情感性心境障礙
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又稱情感障礙(affective disorders)和心境障礙(mood disorders)。既往稱為情感性精神病(affective psychoses)。它是一組以情感顯著而持續(xù)地高漲或低落為主要臨床特征的精神障礙，常伴有相應(yīng)的思維和行為改變。情感障礙的表現(xiàn)具有很大的變異，較輕的可以是對某種負(fù)性生活事件的反應(yīng)，重的則可成為一種嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性甚至慢性致殘性障礙。病情重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。常反復(fù)發(fā)作，多數(shù)可緩解，少數(shù)殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。這類精神障礙首次發(fā)病年齡多在16～30歲間。臨床上可分為抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、雙相障礙和持續(xù)性心境障礙4個(gè)類型。
目錄 |
情感性心境障礙的病因
(一)發(fā)病原因
早在希波克拉底時(shí)代，即有躁狂癥和抑郁癥這兩個(gè)術(shù)語。Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的兩個(gè)階段，不是兩個(gè)獨(dú)立疾病。1896年，克雷丕林明確把兩者劃為一個(gè)疾病分類單元，命名為躁狂抑郁性精神病。這個(gè)名稱一直沿用到現(xiàn)在。長期以來，人們對心境障礙(情感性精神病)的病因作了很多探索：希波克拉底根據(jù)4種體液學(xué)說認(rèn)為，抑郁癥為黑膽汁分泌過多;Kretchmer提出氣質(zhì)-體型-疾病相關(guān)學(xué)說，認(rèn)為本病多見于某些好交際、開朗、好動(dòng)、興趣廣泛、容易過于喜悅或過于憂郁的人，也多見于矮胖體型的人，而這種氣質(zhì)和體型是構(gòu)成本病的基礎(chǔ);巴甫洛夫認(rèn)為躁狂癥則多見于強(qiáng)而不均衡神經(jīng)類型的人，因?yàn)檫@種人抑制過程弱，而興奮過程占優(yōu)勢，在某些不良的機(jī)體條件下，可能發(fā)生躁狂抑郁性精神病。
隨著科技的進(jìn)步，人們對心境障礙的病因有了深入、科學(xué)的認(rèn)識。尤其是近20年來，世界各國科學(xué)家圍繞生物學(xué)因素(包括遺傳因素、素質(zhì)因素、軀體因素、生理、病理、生化等方面)和心理社會(huì)因素等方面對心境障礙的病因?qū)W進(jìn)行了大量的研究，積累了大量寶貴資料。具體在發(fā)病機(jī)制中闡述。
(二)發(fā)病機(jī)制
(1)生物胺：生物胺與情感障礙的關(guān)系是迄今為止研究最多、了解較深的領(lǐng)域之一。不少研究報(bào)道情感障礙患者存在生物胺水平或生物胺神經(jīng)通路功能和結(jié)構(gòu)的異常。其中去甲腎上腺素(NE)和五羥色胺(5-HT)被認(rèn)為相關(guān)性最大。表2列舉了抑郁癥患者的神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物的變化。
另外，活體試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的抗抑郁藥以及有效的軀體治療(如電抽搐治療)在長期應(yīng)用時(shí)，都會(huì)降低突觸后膜腎上腺素能和5-HT2受體敏感性。表3列舉了這方面的研究成果。這種長期治療所帶來的變化與抗抑郁藥的起效時(shí)間恰恰相符。
①情感障礙的單胺學(xué)說：對情感障礙進(jìn)行生物化學(xué)研究始于抗抑郁藥的出現(xiàn)。最初發(fā)現(xiàn)的兩類抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑(MAOI)和三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)，均作用于單胺在突觸部位的清除過程。MAOI抑制單胺(NE、5-HT、DA以及腎上腺素)氧化酶;而TCAs則阻斷單胺的另一主要清除途徑，再攝取。Schildkraut JJ(1965)、Bunney WE & DavisJM(1965)首先提出情感障礙發(fā)病的兒茶酚胺學(xué)說。認(rèn)為，“某些抑郁癥的發(fā)生與兒茶酚胺，尤其是NE在重要腦區(qū)的絕對或相對缺乏有關(guān)，而躁狂則與兒茶酚胺過多有關(guān)”。Van Praag HM等(1970)發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人腦脊液5-HIAA含量低下，因此Coppen A等(1972)提出5-HT功能異常與情緒低落以及自殺行為等存在關(guān)聯(lián)。Prange A等根據(jù)有關(guān)NE和5-HT系統(tǒng)的研究提出了綜合這兩種遞質(zhì)系統(tǒng)的學(xué)說，認(rèn)為5-HT系統(tǒng)的低下為NE功能改變所致的情感障礙提供了基礎(chǔ)。在5-HT功能低下的基礎(chǔ)上，NE功能低下出現(xiàn)抑郁，而NE功能亢進(jìn)則表現(xiàn)為躁狂。
②對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的研究：情感障礙患者腦脊液中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物水平的變化可為這一學(xué)說提供較為直接的證據(jù)。但迄今為止的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者CSF中NE代謝產(chǎn)物MHPG含量變化無一定規(guī)律。而對于5-HT代謝產(chǎn)物5-HIAA的CSF含量的研究結(jié)果較一致，存在明顯自殺傾向的患者中此現(xiàn)象尤為突出。由于外周體液包括血液、尿液中單胺類代謝產(chǎn)物的來源不僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
③對NE受體功能的探討：β-受體功能的下調(diào)(down-regulation)與臨床抗抑郁作用之間的關(guān)系，是目前抗抑郁藥作用機(jī)制研究中一致性最高、最為公認(rèn)的發(fā)現(xiàn)。這種關(guān)系存在于幾乎所有的抗抑郁治療，而且與臨床抗抑郁效果的產(chǎn)生具有明顯的時(shí)間上的一致性。另有資料顯示，突觸前β2-受體對NE的釋放形成負(fù)反饋調(diào)節(jié)。因此，阻斷β2-受體可以增強(qiáng)NE系統(tǒng)功能。由于，突觸前β2-受體也存在于5-HT神經(jīng)元中，因而阻斷突觸前β2-受體的藥物，實(shí)際上同時(shí)作用于NE和5-HT兩種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。
④對5-HT受體功能的探討：5-HT系統(tǒng)與情感障礙發(fā)生之間的關(guān)系：用利舍平使5-HT耗竭可以促發(fā)抑郁癥;具有自殺傾向的抑郁癥患者腦脊液中5-HIAA含量下降，血小板對5-HT的攝取功能也下降。選擇性5-HT 再攝取抑制劑(SSRIs)主要作用于5-HT的再攝取，也有些新型抗抑郁藥物主要與不同亞型的5-HT受體結(jié)合，如奈法唑酮(nefazodone)是5-HT2受體拮抗劑，而ipsapirone是5-HT1A受體激動(dòng)劑。長期采用這類藥物治療均會(huì)導(dǎo)致突觸后膜5-HT2受體數(shù)目下降和5-HT再攝取功能下降。這可能與藥物抗抑郁作用關(guān)系更為直接。
研究者們試圖采用生物學(xué)標(biāo)志將抑郁癥區(qū)分為NE型和5-HT型。認(rèn)為可以采用主要作用于去甲基腎上腺素(NE)系統(tǒng)(如馬普替林、去甲替林、去甲丙米嗪等)或5-HT系統(tǒng)(如SSRIs)的藥物分別進(jìn)行治療以提高療效。但最近的研究發(fā)現(xiàn)中樞NE與5-HT系統(tǒng)之間存在著密切的交互作用，主要作用于一種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物可以由于這種交互作用繼發(fā)地影響到另一個(gè)乃至多個(gè)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能。如上述β2-受體對5-HT系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。因此，采用這種生物學(xué)特性對抑郁癥進(jìn)行分型尚為時(shí)過早。
⑤多巴胺(DA)學(xué)說：有關(guān)抑郁癥的生物化學(xué)研究，主要集中在NE和5-HT兩種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，但也有研究認(rèn)為DA在情感障礙發(fā)病中也有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，降低DA水平的藥物如利舍平或疾病如帕金森病可導(dǎo)致抑郁，而提高DA功能的藥物如L-多巴、溴隱亭、酪氨酸、苯丙胺和丁胺苯丙酮(bupropion)可緩解抑郁癥狀。因此，最近有人提出抑郁癥發(fā)病與DA相關(guān)聯(lián)的學(xué)說。一種認(rèn)為抑郁癥病人存在中腦邊緣系統(tǒng)DA功能失調(diào)，另一種認(rèn)為抑郁癥病人可能存在多巴胺D1受體功能低下。
(2)氨基酸、肽類：γ-氨基丁酸(GABA)以及神經(jīng)活性肽類如血管加壓素(vasopressin)和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，在情感障礙發(fā)病中也有一定作用。對GABA受體與情感障礙發(fā)病之關(guān)系的推想，主要來自一些治療躁狂癥或雙相情感障礙有效的抗癲癇藥物的應(yīng)用，如丙戊酸鈉、卡馬西平等。有研究顯示抑郁癥病人腦脊液和血漿中GABA含量下降。而三環(huán)抗抑郁藥、MAOI、SSRIS以及ECT均可提高GABAβ受體數(shù)目。中樞谷氨酸系統(tǒng)中主要的興奮性氨基酸與GABA功能具有相互制約作用。谷氨酸的受體可以分兩大類，一類與離子通道相耦聯(lián)，可能與癲癇的發(fā)病有一定關(guān)系，另一類與G蛋白耦聯(lián)，為代謝性谷氨酸受體(mGluR)。代謝型谷氨酸受體分為5個(gè)亞型。其中mGluR2與抑郁癥的發(fā)病可能具有一定關(guān)聯(lián)。而mGluR2受體抗劑可能成為新一代有希望的抗抑郁藥物。
(3)第二信使系統(tǒng)：Rolipram是磷酸二酯酶的選擇性抑制劑，在臨床試驗(yàn)中顯示有抗抑郁作用。據(jù)此認(rèn)為cAMP第二信使系統(tǒng)功能的高低與情感障礙的發(fā)病有關(guān)。抑郁癥病人存在cAMP功能的低下。當(dāng)磷酸二酯酶被抑制后，cAMP滅活過程受阻，使其功能增強(qiáng)，進(jìn)而起到抗抑郁作用。
與G蛋白耦聯(lián)的第二信使除cAMP外,還有磷酸肌醇(IP)系統(tǒng)。受體與興奮性配基結(jié)合后激活興奮性G蛋白(Gi)。Gi激活磷脂酰肌醇特異性磷脂酶C(PLC)。后者作用于細(xì)胞膜磷脂雙層內(nèi)側(cè)的磷脂酰肌醇二磷酸(PIP2)，生成甘油二酯(DAG)和三磷酸肌醇(IP3)。IP3釋放內(nèi)織網(wǎng)中貯存的Ca2 。而Ca2 與DAG共同作用，激活蛋白激酶C(PKC)。PKC可激活許多胞質(zhì)蛋白酶，進(jìn)而引發(fā)各種生物學(xué)過程，包括基因轉(zhuǎn)錄過程。IP3在功能完成后需要由肌醇一磷酸酶水解，重新釋放出自由肌醇，再與DAG合成為IP，完成整個(gè)循環(huán)。而Li 離子是肌醇一磷酸酶的抑制劑。治療濃度的Li 由于抑制了肌醇一磷酸酶，阻斷了磷酸肌醇循環(huán)，導(dǎo)致IP第二信使功能改變，進(jìn)而達(dá)到治療躁狂發(fā)作的目的。因而，有學(xué)者推測，情感障礙的發(fā)病可能與IP第二信使功能異常有關(guān)。
2.神經(jīng)內(nèi)分泌 下丘腦是神經(jīng)內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)中樞。而下丘腦本身也受到來自不同神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)。因此，情感障礙患者所出現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常，可能主要地反映了單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能的異常。就如傳統(tǒng)抗精神病藥物，能阻斷結(jié)節(jié)-漏斗多巴胺的功能，致使患者的催乳素水平升高一樣。理論上講，某種特定的神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，有可能是情感障礙的病因，更可能是基礎(chǔ)腦功能異常的一種表現(xiàn)。
①可的松濃度：
A.可的松分泌的調(diào)節(jié)過程如下：
a.室旁核神經(jīng)元分泌出促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)。
b.CRH通過垂體門脈系統(tǒng)運(yùn)輸?shù)?a href="/index.php?title=%E5%9E%82%E4%BD%93%E5%90%8E%E5%8F%B6&action=edit&redlink=1" class="new" title="垂體后葉（尚未撰寫）" rel="nofollow">垂體后葉，刺激垂體后葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 。
c.ACTH通過體循環(huán)到達(dá)腎上腺，刺激腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素可的松。
d.可的松通過快調(diào)節(jié)機(jī)制(對可的松濃度的升高速度敏感)作用于海馬的可的松受體，減少ACTH的釋放。
e.可的松還通過慢調(diào)節(jié)機(jī)制(對可的松穩(wěn)態(tài)濃度敏感)作用于垂體和腎上腺的受體減少ACTH的釋放并阻斷其興奮作用。
B.在抑郁癥病人中可以發(fā)現(xiàn)的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常包括：
a.高可的松血癥，晝夜分泌節(jié)律改變，即不出現(xiàn)見之于正常人的出現(xiàn)于夜半時(shí)分的谷底。
b.地塞米松脫抑制，約出現(xiàn)于半數(shù)的抑郁癥病人。
c.腎上腺體積增大。
d.ACTH所引起的糖皮質(zhì)激素分泌增強(qiáng)。
e.腦脊液中CRH水平升高。
f.ACTH分泌對外源性CRH反應(yīng)遲鈍。一般的講，抑郁程度越重，年齡越大，HPA軸異常就越明顯。
最近研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者ACTH基礎(chǔ)水平升高，其24h分泌節(jié)律也出現(xiàn)異常。而垂體體積也有增大。Young等(1997)采用metyrapone阻斷腎上腺分泌可的松，研究外源性CRH對ACTH分泌的影響。作者發(fā)現(xiàn)，盡管在抑郁病人CRH刺激所致的ACTH分泌出現(xiàn)遲鈍反應(yīng)，但當(dāng)給予阻斷可的松分泌的藥物后可以使該反應(yīng)恢復(fù)。這說明抑郁病人所出現(xiàn)的ACTH分泌遲鈍是由于可的松水平升高所致。
Raadsher等(1995)對抑郁癥自殺患者的尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，這些病人下丘腦室旁核含有CRH的神經(jīng)元數(shù)量以及CRH的mRNA含量均升高，提示抑郁癥病人垂體-腎上腺功能的異常與下丘腦CRH分泌增強(qiáng)有關(guān)。而ACTH分泌的反應(yīng)遲鈍可能是由于長期的CRH功能亢進(jìn),導(dǎo)致了垂體CRH受體功能下調(diào)。同時(shí)，可的松濃度的升高也對ACTH的分泌形成負(fù)反饋調(diào)節(jié)。
最近研究發(fā)現(xiàn)，CRH不但作為一種內(nèi)分泌激素影響垂體后葉釋放ACTH，而且還作為一種神經(jīng)遞質(zhì)在不同腦區(qū)產(chǎn)物生物學(xué)作用。更為重要的是，下丘腦中的CRH受體，即調(diào)節(jié)ACTH釋放的神經(jīng)通路，與其他腦區(qū)中的CRH受體的調(diào)節(jié)機(jī)制不同。因此，除了促進(jìn)ACTH的釋放外，CRH在整合伴發(fā)于應(yīng)激、焦慮和抑郁時(shí)的激素、行為和自主神經(jīng)功能的過程中有重要作用。
在抑郁癥病人同時(shí)還發(fā)現(xiàn)有外周皮質(zhì)激素受體功能的改變。皮質(zhì)激素細(xì)胞內(nèi)受體有兩種類型。Ⅰ型受體又稱為鹽皮質(zhì)激素受體，對血中可的松具有高親和力，與晝夜節(jié)律的保持有關(guān)。Ⅱ型受體又稱為糖皮質(zhì)激素受體，對可的松親和力低，與可的松水平升高時(shí)所形成的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用有關(guān)，也與地塞米松的作用有關(guān)。抑郁發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)激素受體功能的改變，削弱糖皮質(zhì)激素的作用。因此切斷了HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致HPA軸功能持久的處于活動(dòng)狀態(tài)。受體功能的改變也可以解釋為什么抑郁癥病人不出現(xiàn)見之于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)病人的軀體體征。
盡管針對直接糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目進(jìn)行的研究未得到一致的結(jié)論，但針對受體功能的研究結(jié)果卻較為一致地發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人細(xì)胞上的糖皮質(zhì)激素受體功能低于正常人，糖皮質(zhì)激素對效應(yīng)器官的抑制作用低于正常人，這種差異在地塞米松抑制試驗(yàn)陽性的受試者更為突出。在研究中讓病人與正常人同時(shí)服用地塞米松，或?qū)⒓?xì)胞在體外與地塞米松或可的松一道孵育，加入促細(xì)胞分裂劑后，取自抑郁癥病人的淋巴細(xì)胞增殖不像正常細(xì)胞那樣受到抑制，自然殺傷細(xì)胞活動(dòng)也不受抑制。這一現(xiàn)象在抑郁好轉(zhuǎn)后即會(huì)消失。Holsboer和Barden(1996)發(fā)現(xiàn)，采用數(shù)種抗抑郁藥物或ECT處理動(dòng)物可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，使糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)值以及應(yīng)激后增加值下降，同時(shí)提高重要腦區(qū)中糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合率及其mRNA含量。更為有意義的是，這種變化也要在用藥2～3周后出現(xiàn)，與抗抑郁效果的出現(xiàn)時(shí)間相符。體外試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥物可以增加糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目或增強(qiáng)其功能。
下丘腦以外的CRH系統(tǒng)功能與下丘腦CRH功能不一，其調(diào)節(jié)方式也不同。抑郁癥病人腦脊液中CRH水平的升高可能主要地反映了下丘腦以外的CRH系統(tǒng)功能狀態(tài)。抑郁癥自殺病人尸檢發(fā)現(xiàn)有額葉皮質(zhì)CRH受體的減少。這說明抑郁癥可能存在下丘腦以外CRH突觸前釋放增高和突觸后受體功能的下調(diào)。給動(dòng)物進(jìn)行CRH腦室內(nèi)或特定腦區(qū)注射可導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮抑郁樣行為。這種行為可以采用CRH受體拮抗劑來抵消。這些資料均提示，腦內(nèi)CRH的增高可能是抑郁、焦慮癥狀乃至抑郁癥、焦慮癥發(fā)生的基礎(chǔ)。
②地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)：地塞米松是人工合成的可的松類似物。其效價(jià)遠(yuǎn)高于可的松。給正常人口服地塞米松可以抑制可的松的分泌。不少研究發(fā)現(xiàn)，大約50%的抑郁癥病人口服地塞米松后可的松的分泌未被抑制，即地塞米松抑制試驗(yàn)陽性。標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)中于晚11時(shí)取血測定基礎(chǔ)可的松濃度，并讓病人口服地塞米松1mg。于第2天16時(shí)(17h后)和23時(shí)(24h后)再取血測定可的松濃度。如可的松濃度高于5μg%是謂DST陽性。既往曾采用DST試驗(yàn)作為抑郁癥的輔助診斷指標(biāo)。周東豐等報(bào)道雙相情感障礙DST陽性率為52%，更年期抑郁癥陽性率為67%。
