婦產(chǎn)科靜脈血栓病
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深部靜脈血栓形成是婦產(chǎn)科患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，若發(fā)生肺栓塞則危及患者的生命。靜脈血栓病(靜脈血栓栓塞病，venous thromboembolic disease)包括兩個(gè)類型：①血栓性靜脈炎(thrombopHlebitis)，是靜脈壁內(nèi)膜由于各種原因所致的炎性反應(yīng)釀成血栓形成，血栓與管壁黏著較緊不易脫落。②靜脈血栓形成(venous thrombosis)，一般認(rèn)為主要是由于血流緩慢和血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成，大都位于深靜脈，血栓與管壁黏著較輕，容易脫落引起肺栓塞。血栓形成后，大多刺激靜脈炎癥反應(yīng)，使血栓與管壁的黏著更為緊密。也有學(xué)者認(rèn)為這兩種病變可能是一種疾病的不同階段，有時(shí)很難分辨，故統(tǒng)稱為靜脈血栓病。
目錄 |
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的病因
(一)發(fā)病原因
早在19世紀(jì)中期，Virchow提出的血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)三大因素，至今這個(gè)理論仍受到普遍的公認(rèn)。
1.血流緩慢 正常血液在血管內(nèi)流動，其有形成分紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板均在血管的中軸流動，血漿流動于有形成分與血管壁之間。若血流速度緩慢，血液中有形成分可停滯于血管壁。這便給血栓形成造成機(jī)會。首先是白細(xì)胞，然后血小板在血流周邊聚集，以致血小板在血管內(nèi)膜上黏附，聚集成為血栓形成的核心，最后形成血栓。單純血流緩慢一個(gè)因素，還不致使血栓形成。若有其他因素同時(shí)存在，如創(chuàng)傷、休克、充血性心力衰竭均可以促進(jìn)血栓形成，年齡大、肥胖、惡性腫瘤亦被認(rèn)為是不利因素。
2.靜脈內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜由于各種原因受到損傷，其下方的膠原或基底膜裸露，血液接觸到受損傷的血管內(nèi)膜后，便引起內(nèi)源性或外源性凝血致活酶的形成及血小板聚集，促使血栓形成。常見的原因如靜脈內(nèi)輸入有激惹性溶液，對內(nèi)膜造成化學(xué)性損傷;反復(fù)穿刺靜脈或靜脈內(nèi)留置輸液導(dǎo)管等所造成的機(jī)械性損傷;靜脈管腔內(nèi)或管腔外炎癥損傷內(nèi)膜，以及缺氧、休克均可引起靜脈內(nèi)膜損傷。
3.血液高凝狀態(tài) 血液成分的改變，如凝血因子增多、激活或異常，使其處于高凝狀態(tài)是形成靜脈血栓的重要因素。個(gè)別凝血因子增多或少量凝血因子被激活還不致引起血栓形成，機(jī)體有其自身保護(hù)機(jī)制。正常情況下，凝血與抗凝維持在動態(tài)平衡，以保持血液處于流動狀態(tài)。若同時(shí)存在其他不利條件如血流緩慢即易發(fā)生血栓形成。以上3個(gè)因素間相互消長，病人原有的基礎(chǔ)狀況、個(gè)人反應(yīng)的差異以及其他因素的影響，構(gòu)成了靜脈血栓形成的復(fù)雜性。臨床有些病人已出現(xiàn)靜脈血栓形成，卻找不到明顯的病因，因而對此問題還需要深入研究。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常情況下，下肢靜脈血液向心回流，依靠心臟搏動所產(chǎn)生的舒縮力量、靜脈周圍肌肉所產(chǎn)生泵的作用、呼吸運(yùn)動時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓吸力，此外靜脈管壁上有很多的靜脈瓣，可防止血液逆流，這樣便使得血液不斷地流向心臟。