在心跳停止時應(yīng)用ECMO治療，結(jié)果死亡。另2例接受ECMO治療后存活，沒有并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為ECMO是對漢坦病毒肺綜合征極期患者的一種有效治療手段。有條件的單位，可以試用。由于本病在阿根廷暴發(fā)流行時，流行病學(xué)研究曾提示存在著人與人之間傳播，因此患者應(yīng)嚴(yán)密隔離。
鑒于本病起病后病情進(jìn)展迅速，病死率極高，因此對臨床擬診病例，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)護(hù)，認(rèn)真觀察呼吸、心率和血壓等情況。發(fā)病后應(yīng)早期臥床休息，適當(dāng)補(bǔ)充水分，可靜脈滴注平衡鹽注射液和葡萄糖鹽水，高熱患者以物理降溫為主，亦可給予糖皮質(zhì)激素靜脈滴注。
治療：鑒于漢坦病毒HTNV和SEOV型感染的腎綜合征出血熱，早期應(yīng)用利巴韋林抗感染治療有效，因此美國CDC批準(zhǔn)本病早期亦可以試用利巴韋林。新近美國利巴韋林研究組總結(jié)了1993年6月～1994年9月利巴韋林治療HPS效果，30病確診HPS患者病死率為47%(14/30)，與同期未進(jìn)入研究的34例HPS患者相對比，不能提示利巴韋林有明顯效果。因而認(rèn)為需要一種隨機(jī)、安慰劑作對照的試驗來評價利巴韋林治療HPS的效果。
其次是對癥治療：
1、臨床上出現(xiàn)呼吸困難或低血氧時，應(yīng)及時給氧，可用鼻管或面罩吸氧。
2、患者煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥。若病情加重或吸氧無效，動脈血氧持續(xù)低于8.0 kPa(60mmHg)以下，應(yīng)及時改用機(jī)械通氣。應(yīng)用人工呼吸機(jī)進(jìn)行呼氣末正壓呼吸，直到臨床癥狀好轉(zhuǎn)。此外主張應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，其作用是降低肺毛細(xì)血管通透性，緩解支氣管痙攣，刺激Ⅱ型肺泡細(xì)胞合成和分泌肺表面活性物質(zhì)，減輕肺泡萎縮?？蓱?yīng)用地塞米松30～60mg/d，靜脈滴注。
3、出現(xiàn)低血壓休克時，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，可應(yīng)用平衡鹽注射液，右旋糖酐40、甘露醇或人血白蛋白(白蛋白)。擴(kuò)容期間應(yīng)密切觀察血壓變化，調(diào)整輸液速度，若經(jīng)補(bǔ)容后血壓仍不能維持者，應(yīng)注意糾正酸中毒，必要時應(yīng)用血管活性藥如多巴胺等靜脈滴注。血壓正常后仍需維持輸液24h以上。
4、出現(xiàn)少尿和腎衰竭者，應(yīng)限制入水量，每天進(jìn)水量為前1天的出量(尿量+嘔吐量)+700 ml。除應(yīng)用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒外，主要輸注高滲葡萄糖注射液，以補(bǔ)充能量，降低體內(nèi)分解代謝，控制氮質(zhì)血癥的升高。此外，可應(yīng)用呋塞米靜脈注射以促進(jìn)利尿，若少尿持續(xù)4天或無尿24h以上，且尿素氮>28.56mmol/L者可以考慮進(jìn)行血液透析治療。
其中呋塞米注射液的用注意事項
成人
(1)利尿效果差時不宜再增加劑量，以免出現(xiàn)腎毒性，對急性腎衰功能恢復(fù)不利。
孕婦及哺乳期婦女用藥
(1)本藥可通過胎盤屏障，孕婦尤其是妊娠前3個月應(yīng)盡量避免應(yīng)用。對妊娠高血壓綜合征無預(yù)防作用。動物實驗表明本品可致胎仔腎盂積水，流產(chǎn)和胎仔死亡率升高。
(2)本藥可經(jīng)乳汁分泌，哺乳期婦女應(yīng)慎用。
兒童用藥
本藥在新生兒的半衰期明顯延長，故新生兒用藥間隔應(yīng)延長。
老年患者用藥
老年人應(yīng)用本藥時發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂，血栓形成和腎功能損害的機(jī)會增多。
漢坦病毒肺綜合征的護(hù)理
預(yù)后
本病預(yù)后較差，病死率高達(dá)50%～78%。Zaki等對1993年以前死于非心源性肺水腫的82例患者的尸檢組織進(jìn)行免疫組化檢查，發(fā)現(xiàn)21例均存在漢坦病毒抗原證明是漢坦病毒肺綜合征。
肺水腫和休克的病理生理變化是威脅生命的重要因素。經(jīng)多因素統(tǒng)計分析認(rèn)為：血細(xì)胞比容增大及乳酸脫氫酶水平越高，病死率則越高;血細(xì)胞比容越大和全血部分凝血活酶時間越長，預(yù)后越差;白細(xì)胞計數(shù)越高和全血部分凝血活酶時間越長病死率也越高。亦有報告認(rèn)為嚴(yán)重的低血壓、低血氧和大量支氣管滲液則預(yù)后差。
Crowleg等復(fù)習(xí)了以往HPS患者根據(jù)常規(guī)治療結(jié)果，總結(jié)出出現(xiàn)以下情況者很難存活：
①血清乳酸濃度>4.0mmol/L(正常0.5～22mmol/L);
②心臟指數(shù)<2.5L/(min.m2)［正常2.6～4.0L/(min.m2)］;
③較小的脈搏電位或出現(xiàn)室性心動過速、心室纖顫者，主動脈增寬并主動脈硬化;
④難治性休克，盡管經(jīng)輸液補(bǔ)充血容量和應(yīng)用血管活性藥物治療，休克仍不能糾正者。
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