盡管正常人DST陽性率較低，但其他精神障礙病人DST也有較高的陽性率，使得DST作為診斷指標(biāo)的價(jià)值下降。最近的研究提示，DST在評價(jià)病人是否復(fù)發(fā)，指導(dǎo)維持治療用藥方面具有一定的價(jià)值。如果抑郁癥病人在治療后抑郁狀態(tài)好轉(zhuǎn)，同時(shí)DST轉(zhuǎn)陰，其復(fù)發(fā)的可能性較小;反之，如果抑郁好轉(zhuǎn)但DST持續(xù)陽性，其復(fù)發(fā)的幾率較大，需要長期的維持用藥。
由于地塞米松只作用于垂體的可的松受體，因此不能用于評價(jià)其他部位可的松受體功能的改變。因此，最近的研究中采用可的松代替地塞米松進(jìn)行此種抑制試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人的可的松快速負(fù)反饋調(diào)節(jié)通路存在缺陷。
(2)下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸：HPT軸的功能特點(diǎn)與HPA軸類似。下丘腦分泌的甲狀腺刺激素釋放激素(TRH)經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)到達(dá)垂體后葉，刺激含有甲狀腺刺激素(TSH)的內(nèi)分泌細(xì)胞釋放TSH。TSH經(jīng)體循環(huán)到達(dá)甲狀腺，導(dǎo)致甲狀腺素(T4)和3，5，3-三碘甲狀腺原胺酸(T3)的釋放。T4在甲狀腺之外也可被轉(zhuǎn)化為T3。而T4和T3對TRH和TSH的釋放又形成負(fù)反饋調(diào)節(jié)，達(dá)到生理平衡。
甲狀腺功能與情緒的關(guān)系在臨床上被認(rèn)識較早。甲狀腺功能的亢進(jìn)會(huì)伴發(fā)一系列的情緒癥狀，如焦慮、抑郁、激動(dòng)、疲勞、情緒不穩(wěn)等。而甲狀腺功能低下的臨床表現(xiàn)在不少方面可與抑郁癥相混淆，如運(yùn)動(dòng)性遲滯、疲勞、性功能減退、抑郁情緒以及自殺傾向等。甲低所伴發(fā)的睡眠過多和體重增加有可能使醫(yī)生將之誤診為不典型抑郁癥。
如果不針對甲狀腺的原發(fā)病進(jìn)行有效的治療，單單采用抗抑郁藥物治療其伴發(fā)的情緒癥狀效果不佳。另一方面，采用三環(huán)抗抑郁藥與T3合并治療難治性抑郁癥經(jīng)?？色@得較好的療效。
抑郁癥病人可以出現(xiàn)甲狀腺素分泌晝夜節(jié)律的消失或平坦，其TSH和T3血清濃度也可下降，而TRH對TSH分泌的激動(dòng)作用也消失或減弱，即TRH興奮試驗(yàn)陽性。外源性TRH不能促進(jìn)TSH的分泌可能是由于抑郁癥病人長期存在TRH功能亢進(jìn)，進(jìn)而導(dǎo)致TRH受體功能下調(diào)。與之相符的發(fā)現(xiàn)是抑郁癥病人存在腦脊液TRH含量的升高。而最近的研究也發(fā)現(xiàn)，直接向腦脊液中注射TRH可產(chǎn)生抗抑郁效果(Marangell等，1997)，因?yàn)樗梢耘まD(zhuǎn)TRH受體功能下調(diào)所帶來的生理效應(yīng)。
TRH興奮試驗(yàn)是曾經(jīng)用于協(xié)助抑郁癥臨床診斷的方法之一。其做法是，首先測定T3、T4和TSH基礎(chǔ)水平，于上午9時(shí)靜脈注射300～500μg的TRH，于注射后30、60和90min各取血測定血清TSH水平。若給藥后的最大值與注射前基線值的差異小于6μU/ml，即為TRH興奮試驗(yàn)陽性。抑郁癥病人TRH試驗(yàn)陽性率在40%左右，但它與DST試驗(yàn)陽性者并不完全重疊。將這兩項(xiàng)試驗(yàn)相互結(jié)合，陳光等發(fā)現(xiàn)其在抑郁癥病人的陽性率可達(dá)70%。
最近有研究發(fā)現(xiàn)，10%的抑郁癥病人血清中存在抗甲狀腺抗體，在雙相Ⅰ型病人中最常見。事實(shí)上，見之于抑郁癥的這些HPT軸的功能變化并非抑郁癥所特有，也可見之于躁狂、酒依賴等病人。因此，其臨床意義有待進(jìn)一步探討。
(3)其他激素分泌的改變：生長激素(GH)的分泌存在晝夜節(jié)律，于慢眼動(dòng)睡眠期達(dá)到高峰。抑郁癥病人這種峰值變平坦。可樂定所導(dǎo)致的GH分泌增加在抑郁癥病人也變得遲鈍。
抑郁癥還可伴有其他激素分泌節(jié)律的改變。如退黑激素分泌下降，給予色氨酸不能促進(jìn)催乳素的分泌，尿促性素和黃體生成激素分泌下降，而在男性則會(huì)出現(xiàn)睪丸素水平的下降。
3.神經(jīng)免疫學(xué) 最近數(shù)十年的研究發(fā)現(xiàn)，人體免疫系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用。而在其中起橋梁作用的是內(nèi)分泌系統(tǒng)。由于內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)乃至免疫功能的影響因素頗多，因此，在了解它們與情感障礙的關(guān)系時(shí)需要注意到以下兩點(diǎn)： 首先，免疫功能與內(nèi)分泌功能之間存在密切的相互調(diào)節(jié)，因此影響內(nèi)分泌功能的精神障礙或生活事件均可能對免疫功能造成影響。這在治療軀體疾病尤其是感染、腫瘤伴發(fā)的情感障礙的時(shí)候必須充分考慮到。再者，由于免疫功能對神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能存在反向調(diào)節(jié)，因此免疫調(diào)質(zhì)如細(xì)胞因子和免疫學(xué)過程可能會(huì)影響到神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，進(jìn)而在精神障礙的病理生理學(xué)過程中起重要作用。概括來說，情感障礙伴隨的免疫功能改變既可能是果，進(jìn)而影響患者的生理功能，也可能是因，由此導(dǎo)致情感障礙的形成或遷延。
有關(guān)應(yīng)激事件對免疫系統(tǒng)的影響開始最早。應(yīng)激事件對免疫系統(tǒng)的影響可以是興奮性的也可以是抑制性的，取決于事件的持續(xù)時(shí)間。在喪親者免疫功能變化的研究中發(fā)現(xiàn)，喪親者的抑郁程度與其免疫功能變化密切相關(guān)。對抑郁癥的早期研究發(fā)現(xiàn)，其細(xì)胞免疫反應(yīng)下降。但此后的研究結(jié)果各不相同。但嚴(yán)重抑郁、年長、男性病人的免疫功能改變較為突出。
情緒障礙和應(yīng)激事件可以影響免疫功能，而免疫功能的改變也可能成為情感障礙的原因。最初的證據(jù)來自各種細(xì)胞因子水平升高狀態(tài)中所出現(xiàn)的行為癥狀，包括抑郁情緒。這些表現(xiàn)被稱為患病行為(sickness behavior)。它是由于趨炎細(xì)胞因子的應(yīng)用所造成的，這些因子包括白細(xì)胞介素(IL)2和3、腫瘤壞死因子、干擾素-α/β等。其癥狀有衰弱、疲乏、倦怠、快感缺失、貪睡、厭食、社交孤立、痛覺過敏以及注意力不集中等。在重性抑郁癥也發(fā)現(xiàn)有血清趨炎細(xì)胞因子水平的升高，包括IL-6和快反應(yīng)蛋白(如觸珠蛋白、C-反應(yīng)蛋白、α1-酸性糖蛋白)。這種快反應(yīng)過程可能導(dǎo)致L-色氨酸含量下降，致使腦中5-HT水平下降。另外，IL-l可通過直接抑制糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)及其功能而阻斷糖皮質(zhì)激素對效應(yīng)組織的作用，因而通過損害其負(fù)反饋調(diào)節(jié)功能而致使HPA軸功能亢進(jìn)。
4.睡眠與腦電生理異常 入睡困難、早醒、時(shí)睡時(shí)醒或睡眠過度是抑郁癥的常見癥狀。而躁狂時(shí)則常出現(xiàn)睡眠要求減少。因此，情感障礙與睡眠以及睡眠腦電變化的關(guān)系很早就受到研究者的重視。主要發(fā)現(xiàn)有：睡眠出現(xiàn)延遲、快眼動(dòng)(REM)睡眠潛伏期(從入睡到REM睡眠開始的時(shí)間)縮短、首次REM睡眠時(shí)程延長、δ波睡眠異常等。腦電圖研究則發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人存在P300和N400潛伏期延長。全睡眠剝奪或REM睡眠療法對抑郁癥具有短期的良好療效，這也說明睡眠節(jié)律改變在情感障礙發(fā)病中具有重要意義。
由于抗癲癇藥物治療雙相障礙有效，使人們認(rèn)識到腦電生理活動(dòng)與情緒活動(dòng)之間存在密切的關(guān)系。有一種“點(diǎn)火”學(xué)說認(rèn)為，反復(fù)給神經(jīng)元施加閾下刺激最終會(huì)導(dǎo)致動(dòng)作電位。因此，情感障礙病人可能存在大腦顳葉皮質(zhì)的反復(fù)“點(diǎn)火”狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)活動(dòng)的不穩(wěn)定，這可能與雙相情感障礙有關(guān)。而抗癲癇藥如丙戊酸鈉、卡馬西平，就是由于阻斷了這種反復(fù)的閾下電刺激起到情緒穩(wěn)定作用。
5.腦影像學(xué)研究 有關(guān)情感障礙的腦影像學(xué)研究尚無一致的可重復(fù)的結(jié)論性研究成果。現(xiàn)有的研究有以下發(fā)現(xiàn)：①部分雙相Ⅰ型病人，尤其是男性，存在腦室擴(kuò)大;②重性抑郁癥患者的腦室擴(kuò)大不如雙相Ⅰ型病人顯著，但具有精神病性癥狀的抑郁癥病人的腦室擴(kuò)大較明顯;③磁共振成像(MRI)研究也發(fā)現(xiàn)重性抑郁病人尾狀核體積縮小，額葉萎縮;④抑郁癥病人海馬T1松弛時(shí)間異常;⑤雙相Ⅰ型病人發(fā)現(xiàn)有深層白質(zhì)損害;⑥采用單光子發(fā)射成像(SPECT)或正電子發(fā)射成像(PET)，部分抑郁癥患者大腦皮質(zhì)，尤其是額葉皮質(zhì)血流量減少;⑦采用磁共振光譜(MRS)技術(shù)發(fā)現(xiàn)，雙相Ⅰ型病人存在細(xì)胞膜磷脂代謝的異常，這與雙相情感障礙發(fā)病的第二信使學(xué)說以及Li 離子的作用位點(diǎn)相吻合。動(dòng)物試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)了Li 離子對磷脂代謝的影響。
6.遺傳學(xué)研究 迄今為止的遺傳學(xué)研究肯定地發(fā)現(xiàn)，在情感障礙的發(fā)病中遺傳學(xué)因素具有重要作用，但遺傳學(xué)影響的作用方式則十分復(fù)雜。只用遺傳學(xué)一種因素解釋情感障礙的發(fā)生是行不通的。心理社會(huì)因素不但在情感障礙發(fā)病中起重要作用，在某些病人可能起決定作用，直接導(dǎo)致障礙的發(fā)生。另一方面，遺傳因素對雙相障礙的影響較抑郁癥為強(qiáng)。
(1)家系調(diào)查：情感障礙的家系調(diào)查結(jié)果比較一致。雙相障礙病人先證者的一級親屬中雙相障礙的發(fā)生率較正常人的一級親屬高8～18倍，而抑郁障礙的發(fā)生率較之高2～10倍。抑郁癥先證者一級親屬中雙相障礙發(fā)生率較正常人一級親屬高1.5～2.5倍，而抑郁癥發(fā)病率較之高2～3倍。這種差距隨被調(diào)查者與先證者血緣關(guān)系的疏遠(yuǎn)而縮小。雙相障礙的遺傳度也較高，表現(xiàn)在50%的雙相障礙病人的雙親至少有一位患有情感障礙。如果雙親中有一位患有雙相障礙，其子女發(fā)生情感障礙的幾率為25%;而如果雙親均有雙相障礙，其子女發(fā)生情感障礙的幾率則增加到50%～75%。
(2)雙生子調(diào)查：雙生子調(diào)查的主要發(fā)現(xiàn)是單卵雙生子問雙相情感障礙同病率為33%～90%，重性抑郁癥同病率約50%。而異卵雙生子間雙相障礙同病率為5%～25%，重性抑郁癥同病率10%～25%。盡管每個(gè)個(gè)別研究所報(bào)道的同病率各不相同，但每個(gè)研究幾乎均發(fā)現(xiàn)雙卵雙生子的同病率顯著高于異卵雙生子。
(3)寄養(yǎng)子調(diào)查：有研究者認(rèn)為，存在情感障礙的父母或有此種患者的家庭會(huì)對其子女造成不利的環(huán)境影響，進(jìn)而導(dǎo)致精神障礙發(fā)生率的升高。也就是說，單單進(jìn)行家系或雙生子調(diào)查尚不足以完全確證遺傳因素的作用。而寄養(yǎng)子研究的調(diào)查對象為具有情感障礙的父母的生物學(xué)子女在出生后即寄養(yǎng)到別的正常家庭中的情況。由于孩子在出生后不久即寄養(yǎng)到別處，因此可以基本排除血親對子女生長發(fā)育所帶來的環(huán)境影響。此類調(diào)查同樣顯示情感障礙具有明顯的遺傳傾向。Mendlewicz &Rainer(1977)調(diào)查了29例雙相障礙寄養(yǎng)子的雙親，發(fā)現(xiàn)其血緣父母中31%存在情感障礙，而其寄養(yǎng)父母中只有12%存在情感障礙。寄養(yǎng)先證者血親的情感障礙發(fā)病率與其他雙相障礙先證者血親的發(fā)病率(26%)接近，明顯高于正常寄養(yǎng)子的血親和養(yǎng)親(2%～9%)。其他研究結(jié)果與此類似，均發(fā)現(xiàn)患病父母的親生子女即使寄養(yǎng)到基本正常的環(huán)境中仍具有較高的情感障礙發(fā)生率。而患病父母的寄養(yǎng)到別處的親生子女情感障礙的發(fā)生率與未寄養(yǎng)的子女接近，顯示環(huán)境因素在其中所起的作用不如遺傳因素來得直接和重要。
(4)基因連鎖研究：采用最新的限制性酶切片斷長度多態(tài)性(RFLP)技術(shù)，不少研究者對特定基因或基因標(biāo)記與情感障礙進(jìn)行了不少有益的探索性研究。業(yè)已報(bào)道的與情感障礙，尤其是雙相障礙相關(guān)聯(lián)的遺傳標(biāo)記包括第5、11和X染色體。如果與情感障礙的生物化學(xué)改變共同考慮，可以發(fā)現(xiàn)多巴胺D2受體基因位于第5號染色體上，酪氨酸羥化酶(兒茶酚胺合成途徑的限速酶)基因位于第11號染色體上。這些研究有些只是孤立的單個(gè)報(bào)道，有些被后來的研究重復(fù)，有些則在以后的研究中未能成功地重復(fù)出來。迄今為止，沒有一項(xiàng)研究成果能夠被重復(fù)驗(yàn)證。其原因可能是與某種基因可能與某個(gè)家庭的情感障礙發(fā)生有關(guān)，但不一定具有普遍意義。Egeland等(1987)對Amish家族雙相障礙的基因連鎖研究具有很好的代表性。盡管研究者成功地將相關(guān)基因定位于第11號染色體的短臂上，但其結(jié)果在其后的研究中未能被成功地重復(fù)。X染色體與雙相障礙的連鎖研究結(jié)果與此類似。X染色體上含有色盲基因和葡萄糖-6-磷酸水解酶基因，因而這兩種疾病都是X-連鎖遺傳性疾病。有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙與此兩種基因存在連鎖，而另外的一些研究則否定了這種結(jié)果?？赡苓@種連鎖存在于一部分(也許不是大部分)患者之中。無論如何，在解釋基因連鎖研究結(jié)果時(shí)需要慎重。
7.心理社會(huì)因素 采用單一遺傳因素顯然無法滿意地解釋情感障礙尤其是抑郁癥的病因。即使遺傳因素在其發(fā)病中起重要作用，環(huán)境因素的誘發(fā)，乃至致病作用依然不容忽視。一般認(rèn)為，遺傳因素在情感障礙發(fā)生中可能導(dǎo)致一種易感素質(zhì)，例如某種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)或其他生理功能的不穩(wěn)定。而具有這種易感素質(zhì)的人在一定的環(huán)境因素的促發(fā)下發(fā)病。易感素質(zhì)并非全或無的存在，而是呈現(xiàn)一種過渡狀態(tài)。較為易感的人在較輕的環(huán)境因素影響下即可能發(fā)病;而較不易感的人在較重大的環(huán)境因素影響仍可能發(fā)病。當(dāng)然，易感素質(zhì)并不一定完全來自遺傳，早年生活經(jīng)歷如童年喪親經(jīng)歷的影響也是不可忽視的。比較安全的假設(shè)是，遺傳因素對雙相障礙影響較大，而環(huán)境因素對抑郁癥的發(fā)生作用更重要。
(1)生活事件與環(huán)境應(yīng)激事件：創(chuàng)傷性生活事件與心境障礙發(fā)病關(guān)系密切。在情感障礙發(fā)作前常常會(huì)存在應(yīng)激性生活事件。有人報(bào)道最近6個(gè)月內(nèi)有重大生活事件者，抑郁發(fā)作的危險(xiǎn)率可增加6倍，自殺危險(xiǎn)率增加7倍。生活事件的嚴(yán)重程度與發(fā)病時(shí)間有關(guān)，遇有意外災(zāi)害、至親亡故、較大經(jīng)濟(jì)損失等重大負(fù)性生活事件者，1年內(nèi)抑郁發(fā)作危險(xiǎn)性比正常人群高。慢性心理社會(huì)刺激如失業(yè)、慢性疾病等也會(huì)導(dǎo)致抑郁發(fā)作。據(jù)西方國家調(diào)查，低階層比高階層重性抑郁癥患病率約高2倍，而雙相障礙以高階層為多。但應(yīng)指出，并非所有遭受重大事件者都得病，也不是都患心境障礙，本病的發(fā)生還需從遺傳、生理、生化等生物因素的綜合作用來全面考慮。一種解釋是，發(fā)生于首次發(fā)作前的應(yīng)激性生活事件會(huì)在病人身上產(chǎn)生導(dǎo)致腦生理活動(dòng)的持久性改變。這種持久性改變可能會(huì)改變一些神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)以及細(xì)胞內(nèi)信使系統(tǒng)的功能狀態(tài)，還可能出現(xiàn)神經(jīng)元的喪失和突觸體的減少等組織結(jié)構(gòu)上的改變。這樣就使患者處于一種高危狀態(tài)，此后的發(fā)作可能不需要明顯的應(yīng)激事件也可能發(fā)生。對于應(yīng)激事件在抑郁癥發(fā)生上的地位有不同的解釋。有人認(rèn)為它是病因性的，直接導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生;另一些人則認(rèn)為這種事件只是促發(fā)了一種潛在的狀態(tài)，使之提前發(fā)作而已。采用上述的易感素質(zhì)-環(huán)境因素過渡狀態(tài)理論可能更容易理解生活事件的作用。
(2)心理學(xué)理論：有關(guān)情感障礙發(fā)生的心理學(xué)理論很多，涉及經(jīng)典精神分析理論，精神分析導(dǎo)向的精神動(dòng)力學(xué)理論，學(xué)習(xí)理論，認(rèn)知理論等。精神分析理論強(qiáng)調(diào)童年經(jīng)歷對成年期障礙的影響，將抑郁癥看做對親密者所表達(dá)的攻擊，以及未能擺脫的童年壓抑體驗(yàn)。另外一些精神分析家認(rèn)為抑郁癥是存在于自我與超我之間的矛盾，或自我內(nèi)部的沖突。
學(xué)習(xí)理論則采用“獲得性無助”解釋抑郁癥的發(fā)生。動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，將動(dòng)物放入一個(gè)無法脫逃的反復(fù)電擊處境中。動(dòng)物在開始時(shí)會(huì)拼命地試圖擺脫。一段時(shí)間后，它會(huì)完全放棄努力，因而它了解到這種處境是無法擺脫的，它是處于一種無助狀態(tài)。而患有抑郁癥的人具有相同的無助體驗(yàn)。如果醫(yī)生使病人獲得一種對自我當(dāng)前狀態(tài)的控制和支配感，抑郁狀態(tài)就會(huì)好轉(zhuǎn)。因此采用行為獎(jiǎng)賞和正性強(qiáng)化方法治療抑郁癥有效。
認(rèn)知理論認(rèn)為，抑郁癥病人存在一些認(rèn)知上的誤區(qū)，如對生活經(jīng)歷的消極的扭曲體驗(yàn)，消極的自我評價(jià)，悲觀無助。認(rèn)知治療的目的就是辨認(rèn)這些消極的認(rèn)知誤區(qū)，采用行為作業(yè)方法來矯正病人的思維。
情感性心境障礙的癥狀
情感障礙的基本癥狀是心境改變，通常表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種完全相反的臨床狀態(tài)。而抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的狀態(tài)學(xué)診斷也就構(gòu)成了作出情感障礙分類學(xué)診斷的主要依據(jù)。因此，了解這兩種情感的極度異常狀態(tài)的特點(diǎn)并能夠加以識別具有重要意義。
1.抑郁發(fā)作 既往曾將抑郁發(fā)作(depressive episode)的表現(xiàn)概括地稱為“三低”，即情感低落、思維緩慢和語言動(dòng)作減少、遲緩、意志消沉。這3種癥狀是典型的重度抑郁癥的癥狀，不一定出現(xiàn)在所有的抑郁癥病人，甚至并非出現(xiàn)于多數(shù)抑郁發(fā)作中。抑郁發(fā)作的表現(xiàn)可分為核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群3個(gè)面。
(1)核心癥狀：抑郁的核心癥狀包括心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失。這是抑郁的關(guān)鍵癥狀，診斷抑郁狀態(tài)時(shí)至少應(yīng)包括此3種癥狀中的1個(gè)。