下肢淺、深靜脈系統(tǒng)都有靜脈瓣，瓣膜基底附著于靜脈壁，有瓣膜袋存在，此處血流緩慢形成漩渦，是常引起血栓形成的部位，尤其是小腿深部靜脈。最初是血小板在此處沉積，隨后有成層的血小板、纖維蛋白及白細(xì)胞形成一個(gè)機(jī)化的白血栓。白血栓與靜脈壁附著較牢，順靜脈血流方向繁衍擴(kuò)展，由于擴(kuò)展與對側(cè)壁黏著，堵塞靜脈管腔后，就會導(dǎo)致向與之相反的方向逆行繁衍。深靜脈血栓形成大都起源于小腿腓腸肌靜脈，發(fā)病率占46%～98%;起源于髂、股靜脈和盆腔靜脈者占60%，也有認(rèn)為可有多發(fā)性起源，可起源于不同部位。臨床見到的病人，多數(shù)累及整個(gè)肢體，以小腿腓腸肌靜脈叢和大腿根部髂、股靜脈為好發(fā)部位。血栓形成后的轉(zhuǎn)歸將根據(jù)血液流動的快慢，凝血系統(tǒng)的變化，抗凝因子的強(qiáng)弱等各種復(fù)雜因素的消長，血栓或停止進(jìn)展，吸收消散或繼續(xù)繁衍擴(kuò)展。60%病人血栓繁衍擴(kuò)展不干擾血流，但血栓形成的早期，僅在起源處與血管壁附著，容易脫落，發(fā)生肺栓塞的嚴(yán)重后果。嚴(yán)重的肺栓塞可以沒有任何預(yù)兆而作為第一個(gè)癥狀表現(xiàn)于臨床。深靜脈血栓吸收后，若靜脈瓣膜遭受損傷，可以影響其功能，而導(dǎo)致下肢靜脈血栓綜合征：靜脈高壓、靜脈血通過交通支向淺靜脈逆流，淺靜脈曲張，皮下淤血，形成潰瘍，不易愈合。
1.婦科術(shù)后靜脈血栓病 術(shù)中、術(shù)后由于血流及血液成分等變化可導(dǎo)致患者易于形成血栓，對有血凝高危因素的患者更為不利。患者麻醉后下肢肌肉松弛，血流速度變緩慢。陰道手術(shù)時(shí)患者取膀胱截石位，兩腿擺放的位置不適，腿架未支好，腘窩處未放軟墊，尤其手術(shù)時(shí)間較長者，下肢靜脈受壓，回流不暢，靜脈壁易受損傷。大型手術(shù)時(shí)間長，輸血過多或失血過多，血容量不足，脫水等均可造成血黏度增高，促進(jìn)血栓形成。手術(shù)過程或術(shù)后期間患者血小板數(shù)量增高，凝血時(shí)間縮短，50%患者術(shù)后1～10天內(nèi)血小板數(shù)量逐漸升高，平均體積增大，黏附性和聚集性增高，釋放反應(yīng)增強(qiáng)，這種改變在術(shù)后發(fā)生靜脈血栓形成的患者尤為明顯。手術(shù)引起的大量組織破壞，釋放凝血激活酶，可激活外源性凝血途徑。大型手術(shù)后患者抗凝血酶、蛋白C和纖溶酶原的水平降低。腹膜后淋巴結(jié)清掃，使髂血管壁以及周圍組織受損傷易促成髂靜脈血栓形成。加之術(shù)后長期臥床、腹脹、腸麻痹使髂靜脈及下腔靜脈回流受阻，患者處于血流緩慢，高凝狀態(tài)。若基礎(chǔ)條件差，如年齡大、肥胖、有放療史及靜脈栓塞史者發(fā)生深靜脈血栓形成的可能性增加。婦科腫瘤患者屬相對高危，一般惡性腫瘤患者可被視為存在高凝狀態(tài)，可以發(fā)生慢性播散性血管內(nèi)凝血及靜脈血栓形成，在同一患者可有兩種情況同時(shí)存在。體外實(shí)驗(yàn)顯示瘤組織及培養(yǎng)的癌細(xì)胞可釋放凝血激活酶樣物質(zhì);腫瘤壞死本身也可釋放細(xì)胞內(nèi)凝血激活酶;腫瘤患者血小板數(shù)量增多，黏附性、聚集性增強(qiáng);卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌患者血管纖溶酶原激活物釋放明顯降低，再加以其他因素，如血流緩慢、感染、營養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、放療、化療的影響，腫瘤患者的凝血與抗凝的脆弱平衡易被破壞而導(dǎo)致靜脈血栓形成。晚期卵巢癌和外陰癌術(shù)后深靜脈血栓形成可達(dá)45%。在一組3906例早期宮頸癌根治性子宮切除術(shù)患者中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺栓塞是死亡的主要原因。