①情緒低落：病人體驗(yàn)到情緒低，悲傷。情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的。病人常常訴說自己心情不好，高興不起來。抑郁癥病人常?？梢詫⒆约涸谝钟魻顟B(tài)下所體驗(yàn)的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀相區(qū)別，這就是在抑郁癥診斷中常提到的“抑郁的特殊性質(zhì)”，它是區(qū)別“內(nèi)源性”和“反應(yīng)性”抑郁的癥狀之一。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上病人會(huì)感到絕望、無助與無用。絕望(hopelessness)：對前途感到失望，認(rèn)為自己無出路。此癥狀與自殺觀念密切相關(guān)，在臨床上應(yīng)注意鑒別。無助(helplessness)：是與絕望密切相關(guān)的癥狀，對自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心。常見的敘述是感到自己的現(xiàn)狀如疾病狀態(tài)無法好轉(zhuǎn)，對治療失去信心。無用(worthlessness)：認(rèn)為自己生活毫無價(jià)值，充滿了失敗，一無是處。認(rèn)為自己對別人帶來的只有麻煩，不會(huì)對任何人有用。認(rèn)為別人也不會(huì)在乎自己。
②興趣缺乏：是指病人對各種以前喜愛的活動(dòng)缺乏興趣，如文娛、體育活動(dòng)，業(yè)余愛好等。典型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見人。
③樂趣喪失：是指病人無法從生活中體驗(yàn)到樂趣，或日快感缺失(anhedonia)。
以上3主征是相互聯(lián)系的，可以在一個(gè)病人身上同時(shí)出現(xiàn)，互為因果。但也有不少病人只以其中某一兩種突出。有的病人不認(rèn)為自己情緒不好，但卻對周圍事物不感興趣。有些抑郁癥患者有時(shí)可以在百無聊賴的情況下參加一些活動(dòng)，主要是由自己單獨(dú)參與的活動(dòng)，如看書，看電影、電視，從事體育活動(dòng)等，因此表面看來病人的興趣仍存在，但進(jìn)一步詢問可以發(fā)現(xiàn)病人無法在這些活動(dòng)中獲得樂趣，從事這些活動(dòng)主要目的是為了消磨時(shí)間，或希望能從悲觀失望中擺脫出來。
(2)心理癥狀群：抑郁發(fā)作包含許多心理學(xué)癥狀，可分為心理學(xué)伴隨癥狀(焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、認(rèn)知癥狀以及自殺觀念和行為，自知力等)和精神運(yùn)動(dòng)性癥狀(精神運(yùn)動(dòng)性興奮與精神運(yùn)動(dòng)性激越等)。
①焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，而且經(jīng)常成為抑郁癥的主要癥狀之一。主觀的焦慮癥狀可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等，軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗(yàn)而成為臨床主訴。
②自責(zé)自罪：病人對自己既往的一些輕微過失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為自己的一些作為讓別人感到失望。認(rèn)為自己患病給家庭、社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重時(shí)病人會(huì)對自己的過失無限制的“上綱上線”，達(dá)到妄想程度。
③精神病性癥狀：主要是妄想或幻覺。內(nèi)容與抑郁狀態(tài)和諧的稱為與心境相和諧的(mood-congruent)妄想，如罪惡妄想、無價(jià)值妄想、軀體疾病或?yàn)?zāi)難妄想、嘲弄性或譴責(zé)性的聽幻覺等;而內(nèi)容與抑郁狀態(tài)不和諧的稱為與心境不和諧的(mood-incongruent)妄想，如被害或自我援引妄想，沒有情感色彩的幻聽等。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等。
④認(rèn)知癥狀：抑郁癥伴發(fā)的認(rèn)知癥狀主要是注意力和記憶力的下降。這類癥狀屬于可逆性，隨治療的有效而緩解。認(rèn)知扭曲也是重要特征之一，如對各種事物均作出悲觀的解釋，將周圍一切都看成灰色的。
⑤自殺觀念和行為：抑郁癥患者半數(shù)左右會(huì)出現(xiàn)自殺觀念。輕者常常會(huì)想到與死亡有關(guān)的內(nèi)容，或感到活著沒意思，沒勁;再重會(huì)有生不如死，希望毫無痛苦的死去;之后則會(huì)主動(dòng)尋找自殺的方法，并反復(fù)尋求自殺。抑郁癥病人最終會(huì)有10%～15%死于自殺。偶爾病人會(huì)出現(xiàn)所謂“擴(kuò)大性自殺”，病人可在殺死數(shù)人后再自殺，導(dǎo)致極嚴(yán)重的后果。因此它絕非一種可治可不治的“良性”疾病，積極的治療干預(yù)是十分必要的。
⑥精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越(psychomotor retardation，psychomotor agitation) 多見于所謂“內(nèi)源性抑郁”病人。精神運(yùn)動(dòng)性遲滯病人在心理上表現(xiàn)為思維發(fā)動(dòng)的遲緩和思流的緩慢。病人將之表述為“腦子像是沒有上潤滑油”。同時(shí)會(huì)伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，工作效率下降。嚴(yán)重者可以達(dá)到木僵的程度。激越病人則與之相反，腦中反復(fù)思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)。但由于無法集中注意來思考一個(gè)中心議題，因此思維效率下降，無法進(jìn)行創(chuàng)造性思考。在行為上則表現(xiàn)為煩躁不安，緊張激越，有時(shí)不能控制自己的動(dòng)作，但又不知道自己因何煩躁。
⑦自知力：相當(dāng)一部分抑郁癥病人自知力完整，主動(dòng)求治。存在明顯自殺傾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏對自己當(dāng)前狀態(tài)的清醒認(rèn)識，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性癥狀者自知力不完整甚至完全喪失自知力的比例增高。雙相障礙抑郁發(fā)作患者自知力保持完整的程度不如單相抑郁癥患者。
(3)軀體癥狀群：睡眠紊亂，食欲紊亂，性功能減退，精力喪失，非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等。
①睡眠紊亂：是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，也是不少病人的主訴。表現(xiàn)為早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最為多見，而以末段失眠(早醒)最具有特征性。與這些典型表現(xiàn)不同的是，在不典型抑郁癥病人可以出現(xiàn)貪睡的情況。
②食欲紊亂：主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率為70%左右。輕者表現(xiàn)為食不甘味，但進(jìn)食量不一定出現(xiàn)明顯減少，此時(shí)病人體重改變在一段時(shí)間內(nèi)可能不明顯;重者則完全喪失進(jìn)食的欲望，體重明顯下降，甚至導(dǎo)致營養(yǎng)不良。不典型抑郁癥病人則可見有食欲亢進(jìn)和體重增加。
③性功能減退：可以是性欲的減退乃至完全喪失。有些病人勉強(qiáng)維持有性行為，但無法從中體驗(yàn)到樂趣。
④精力喪失：表現(xiàn)為無精打采，疲乏無力，懶惰，不愿見人。有時(shí)與精神運(yùn)動(dòng)性遲滯相伴隨。
⑤晨重夜輕：有的病人情感低落有晨重夜輕的特點(diǎn)。即情緒在晨間加重。病人清晨一睜眼，就在為新的一天擔(dān)憂，不能自拔。在下午和晚間則有所減輕。此癥狀是“內(nèi)源性抑郁癥”的典型表現(xiàn)之一。有些心因性抑郁患者的癥狀則可能在下午或晚間加重，與之恰恰相反。
⑥非特異性軀體癥狀：抑郁癥病人有時(shí)以此類癥狀作為主訴，因而長期在綜合醫(yī)院門診游蕩。與疑病癥不同的是這類病人只是訴說這類癥狀，希望得到相應(yīng)的治療，但并未因此而產(chǎn)生牢固的疑病聯(lián)想，認(rèn)為自己得了不治之癥。當(dāng)然，抑郁癥伴發(fā)疑病癥狀并不少見。這類非特異性癥狀包括頭痛或全身疼痛，周身不適，胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸前區(qū)痛，尿頻、尿意等，常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。
2.躁狂發(fā)作 躁狂發(fā)作(manic episode)病人一般存在所謂“三高”癥狀，即情感高漲、思維奔逸和意志行為增強(qiáng)。
(1)情感高漲或易激惹，這是躁狂狀態(tài)的主要原發(fā)癥狀。常表現(xiàn)為輕松、愉快、熱情、樂觀、洋洋自得、興高采烈、無憂無慮。這種情感反應(yīng)生動(dòng)鮮明，與內(nèi)心體驗(yàn)和周圍環(huán)境協(xié)調(diào)一致，具有一定的感染力。癥狀輕時(shí)可能不被視為異常，但了解他(她)的人則可以看出這種表現(xiàn)的異常性。有的病人也可以以易激惹的情緒為主，因細(xì)小瑣事而大發(fā)雷霆，尤其當(dāng)有人指責(zé)他的狂妄自大或不切實(shí)際的想法時(shí),表現(xiàn)為聽不得一點(diǎn)反對意見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)破壞或攻擊行為。病人常常在患病早期表現(xiàn)為愉快而在后期則轉(zhuǎn)換為易激惹。個(gè)別病人也可出現(xiàn)短暫的情感抑郁或焦慮。
(2)思維奔逸：是指思維聯(lián)想速度的加快。病人言語增多，口若懸河、高談闊論，滔滔不絕，感到自己說話的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上思維速度。有時(shí)可出現(xiàn)音韻聯(lián)想，即音聯(lián)或意聯(lián)，可出現(xiàn)注意力不集中，常隨境轉(zhuǎn)移。如“敲木魚，哚、哚、哚，多發(fā)財(cái)、財(cái)氣沖天、才華出眾……”。在心境高漲的基礎(chǔ)上可以表現(xiàn)自負(fù)，言談多是對自己評價(jià)過高，出現(xiàn)自我感覺良好，言辭夸大，說話漫無邊際，認(rèn)為自己聰明異常、才華出眾、能力無比，出身名門，權(quán)位顯赫，腰纏萬貫，神通廣大等，并可達(dá)到妄想的程度。有時(shí)可在夸大基礎(chǔ)上產(chǎn)生被害體驗(yàn)或妄想，但其內(nèi)容一般并不荒謬，持續(xù)時(shí)間也較短暫?；糜X較少見。
(3)意志行為增強(qiáng)：即協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。其內(nèi)心體驗(yàn)與行為，行為反應(yīng)與外在環(huán)境均較為統(tǒng)一。與精神運(yùn)動(dòng)性遲滯恰恰相反，病人活動(dòng)增多，忙碌不停，喜交往，愛湊熱鬧。主動(dòng)與人交往，與人一見如故，好開玩笑或搞惡作劇，好管閑事，好抱不平。但做事虎頭蛇尾，一事無成。盡管自己感覺什么都能干成，腦子靈光至極，但由于不能專心于某一事物之上，因而成事不足甚至敗事有余。辦事缺乏深思熟慮，有時(shí)到處惹事。興趣廣泛但無定性。樂于助人但往往有始無終。行為輕率不顧后果，如有時(shí)狂購亂買，處事魯莽欠深思熟慮，行為具有冒險(xiǎn)性。
(4)伴隨癥狀：躁狂發(fā)作病人由于活動(dòng)增多，常伴有睡眠需要減少，終日奔波而不知疲倦。由于體力消耗過多，飲食可明顯增加，有的病人飲食無節(jié)，暴食或貪食。有時(shí)因無法正常飲水、進(jìn)食和睡眠而消瘦明顯，甚至可衰竭而死亡。尤其是老年或體弱病人。輕躁狂癥病人儀表常濃妝艷抹，尤喜色彩鮮明的服飾，病人性欲亢進(jìn)，偶可出現(xiàn)興之所至的性行為，有時(shí)則可在不適當(dāng)?shù)膱龊铣霈F(xiàn)與人過分親熱、擁抱、接吻而不顧別人的感受。躁狂病人可能保持一定自知力，而躁狂病人一般自知力不全。
(5)躁狂發(fā)作的幾種形式：典型的躁狂發(fā)作以情感高漲，愉快感為主要癥狀，是與抑郁癥恰恰相反并具有所謂“三高”癥的臨床狀態(tài)。而在某些躁狂狀態(tài)的變型中情緒已變得不愉快，而是以易激惹為主。譫妄性躁狂是躁狂狀態(tài)的一種極端形式。病人在一段時(shí)間躁狂發(fā)作后由于過度耗竭而導(dǎo)致意識障礙?；旌闲园l(fā)作是在躁狂發(fā)作的同時(shí)伴有抑郁癥狀。躁狂和抑郁兩類癥狀可以同時(shí)出現(xiàn)，也可以在一段時(shí)期內(nèi)交替出現(xiàn)。ICD-10中所描述的混合性發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)作以輕躁狂、躁狂和抑郁癥狀的混合或迅速交替(即在數(shù)小時(shí)內(nèi))為特點(diǎn)。②在至少2周發(fā)作期內(nèi)，躁狂和抑郁兩種癥狀在多數(shù)時(shí)間都必須突出。③既往無輕躁狂、抑郁或混合的發(fā)作。
3.伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作 伴精神病性癥狀的躁狂是一種嚴(yán)重的躁狂癥亞型，自我評價(jià)過高，夸大可達(dá)到妄想程度，易激惹，以及多疑可發(fā)展成被害妄想，嚴(yán)重而持久的興奮可引發(fā)攻擊或暴力行為，對飲食及個(gè)人衛(wèi)生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險(xiǎn)狀態(tài)。同樣，伴精神病性癥狀的抑郁是一種嚴(yán)重的抑郁癥亞型，自我評價(jià)過低和自責(zé)自罪可達(dá)到妄想程度，以及多疑可發(fā)展成被害妄想，對飲食及個(gè)人衛(wèi)生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險(xiǎn)狀態(tài)。抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)可有明顯的個(gè)體差異，在青少年病人中，非典型的表現(xiàn)尤為常見。在某些病例中，心境的改變也可能被易激惹、酗酒、戲劇性行為，或原有的恐懼、強(qiáng)迫癥狀，或疑病觀念所掩蓋。盡管如此，某些癥狀對診斷抑郁發(fā)作具有重要意義，例如對平素令人能體驗(yàn)到樂趣的個(gè)人愛好，喪失興趣和愉快感;對通常令人愉快的環(huán)境，缺乏情感反應(yīng);較平時(shí)早醒2h或更多;早晨抑郁加重;肯定的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;食欲明顯下降;體重降低，比1個(gè)月前減少5%或更多;性欲明顯降低等，均應(yīng)高度注意。
情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以分為抑郁、躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及各種類型情感障礙的分類標(biāo)準(zhǔn)。盡管各國在情感障礙分類上存在相當(dāng)大的分歧(見后)，但對于抑郁、躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)各主要診斷分類系統(tǒng)(如ICD-10、DSM-Ⅳ以及CCMD-2-R)之間差別不大。在常用分類系統(tǒng)中，定義抑郁發(fā)作需首先考察病史中是否出現(xiàn)過躁狂發(fā)作。如果曾經(jīng)出現(xiàn)躁狂發(fā)作，則納入雙相障礙之中，否則列入抑郁發(fā)作中?，F(xiàn)以ICD-10為例加以敘述。
1.抑郁發(fā)作 在ICD-10中，抑郁發(fā)作不包括發(fā)生于雙相情感障礙中的抑郁狀態(tài)。因此，抑郁發(fā)作只包括首次發(fā)作抑郁癥或復(fù)發(fā)性抑郁癥。
(1)抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)：
①抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。
②在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂(F30)標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作。
③不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，可以粗略地將之分別稱為核心癥狀和附加癥狀。
(2)抑郁發(fā)作的核心癥狀：
①抑郁心境，對個(gè)體來講肯定異常，存在于1天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少2周。
②對平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或愉快感。
③精力不足或過度疲勞。
(3)抑郁發(fā)作的附加癥狀：
①自信心喪失和自卑。
②無理由的自責(zé)或過分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊小?/p>
③反復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為。
④主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇。
⑤精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)改變，表現(xiàn)為激越或遲滯(主觀感受或客觀證據(jù)均可)。
⑥任何類型的睡眠障礙。
⑦食欲改變(減少或增加)，伴有相應(yīng)的體重變化。
(4)抑郁發(fā)作的亞型：根據(jù)抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度將其分為輕度、中度和重度3種類型。輕度抑郁發(fā)作(F32.0)具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少4條。中度抑郁發(fā)作(F32.1)具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少6條。根據(jù)是否伴有“軀體綜合征”將中度發(fā)作分為伴有和不伴軀體綜合征兩個(gè)亞型。所謂軀體綜合征在含義上與DSM-Ⅳ的“重性抑郁伴憂郁”或經(jīng)典分類中的“內(nèi)源性抑郁癥”類似。這些癥狀包括：
①對平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或失去樂趣。
②對正常時(shí)能產(chǎn)生情感反應(yīng)的事件或活動(dòng)缺乏反應(yīng)。
③比通常早醒2h以上。
④早晨抑郁加重。
⑤具有明顯的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越的客觀證據(jù)(他人的觀察或報(bào)道)。
⑥食欲明顯喪失。
⑦體重減輕(上月體重的5%以上)。
⑧性欲明顯喪失。要符合軀體性綜合征的條件，上述癥狀必須有其4。
重度抑郁發(fā)作具有全部3條核心癥狀，核心與剛加癥狀共計(jì)八條?？蓪⑵湓俜譃椴话榫癫⌒园Y狀(F32.2)和伴有精神病性癥狀(F32.3)2型。伴有精神病性癥狀者又可根據(jù)幻覺、妄想內(nèi)容與情緒的關(guān)系劃分為與心境相和諧的和與心境不和諧的兩種。
2.復(fù)發(fā)性抑郁障礙 復(fù)發(fā)性抑郁障礙所使用的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與抑郁發(fā)作相同。
(1)復(fù)發(fā)性抑郁障礙一般標(biāo)準(zhǔn)：
①既往曾有至少1次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少有2個(gè)月的時(shí)間無任何明顯的情感障礙。
②既往從來沒有符合輕躁狂或躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作。
③不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。
(2)復(fù)發(fā)性抑郁障礙的亞型：根據(jù)目前發(fā)作狀態(tài)可再分為：
①復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為輕度發(fā)作(F33.0)。
②復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為中度發(fā)作(F33.1)。
③復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作(F33.2)。
④復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度發(fā)作(F33.3)。
⑤復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為緩解狀態(tài)(F33.4)。
3.躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) ICD-10中對躁狂發(fā)作與輕躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分別描述。
(1)輕躁狂(F30.0)：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)同樣可分為核心癥狀 (即情感增高或易激惹)和附加癥狀。
①情感增高或易激惹，對個(gè)體來講已達(dá)到肯定異常的程度，并且持續(xù)至少4天。
②必須具備以下至少3條，且對日常的個(gè)人功能有一定影響：
A.活動(dòng)增多或坐臥不寧。
B.語量增多。
C.注意力集中困難或隨境轉(zhuǎn)移。
D.睡眠需要減少。
E.性功能增強(qiáng)。
F.輕度揮霍，或其他類型輕率的或不負(fù)責(zé)任的行為。
G.社交性增高或過分親昵(見面熟)。
③不符合躁狂發(fā)作(伴有或不伴有精神病性癥狀)、和雙相情感障礙、抑郁發(fā)作、環(huán)性心境或神經(jīng)性厭食的標(biāo)準(zhǔn)。
④不是由于精神活性物質(zhì)使用所致。
(2)躁狂，不伴精神病性癥狀(F30.1)
①情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個(gè)體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且至少持續(xù)1周(若嚴(yán)重到需要住院則不受此限)。
②至少具有以下3條(如果情感僅表現(xiàn)為易激惹，則需有4條)，導(dǎo)致對日常個(gè)人功能的嚴(yán)重影響。
A.活動(dòng)增多或坐立不安。
B.言語增多(“言語急促雜亂”)。
C.觀念飄忽或思想奔逸的主觀體驗(yàn)。
D.正常的社會(huì)約束力喪失，以致行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)和行為出格。
E.睡眠需要減少。
F.自我評價(jià)過高或夸大。
G.隨境轉(zhuǎn)移或活動(dòng)和計(jì)劃不斷改變。
H.愚蠢魯莽的行為，如揮霍、愚蠢的打算、魯莽的開車，病人不認(rèn)識這些行為的危險(xiǎn)性。
I.明顯的性功能亢進(jìn)或性行為失檢點(diǎn)。
③無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙［如主觀的過分敏銳(hyperacusis)，感到色彩格外鮮艷］。
④除外：發(fā)作不是由于酒或藥物濫用、內(nèi)分泌障礙、藥物治療或任何器質(zhì)性精神障礙所致。
(3)躁狂、伴精神病性癥狀(F30.2)：
①發(fā)作符合不伴精神病性癥狀躁狂除標(biāo)準(zhǔn)C之外的標(biāo)準(zhǔn)。
②發(fā)作不同時(shí)符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標(biāo)準(zhǔn)。
③存在妄想和幻覺，但不應(yīng)有典型精神分裂癥的幻覺和妄想(即：不包括完全不可能或與文化不相應(yīng)的妄想，不包括對病人進(jìn)行跟蹤性評論的幻聽或第三人稱的幻聽)，常見的情況為帶有夸大、自我援引、色情、被害內(nèi)容的妄想。
④除外：發(fā)作不是由于精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性情感障礙所致。使用第五位數(shù)字標(biāo)明幻覺或妄想與心境是否相協(xié)調(diào)：
F30.20躁狂，伴有與心境相協(xié)調(diào)的精神病性癥狀(例：夸大妄想，或聽到告之他/她有超人能力的聲音);F30.21躁狂，伴有與心境不相協(xié)調(diào)的精神病性癥狀(如：對病人的說話聲，內(nèi)容為無情感意義的話題，或關(guān)系、被害妄想)。
4.雙相情感障礙(F31) 界定為一次發(fā)作其后需有反相或混合相發(fā)作，或繼以緩解狀態(tài)。雙相障礙的診斷需符合兩條標(biāo)準(zhǔn)：本次發(fā)作符合上述某種發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn);既往至少有過1次其他情感障礙發(fā)作。如本次為某種類型的抑郁發(fā)作，則既往需有至少1次輕躁狂、躁狂或混合性情感障礙發(fā)作。
F31.0雙相情感障礙，目前為輕躁狂發(fā)作。
F31.1雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。
F31.2雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。
F31.20與心境相協(xié)調(diào)的精神病性癥狀。
F31.21與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀。
F31.3雙相情感障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作。
F31.30不伴軀體癥狀。
F31.31伴有軀體癥狀。
F31.4雙相情感障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀。
F31.5雙相情感障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀。
F31.6雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)：①本次發(fā)作以輕躁狂、躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替(即在數(shù)小時(shí)內(nèi))為特點(diǎn)。②至少在2周期間的大部分時(shí)間內(nèi)躁狂和抑郁癥狀必須同時(shí)突出。③既往至少有過1次確定無疑的輕躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作或混合性情感發(fā)作。
F31.7雙相情感障礙，目前為緩解狀態(tài)：①目前狀態(tài)不符合任何嚴(yán)重度的抑郁或躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，也不符合任何1種其他的情感障礙標(biāo)準(zhǔn)(可能因?yàn)樵诮邮芙档蛷?fù)發(fā)危險(xiǎn)的治療)。②既往至少有過1次確定無疑的輕躁狂或躁狂發(fā)作、同時(shí)外加至少一種其他的情感發(fā)作(輕躁狂或躁狂、抑郁或混合性發(fā)作)。
5.持續(xù)性心境(情感)障礙(F34) 鑒于ICD-10、DSM-Ⅳ以及即將出臺的CCMD-Ⅲ都將持續(xù)性心境障礙即抑郁性神經(jīng)癥(心境惡劣)和環(huán)性情感障礙包括在心境障礙章中，此處將該兩種障礙的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)列出，以資參考。
(1)惡劣心境(F34.1)(類似于傳統(tǒng)分類系統(tǒng)中的抑郁性神經(jīng)癥)：
①至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時(shí)沒有輕躁狂發(fā)作期。
②在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時(shí)間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)(F33.0)。
③在某些抑郁周期內(nèi)，至少應(yīng)具有以下癥狀之三：
A.精力或活動(dòng)減少。
B.失眠。
C.自信心喪失或感到自信心不足。
D.集中注意困難。
E.經(jīng)常流淚。
F.在性活動(dòng)或其他樂事中失去興趣和樂趣。
G.無望感或絕望。
H.感到無能力承擔(dān)日常生活中的常規(guī)責(zé)任。
I.對前途悲觀或沉湎于過去。
J.社會(huì)退縮。
K.言談比平時(shí)減少。
注：如果需要，說明是早發(fā)(少年后期或20歲左右)還是晚發(fā)(通常是在30～50歲繼發(fā)于1次情感發(fā)作之后)。
(2)環(huán)性心境(F34.0)(類似于傳統(tǒng)分類中的情感性人格障礙)：
①至少2年的心境不穩(wěn)定，其間有若干抑郁和輕躁狂的周期，伴有或不伴正常心境間歇期。
②在上述2年間，沒有任何一種抑郁或躁狂的表現(xiàn)其嚴(yán)重度或持續(xù)時(shí)間足以符合躁狂或抑郁發(fā)作(中度或重度)的標(biāo)準(zhǔn);然而在此種持續(xù)的心境不穩(wěn)定期之前可能曾經(jīng)發(fā)生過躁狂或抑郁發(fā)作，或在此之后也可能出現(xiàn)。
③在某些抑郁周期中至少存在下列癥狀中的3條：
A.精力下降或活動(dòng)減少。
B.失眠。
C.自信心喪失或感到自信心不足。
D.集中注意困難。
E.社會(huì)退縮。
F.在性活動(dòng)和其他樂事中失去興趣和樂趣。
G.言談比平日減少。
H.對前途悲觀或沉湎于過去。
④在某些情感高漲周期中至少存在下列癥狀中的3條：
A.精力和活動(dòng)增加。
B.睡眠需要減少。
C.自我評價(jià)過高。
D.思維敏捷或具有不同尋常的創(chuàng)造性。
E.比平日更合群。
F.比平日更善辯或更詼諧。
G.興趣增加，對性活動(dòng)或其他樂事的興趣增強(qiáng)。
H.過分樂觀或夸大既往的成就。
注：如果需要，說明是早發(fā)(少年后期或20歲左右)還是晚發(fā)(通常是在30～50歲繼發(fā)于1次情感發(fā)作之后)。
6.相關(guān)討論 對心境障礙的分類，因相當(dāng)一部分病人僅發(fā)病1次，故將其與雙相及反復(fù)多次發(fā)作作了區(qū)分。同時(shí)，嚴(yán)重程度關(guān)系到治療和護(hù)理，所以ICD-10劃分出輕度、中度、重度3個(gè)等級。CCMD-3根據(jù)我國的實(shí)際需要，僅劃分輕度、重度兩個(gè)等級。
雙相情感障礙的特點(diǎn)是反復(fù)(至少2次)出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作，紊亂有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動(dòng)增加(躁狂或輕躁狂)，有時(shí)又表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動(dòng)減少(抑郁和輕抑郁)。發(fā)作間期通常緩解或基本緩解。但應(yīng)注意，抑郁心境伴發(fā)連續(xù)數(shù)天至數(shù)周的活動(dòng)過度和言語迫促，以及躁狂心境和夸大狀態(tài)下伴有激越、精力和主動(dòng)性降低的情況也不罕見。抑郁癥狀與輕躁狂或躁狂癥狀也可以快速轉(zhuǎn)換，甚至每天不同。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩套癥狀在大部分時(shí)間里都很突出且發(fā)作至少持續(xù)2周，則應(yīng)作出混合性雙相情感障礙的診斷。
ICD-10指出，由于僅有躁狂的病人相對罕見，而且他們與偶有抑郁發(fā)作的病人有類似性(在家庭史、病前人格、起病年齡、長期預(yù)后等方面)，故將這類病人也歸于雙相情感障礙。鑒于我國反復(fù)發(fā)作躁狂較常見，在前瞻性現(xiàn)場測試的基礎(chǔ)上，劃分出復(fù)發(fā)性躁狂的亞型。
ICD-10指出，輕躁狂表示“不伴妄想、幻覺或正常活動(dòng)完全解體的一種中間狀態(tài)，通常(但不一定)見于處在躁狂發(fā)展或恢復(fù)階段的病人”。ICD-10還明確指出：輕度、中度、重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型及嚴(yán)重程度。日常工作和社交活動(dòng)的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)，但是個(gè)人的、社會(huì)的、文化的影響使癥狀的嚴(yán)重程度與社會(huì)功能之間并不呈現(xiàn)平行關(guān)系，因而將社會(huì)功能表現(xiàn)納入嚴(yán)重程度的基本標(biāo)準(zhǔn)并不明智?？紤]到心境障礙病人的癥狀嚴(yán)重性與社會(huì)功能密切相關(guān)，并涉及病人的住院和醫(yī)療保險(xiǎn)問題。因此仍然強(qiáng)調(diào)診斷輕躁狂的要點(diǎn)在于社會(huì)功能無損害或僅輕度損害。其參考指標(biāo)之一，是這類病人不需要住院治療。
情感性心境障礙的診斷
情感性心境障礙的檢查化驗(yàn)
本病目前尚無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)出現(xiàn)其他病癥，如感染等，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示其他病癥的陽性結(jié)果。
本病目前尚無特異性輔助實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)出現(xiàn)其他病癥，輔助實(shí)驗(yàn)室檢查顯示其他病癥的陽性結(jié)果。
情感性心境障礙的鑒別診斷
情感障礙的診斷應(yīng)主要建立在對癥狀學(xué)(橫斷面)與病程(縱向)的分析之上。既往躁狂或抑郁發(fā)作對于本次發(fā)作的診斷具有重要參考意義，也是進(jìn)行進(jìn)一步分型的依據(jù)，應(yīng)注意收集。以下扼要敘述躁狂和抑郁發(fā)作的鑒別診斷。
1.躁狂(輕躁狂)發(fā)作的鑒別診斷
(1)精神分裂癥：精神分裂癥病人常出現(xiàn)興奮狀態(tài)，有時(shí)易與躁狂發(fā)作混淆。青春型興奮所出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮被稱為“不協(xié)調(diào)”的，是指病人所表現(xiàn)出的興奮癥狀與環(huán)境格格不入，與病人自身的情緒和思維也不協(xié)調(diào)。情緒基調(diào)不是高漲而表現(xiàn)為愚蠢的傻樂，無法讓他人產(chǎn)生共鳴。而情感障礙家族史，急性起病，情緒的愉快、高漲、感染力更多見于躁狂發(fā)作。
(2)軀體疾?。号c抑郁發(fā)作不同，躁狂發(fā)作具有更強(qiáng)的特征性，不常見于其他精神障礙之中。但躁狂發(fā)作卻可能伴隨某些軀體疾病尤其是腦部疾病出現(xiàn)(表4)。
這種由于軀體病所致的躁狂發(fā)作一般并不表現(xiàn)為典型的情感高漲，沒有“愉快”的臨床特點(diǎn)，而是以情緒不穩(wěn)、焦慮緊張等體驗(yàn)為主。其發(fā)生與原發(fā)疾病密切相關(guān)。發(fā)生于腦器質(zhì)性疾病的躁狂以“欣快”體驗(yàn)為主，不具有鮮明性和感染力，病人并不主動(dòng)參與環(huán)境。詳細(xì)的軀體及實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別。
(3)藥物：某些藥物(表5)可導(dǎo)致類似躁狂的表現(xiàn)。
這種發(fā)作與用藥有密切的關(guān)系，病人常常伴有程度不等的意識障礙，一般不難鑒別。
2.抑郁發(fā)作的鑒別診斷
(1)軀體疾?。翰簧佘|體疾病可伴發(fā)或?qū)е乱钟粜哉系K(表6)。
此時(shí)抑郁與軀體狀況之間的關(guān)系可以是：①軀體疾病是抑郁障礙直接原因，即作為抑郁障礙發(fā)生的生物學(xué)原因，如內(nèi)分泌疾病所致的情感變化;②軀體疾病是抑郁性障礙發(fā)生的誘因，即軀體疾病作為情感障礙的心理學(xué)因素存在;③軀體疾病與抑郁障礙伴發(fā)，沒有直接的因果關(guān)系。即使在這種情況下，兩種狀態(tài)之間仍然具有相互促進(jìn)的作用;④抑郁障礙是軀體情況的直接原因，如抑郁所伴隨的軀體癥狀。此時(shí)的軀體疾病診斷可能是一種誤診。鑒別診斷實(shí)際上就是要將這幾種情況一一區(qū)分開來。這種區(qū)分顯然不可能在所有病人身上都可達(dá)成。但仍有些原則可供參考。
由于這些病人主要首診于綜合醫(yī)院，出于安全考慮，醫(yī)生均會(huì)首先考慮除外明顯的軀體疾病。完善的病史追問，詳細(xì)的軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，輔以常規(guī)的血、尿化驗(yàn)可提供重要證據(jù)。應(yīng)注意盡量減少特殊檢查，因?yàn)檫@可能加重病人的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致情緒的進(jìn)一步低落和焦躁。由此可以除外或確立第4種情況。但即使軀體疾病的診斷成立，仍不能就此認(rèn)為病人的情緒低落完全是由于軀體疾病所致而不予積極干預(yù)，因?yàn)檫€存在著第2和第3種情況。即使是第一種情況，采用抗抑郁治療仍可能有一定效果，因此積極的干預(yù)仍屬必要。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾病：繼發(fā)于腦器質(zhì)性疾病的抑郁常見于腦動(dòng)脈硬化癥、腦變性疾病、腦腫瘤、癲癇等腦器質(zhì)性疾病。通過病史和檢查可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查也能提供佐證。其中最常導(dǎo)致抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病為帕金森病。帕金森病患者中抑郁癥狀出現(xiàn)率達(dá)50%～75%。其抑郁癥狀多不與軀體病的所致殘疾程度、病人年齡或病程呈比例，但與神經(jīng)心理學(xué)評估結(jié)果相關(guān)。這類病人采用抗抑郁藥物或電抽搐治療有效。顳葉癲癇所表現(xiàn)的病理性心境惡劣也?？深愃埔钟舭l(fā)作，尤其當(dāng)癲癇病灶位于右側(cè)大腦時(shí)，應(yīng)注意鑒別。
(3)癡呆：抑郁癥，尤其是發(fā)生于老年的抑郁癥有時(shí)可能會(huì)伴隨有明顯的認(rèn)知功能改變，類似于癡呆，稱為假性癡呆。此時(shí)發(fā)病較急而非阿爾茨海默病者的緩慢起病，臨床表現(xiàn)有一定的求治要求和自知力，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)自我責(zé)備，臨床癥狀可能具有晨重夜輕的晝夜變化。在進(jìn)行心理測驗(yàn)時(shí)，抑郁癥病人多不愿回答問題，而癡呆病人則會(huì)盡可能地編造。抗抑郁治療會(huì)在短期內(nèi)緩解抑郁情緒并改善認(rèn)知功能可資鑒別。
(4)其他精神障礙：不少精神障礙均可伴有抑郁癥狀，在鑒別診斷中應(yīng)予考慮。其中包括其他情感障礙(雙相障礙、心境惡劣障礙、環(huán)性情感障礙等)，其他精神障礙(物質(zhì)依賴、精神病性障礙、進(jìn)食障礙、適應(yīng)障礙、軀體形式障礙、焦慮障礙、神經(jīng)衰弱等)。對于其他情感障礙鑒別主要應(yīng)根據(jù)各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照現(xiàn)狀、病史和病程特點(diǎn)進(jìn)行歸類。
①精神分裂癥及其相關(guān)障礙：就大多數(shù)精神分裂癥的情感來講，應(yīng)當(dāng)是平淡而非抑郁，但伴有抑郁癥狀的精神分裂癥并不少見。另一方面，伴有精神病性癥狀的抑郁癥也常常存在并構(gòu)成一獨(dú)立的診斷類別。抑郁癥所伴隨的精神病性癥狀不帶有精神分裂癥的癥狀特點(diǎn)，如妄想的荒謬離奇，多種妄想同時(shí)存在而相互矛盾，評論性、爭論性的幻聽內(nèi)容等。抑郁性木僵也不帶有精神分裂癥木僵的特點(diǎn)，如被動(dòng)性服從，蠟樣屈曲，違拗等。
②神經(jīng)衰弱：這可能是抑郁癥診斷中最難以處理，爭議最大的焦點(diǎn)。ICD-10中為神經(jīng)衰弱確立的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A.必須存在以下兩條：a.輕微腦力活動(dòng)(如從事或嘗試不需異常腦力活動(dòng)的日常活動(dòng))后持續(xù)而痛苦地訴說有衰弱感;b.輕微體力活動(dòng)后持續(xù)而痛苦地訴說疲勞和身體虛弱感;B.至少存在下列之一：a.感覺肌肉疼痛;b.頭暈;c.緊張性頭痛;d.睡眠紊亂;e.無法放松;f.易激惹。A項(xiàng)中2癥狀不能通過放松或娛樂緩解。持續(xù)至少3個(gè)月。除外：器質(zhì)性情緒不穩(wěn)，腦炎后綜合征，腦震蕩后綜合征，心境障礙，驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)衰弱的診斷應(yīng)在心境障礙的診斷排除之后方能作出。