肺栓塞也是子宮疾病行腹部子宮切除術(shù)后的主要死亡原因，發(fā)生率為2‰～3‰。韓璐等(1999)報(bào)道1988～1998年，10年間5例婦科術(shù)后急性肺栓塞，其發(fā)生率為3.5‰，其中4例陰道手術(shù)(3例子宮脫垂，1例陰道前后壁膨出)于術(shù)后1～7天內(nèi)發(fā)生肺栓塞，搶救無效，均死亡。另1例子宮肌瘤行腹式子宮切除術(shù)，存活。林寶杏等(2001)報(bào)道1990年1月～1999年12月，10年間行子宮切除術(shù)2372例，術(shù)后并發(fā)深部靜脈血栓病15例，發(fā)生率為0.6%。金力等(1999)報(bào)道1982～1997年，15年間婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深部靜脈血栓病的患者11例，惡性腫瘤8例(子宮內(nèi)膜癌4例，卵巢癌3例，侵襲性葡萄胎1例)，良性腫瘤3例。故認(rèn)為中老年、肥胖、原發(fā)盆腔惡性腫瘤，特別是子宮內(nèi)膜癌術(shù)后易并發(fā)深靜脈血栓，是深靜脈血栓病的高危因素。
2.妊娠期、產(chǎn)褥期靜脈血栓病 妊娠靜脈血栓病可發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)褥期，而以產(chǎn)褥期更為多見。妊娠期由于母體為了適應(yīng)分娩時(shí)胎盤剝離，防止產(chǎn)后出血，血液中凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)均發(fā)生相應(yīng)的生理性改變。除凝血因子Ⅺ和Ⅻ降低外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均有增加，特別在妊娠后3個(gè)月更為明顯，血漿纖維蛋白原較非孕婦女增加50%，妊娠末期可達(dá)4～5g/L。作為主要抗凝系統(tǒng)的纖溶系統(tǒng)受到抑制纖溶酶原抑制物增加，纖溶活性降低，優(yōu)蛋白溶解時(shí)間延長。抗凝蛋白S(PS)水平及活性妊娠期均有下降，可降至正常水平的40%～60%，在整個(gè)妊娠及產(chǎn)褥期均保持在一個(gè)低水平。這些生理性改變使妊娠期婦女血液處于高凝狀態(tài)。此外妊娠期血容量增加，靜脈擴(kuò)張，增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈使血液回流不暢，下肢靜脈壓增高，出現(xiàn)下肢水腫，靜脈曲張加重，多普勒檢查顯示妊娠期及產(chǎn)褥期雙側(cè)下肢深部靜脈血流速度減慢，說明存在深部靜脈血流淤滯。若妊娠合并妊娠期高血壓疾病、糖尿病、胎盤早剝、靜脈曲張等引起血管痙攣、管腔狹窄、管壁損傷及缺血、缺氧使內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子促進(jìn)凝血。手術(shù)產(chǎn)特別是剖宮產(chǎn)，并發(fā)血栓性靜脈炎可達(dá)陰道分娩的3～19倍。產(chǎn)褥期由于長期臥床或感染，可進(jìn)一步增加血栓形成的潛在危險(xiǎn)。產(chǎn)褥期子宮內(nèi)膜炎增加卵巢靜脈、盆腔靜脈發(fā)生感染性血栓靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。
國外文獻(xiàn)報(bào)道孕期靜脈血栓病發(fā)生率與非孕期相同，而產(chǎn)褥期發(fā)生率較非孕期高3～10倍。妊娠期深靜脈血栓形成發(fā)生率為0.13‰～0.5‰，產(chǎn)褥期為0.61‰～1.5‰;肺栓塞妊娠期發(fā)生率為0.01‰，產(chǎn)褥期為0.5‰。國內(nèi)北京婦產(chǎn)醫(yī)院23年(20世紀(jì)60～80年代)共收治血栓性靜脈炎38例均發(fā)生于產(chǎn)褥期，其中下肢淺靜脈炎30例，深靜脈炎6例，肺栓塞、盆腔靜脈栓塞各l例，發(fā)生率為0.25‰。馬水清(1999)報(bào)道北京協(xié)和醫(yī)院1984～1997年，收治妊娠期(4例)及產(chǎn)褥期(8例)深部靜脈血栓病人共12例，其發(fā)生率為0.72‰。董玉英(2000)報(bào)道上海第一人民醫(yī)院(1989～1996)產(chǎn)科靜脈血栓病12例(1例為妊娠期，11例為產(chǎn)褥期)，其發(fā)生率為1.1‰。