③廣泛性焦慮障礙：焦慮與抑郁的同病是當(dāng)前研究較多的課題。在ICD-10和DSM-Ⅳ中均有單獨(dú)類別定義混合性焦慮-抑郁障礙。這些說明焦慮和抑郁之間的鑒別有時(shí)是很困難的。當(dāng)焦慮和抑郁伴發(fā)時(shí)可有以下幾種情況：A.嚴(yán)重焦慮伴輕度抑郁，抑郁癥狀不足以診斷抑郁發(fā)作。此時(shí)應(yīng)診為焦慮性障礙;B.嚴(yán)重抑郁伴輕度焦慮，焦慮癥狀不足以診斷焦慮障礙。此時(shí)應(yīng)診為抑郁性障礙;C.抑郁與焦慮均較嚴(yán)重，并均符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照ICD-10的說明，此時(shí)應(yīng)記錄兩個(gè)診斷。出于治療上的考慮，若只能作一個(gè)診斷，抑郁應(yīng)作首先考慮。焦慮的診斷需有肯定的自主神經(jīng)功能紊亂。若只有煩惱或過度擔(dān)心，而沒有自主神經(jīng)癥狀，不應(yīng)考慮焦慮癥的診斷。
④反應(yīng)性抑郁癥的病人在受精神刺激后，出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失等抑郁表現(xiàn)。其情緒低落類似悲傷反應(yīng)。常不由自主地追憶往事，怨天尤人多于自責(zé)，伴有焦慮緊張和易激惹，思維和運(yùn)動(dòng)抑制不明顯。情緒低落常常是晚上較重。睡眠障礙也以入睡困難和噩夢頻繁為多見。病人愿意訴述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自覺心情有好轉(zhuǎn)。
⑤分裂癥早期或急性期可帶有抑郁色彩，有的分裂癥病人經(jīng)治療在病情緩解后出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，稱分裂癥后抑郁癥。另一種情況是抑郁出現(xiàn)在治療過程中，而且病人所用的抗精神病藥的劑量較大，可能是藥源性抑郁癥。
⑥復(fù)發(fā)性抑郁癥的特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)抑郁發(fā)作，不存在躁狂發(fā)作。如果緊接在抑郁之后出現(xiàn)短暫的(不足1周)符合輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)的輕度心境高漲和活動(dòng)增加(有時(shí)顯然是由抗抑郁劑治療所誘發(fā))，仍應(yīng)維持原來診斷。一般而言，抑郁發(fā)作每次持續(xù)3～12個(gè)月(中位數(shù)約6個(gè)月)。發(fā)作間歇期緩解較完全，僅少數(shù)病人可發(fā)展為持續(xù)性抑郁，主要見于老年，此時(shí)仍應(yīng)維持本診斷亞型。不同抑郁發(fā)作一般都是由應(yīng)激性生活事件誘發(fā)。就復(fù)發(fā)性抑郁的病人而言，出現(xiàn)躁狂發(fā)作的危險(xiǎn)始終不能排除。一旦出現(xiàn)了躁狂發(fā)作，診斷就應(yīng)改為雙相障礙。
⑦持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少嚴(yán)重到符合輕躁狂或輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)。一般1次發(fā)作要持續(xù)數(shù)年，有時(shí)甚至占據(jù)個(gè)人一生中的大部分時(shí)間，因而造成相當(dāng)程度的痛苦和功能損害。有時(shí)反復(fù)和單次發(fā)作的躁狂或抑郁可疊加在持續(xù)性心境障礙之上。將持續(xù)性心境障礙分歸此處的原因，在于研究表明其遺傳方面與心境障礙有關(guān)。持續(xù)性心境障礙的亞型之一是惡劣心境，這是一種慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，均不符合抑郁發(fā)作障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但過去可以有符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的病史。病人往往有數(shù)天至數(shù)周的時(shí)間自述感覺不錯(cuò)，但多數(shù)時(shí)間(一般1次數(shù)月)感到疲倦、抑郁。對待生活中發(fā)生的事情，都認(rèn)為是負(fù)擔(dān)，沒有一件能帶來樂趣。病人郁悶不樂和諸多抱怨，自感精力不足，但通常尚能應(yīng)付日常生活中的基本事務(wù)，睡眠障礙也很常見。在CCMD-2R中，惡劣心境稱為抑郁性神經(jīng)癥，歸屬神經(jīng)癥。CCMD-3將其歸人心境障礙。需要注意，按照CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)，惡劣心境不包括以下兩種情況：一是抑郁癥在抑郁發(fā)作前，以程度很輕的抑郁癥狀為主的漫長前驅(qū)期或發(fā)作后殘留期;二是抑郁性人格障礙。為此提出，如果屬于前者，應(yīng)繼續(xù)觀察;如果屬于后者，已經(jīng)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議診斷抑郁性人格障礙。CCMD-3沒有制訂抑郁性人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)試訂如下，供參考：
A.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);個(gè)人一貫的抑郁心境與相應(yīng)的行為特征(不限于精神障礙發(fā)作期)在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的;持續(xù)存在的心境低落，不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無躁狂癥狀。
B.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：抑郁心境與相應(yīng)行為特征的異常偏離，使病人感到痛苦或社會(huì)適應(yīng)不良。
C.病程標(biāo)準(zhǔn)：開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。
D.排除標(biāo)準(zhǔn)：心境變化并非軀體病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥)或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;排除各型抑郁(包括慢性抑郁、心境惡劣或環(huán)性情感障礙等)。
情感性心境障礙的并發(fā)癥
目前暫無相關(guān)資料。
情感性心境障礙的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.經(jīng)典治療 情感障礙的治療主要包括軀體治療(含藥物治療和其他軀體治療方法如電抽搐)和心理治療兩大類。在相當(dāng)多的情況下，可將兩種方法合并使用以獲得更好的效果。
(1)藥物治療：藥物治療的出現(xiàn)給情感障礙的治療帶來了十分樂觀的前景。目前，對于抑郁和躁狂狀態(tài)均可給予安全有效的藥物治療。藥物治療不但為病人解除了痛苦，有效地防止自殺這一悲劇事件的發(fā)生，同時(shí)也明顯減少了由于情感障礙給社會(huì)和家庭帶來的沉重的負(fù)擔(dān)，恢復(fù)病人的工作、生活能力。對于不同診斷亞型的情感障礙其藥物治療方法也不同。
①抑郁癥(包括首發(fā)抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥)：
A.三環(huán)抗抑郁藥物：盡管MAOI的應(yīng)用先于三環(huán)抗抑郁藥，但由于其嚴(yán)重的不良反應(yīng)和安全性很差，因而目前在我國已基本上停止使用。第1個(gè)環(huán)抗抑郁藥丙米嗪的出現(xiàn)是繼發(fā)現(xiàn)氯丙嗪的抗精神病作用之后在精神藥理學(xué)上的又一項(xiàng)重大突破。此后有許多其他三環(huán)抗抑郁藥物問世，包括叔胺類的丙米嗪、阿米替林、多塞平(多慮平)、氯米帕明(氯丙米嗪)，以及仲胺類的地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林、普羅替林等。四環(huán)類的馬普替林(麥普替林)在化學(xué)結(jié)構(gòu)以及藥理學(xué)特點(diǎn)上均與仲胺類相似，可以將之歸到一處。一般的說，叔胺類抗抑郁藥對NE和5-HT再攝取均有阻斷作用(氯米帕明主要作用于5-HT)，而仲胺類則對NE再攝取具有選擇性阻斷作用。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這類藥物對于抑郁發(fā)作的療效均在60%～70%，經(jīng)過4～6周的治療其療效較安慰劑高約一倍。但其抗抑郁療效均需要3～4周時(shí)間方能達(dá)到高峰。在治療初期療效不顯著時(shí)仍需對病人實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)以防止出現(xiàn)自殺行為。另外，叔胺族三環(huán)類藥物具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用，可望在治療初期緩解抑郁癥伴發(fā)的睡眠紊亂和焦慮煩躁癥狀。
盡管三環(huán)類藥物抗抑郁療效肯定，但其安全性較差，過量時(shí)致死率較高。在三環(huán)類藥物廣泛應(yīng)用的時(shí)期，不少抑郁癥病人最終采用醫(yī)生處方的這類藥物服毒自殺。其次，這類藥物的不良反應(yīng)也較多，主要表現(xiàn)為心血管毒性、過度鎮(zhèn)靜、抗膽堿能副作用、體重增加以及導(dǎo)致記憶力和注意力一過性下降等。由于這些原因，加上這些藥物起效慢而且需要每天多次給藥，因而致使病人的依從性很差。不少病人長期接受亞治療劑量或在尚未達(dá)到充分的療程即中斷治療。
B.新型抗抑郁藥物：新型抗抑郁藥物，尤其是以氟西汀(fluoxetine)為代表的SSRIs的出現(xiàn)使抑郁癥的治療有了進(jìn)一步改觀。氟西汀是于1995年進(jìn)入我國市場的第1個(gè)SSRIS。此后又陸續(xù)有帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、西酞普蘭(citalopram)等上市。這類藥物的抗抑郁療效與三環(huán)抗抑郁藥相當(dāng)，起效時(shí)間也需要2～3周，但由于其藥理作用上的高選擇性，與傳統(tǒng)藥物相比其安全性和不良反應(yīng)特性均有了顯著提高，使絕大多數(shù)病人均可能在門診接受治療，而且對其工作、生活能力影響很小。每天1次的給藥方案以及初始劑量等于治療劑量的特性大大簡化了治療方案，使越來越多的非精神科醫(yī)生能夠應(yīng)用自如。因而在精神科乃至綜合醫(yī)院門診均得到了廣泛應(yīng)用。
除SSRIs外，其他新型抗抑郁藥物還有米安色林(mianserin)、曲唑酮(trazodone)、 文法拉辛(萬拉法新)、嗎氯貝胺(moclobemide)業(yè)已在我國上市，而氟伏沙明(fluvoxamine) 安非他酮(丁胺苯丙酮)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米它扎品)、腺苷蛋氨酸(ademetionine)、阿莫沙平(amoxapine)圣.約翰草(St John’s wort)等有的已經(jīng)或正在我國進(jìn)行臨床試驗(yàn)。這些藥物盡管藥理作用部位和抗抑郁作用機(jī)制各不相同，但均與NE和(或)5-HT系統(tǒng)有關(guān)。其療效和起效時(shí)間與三環(huán)類或SSRIs相當(dāng)，不良反應(yīng)顯著低于三環(huán)類藥物，與SSRIs類似。
C.病人教育：由于抗抑郁藥物均需要連續(xù)服用2～3周甚至更長的時(shí)間方能出現(xiàn)顯著的臨床進(jìn)步，而其不良反應(yīng)的出現(xiàn)則可在服藥后很快即可出現(xiàn)，因此，醫(yī)生需要下工夫進(jìn)行病人教育，將這種藥理學(xué)特點(diǎn)給病人加以解釋，進(jìn)而提高其依從性。應(yīng)當(dāng)告訴病人，抑郁癥的表現(xiàn)既有生物學(xué)的也有心理學(xué)因素的影響，而藥物治療對這兩方面都有作用。病人不應(yīng)完全依賴于藥物，仍應(yīng)發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，因?yàn)檫@種藥物的效果并非即時(shí)出現(xiàn)的。即使一種藥物經(jīng)過1個(gè)療程治療效果不佳，仍有其他治療方法可供選擇。有的醫(yī)生可能覺得服藥后出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)反映了藥物正在起作用，因而是一種積極的現(xiàn)象。但即使這種所謂積極的現(xiàn)象有時(shí)也需要同病人解釋清楚。比如，SSRIs在起效之前可能會(huì)出現(xiàn)激越情緒增高、胃腸道反應(yīng)等癥狀。應(yīng)當(dāng)告訴病人，這種反應(yīng)有時(shí)是不可避免的，隨著治療時(shí)間的延長有可能逐漸減輕乃至消失。采用三環(huán)類傳統(tǒng)藥物治療時(shí)對這種不良反應(yīng)的解釋就更重要，并且應(yīng)讓病人了解在服藥過程中可能先出現(xiàn)睡眠的改善，食欲的活躍，然后是精力開始恢復(fù)，而最后才是情緒的改善。這種病人教育看似簡單，某些醫(yī)生可能不屑去做，但它與給特定的病人選用適宜的藥物和劑量同樣重要，在不少病人中可能是治療成功的關(guān)鍵。
D.藥物選擇：由于目前市場上可供選用的抗抑郁藥物繁多，因此根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)乃幬锞统蔀橐粋€(gè)重要問題。一個(gè)通用的原則是，如果某個(gè)病人既往采用某種抗抑郁藥治療有效，那么就有充分的理由再次選用。假如病人的親屬也患有抑郁癥并采用某種藥物治療有效，也可以作為參考。除此之外，抗抑郁藥的選擇則主要是根據(jù)藥物的不良反應(yīng)特點(diǎn)。這就需要考慮到藥物本身所存在的導(dǎo)致不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度(表7)。
在這里，SSRIs具有很好的優(yōu)勢，已成為首選藥物。氟西汀是第1個(gè)成功上市的抗抑郁藥物，一直作為首選藥物使用，多數(shù)醫(yī)生仍認(rèn)為它是最有效的藥物。上表中所列的不良反應(yīng)都是一過性的，病人一般能夠耐受，不至于影響治療。SSRIs的一種較持久的不良反應(yīng)為性功能障礙，主要表現(xiàn)為性高潮延遲。這些不良反應(yīng)多與SSRIs造成的5-HT功能增強(qiáng)有關(guān)。如果出現(xiàn)這些不良反應(yīng)而需要換藥，可以考慮換用仲胺類三、四環(huán)抗抑郁藥物，因?yàn)檫@類藥物較少產(chǎn)生5-HT功能增強(qiáng)，而且抗膽堿作用和其他不良反應(yīng)也略輕，如馬普替林、地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林等。據(jù)稱大劑量文法拉辛(日劑量在300mg以上)抗抑郁起效可能較快，因此，對于重度而且自殺嚴(yán)重的病人可考慮選用。由于其胃腸道以及困倦副作用較強(qiáng)，不太適用于輕、中度抑郁癥。安非他酮(丁胺苯丙酮)是一種DA、NE再攝取抑制劑，其主要特點(diǎn)是一般不良反應(yīng)較輕，對性功能影響小，但由于其對DA功能的促進(jìn)作用不太適用于伴有精神病性癥狀的病人。奈法唑酮是一種5-HT再攝取抑制劑和5-HT2受體拮抗劑，它對性功能的影響低于SSRIs類藥物。而曲唑酮在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與奈法唑酮接近，是5-HT再攝取抑制劑，對NE、DA再攝取均無作用。該藥還具有5-HT受體拮抗作用(5-HT1A、5-HT1C、5-HT2)，而其一種活性代謝產(chǎn)物m-氯苯基哌嗪(mCPP)卻是一種5-HT受體激動(dòng)劑。因此其藥理作用機(jī)制較復(fù)雜。曲唑酮同時(shí)具有α1-阻斷和H1阻斷作用，在新型抗抑郁藥物中其鎮(zhèn)靜催眠作用最強(qiáng)。
E.抑郁癥的生物學(xué)特征：抑郁癥的某些生物學(xué)特征也可作為選擇抗抑郁藥物的參考依據(jù)。有人采用抑郁癥的生物學(xué)標(biāo)志選擇藥物，如采用24h尿中NE代謝產(chǎn)物MHPG排泄量的高低來選擇用藥。盡管存在外周源性MHPG的影響，尿MHPG的量仍能大致反應(yīng)中樞NE活性。尿MHPG排泄量低者可能存在中樞NE代謝的下降，即NE功能的下降，因此，采用主要作用于NE功能的藥物如馬普替林、地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林等。當(dāng)尿中MHPG排泄量正?；蛏邥r(shí)，可能說明中樞NE功能正?；蚩哼M(jìn)，因此采用主要作用于5-HT系統(tǒng)的藥物如SSRIs或氯米帕明(氯丙米嗪)可能療效較滿意。但由于NE與5-HT遞質(zhì)系統(tǒng)之間錯(cuò)綜復(fù)雜的相互調(diào)節(jié)，采用抗抑郁藥長期治療對5-HT和NE兩種遞質(zhì)系統(tǒng)受體均會(huì)出現(xiàn)相同趨向的調(diào)節(jié)。因此，一般的說，各種抗抑郁藥對所謂NE型和5-HT型抑郁癥均有效。
F.不典型抑郁癥：較一致的研究結(jié)果是MAOI對不典型抑郁癥的療效優(yōu)于TCAs。臨床研究中所采用的MAOI主要是非選擇性不可逆的MAOI如苯乙肼。而屬于新型可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMAs)的嗎氯貝胺是否也具有同樣的特點(diǎn)，尚待進(jìn)一步研究。
G.伴精神病性癥狀的抑郁癥：此類病人單獨(dú)使用抗抑郁藥物或抗精神病藥物療效均不理想。阿莫沙平是抗精神病藥物洛沙平(loxapine)的代謝產(chǎn)物。它同時(shí)具有5-HT再攝取阻斷和DA受體阻斷作用。該藥可能是惟一一個(gè)治療伴精神病性癥狀的抑郁癥有效的抗抑郁藥。最常采用的治療方法是將抗抑郁藥物與抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用的抗精神病藥物有甲硫噠嗪、氯普噻噸(泰爾登)、舒必利等具有一定抗抑郁作用的抗精神病藥物以及奮乃靜等較為安全的藥物。在這種合并用藥時(shí)應(yīng)注意藥物交互作用的潛在可能性，某些安全性較差，治療劑量范圍較窄的藥物需要適當(dāng)減少劑量。另外，電抽搐治療的療效可達(dá)86%，也是可以考慮的一種選擇。由于安非他酮(丁胺苯丙酮)對DA再攝取具有輕度抑制作用，可能導(dǎo)致精神病性癥狀的加重，因此應(yīng)當(dāng)避免用于治療伴精神病性癥狀的抑郁癥病人。
H.伴有焦慮癥狀的抑郁癥：焦慮與抑郁的同病現(xiàn)象現(xiàn)在受到越來越多的重視。這類病人多屬于抑郁癥伴發(fā)焦慮。一般講，這類病人單用抗抑郁藥物，即使沒有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物如氟西汀等SSRIs治療同樣有效，在抑郁改善的同時(shí)其伴隨的焦慮也隨之改善，不需合并使用苯二氮卓類藥物。但少部分服用SSRIs的病人在服藥早期會(huì)出現(xiàn)輕度煩躁、失眠的不良反應(yīng)。因此應(yīng)采用小的起始劑量，如推薦治療劑量的1/2甚至更小。采用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物如阿米替林、多塞平(多慮平)、曲唑酮、米安色林等可能會(huì)使焦慮、失眠癥狀得到較快的改善，但并不能縮短其抗抑郁療效出現(xiàn)的時(shí)間。對少數(shù)用SSRIs治療出現(xiàn)焦慮失眠的患者可加用其他抗焦慮藥物，或小劑量抗精神病藥物，可使焦慮失眠癥狀得到較快的改善。
I.軀體疾病伴發(fā)的抑郁癥：綜合醫(yī)院的抑郁病人常伴發(fā)于各種軀體疾病，尤其是慢性軀體疾病。這類抑郁癥狀采用抗抑郁藥物治療是有效的。需要注意的是應(yīng)采用安全性較好的新型抗抑郁藥物如SSRIs進(jìn)行治療。此時(shí)，需要注意兩個(gè)問題：其一，藥物交互作用，主要是SSRIS對P450酶系統(tǒng)的影響;其二，治療軀體疾病所用藥物所具有的導(dǎo)致抑郁的作用。即使疾病本身不會(huì)導(dǎo)致抑郁癥狀，也應(yīng)考慮由于長期疾病狀態(tài)作為一種應(yīng)激因素導(dǎo)致情感障礙的可能。因此，在治療中應(yīng)注意原發(fā)軀體疾病的治療。同時(shí)，情感障礙的好轉(zhuǎn)肯定會(huì)對軀體疾病的好轉(zhuǎn)帶來十分有利的條件。有關(guān)內(nèi)容參閱本書中有關(guān)“軀體疾病伴發(fā)精神障礙”的內(nèi)容。
J.更年期抑郁：常見于更年期的抑郁癥多呈遷延病程，并伴有多種自主神經(jīng)功能紊亂，焦慮、激越、失眠也多見。采用SSRIs等新型藥物治療應(yīng)考慮從低劑量開始，逐漸增加劑量以進(jìn)一步減少不良反應(yīng)。采用具有抗焦慮作用的藥物，或合并應(yīng)用抗焦慮藥。同時(shí)，合并應(yīng)用激素類藥物以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的紊亂也是治療成功的關(guān)鍵。
K.藥物的更迭和依從性：抗抑郁藥治療無效的主要原因來自劑量不足或療程不夠。要判斷一次抗抑郁治療療效，需要采用足量足療程的治療?？挂钟羲幰话阒委焺┝空垍⒁姳緯八幬镏委煛惫?jié)。只有當(dāng)一種藥物足量治療4～6周后仍無效，方可考慮換藥。采用血藥濃度監(jiān)測對TCAs的劑量調(diào)整可能有所幫助。病人對治療的依從性始終是治療成功的關(guān)鍵。最近有關(guān)抗抑郁藥物依從性的研究發(fā)現(xiàn)，門診病人中半數(shù)以上多少存在依從性問題，而且這種依從性問題隨治療時(shí)間的延長和來診間隔的加寬而逐漸加重。病人有取悅于醫(yī)生的行為模式。每次來診前的數(shù)天內(nèi)，其服藥比較有規(guī)律。因此即使采用嚴(yán)格的血藥濃度監(jiān)測方法也不一定能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并完全避免這類問題。由于病人服藥不規(guī)律可能導(dǎo)致療效下降，也可能導(dǎo)致臨床上無法預(yù)測，無法判斷的不良反應(yīng)。因此，采用半衰期長，服用簡單的藥物在門診治療中具有明顯的優(yōu)越性。因?yàn)檫@類藥物不易出現(xiàn)漏服，即使偶爾漏服對療效也不會(huì)有顯著影響。
L.難治性抑郁：難治性抑郁癥的治療選擇是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一。人們探討了各種方法，包括以下幾種選擇：
a.治療過程的考察：當(dāng)一種抗抑郁藥物療效欠佳時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥劑量和療程是否充分，病人是否遵醫(yī)囑服藥。如有條件監(jiān)測血藥濃度，對于TCAs治療尤其有幫助。
b.換藥：應(yīng)首先考慮與既往用藥作用機(jī)制不同的種類。若采用SSRIs治療無效，可首先考慮換用NE再攝取抑制劑，如馬普替林、去甲替林等;反之亦然。
c.兩種抗抑郁藥的合用：臨床上常見有醫(yī)生將兩種抗抑郁藥物合并應(yīng)用于一些單一用藥治療效果欠佳的病人。在此種合并用藥中，應(yīng)盡量避免將兩種在藥效動(dòng)力學(xué)或作用機(jī)制上十分類似的藥物合并應(yīng)用，如合用兩種三環(huán)類藥物或兩種SSRIS。比較可取的是將兩種作用機(jī)制差異較大的藥物合并應(yīng)用，如TCAs SSRIs或三環(huán)類 一種其他新型抗抑郁藥。有些研究發(fā)現(xiàn)這種合并應(yīng)用對某些難治性抑郁癥有效。既往曾發(fā)現(xiàn)TCAs與MAOI合用對某些難治性抑郁有效，但最近已不再提倡這種合并，因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)大，安全性也很差。而SSRIs與經(jīng)典的MAOI的合用則屬于禁忌。盡管臨床觀察中發(fā)現(xiàn)SSRIs與RIMAs的合用安全性沒有重要問題，但其療效是否提高尚未確立。
d.抗抑郁藥合用鋰鹽：鋰鹽本身對于抑郁癥的治療有一定效果。由于它的作用部位主要位于第二信使，因此與現(xiàn)有抗抑郁藥物可能具有協(xié)同作用。不少臨床試驗(yàn)證實(shí)，加用碳酸鋰的確可以使相當(dāng)一部分單用抗抑郁藥治療無效的病人獲得滿意的治療效果。對于雙相情感障礙病人加用碳酸鋰尤為適當(dāng)。碳酸鋰的日劑量為900～1200mg，血濃度在0.6～0.8mEq/L較適宜。值得一提的是，在治療伊始即合用碳酸鋰和一種抗抑郁藥并不一定能夠增強(qiáng)療效。加用鋰鹽后一般7～14天可能出現(xiàn)療效。
e.抗抑郁藥合用抗精神病藥：抗精神病藥物主要作用于DA系統(tǒng)，同時(shí)有可能由于對CYP450酶的影響與抗抑郁藥在藥代動(dòng)力學(xué)上產(chǎn)生交互作用，達(dá)到療效上協(xié)同的效果。對于存在精神病性癥狀的抑郁癥病人或精神分裂癥合并的抑郁癥狀采用此種方法療效更好。常用藥物有甲硫噠嗪、奮乃靜、氯普噻噸(泰爾登)、舒必利等。
f.抗抑郁藥合用甲狀腺素制劑：一些抑郁癥病人存在亞臨床甲狀腺功能低下，加用T3或T4治療可能有效。即使沒有此種情況的病人加用甲狀腺素也有可能提高抗抑郁藥的療效。既往研究中多采用碘塞羅寧(三碘甲狀腺原氨酸)(T3)或甚至加用甲狀腺素，均有一定提高療效的作用。最近采用更多的是T3的左旋異構(gòu)體liothyronine， 25～50μg/d。給藥7～14天后有可能見效。機(jī)制不明。起效后應(yīng)維持有效劑量至少2個(gè)月。之后以緩慢的速度逐漸減量直至停用。
g.電抽搐治療：盡管人們對電抽搐治療仍有不少顧慮，但對于嚴(yán)重抑郁癥以及難治性抑郁癥它仍是最佳選擇之一。對于重度抑郁癥電抽搐的療效可達(dá)90%，而且起效較快，尤其適用于存在嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)的病人。
最近采用雙盲安慰劑對照試驗(yàn)初步發(fā)現(xiàn)，采用氟西汀(40～60mg/d)與奧氮平(5～20mg/d)合并治療難治性抑郁癥有效率可達(dá)60%以上，而奧氮平或氟西汀單用的療效只有20%左右。但由于病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。由于新型抗精神病藥物具有5HT2a受體阻斷作用，而氯氮平和奧氮平同時(shí)對其他一些受體亞型也具有較強(qiáng)的藥理活性，可能給抗精神病藥物與抗抑郁藥合并治療難治性抑郁癥帶來更廣闊的前景。有關(guān)這方面的研究也正在進(jìn)行之中。
M.預(yù)防復(fù)發(fā)：抑郁癥的復(fù)發(fā)率較高。研究指出，首次抑郁發(fā)作恢復(fù)后約50%的病人可能在不久的將來再次出現(xiàn)抑郁發(fā)作。因此，對抑郁癥復(fù)發(fā)的預(yù)防是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是臨床治療學(xué)上較難掌握的一環(huán)。許多時(shí)程長達(dá)1年以上的臨床研究確定，長期抗抑郁藥物的應(yīng)用可以有效地預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。但確定預(yù)防用藥的長短是比較困難的。WHO專家咨詢組的建議是，在首次抑郁癥發(fā)作治愈后應(yīng)預(yù)防用藥至少6個(gè)月;在第2次發(fā)作痊愈后應(yīng)預(yù)防用藥2～3年;而出現(xiàn)第3次發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮終身服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。但在臨床實(shí)踐中尚應(yīng)根據(jù)病人的病情嚴(yán)重度、工作及生活情況、服藥帶來的不便等綜合考慮，其中病情嚴(yán)重度是一個(gè)重要的因素。如果抑郁發(fā)作伴有明顯的自殺傾向，應(yīng)考慮較長時(shí)間的維持治療。一般認(rèn)為，抑郁發(fā)作恢復(fù)后應(yīng)至少維持用藥6個(gè)月。如果此次發(fā)作并非第1次，應(yīng)綜合考慮既往發(fā)作情況。當(dāng)既往某次發(fā)作的病程超過6個(gè)月時(shí)，維持用藥時(shí)間應(yīng)至少不短于既往發(fā)作的病程。這主要是考慮預(yù)防抑郁癥狀的再燃，即再次惡化而非另一次發(fā)作。如果兩次發(fā)作間隔時(shí)間少于2.5年時(shí)，應(yīng)考慮較長時(shí)間的維持治療，如5年。維持治療應(yīng)盡量采用半衰期較長，服用方便，不良反應(yīng)較小的抗抑郁藥物。采用低于臨床治療劑量的新型抗抑郁藥作為預(yù)防用藥的效果尚無肯定的研究資料驗(yàn)證。但如果治療劑量超過了最低有效劑量，在預(yù)防用藥時(shí)不妨將劑量減少到最低有效劑量。
②雙相情感障礙：雙相情感障礙與抑郁癥之間具有相當(dāng)多的差異。這種差異主要來自對其進(jìn)行的家族遺傳學(xué)研究、生物學(xué)研究、臨床特點(diǎn)的研究以及病程和轉(zhuǎn)歸的研究。在雙相情感障礙的治療中應(yīng)特別注意不要加速由抑郁向躁狂狀態(tài)或由躁狂向抑郁狀態(tài)的轉(zhuǎn)化。因?yàn)檫@種轉(zhuǎn)化可能會(huì)最終導(dǎo)致雙相循環(huán)的加快，使治療更加棘手，療效也更差。
A.心境圖(mood charting)：對于雙相情感障礙病人，尤其是病程較長的病人，應(yīng)當(dāng)畫心境圖來指導(dǎo)臨床用藥的選擇。心境圖是在一條時(shí)間橫軸上將各次心境障礙的發(fā)作采用向上或向下的曲線為代表畫在上面。向上的曲線代表躁狂，向下的曲線代表抑郁。曲線離時(shí)間橫軸的距離代表心境障礙的程度。在心境圖上再采用各種帶有標(biāo)記的直線標(biāo)示出藥物治療的品種、劑量和時(shí)程。如果必要，可以將對心境障礙具有重要意義的生活事件在心境圖上采用特定標(biāo)記標(biāo)識出來。根據(jù)心境圖及其上面的藥物治療標(biāo)示，醫(yī)生可以十分明確的了解病人心境障礙的發(fā)作頻度、程度、障礙發(fā)作與季節(jié)的關(guān)系、藥物治療種類以及對某種特定治療藥物的反應(yīng)?？上攵?，這種心境圖對于病程較長的反復(fù)發(fā)作病人的藥物治療選擇具有非常重要的參考價(jià)值。
B.鎮(zhèn)靜催眠藥物的應(yīng)用：在情緒穩(wěn)定劑起效之前采用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的苯二氮卓類藥物可以達(dá)到改善睡眠進(jìn)而改善與失眠有關(guān)的激動(dòng)和不安癥狀。有兩種值得推薦使用，氯硝西泮和勞拉西泮(羅拉)。這兩種藥物均有注射制劑，適用于不愿服藥的病人。另外，氯硝西泮作用時(shí)間較長，不需頻繁給藥，而且其代謝不受酶誘導(dǎo)劑如卡馬西平或酶抑制劑如帕羅西汀、氟西汀的影響。有研究發(fā)現(xiàn)曲唑酮有誘發(fā)雙相快速循環(huán)的可能，因此在雙相障礙抑郁發(fā)作中不推薦使用。
C.抑郁狀態(tài)：雙相情感障礙的抑郁發(fā)作可以采用抗抑郁藥物治療，如三環(huán)類，SSRIs以及其他新型抗抑郁藥。對抑郁發(fā)作本身抗抑郁藥同樣具有良好的效果。但基本上所有的抗抑郁藥物在雙相障礙病人均可誘發(fā)躁狂。而反復(fù)誘發(fā)的躁狂發(fā)作有可能使循環(huán)加速，更為接近快速循環(huán)型障礙，使治療難度加大。初步資料顯示SSRIs誘發(fā)躁狂的可能性要小一些，較三環(huán)類更適合用于雙相障礙抑郁發(fā)作。由于三環(huán)類藥物存在顯著的不良反應(yīng)，同時(shí)具有用于自殺的潛在危險(xiǎn)，因此，目前一般主張將SSRIs類藥物作為一線用藥。在雙相情感障礙抑郁發(fā)作的治療中，氟西汀的應(yīng)用受到一定的限制，因?yàn)槠浒胨テ谳^長，停藥后藥理作用仍會(huì)持續(xù)相當(dāng)長的時(shí)間，一旦出現(xiàn)躁狂發(fā)作(無論是否由于藥物引起)，抗躁狂治療的發(fā)動(dòng)可能會(huì)存在一定的困難。有資料顯示，雙相障礙目前為抑郁者對鋰鹽的反應(yīng)顯著高于單相或重性抑郁患者，與三環(huán)類療效接近。有些對抗抑郁藥甚至鋰鹽反應(yīng)差的病人采用抗癲癇藥丙戊酸鈉或卡馬西平可以得到滿意的效果。
D.躁狂狀態(tài)：目前用于躁狂狀態(tài)的治療的所謂情緒穩(wěn)定劑包括鋰鹽以及抗癲癇藥中的丙戊酸鈉和卡馬西平。
a.鋰鹽：鋰鹽迄今仍是治療躁狂狀態(tài)的首選藥物之一。鋰鹽的最佳適應(yīng)證典型或純躁狂發(fā)作。這些病人以心境高漲為主要癥狀，伴有夸大、活動(dòng)增多、睡眠需要減少等躁狂的典型行為表現(xiàn)。對此類病人鋰鹽的有效率可達(dá)90%。而對于混合性躁狂發(fā)作，即以易激惹為主要癥狀，同時(shí)伴有一些抑郁相關(guān)癥狀的發(fā)作，鋰鹽治療效果欠佳。另外，鋰鹽對于快速循環(huán)型病人，每次發(fā)作時(shí)間較短的病人，以及沒有心境障礙家族史的病人療效也不好。在療效理想的病人，服用鋰鹽7～14天即開始起效，但不少病人的療效可能需要3～4周方能達(dá)到。因此需要其他合并用藥使病人能安全渡過這一起效延遲期，如苯二氮卓類、抗精神病藥物等。
b.丙戊酸鈉：丙戊酸鈉是美國FDA批準(zhǔn)用于治療雙相障礙的藥物。許多研究顯示，該藥對于急性躁狂發(fā)作病人的療效與鋰鹽相同(Bowden et al，1994)。其療效在用藥第5天后開始出現(xiàn)。躁狂的核心癥狀如心境高漲、睡眠需要減少、活動(dòng)過多對治療反應(yīng)良好，而伴隨癥狀如言語加速，判斷力下降則改善稍差。Bowden(1994)的研究還顯示，丙戊酸鈉對混合性發(fā)作、快速循環(huán)性發(fā)作病人的療效與對純躁狂發(fā)作的療效接近。丙戊酸鈉可以采用20～30mg/kg的負(fù)荷劑量治療，有可能在13天內(nèi)就出現(xiàn)部分療效。治療安全有效血清濃度為45～110μg/ml。
c.卡馬西平：許多研究發(fā)現(xiàn)卡馬西平是一種有效的抗躁狂藥。但對其療效進(jìn)行的雙盲對照研究較少，因此迄今該適應(yīng)證尚未獲得美國FDA的批準(zhǔn)。卡馬西平對混合型躁狂發(fā)作療效較好而對純躁狂發(fā)作的療效可能稍遜于鋰鹽，與抗精神病藥物相當(dāng)。對快速循環(huán)型病人的療效不如對非快速循環(huán)型病人療效好?？R西平是P450 3A4同工酶抑制劑，其抑制作用在服藥4～8周較為明顯。同時(shí)服用經(jīng)此同工酶代謝的藥物如阿普唑侖、口服避孕藥、舍曲林、氯氮平、多種Ca2 通道拮抗劑等應(yīng)注意適當(dāng)調(diào)整劑量。
d.Ca2 通道拮抗劑：曾有報(bào)道采用維拉帕米(異搏定)治療躁狂發(fā)作有效。但最近進(jìn)行的對照研究顯示其療效不如鋰鹽(Walton et al，1995)。其原因可能是維拉帕米脂溶性差，因而難于進(jìn)入血腦屏障。采用脂溶性較高的Ca2 通道拮抗劑如尼莫地平(nimodipine)或硝苯地平(nifedipine)可能會(huì)有較好的效果，但尚缺乏臨床試驗(yàn)證實(shí)。
e.新型抗精神病藥物：最近有研究顯示，不典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平治療雙相情感障礙有效，而且后兩種藥物不良反應(yīng)較少，但其長期效果如何尚待進(jìn)一步研究。
f.藥物選擇：由于對丙戊酸鹽抗躁狂療效的確認(rèn)，躁狂發(fā)作治療的藥物選擇應(yīng)首先考慮鋰鹽和丙戊酸鹽，尤其是復(fù)合丙戊酸鈉(一種丙戊酸與丙戊酸鈉按1∶1配比制成的腸溶片劑)。鋰鹽對于純躁狂，即以情感高漲為主征的發(fā)作，以及既往采用鋰鹽治療有效的病人可以首選。而對于混合性發(fā)作、快速循環(huán)性發(fā)作、繼發(fā)性躁狂發(fā)作、伴有物質(zhì)依賴的發(fā)作可以作為首選。
E.維持治療：雙相障礙具有反復(fù)發(fā)作性，因此在躁狂或抑郁發(fā)作之后應(yīng)采用維持治療。鋰鹽對情感障礙復(fù)發(fā)的預(yù)防作用較安慰劑高2倍，可以作為維持治療選擇。其有效維持治療血鋰濃度應(yīng)在0.8～1.0mEq/L左右，低于0.6mEq/L效果不好。鋰鹽安全性差，不良反應(yīng)頗多，在長期維持治療中應(yīng)予注意。每隔半年進(jìn)行一次甲狀腺功能檢查是必要的，因?yàn)殇圎}具有導(dǎo)致甲狀腺功能低下的傾向。最近研究顯示，丙戊酸鈉對雙相情感障礙的維持治療效果與鋰鹽相當(dāng)，而不良反應(yīng)較少。對于先證為純躁狂發(fā)作、混合型發(fā)作、循環(huán)型發(fā)作患者療效較好，而對先證為抑郁發(fā)作者效果較差(Lambert和Venaud，1995，Bowden，1998)?？R西平維持治療研究較少，結(jié)果也不盡一致，其效果總的不如鋰鹽，尚待進(jìn)一步研究。至于維持治療的時(shí)程仍需綜合考慮服藥的好處和劣勢。單考慮對復(fù)發(fā)的預(yù)防作用，服用時(shí)間自然應(yīng)是盡量的拉長，尤其是對于復(fù)發(fā)次數(shù)多，間隔時(shí)間短的病人。
(2)心理治療：有關(guān)心理治療，尤其是對抑郁癥的心理治療，參見本書“心理治療”一章中的相關(guān)內(nèi)容。
2.抗抑郁藥臨床應(yīng)用的進(jìn)展 傳統(tǒng)的抗抑郁藥主要有兩大類，即三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。
(1)傳統(tǒng)抗抑郁藥：
①M(fèi)AOI：MAOI也是較早應(yīng)用于臨床的一類抗抑郁藥，通過抑制MAO，減少單胺神經(jīng)遞質(zhì)的降解，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺神經(jīng)遞質(zhì)的功能。由于這類藥物不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用受到限制。近幾年研制出選擇性A-MAOI，藥物不良反應(yīng)明顯輕于無選擇性的MAOI，代表藥物為嗎氯貝胺。嗎氯貝胺口服易吸收，達(dá)峰時(shí)間為1～2h，消除半衰期為1～2h。該藥已用于臨床多年，證實(shí)其抗抑郁作用與TCA相似，也用于治療焦慮癥、心境惡劣及驚恐癥等。MAOI不能與SSRIs同時(shí)應(yīng)用，兩藥的使用間隔時(shí)間至少為2周。
②三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：TCA主要包括丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明等。TCA為脂溶性，口服后從胃腸道吸收好，存在首過效應(yīng)，有50%～60%的藥物進(jìn)入體循環(huán)。TCA在體內(nèi)的代謝途徑廣泛，在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，為羥化或脫甲基作用，一般通過腎臟排泄。
TCA為較早應(yīng)用于臨床的去甲腎上腺素及5-HT功能增強(qiáng)劑，用于治療抑郁癥，被認(rèn)為是一類經(jīng)典而有效的抗抑郁劑。在新型抗抑郁藥未應(yīng)用于臨床之前，TCA常被作為一線抗抑郁藥。該類藥物引起的不良反應(yīng)涉及面廣、程度重、過量時(shí)易中毒致死，而且患者對藥物的耐受性及依從性差。TCA的藥理作用及其引起的臨床效應(yīng)詳見表8。
氯米帕明是為美國FDA批準(zhǔn)的治療強(qiáng)迫癥的藥物，但在許多國家同時(shí)用作抗抑郁藥。該藥對5-HT再攝取的抑制并非是其惟一的作用機(jī)制，其代謝產(chǎn)物對去甲腎上腺素的再攝取也有抑制作用，其抗抑郁作用可能是兩種作用的共同結(jié)果。通過多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)氯米帕明對抑郁癥的治療療效與標(biāo)準(zhǔn)的TCA相當(dāng)，其不良反應(yīng)也相似。其去甲基代謝產(chǎn)物血藥濃度與原型藥相當(dāng)。
(2)SSRIs：
①作用機(jī)制：目前在臨床上應(yīng)用的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)共有5種，即氟西汀(Fluoxetine)、舍曲林(Sertraline)、帕羅西汀(Paroxetine)、西酞普蘭(Citalopram)及氟伏沙明(Fluvoxamine)。
SSRIs的作用機(jī)制與傳統(tǒng)的抗抑郁藥不同，主要通過選擇性抑制神經(jīng)元突觸前膜5-HT泵對5-HT的再攝取，從而增加突觸間隙5-HT的濃度，增強(qiáng)5-HT系統(tǒng)功能，起到抗抑郁作用。SSRIs安全性高、不良反應(yīng)少。
②臨床應(yīng)用：5種SSRIs均具有明確的抗抑郁作用，同時(shí)不良反應(yīng)明顯比TCA少而輕，已被作為治療各型抑郁癥的一線藥物。在治療抑郁癥中，SSRIs具有一些共同特征：
A.劑量-效應(yīng)曲線平坦，在常規(guī)治療量可取得較滿意療效，此時(shí)若繼續(xù)增加劑量，療效的增加并不與之成正比;相反，由于高劑量藥物引起的不良反應(yīng)酷似抑郁癥狀，反使有效率降低;而且SSRIs起效需一定時(shí)間，初期即用高劑量會(huì)使患者因不良反應(yīng)大、療效差而中斷治療。氟西汀及帕羅西汀通常最小有效劑量為20mg/d，舍曲林及氟伏沙明為50mg/d，西酞普蘭為40mg/d。
B.在通常的有效劑量時(shí)，抗抑郁療效相當(dāng)。
C.用維持量預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)療效相似，1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)維持治療時(shí)的復(fù)發(fā)率較安慰劑約低30%。
D.在通常最小有效劑量時(shí)，各種SSRIs對70%～80%血小板攝取泵產(chǎn)生抑制作用，反映出各種SSRIs在治療量時(shí)可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)60%～80%的5-HT攝取。
E.和TCA相比，不良反應(yīng)較溫和。另外，SSRIs對強(qiáng)迫癥、焦慮癥、慢性疼痛、神經(jīng)性厭食等均有一定療效。
③安全性：SSRIs的治療指數(shù)大，即使患者過量服用也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，如心律失常、血壓異常、癲癇發(fā)作、昏迷及呼吸抑制等。SSRIs與其他藥物的相互作用所致危險(xiǎn)性小，但與MAOI合用時(shí)可產(chǎn)生5-HT綜合征。由于SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOI抑制5-HT的降解，兩者合用時(shí)具有協(xié)同作用，造成生理功能的嚴(yán)重失調(diào)，可出現(xiàn)高熱、多汗、胃腸窘迫、精神狀況改變、意識障礙、肌陣攣等癥狀。由于MAOI作用時(shí)間長，此綜合征的危險(xiǎn)性大，持續(xù)時(shí)間長，如合用的SSRIs消除半衰期長，兩者的協(xié)同作用可致死。因此，在MAOI停藥2周后方可用SSRIs，反之亦然。