近年研究發(fā)現(xiàn)抗凝血酶(AT)缺陷、蛋白C(PC)缺陷、蛋白S(PS)缺陷及因子V Leiden突變等是遺傳性血栓形成傾向(thrombophilia)的主要原因，是增加妊娠靜脈血栓病的重要因素?？鼓?AT)是機(jī)體最重要的生理性抗凝物質(zhì)，對多種凝血活性因子具有抑制作用，尤其對Xa、Ⅸa、Ⅺa和凝血酶具強(qiáng)有力的抑制作用?？鼓溉毕菰谄胀ㄈ巳褐谢疾?.5‰～0.2‰，是靜脈血栓的一個(gè)極強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)因子，發(fā)病早，血栓廣泛，易復(fù)發(fā)。妊娠可使AT缺陷婦女靜脈血栓的發(fā)病增加20%。9.3%～19.3%的妊娠靜脈血栓病患者發(fā)現(xiàn)有AT缺陷，有AT缺陷的孕婦發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)高(30.8%)。蛋白C(PC)是一種生理性抗凝物質(zhì)，為維生素K依賴性抗凝因子，由肝臟合成。凝血酶使之激活，激活的蛋白C(APC)主要對因子Va、Ⅷa具有滅活作用，其次還有激活纖溶酶的作用。雜合型PC缺陷在一般人群的患病為0.15%～0.8%。PC缺陷在妊娠靜脈血栓病中占1.3%～14%，多見于復(fù)發(fā)性妊娠靜脈血栓病，有過1次靜脈血栓病病史者再次妊娠發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。有PC缺陷的孕婦發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)為12.5%。蛋白S(PS)是一種維生素K依賴性抗凝因子，在肝臟內(nèi)皮細(xì)胞，巨核細(xì)胞合成。蛋白S為活化蛋白C滅活因子Va、Ⅷa的輔因子，妊娠期其水平有所降低。PS缺陷在靜脈血栓中是一個(gè)弱的風(fēng)險(xiǎn)因子，PS缺陷孕婦發(fā)生靜脈血栓病的風(fēng)險(xiǎn)為10.9%。因子VLeiden突變的發(fā)生因地區(qū)及種族而有不同，白種人的發(fā)生率為3%～7%，亞洲人<1%。因子V Leiden突變后失去了Arg506的滅活位點(diǎn)，使其對APC的裂解發(fā)生抵抗稱為活性蛋白C抵抗(APC-R)，仍保持促凝血活性，血液呈高凝狀態(tài)。非孕婦女中95%APC-R有因子VLeiden突變。妊娠靜脈血栓病的婦女有因子V Leiden突變者為25.2%。有因子V Leiden突變的孕婦發(fā)生妊娠靜脈血栓病的機(jī)會為0.25%。孕婦抗心磷脂抗體(AP)或狼瘡抗凝因子(LA)陽性屬獲得性血栓形成傾向，均可增加妊娠期或產(chǎn)褥期發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，深靜脈血栓病多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)褥期，預(yù)期率為25%。抗磷脂抗體或狼瘡抗凝因子可引起獲得性APC-R。
3.口服避孕藥 口服避孕藥含有雌激素與孕激素，于20世紀(jì)50年代后期問世。20世紀(jì)60年代開始，國外陸續(xù)報(bào)道用藥婦女血栓栓塞病增加，引起廣泛關(guān)注。其后發(fā)現(xiàn)深部靜脈血栓形成、肺栓塞、腦栓塞、冠狀動脈栓塞與雌激素劑量有關(guān)，將其所含炔雌醇(EE)降至50μg以下，就未再發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心血管病。