SSRIs的不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與劑量相關(guān)，在治療劑量時(shí)不良反應(yīng)小，耐受性好，治療中斷的發(fā)生率低。SSRIs可產(chǎn)生各種性功能障礙，包括性感缺乏和性欲減退。在常規(guī)劑量時(shí)，各種SSRIs產(chǎn)生的性功能障礙基本一致。值得注意的是，SSRIs產(chǎn)生的許多與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)可被誤認(rèn)為抑郁癥狀，包括緊張不安、易激惹、焦慮、嗜睡或日間疲勞感、厭食、疲憊、性功能障礙等。這提示以下兩個(gè)問題：①高劑量時(shí)SSRIs的有效率反而會(huì)降低;②由于藥物蓄積是逐步進(jìn)行的，在治療一段時(shí)間后才出現(xiàn)上述癥狀，臨床上很可能被誤認(rèn)為藥物失去療效。此時(shí)正確的處理方法是減少藥物劑量而非增加藥物劑量，故臨床醫(yī)師應(yīng)盡量使用最小的有效劑量。
多年來，用TCA治療時(shí)必須從小劑量開始，經(jīng)逐步滴定才能達(dá)到有效治療量，這主要是為了給患者一個(gè)適應(yīng)各種不良反應(yīng)的過程。SSRIs在大多數(shù)患者中無須劑量滴定，可直接使用治療劑量，而且不需要常規(guī)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。
④各種SSRIs的藥代動(dòng)力學(xué)差異及其臨床意義
A.蛋白結(jié)合率：氟西汀、帕羅西汀和舍曲林與蛋白的結(jié)合率高(>95%)，而西酞普蘭和氟伏沙明的蛋白結(jié)合率相對較低(分別為50%和77%)。但SSRIs主要與α-酸性糖蛋白結(jié)合，且結(jié)合力弱，與蛋白結(jié)合率高的藥物合用時(shí)，一般不增加這些藥物的游離血濃度，因此無顯著的臨床意義。
B.代謝：在SSRIs的代謝中，CYP酶系起重要作用。酶系的分類見表9。
CYP酶的第1部分?jǐn)?shù)字為家系分類編碼，同一家系的酶至少有40%的氨基酸序列相同。第2部分字母進(jìn)一步將CYP酶分成各個(gè)亞系，同一亞系的酶至少有55%的氨基酸序列相同。最后一部分?jǐn)?shù)字代表編碼特定酶的基因。
所有SSRIs在代謝過程中必須經(jīng)過氧化代謝，不同的CYP酶參與不同SSRIs的代謝。SSRIs與CYP酶是相互作用的，對CYP酶的抑制作用是這類藥物的顯著特點(diǎn)之一，見表10。
由于SSRIs應(yīng)用范圍廣，治療時(shí)間長，常用于伴有其他軀體疾病的患者，故此抑制作用有重要臨床意義。CYP 1A2主要受氟伏沙明抑制，故由此酶進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的藥物，其清除受氟伏沙明影響。例如，氟戊沙明與某些TCA(如氯米帕明)合用可增加后者的血藥濃度，還可使茶堿和氯氮平的血藥濃度升高。地西泮在低濃度時(shí)主要由CYP 2C19代謝，氟伏沙明(平均劑量為112mg/d)可使其清除率從0.4mg/(kg min)降至0.14mg/(kg min)，并使消除半衰期延長。
由于許多藥物的代謝都依賴CYP 2D6，因此有關(guān)該酶與SSRIs之間關(guān)系的研究較透徹。在研究SSRIs對CYP 2D6功能的影響時(shí)，地昔帕明常被用作標(biāo)準(zhǔn)底物。常規(guī)劑量時(shí)，氟西汀(20mg/d)使地昔帕明的血藥濃度升高380%～640%，帕羅西汀(20mg/d)為327%～421%，西酞普蘭(40mg/d)為47%，舍曲林(50mg/d)為37%，氟伏沙明(100mg/d)為14%。因此，在5種SSRIs中，僅氟西汀及帕羅西汀在常規(guī)劑量時(shí)對CYP 2D6有明顯的抑制作用，舍曲林在較高劑量(150mg/d)時(shí)對CYP 2D6有較強(qiáng)的抑制作用(使地昔帕明血藥濃度升高54%～70%)。尚需注意的是，除了氟伏沙明外，其他4種SSRIs的代謝產(chǎn)物對CYP 2D6也有抑制作用，但在常規(guī)臨床治療中只有氟西汀達(dá)到了足以抑制此酶的濃度。因此，在停用氟西汀后，由于其代謝產(chǎn)物半衰期長達(dá)1周，藥物相互作用的危險(xiǎn)性將持續(xù)數(shù)周。
在研究CYP 3A3/4與SSRIs關(guān)系時(shí)，常采用阿普唑侖作為標(biāo)準(zhǔn)底物。體外研究顯示氟伏沙明和去甲基氟西汀對此酶的抑制作用最強(qiáng)，舍曲林及帕羅西汀次之，氟西汀作用最弱。氟伏沙明可使阿普唑侖的血藥濃度升高1倍，清除率降低55%;用氟西汀60mg/d，4天后，阿普唑侖血藥濃度升高33%。一般來說，輕度抑制(20%～50%)時(shí)大多數(shù)時(shí)間在臨床上不會(huì)產(chǎn)生明顯的藥物相互作用。由于酶受抑制后藥物清除率降低，產(chǎn)生明顯藥物相互作用的可能性及其嚴(yán)重性隨酶受抑制程度的增加而增加。
藥物的活性代謝產(chǎn)物對療效及安全性產(chǎn)生影響，因此臨床用藥需考慮該因素。這里所謂的“活性”是指代謝產(chǎn)物對5-HT再攝取泵及CYP酶有作用。氟西汀的代謝產(chǎn)物去甲基氟西汀對5-HT再攝取泵的抑制作用甚至比氟西汀強(qiáng)，選擇性高，對CYP 2D6的抑制作用與氟西汀相當(dāng)或略強(qiáng)一點(diǎn)，對CYP 3A3/4的抑制作用明顯比氟西汀強(qiáng)。因此去甲基氟西汀有著重要臨床意義，一方面，它對5-HT再攝取泵的抑制作用可增加抗抑郁效應(yīng)，使臨床效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間延長(因?yàn)槠浒胨テ诟L);另一方面，它對CYP 3A3/4和CYP 2D6的抑制，可使藥物相互作用在停藥后一段時(shí)間內(nèi)仍然存在。舍曲林的代謝產(chǎn)物去甲基舍曲林對5-HT再攝取泵的抑制作用是舍曲林的1/10～1/25，在臨床常規(guī)劑量時(shí)，其濃度僅為原型藥的1/5，所以在大多數(shù)情況下無明顯的臨床意義，但它對CYP酶的作用和舍曲林一樣強(qiáng)，而半衰期比舍曲林長(62～104h)，因此可使臨床效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間延長。其他SSRIs沒有足以產(chǎn)生臨床影響的活性代謝產(chǎn)物。
C.藥代動(dòng)力學(xué)模式：西酞普蘭和舍曲林的藥代動(dòng)力學(xué)模式為線性，即藥物濃度的變化與劑量的變化成正比，因此西酞普蘭和舍曲林的療效與劑量成正比。但當(dāng)舍曲林劑量達(dá)200mg/d時(shí)，絕大多數(shù)5-HT再攝取泵已被抑制，此時(shí)繼續(xù)增加劑量，不僅不能加強(qiáng)療效，相反會(huì)加大藥物不良反應(yīng)。氟伏沙明、氟西汀和帕羅西汀的藥代動(dòng)力學(xué)模式為非線性，分次給藥的半衰期明顯長于單次給藥狀態(tài)，血藥濃度變化與劑量的變化不成比例。因此在臨床上，單純增加這3種藥物的劑量并不能使療效相應(yīng)增強(qiáng)。
D.消除半衰期：在5種SSRIs中，氟伏沙明的消除半衰期最短，為15～22h，因此臨床上一般每天用藥2次，西酞普蘭、帕羅西汀及舍曲林的消除半衰期均為24h左右，一般每天用藥1次。但帕羅西汀的半衰期與血藥濃度有關(guān)，單次給藥20mg，其半衰期僅為10h，只有持續(xù)每天20mg給藥時(shí)，其半衰期才達(dá)到20h。這是因?yàn)榕亮_西汀自身抑制了CYP 2D6的緣故。氟西汀的消除半衰期最長，為2～4天，其活性代謝產(chǎn)物去甲基氟西汀的長達(dá)7～15天，所以即使每周給藥1次，仍可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。需強(qiáng)調(diào)的是，氟西汀及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期長、清除慢，在停用氟西汀后要間隔較長一段時(shí)間后才能使用MAOI。
E.年齡、性別及軀體疾病對SSRIs代謝的影響：健康老年人(65歲以上)與健康年輕人對各種SSRIs的清除是有差異的。西酞普蘭、帕羅西汀及氟西汀加去甲基氟西汀在老年人中的血藥濃度比年輕人高近100%。氟伏沙明的代謝很少受年齡影響，而男性的血藥濃度比女性低40%～50%，低劑量時(shí)尤為明顯。年齡及性別對舍曲林也有影響，老年女性的血藥濃度比年輕男性高35%～40%。
肝功能明顯受損的患者可出現(xiàn)藥物蓄積的情況。在單劑量研究中，SSRIs在肝硬化患者體內(nèi)的消除半衰期約為正常人的2倍。腎功能減退可導(dǎo)致有藥理活性的極性代謝產(chǎn)物蓄積，使患者對藥物的反應(yīng)明顯改變。左心室功能減退可使肝、腎動(dòng)脈血流減少，從而影響藥物清除。
(3)選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：瑞波西汀(Reboxetine)是第1種去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI)，該藥通過抑制神經(jīng)元突觸前膜去甲腎上腺素再攝取，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用。盡管去甲腎上腺素和5-HT調(diào)節(jié)情緒的作用有重疊，但5-HT及去甲腎上腺素缺乏所致的癥狀群不完全相同，不是所有的抑郁癥患者都對SSRIs或者NRI有效。部分患者對SSRIs有效，但未得到完全緩解，尚殘留因去甲腎上腺素功能缺損所致的癥狀，即為殘留情感淡漠效應(yīng)。5-HT能抗抑郁藥對5-HT缺乏的癥狀群(例如與抑郁有關(guān)的焦慮、驚恐、恐懼、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫癥狀或飲食障礙)療效較好。而去甲腎上腺素能抗抑郁藥則對去甲腎上腺素缺乏所致癥狀群(例如疲乏、情感淡漠、認(rèn)知障礙，尤其是注意缺損、信息處理減慢、操作記憶缺損、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等)可能具有更好的療效。NRI的出現(xiàn)無疑是對SSRIs療效的一種有力補(bǔ)充。
雖然有關(guān)該藥的臨床資料有限，但已有臨床研究表明，瑞波西汀治療抑郁癥的療效相當(dāng)于TCA或SSRIs。值得一提的是它有利于提高患者社會(huì)功能及臨床治愈率?？傊?，瑞波西汀對重性抑郁、用其他抗抑郁藥治療無效的患者療效較好，而且瑞波西汀可被作為5-HT能藥物治療難治病例的輔助藥物。
NRI對去甲腎上腺素再攝取泵的抑制作用既直接與抗抑郁作用有關(guān)，同時(shí)也與其不良反應(yīng)密不可分。從藍(lán)斑投射至額葉皮質(zhì)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元的作用與其治療作用有關(guān)，突觸后β1受體為調(diào)節(jié)抗抑郁作用的關(guān)鍵受體。NRI在認(rèn)知方面的作用可能與由藍(lán)斑投射至額葉皮質(zhì)的其他區(qū)域去甲腎上腺素能神經(jīng)元調(diào)節(jié)有關(guān)，可能通過α2受體而作用;而NRI對情感淡漠、疲乏、精神運(yùn)動(dòng)遲滯的作用可能與藍(lán)斑至邊緣系統(tǒng)的通路調(diào)節(jié)有關(guān)。
NRI所致的不良反應(yīng)，可引起震顫，血壓、心率改變，口干、便秘等癥狀。瑞波西汀的消除半衰期約為12h，常用劑量為4～8mg/d。
(4)去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑：代表藥物為鹽酸安非他酮(Bupropion Hydrochloride)。一般認(rèn)為，它的作用機(jī)制主要為抑制去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取。在大鼠強(qiáng)迫游泳試驗(yàn)中，鹽酸安非他酮腹腔注射的ED50為10mg/kg，與丙米嗪(ED50為10mg/kg)、阿米替林(ED50為12mg/kg)的作用相似。
鹽酸安非他酮普通片口服后吸收很快，2h內(nèi)可達(dá)峰濃度。哺乳期婦女不應(yīng)服用鹽酸安非他酮。該藥在人體廣泛被代謝，只有不到1%的藥物以原型藥存在。
鹽酸安非他酮緩釋片平均半衰期約21h，分布相平均半衰期為3～4h。該藥的常用治療劑量為150～450mg/d。
現(xiàn)有的臨床研究顯示，鹽酸安非他酮的抗抑郁作用與TCA及SSRIs相當(dāng)，而且該藥較少引起患者體重增加及性功能障礙。另外，鹽酸安非他酮還被作為一種有效的戒煙藥。 鹽酸安非他酮常見的不良反應(yīng)為食欲減退、口干、多汗、耳鳴、震顫、激越、失眠等，需注意該藥可誘發(fā)癲癇。
(5)5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑：5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI),為既抑制5-HT的再攝取又抑制去甲腎上腺素的再攝取，具有雙重作用。SNRI的代表藥物為文拉法辛(Venlafaxine)，文拉法辛的劑量—效應(yīng)曲線較陡，即在較高劑量時(shí)，其療效明顯增加。從藥理學(xué)角度來說，較低劑量時(shí)，藥物對5-HT的再攝取抑制作用明顯，較高劑量時(shí)，對5-HT、及去甲腎上腺素的再攝取作用均較強(qiáng)，對DA的再攝取也有輕微的作用，使抗抑郁療效也可能增加。當(dāng)治療劑量達(dá)225mg/d時(shí)，其抗抑郁作用可能比SSRIs好。該藥的起效時(shí)間較快，治療抑郁伴發(fā)的焦慮效果良好。文拉法辛與TCA、SSRIs等抗抑郁藥比較，它們的抗抑郁作用相當(dāng)。常釋制劑的不良反應(yīng)率見表11。
緩釋制劑的不良反應(yīng)少于常釋制劑。需注意有人認(rèn)為用文拉法辛治療后可能出現(xiàn)躁狂癥或輕躁狂。
文拉法辛口服后主要從胃腸道吸收，有首過效應(yīng)，達(dá)峰時(shí)間約為1.7h，血漿蛋白結(jié)合率低，文拉法辛及代謝產(chǎn)物ODV的消除分別為5土2h及11土2h，藥物在肝臟廣泛代謝，主要經(jīng)腎臟排泄。文拉法辛常釋制劑治療抑郁癥的常用劑量為75～225mg/d，最高不超過375mg/d，一般2～3次/d。緩釋制劑的常用治療劑量為75～150mg/d，最高不超過225mg/d，1次/d。
由于文拉法辛兼有SSRIs及TCA、MAOI的優(yōu)點(diǎn)，故該藥具有一些優(yōu)勢：①劑量一效應(yīng)曲線較陡，當(dāng)劑量較高時(shí)，療效可能會(huì)增加;②抗抑郁作用起效快;③具有抗焦慮作用;④治療住院的嚴(yán)重抑郁癥療效好;⑤對CYP2天6酶的作用小;⑥可能獲得更高的臨床治愈率。它的不足之處在于高劑量時(shí)可引起血壓升高。在使用時(shí)需逐漸增加劑量，不如SSRIs方便。SNRI類新藥還包括Milnacipran和Duloxetine。
(6)去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)類的代表藥物為米氮平(Mirtazapine)。米氮平的主要作用機(jī)制為拮抗突觸前α2自身受體及突觸前α2異質(zhì)受體而增加去甲腎上腺素、5-HT水平，加強(qiáng)去甲腎上腺素能及5-HT能的神經(jīng)功能，同時(shí)特異性阻滯5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受體，對組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用，這與其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用及避免焦慮、惡心、性功能障礙等不良反應(yīng)有關(guān)。根據(jù)其藥理作用機(jī)制，米氮平也具有雙重作用的特點(diǎn)。米氮平對外周腎上腺素能神經(jīng)α1受體有中等程度的拮抗作用，這與該藥有時(shí)引起體位性低血壓有關(guān)。
米氮平口服吸收快，達(dá)峰時(shí)間約為2h，藥物消除半衰期為20～40h，血漿蛋白結(jié)合率約為85%。已有多項(xiàng)臨床研究比較米氮平與TCA、SSRIs等的療效，總體來說，米氮平的抗抑郁作用與TCA及SSRIs相當(dāng)。在一項(xiàng)比較米氮平(15～60mg/d)及西酞普蘭(20～60mg/d)的研究中，兩種藥物均顯示了良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，而米氮平的起效時(shí)間更快，對睡眠障礙的改善更明顯。在觀察米氮平與阿米替林長期治療(20周)的臨床研究中，米氮平組的復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林組。除此以外，米氮平還用于治療驚恐障礙、廣泛性焦慮癥及其他焦慮障礙。米氮平常用劑量為15～45mg/d。應(yīng)用米氮平時(shí)，常見的不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈、食欲增加、體重增加、口干、血清ALT升高等。NaSSA可能是一類很有潛力的抗抑郁藥，但需進(jìn)一步積累臨床資料。
(7)5-HT2受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑：5-HT再攝取抑制劑(SSRI)的代表藥物為奈法唑酮(Nefazodone)及曲唑酮(Trazodone)。SSRI是一種5-HT增強(qiáng)劑，作用機(jī)制較獨(dú)特，主要通過對5-HT2受體拮抗作用和對5-HT再攝取的抑制作用，最終促進(jìn)5-HT1a受體調(diào)控的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞。奈法唑酮口服后吸收快而完全，達(dá)峰時(shí)間約為1h，首過效應(yīng)明顯，消除半衰期為2～4h，與血漿蛋白結(jié)合率高，分布容積為0.22L～0.87L/kg。奈法唑酮及其活性代謝產(chǎn)物羥化尼法唑酮(Hydronefazodone)呈非線性藥動(dòng)學(xué)。奈法唑酮廣泛被代謝，不到1%的藥物以原型藥從腎臟排泄。
該藥對單相抑郁及雙相抑郁均有效，療效與TCA及SSRIs相當(dāng)。奈法唑酮在改善抑郁癥核心癥狀方面的作用與丙米嗪相當(dāng)。有報(bào)道奈法唑酮組(100～500mg/d)治療的有效率為66%，丙米嗪組(50～250mg/d)的有效率為58%。當(dāng)與SSRIs比較時(shí)，奈法唑酮的抗抑郁作用與氟西汀、帕羅西汀及舍曲林相當(dāng)，同時(shí)顯示奈法唑酮在改善抑郁伴發(fā)的焦慮、失眠及性欲下降等癥狀方面具有一定的優(yōu)勢。另外，該藥也適用于抑郁癥的維持治療及老年期抑郁癥。與其他抗抑郁藥相比，其優(yōu)勢包括：①劑量一效應(yīng)曲線較陡;②不良反應(yīng)少而輕;③抗焦慮作用起效快;④不會(huì)引起血壓升高;⑤較少引起性功能障礙。其不足之處在于該藥需2次/d用藥，對CYP3A3/4的抑制作用明顯，引起藥物相互作用的可能性大。常見的不良反應(yīng)為惡心、便秘、嗜睡、頭暈、口干、視力模糊、體位性低血壓等。起始劑量為200mg/d，治療劑量為300～600mg/d，2次/d。
曲唑酮是一種相對選擇性SARI，對去甲腎上腺素再攝取的抑制作用較弱。該藥已應(yīng)用于臨床多年，其抗抑郁及鎮(zhèn)靜作用明顯，同時(shí)具有抗焦慮作用，對性功能影響少(甚至能治療男性勃起不能)。曲唑酮口服易吸收，達(dá)峰時(shí)間為1～2h，消除半衰期為5～9h，血漿蛋白結(jié)合率為89%～95%。適用于老年患者及伴有焦慮及失眠的患者，但需注意用藥早期可能發(fā)生直立性低血壓。常用治療劑量為100～300mg/d。
(8)神經(jīng)肽類抗抑郁藥：
A.P物質(zhì)受體拮抗劑：神經(jīng)激肽(NK)受體亞型NK1受體拮抗劑被認(rèn)為是一種有潛力的抗抑郁藥，給大鼠短期或較長時(shí)間用NK1受體拮抗劑后，能顯著增加背縫核5-HT神經(jīng)元的自發(fā)性放電，而且與5-HT1a自身受體反應(yīng)的減弱有關(guān)。這種作用與抗抑郁藥相似，提示NK1受體拮抗劑通過增強(qiáng)對前腦5-HT受體的激活而發(fā)揮緩解焦慮及抑郁的作用。
RP67580為NK1受體拮抗劑，動(dòng)物研究顯示，給小鼠短期投予RP67580后，5-HT神經(jīng)放電顯著增加。表明5-HT傳遞功能增強(qiáng)，這與多數(shù)抗抑郁藥的作用相似。另一方面，給小鼠投予PR67580后，能明顯緩解焦慮及與緊張有關(guān)的反應(yīng)，而且小鼠這些行為改變與5-HT神經(jīng)放電的增加相關(guān)。然而這需要進(jìn)一步研究長期用藥的作用。