研究認(rèn)為口服避孕藥中的雌激素對凝血抗凝血系統(tǒng)有影響，使凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，不影響血小板數(shù)量但其功能受影響，血小板聚集性明顯增強(qiáng)，此外抗凝血酶含量與活性降低。口服避孕藥使用者血漿中纖維蛋白原增加，具有激素劑量依賴性，血漿凝血酶原也有輕度增加。我國口服避孕藥(Ⅰ號，Ⅱ號)內(nèi)含炔雌醇為35μg，國內(nèi)報(bào)道很少發(fā)生血栓性疾病，但為安全起見，有血栓性疾病者禁用口服避孕藥。1995年項(xiàng)靜脈血栓栓塞病與復(fù)方口服避孕藥的國際多中心病例對照研究，報(bào)道口服避孕藥有關(guān)的特發(fā)性靜脈血栓栓塞病(包括深靜脈血栓形成和肺栓塞)發(fā)病的危險(xiǎn)性。資料來自非洲、亞洲、歐洲及拉丁美洲，21個(gè)中心，1143人，年齡22～44歲。對照組2998人年齡相當(dāng)。結(jié)果表明服用口服避孕藥發(fā)生靜脈血栓病的危險(xiǎn)性增加。在歐洲其機(jī)會比為4.15(95%可信區(qū)間3.09～5.59)，在發(fā)展中國家機(jī)會比為3.25(95%可信區(qū)間2.59～4.28)。一般深靜脈血栓形成的發(fā)生機(jī)會大于肺栓塞。開始用藥的前4個(gè)月危險(xiǎn)性明顯增加，與用藥時(shí)間長短無關(guān)，停藥后3個(gè)月自然消失。發(fā)生靜脈血栓病的風(fēng)險(xiǎn)與服藥者的年齡、高血壓(妊娠期高血壓除外)以及吸煙無關(guān)。但無論歐洲組還是非歐洲組中，體重指數(shù)(BMI)都是一個(gè)獨(dú)立的高危因素。在BMI>25kg/m2的人群中發(fā)生靜脈血栓病的機(jī)會大于BMI較小的人群。歐洲組有妊娠高血壓病史的婦女中發(fā)病的危險(xiǎn)性高。盡管該研究中心所報(bào)道的復(fù)方避孕藥有關(guān)的靜脈血栓病發(fā)病率較以前的報(bào)道有所降低，但口服避孕藥發(fā)生靜脈血栓病的危險(xiǎn)性是肯定的。
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的癥狀
1.淺靜脈血栓性靜脈炎 淺表靜脈發(fā)生血栓性靜脈炎時(shí)受累的靜脈局部有紅、腫、痛、熱的炎癥表現(xiàn)。檢查靜脈可觸及索條狀物，開始比較軟，待表面炎癥消退后，條索狀物變硬。淺部血栓性靜脈炎全身反應(yīng)輕，局部癥狀較明顯，有明顯的疼痛和壓痛。疼痛于2～4周內(nèi)減輕或消失。根據(jù)病史及檢查診斷不困難。一般只需要改善循環(huán)，用彈力繃帶或輕度止痛藥和局部熱敷即可。病人可以活動，僅在懷疑有深部靜脈血栓時(shí)給抗凝劑。
2.深部靜脈血栓形成 最常見于小腿腓腸肌肉內(nèi)靜脈叢，順行滋長繁衍，擴(kuò)展到髂股靜脈系統(tǒng)。常位于左下肢，多發(fā)生于術(shù)后，癥狀從小腿開始，然后累及大腿。起病比較隱匿，自覺小腿后方輕度疼痛，沉重感，站立時(shí)加重，足背屈小腿部疼痛(Htoman征陽性)。由于局部癥狀輕，往往被術(shù)后其他不適所掩蓋，而未予注意。直到血栓擴(kuò)展累及髂股靜脈，才引起相應(yīng)的癥狀方被察覺。有些小腿靜脈血栓經(jīng)過吸收消退或機(jī)化，癥狀消失，而始終未被發(fā)現(xiàn)。
髂股靜脈血栓形成指髂總靜脈、髂外靜脈至股總靜脈范圍內(nèi)的血栓形成，可繼發(fā)于小腿肌肉靜脈叢血栓的擴(kuò)展或?yàn)?a href="/w/%E5%8E%9F%E5%8F%91%E6%80%A7" title="原發(fā)性">原發(fā)性。臨床上左側(cè)較右側(cè)多見，與右髂總動脈跨越左髂總靜脈之上(骶岬部)，使其受到不同程度的壓迫，影響靜脈回流有關(guān)。髂股靜脈一旦發(fā)生血栓，即引起明顯的癥狀，受累側(cè)下肢疼痛，腫脹，淺表靜脈曲張，體溫升高(<38.5℃)。疼痛較嚴(yán)重，位于患側(cè)腹股溝區(qū)相當(dāng)于股靜脈處局部有壓痛。周圍動脈搏動多不受影響。若血栓局限于髂股靜脈，經(jīng)過治療迅速消退。若血栓逆行擴(kuò)展累及整個(gè)下肢靜脈，則癥狀消退緩慢，腫脹明顯。血栓順行擴(kuò)展侵犯下腔靜脈引起下腔靜脈綜合征。若血栓脫落可發(fā)生肺栓塞。檢查可見髂股靜脈血栓形成肢體明顯腫脹，尤其腹股溝三角區(qū)和恥骨上區(qū)域，患側(cè)與健側(cè)粗細(xì)相差很大，大腿部相差4～6cm，小腿相差2～4cm，沿股靜脈走行部位均有壓痛。