SR48968是選擇性NK2受體拮抗劑，有關(guān)其電生理、生化及行為學(xué)等方面的研究均顯示該拮抗劑具有抗抑郁作用。當(dāng)給動(dòng)物投予SR48968(0.3～10mg/kg腹腔注射)會(huì)出現(xiàn)抗抑郁劑樣作用，可以減少大鼠及小鼠強(qiáng)制性游泳實(shí)驗(yàn)的固定性;也會(huì)減少豬崽因與母豬分離而引起的叫聲(vocalizations)，后一種的作用提示該拮抗劑與應(yīng)激引起的P物質(zhì)(SP)釋放減少有關(guān)，它能減少因幼崽與母豬分離后引起的杏仁核中顯示NK1受體作用的神經(jīng)元增加。另外，給大鼠重復(fù)用SR48968(1mg/kg腹腔注射21天)，可增加其海馬部位cAMP反應(yīng)結(jié)合蛋白的mRNA。當(dāng)給動(dòng)物予以強(qiáng)烈的應(yīng)激或腦室內(nèi)注射促皮質(zhì)素釋放因子(CRF)時(shí)，可引起藍(lán)斑神經(jīng)元放電及前額葉皮質(zhì)去甲腎上腺素的釋放，投予SR48968(0.3～1mg/kg腹腔注射)后，可減少動(dòng)物的這種作用。另外發(fā)現(xiàn)SR48968(1mg/kg腹腔注射)能阻滯由NK2受體激動(dòng)劑神經(jīng)激肽A(Neurokinin A)引起的皮質(zhì)去甲腎上腺素釋放，這結(jié)果提示拮抗NK2受體與抑郁及CRF相關(guān)障礙的治療機(jī)制有關(guān)。
MK-0869及“化合物A”均是NK1受體拮抗劑。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的“化合物A”治療門診抑郁癥的臨床研究中，研究組66例，安慰劑組62例，治療觀察6周。結(jié)果顯示，研究組HAMD總分下降10.7分，安慰劑組下降7.8分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.009)。而且在整個(gè)研究過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，性功能障礙的發(fā)生情況與安慰劑相似。
B.神經(jīng)肽Y受體激動(dòng)劑及拮抗劑：通過小鼠強(qiáng)制性游泳實(shí)驗(yàn)來篩選神經(jīng)肽Y(NPY)受體激動(dòng)劑及拮抗劑的抗抑郁作用。在小鼠腦室內(nèi)注射NPY、NPYY1受體激動(dòng)劑、NPYY2受體激動(dòng)劑、NPYY1受體拮抗劑BIBP3226及BIBO3304、NPYY2受體拮抗劑BIIE0246，注射劑量為0.03～3nmol。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NPY、NPYY1受體激動(dòng)劑和Y2受體拮抗劑BIIE0246能明顯減少小鼠固定時(shí)間，并與劑量有依存關(guān)系。而Y2受體激動(dòng)劑、Y1拮抗劑BIBP3226及BIB03304沒有這樣的作用。當(dāng)先給小鼠投予BIBO3304或BIBP3226能明顯阻斷NPY的抗固定作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)BIIE0246能增加小鼠的水平移動(dòng)。上述研究表明NPY具有抗抑郁作用，而且可能主要通過Y1受體發(fā)揮此作用。
C.CRF受體拮抗劑：直接給動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)投予CRF受體拮抗劑，可阻止因應(yīng)激引起的行為反應(yīng)。由此CRF受體拮抗劑被認(rèn)為具有抗抑郁及焦慮的作用。已有研究提示CRF1受體拮抗劑可用于治療抑郁及焦慮。
CRA1000及CRA1001均為非肽類的CRF1受體拮抗劑，它們對CRF1受體的IC50分別為20.6nmol及22.3nmol。CRA1000和CRA1001可以減少小鼠因應(yīng)激引起的行為反應(yīng)。嗅球損傷的大鼠會(huì)出現(xiàn)情緒反應(yīng)(emotional responses)增加，給大鼠投予CRA1000或CRA1001后，損傷嗅球大鼠的情緒反應(yīng)顯著減少。當(dāng)給大鼠投予CRF后，可致藍(lán)斑神經(jīng)元放電增加，然后再給大鼠投予CRA1000或CRA1001，可明顯抑制這些作用。用較高劑量CRA1000時(shí)，可產(chǎn)生抗抑郁樣及抗焦慮樣作用。
D.其他肽類抗抑郁藥：INN00835(Netamiftide)化學(xué)結(jié)構(gòu)為4-fluoro-L-phenylalanyl-trans-4-hydroxy-L-prolyl-L-arginylglycyl-L-tr-yptophanamide ditrifluoroacetate，是一種新型的抗抑郁藥，屬于肽類。目前處于Ⅱ/Ⅲ期臨床研究階段。在一項(xiàng)雙盲安慰劑對照的研究中，共有55例抑郁癥患者，分組：第1組22例，用INN00835治療10天;第2組11例，先用INN00835治療5天，后用安慰劑5天;第3組22例，只用安慰劑10天。INN00835均皮下注射，固定劑量為18mg/d。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、Montgomery-Asberg抑郁量表及Carroll抑郁自評量表等量表評定療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物濃度與療效相關(guān)，當(dāng)平均峰濃度(Cmax)≥45.7ng/ml時(shí)，有效率為89%;而Cmax<45.7ng/ml時(shí)，有效率為40%。起效時(shí)間在用藥后48h內(nèi)，約治療1周時(shí)，療效最顯著，并且其療效可持續(xù)4周，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。Feighner等(2001)的臨床研究也證實(shí)INN00835具有肯定的抗抑郁作用。根據(jù)療效及安全性的結(jié)果，可以認(rèn)為INN00835是一種起效快、安全性高、有潛力的抗抑郁藥。
另外還有一些作用于HPA軸、可能也具有潛力的抗抑郁藥處于臨床研發(fā)階段，例如退黑激素受體激動(dòng)及選擇性5-HT2c受體拮抗劑(melatonin agonist and selective 5-HT2c antagonist，MASSA)。它能通過重新調(diào)整人體生物鐘，發(fā)揮抗抑郁作用。選擇性糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑(selective glucocorticoid receptor antagonist)也是正在研究的一種新型的抗抑郁藥，它通過對受體的選擇性拮抗作用，調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素及HPA軸的功能，發(fā)揮抗抑郁作用。
綜上所述，作用于神經(jīng)肽受體或肽類的新型抗抑郁藥已初見端倪，這類藥物的研發(fā)有利于進(jìn)一步探索抑郁癥的病理機(jī)制，有利于更好、更廣泛地治療抑郁。然而，這類藥物僅處于動(dòng)物研究及小范圍臨床研究階段，尚需大量的臨床研究以證明其治療抑郁的療效及安全性。
(9)其他抗抑郁藥：其他抗抑郁藥包括噻奈普汀及草藥等。噻奈普汀的作用機(jī)制不同于其他抗抑郁藥，該藥增加5-HT能神經(jīng)突觸前膜5-HT的再攝取，增加海馬錐體細(xì)胞的放電，還可抑制由應(yīng)激引起的下丘腦—垂體—腎上腺軸的激活。噻奈普汀已應(yīng)用于臨床多年，有多項(xiàng)臨床研究表明它具有明確的抗抑郁作用。在與丙米嗪、氟西汀等的雙盲對照研究中，噻奈普汀的療效與這些藥物相當(dāng)，但噻奈普汀合用抗焦慮藥的比例較低。噻奈普汀的達(dá)峰時(shí)間約為1h，血漿蛋白結(jié)合率為95%，消除半衰期約為2.5h。常用劑量為25～50mg/d。
圣.約翰草(St.John Wort)提取物為一種天然藥物，其主要活性成分為金絲桃素，其藥理作用機(jī)制復(fù)雜，對中樞5-HT及去甲腎上腺素均有作用。動(dòng)物研究顯示該藥對大鼠腦細(xì)胞的5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取作用有明顯的抑制作用，并且對以上3個(gè)系統(tǒng)的再攝取抑制作用具有相似的效價(jià)，這在已知的抗抑郁藥中很少發(fā)現(xiàn)。其對MAO-A和MAO-B的抑制作用只有在較高的藥物濃度下才能出現(xiàn)。金絲桃素對腦內(nèi)的γ-氨基丁酸(GABA)和L-谷氨酸的再攝取具有抑制作用，對后者的作用更強(qiáng)。金絲桃素可以提高大腦皮質(zhì)5-HT2受體的密度，這和電休克治療后皮質(zhì)5-HT2受體的密度增加有相似之處。從多年積累的臨床資料來看，圣.約翰草提取物對輕中度抑郁確有良好療效，同時(shí)能改善失眠及焦慮。由于該藥為天然藥物，不良反應(yīng)相當(dāng)輕，但在臨床應(yīng)用時(shí)需注意光敏反應(yīng)。在歐洲及美國，該藥作為非處方藥，常用治療劑量為900mg/d，3次/d。
3.心境穩(wěn)定劑新近研究 心境穩(wěn)定劑(mood stabilizers)有時(shí)被稱為心境(情感、情緒)調(diào)整劑或穩(wěn)定劑。最初源于雙相障礙治療藥物的情緒穩(wěn)定作用(mood stabilizing effects)。近年來，此類藥物不僅僅是抗躁狂，對雙相障礙躁狂、抑郁癥狀均有效。臨床上使用該類藥物后很少出現(xiàn)抑郁發(fā)作，而使用抗抑郁藥時(shí)部分患者會(huì)誘發(fā)躁狂發(fā)作。
(1)分類：一般認(rèn)為，某種藥物只需具備對躁狂抑郁雙相均有治療或預(yù)防治療作用即可歸入此類。有學(xué)者提出心境穩(wěn)定劑必須符合以下條件之一：對急性躁狂發(fā)作有效;對急性抑郁發(fā)作有效;預(yù)防治療可減少躁狂復(fù)發(fā);預(yù)防治療可減少抑郁復(fù)發(fā);治療不加重原發(fā)疾病病情;治療不增加發(fā)作循環(huán)。
①鋰鹽：包括碳酸鋰(Lithium carbonate)、枸櫞酸鋰、醋酸鋰、溴化鋰。
②抗痙攣藥：
A.丙戊酸類：丙戊酸(Valproic acid)、丙戊酸鈉(Sodium valproate)、丙戊酸鎂(Magnesium valproate)等。
B.亞胺二苯乙烯類：卡馬西平(Carbamazepine)、奧卡西平(Oxcarbazepine)等。
C.γ-氨基丁酸受體激動(dòng)唑尼沙胺類：加巴噴丁(Gabapentin)、托吡酯(妥泰)、Tiagabine、唑尼沙胺(Zonisamide)等。
D.其他抗痙攣藥：拉莫三嗪(Lamotrigine，一種谷氨酸受體阻滯劑)、非爾氨酯(Felbamate，一種脫水酶抑制劑)等。
③非典型抗精神病藥 氯氮平(Clozapine)、奧氮平(Olanzapine)、利培酮(Risperidone)、奎硫平(Quatiapine)、齊拉西酮(Ziprasidone)等。
④鈣通道阻滯劑：維拉帕米(Verapamil)、尼莫地平(Nimodipine)等。
⑤苯二氮卓類：氯硝基去甲西泮(Clorazepam)、氯硝西泮(Clonazepam)、勞拉西泮(Lorazepam)等。
⑥其他：神經(jīng)肽類(如普羅瑞林)、大麻、雌激素-黃體酮結(jié)合治療(estrogenic progesterone combination)等。
(3)臨床應(yīng)用：雙相障礙的療效仍不理想，心境穩(wěn)定劑在臨床使用時(shí)，往往采用聯(lián)合治療方法，合用方案的選擇更多依賴醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，不僅有多種心境穩(wěn)定劑的合用，也有與抗精神病藥、抗抑郁藥、電休克治療的合用。
①多種心境穩(wěn)定劑合用：雙相障礙癥狀和病程具有多樣性、易變性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，治療難度大;部分患者療效欠佳(癥狀控制不佳、緩解不徹底、部分癥狀遷延)，易出現(xiàn)耐藥性;而且總體上該疾病具有反復(fù)發(fā)作傾向。
迄今為止，尚未進(jìn)行充分的研究來論證合用心境穩(wěn)定劑的療效和安全性問題，而其中需要考慮的問題是多方面的，例如藥物的相互關(guān)系就是非常復(fù)雜的，可能有益也可能帶來潛在的危險(xiǎn)。因此惟一有效的總體原則是，在一種藥物使用(劑量適度)的基礎(chǔ)上，緩慢加用另一種藥物。目前的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，鋰鹽和抗驚厥藥的合用有一定的優(yōu)勢，尤其推薦丙戊酸類和鋰鹽的合用。
②與其他藥物和治療方法合用：
A.與抗精神病藥合用：因鋰鹽起效一般需要1周(達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度需5～7天)，故在鋰鹽治療的開始階段常合用抗精神病藥，以迅速控制興奮躁動(dòng)癥狀。一旦癥狀減輕即可停用。
鋰鹽與大多數(shù)抗精神病藥合用比較安全。只有與氟哌啶醇合用時(shí)，有出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、意識障礙和癲癇樣發(fā)作的報(bào)道。原因可能為鋰鹽在中樞具有擬谷氨酸能效應(yīng)，氟哌啶醇阻斷多巴胺能作用可促進(jìn)谷氨酸釋放，而谷氨酸受體過度興奮可損害神經(jīng)元造成不可逆性腦損害。因此目前主張，鋰鹽慎與氟哌啶醇合用。
需要指出的是，傳統(tǒng)抗精神病藥抑制嘔吐的作用，在合用時(shí)可能掩蓋鋰鹽早期中毒癥狀;同樣可能將嗜睡、無力、震顫等鋰鹽中毒癥狀誤認(rèn)為是抗精神病藥引起的不良反應(yīng)。近年來，心境穩(wěn)定劑與一些非典型抗精神病藥(氯氮平、奧氮平、利培酮等)的合用越來越受到重視，因?yàn)楹笳咭部蓺w入心境穩(wěn)定劑，故這種合用可以理解為上述的心境穩(wěn)定劑之間的合用。
B.與抗抑郁藥合用：與三環(huán)類抗抑郁劑、MAOI、SSRIs等各種抗抑郁藥合用安全性均較好，且可能有協(xié)同作用。臨床研究顯示心境穩(wěn)定劑合用SSRIs治療雙相障礙應(yīng)用前景廣闊。對于治療雙相抑郁的研究表現(xiàn)，鋰鹽單獨(dú)使用不如合用療效好。
C.與電休克治療合用：除鋰鹽外，其他心境穩(wěn)定劑與電休克治療合用，未見嚴(yán)重不良后果報(bào)道。 鋰鹽可加強(qiáng)肌肉松弛劑的去極化作用，使呼吸恢復(fù)延緩，又可能造成神經(jīng)毒性作用，故不推薦合用，可在電休克治療結(jié)束后用于維持治療。
D.與較新的一些其他治療方法合用：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種較新的治療雙相障礙的方法，關(guān)于該治療與心境穩(wěn)定劑合用的評估問題尚缺乏足夠的證據(jù)。
③常見合用方案：以鋰鹽、丙戊酸類、卡馬西平3種藥物為基礎(chǔ)，常見臨床合用方案如下。
A.鋰鹽：
a.與丙戊酸類藥物合用：大多數(shù)研究認(rèn)為這是
情感性心境障礙的護(hù)理
心理學(xué)家認(rèn)為：學(xué)會(huì)保持最佳心態(tài)，就好象一條活魚，能夠自由自在地遨游在社會(huì)、家庭、生活的海洋。那么，怎樣在人際關(guān)系復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境中，保持你的最佳心態(tài)呢?運(yùn)用各種科學(xué)可行的方法，自我調(diào)節(jié)心理因素，促進(jìn)心理平衡，達(dá)到心理健康。預(yù)防一般的心理問題、心理障礙都可以經(jīng)過自我心理保健來實(shí)現(xiàn)。自我心理保健內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：
1.樹立正確的人生觀和世界觀人生觀和世界觀的確定是防止心理異常的根本條件，是青少年心理健康的重要保證，正確的人生觀和世界觀使青少年正確認(rèn)識外界與個(gè)人的關(guān)系，充分發(fā)揮自己的作用和能力，協(xié)調(diào)并處理好各種關(guān)系，保證心理反應(yīng)的適度，防止異常，如果一個(gè)人的需要、觀念、理想、行為違背了社會(huì)準(zhǔn)則，自然會(huì)到處碰壁，遭受挫折，陷入無窮無盡的煩惱與痛苦中，導(dǎo)致心理的不健康。可見，正確的人生觀和世界觀是保證個(gè)人心理健康的思想基礎(chǔ)和心理基礎(chǔ)。
2.了解自我，接受自我 不能正確認(rèn)識自我往往是形成心理障礙的重要原因之一。要保持心理健康，不僅要了解自己的長處、興趣、能力、性格，更了解自己的不足和缺陷，并要正視它們。如果對自己不了解，不接受，那么，不是感到懷才不遇，生不逢時(shí)，就是憤世嫉俗，狂妄自大，或是過分自卑焦慮，導(dǎo)致心理的不平衡。因此，青少年應(yīng)有自知之明，在充分了解自我的基礎(chǔ)上，既不過高估計(jì)自我，也不自欺欺人，這樣才會(huì)心安理得，減少心理的沖突，保持心理健康。
3.認(rèn)識現(xiàn)實(shí)，正視逆境 人在現(xiàn)實(shí)生活中，而客觀現(xiàn)實(shí)又不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移，只要要求個(gè)人去充分認(rèn)識和了解現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)和改造現(xiàn)實(shí)。這就要求青少年面對現(xiàn)實(shí)，把個(gè)人的思想、愿望和要求與現(xiàn)實(shí)社會(huì)統(tǒng)一起來。當(dāng)然，青少年有權(quán)進(jìn)行“自我設(shè)計(jì)”，但是這種設(shè)計(jì)決不能偏離現(xiàn)實(shí)的軌道，否則“自我設(shè)計(jì)”只能是空想。此外，青少年有進(jìn)身處逆境也是有所難免的，如學(xué)習(xí)的困難，成績的退步，班干部工作的沉重，考試的失利，專業(yè)的限制，就業(yè)的艱難，同學(xué)間的磨擦，初戀的煩惱等等。對此，青少年應(yīng)鼓起勇力，培養(yǎng)自己遇事不亂、應(yīng)付自如的心理品質(zhì)。而要形成這種良好品質(zhì)必須熱愛生活、熱愛學(xué)習(xí)和工作，學(xué)會(huì)全面、客觀地看問題，不計(jì)較，不以人之短度已之長，不好高務(wù)遠(yuǎn)，要有隨時(shí)都會(huì)遭遇困難、挫折的思想準(zhǔn)備，要有善于調(diào)整自我與社會(huì)關(guān)系的能力。
4.建立良好的人際關(guān)系良好的人際關(guān)系既是心理健康的條件，又是心理健康的表現(xiàn)。良好際關(guān)系的建立，不是靠逢迎諂媚，而是靠誠實(shí)友善，嚴(yán)于律已，樂于助人等高堂的品格。因此，青少年應(yīng)在社會(huì)交往中鍛煉自己的良好的品質(zhì)，要自信信人，自尊尊人，自助助人。妥善處理人際關(guān)系，即處理好與父母、老師、同學(xué)、朋友、異性的關(guān)系，其中尤以朋友關(guān)系最為重要。處理人際關(guān)系要有一個(gè)“好尺寸”?！昂贸叽纭笔侵干朴趯W(xué)習(xí)、仿效他人之長。這不但能使自己與周圍的人們形成和睦的氣氛，有利于最佳心態(tài)的培養(yǎng)與穩(wěn)固，也容易把周圍的事情處理好。
5.勞逸結(jié)合，科學(xué)用腦 一定的學(xué)習(xí)壓力可以激起學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，對心理的健康大有裨益。因此，我們提倡勤于用腦。但是，過度用腦，則會(huì)使大腦的神經(jīng)活動(dòng)遭到破壞，導(dǎo)致心理疲勞，使智力下降、精神萎靡、失眠疲憊。心理疲勞不但完不成任務(wù)，而且嚴(yán)重妨礙心理的健康發(fā)展，所以不僅要勤于用腦，而且要科學(xué)用腦，做到勞逸結(jié)合。所謂科學(xué)用腦是指讓大腦的各種神經(jīng)細(xì)胞依次輪替活動(dòng)，使大腦的興奮和抑制過程平衡協(xié)調(diào)。為此，一要學(xué)會(huì)科學(xué)地安排一天的學(xué)習(xí)、工作和生活時(shí)間，學(xué)習(xí)時(shí)間歸好控制在10h之內(nèi);二是休息好，保證充足的睡眠;三要加強(qiáng)體育鍛煉，積極參加課余活動(dòng)，拓寬興趣范圍。這樣，使學(xué)習(xí)、生活有緊有松，生動(dòng)活潑，才能更好地提高學(xué)習(xí)效率，保持身心健康。
6.保持健康的情緒，掌握克服不良心境的方法 情緒是影響身心健康的重要因素，因此要使身心健康就要保持健康的情緒，學(xué)做情緒的主人，不做情緒的奴隸，且理智的力量去抑制情緒的沖動(dòng)。要善于抑制個(gè)人情緒,要及時(shí)疏導(dǎo)已形成的消極情緒，解除精神的壓力。每個(gè)人的情緒不會(huì)是一成不變的，時(shí)好時(shí)壞，時(shí)波動(dòng)如浪，時(shí)平靜如鏡。因此，必須學(xué)會(huì)控制情緒，特別是能在最短的時(shí)間中，將不良情緒消滅在萌芽狀態(tài)，使之不再擴(kuò)展、蔓延，以至釀成災(zāi)禍。要做到這一點(diǎn)，首先要注意用“理智調(diào)劑”。心理學(xué)認(rèn)為，人們發(fā)脾氣，吵嘴打架，往往是感情沖破理智的大門造成的。因此，凡事應(yīng)該三思而后行。否則容易造成對方不理解，出漏子，形成突發(fā)性矛盾，導(dǎo)致倉促之間失去理智的平衡。萬一遇到“頂?！睍r(shí)，首先要善于壓“火”，要顯示出自己的大方，有氣節(jié)，不失高尚的人格。其次，要善于“退卻”。以“退”為“進(jìn)”的“退卻”，是消除“戰(zhàn)火”的積極心理因素。
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