3.感染性盆腔血栓性靜脈炎 最常見于產(chǎn)褥感染或感染性流產(chǎn)后，也可見于手術(shù)后感染，少數(shù)發(fā)生于輸卵管卵巢膿腫的病人。主要由厭氧類桿菌或厭氧球菌感染引起。感染起于子宮或附件。炎癥蔓延累及盆腔靜脈，常見為卵巢靜脈和髂內(nèi)靜脈。受累的靜脈內(nèi)膜損傷引起血栓形成。血栓擴(kuò)展可累及髂總靜脈，甚至下腔靜脈，逆行擴(kuò)展可累及髂股靜脈。病變常為單側(cè)，亦可為雙側(cè)受累。先有產(chǎn)后或術(shù)后感染，然后出現(xiàn)盆腔血栓性靜脈炎。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)的弛張熱，脈搏持續(xù)增快，病人一般情況較好，無中毒征象。無下腹痛或僅有輕度的疼痛及壓痛。盆腔檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或可觸及包塊。對一般抗生素治療無效，靜脈肝素治療迅速收效。卵巢靜脈受累者發(fā)熱出現(xiàn)早，多于1周內(nèi)，治療效果好，恢復(fù)較快，6天左右可以退熱，只采用抗生素治療也可達(dá)到治愈。髂靜脈或髂股靜脈受累者，發(fā)熱時(shí)間晚，多在2周后，臨床并有大腿痛、腫脹、壓痛的栓塞癥狀。采用抗生素與肝素抗凝治療，恢復(fù)也較慢，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長，平均13天退熱。卵巢靜脈血栓性靜脈炎，可以在產(chǎn)后2～5天，突然出現(xiàn)下腹痛，伴急腹癥體征，體溫升高，多發(fā)生于右側(cè)，常因擬診闌尾炎行開腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)為卵巢靜脈血栓而確診。一般無創(chuàng)性檢查方法顯示不出卵巢靜脈或髂內(nèi)靜脈。過去的診斷或以手術(shù)證實(shí)，或以對肝素的治療效果來判斷，很不準(zhǔn)確。有報(bào)道11例經(jīng)過CT和(或)MRI證實(shí)的盆腔血栓性靜脈炎，受累的卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈以及下腔靜脈均能顯示清楚，并發(fā)現(xiàn)6例卵巢靜脈血栓性靜脈炎單純以抗生素治愈。此6例如果以肝素療效來判斷即得不到診斷。
4.肺栓塞 肺栓塞是靜脈血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病急驟，可于短時(shí)間內(nèi)致命。肺栓塞的栓子75%～90%來自下肢靜脈。下肢或盆腔靜脈血栓形成的早期，血栓易于脫落，栓子脫落后通過靜脈循環(huán)到達(dá)心臟及肺，阻滯于肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的臨床癥狀輕重不一，從一過性氣短到急性肺源性心臟病，甚至猝死。主要取決于肺血管堵塞的多少，發(fā)生速度和患者心肺的基礎(chǔ)狀況。
肺血管床堵塞>25%～30%者肺動脈平均壓可略有升高;>50%者可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓;堵塞達(dá)85%者可猝死。較大的肺栓塞可引起支氣管痙攣，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷及肺通氣/血流比失衡?；颊甙l(fā)生不同程度的低氧血癥、低碳酸血癥和堿血癥。
臨床表現(xiàn)起病急，往往在久臥突然起床活動或如廁用力時(shí)發(fā)生。臨床癥狀明顯而陽性體征少。常見癥狀：突然呼吸困難，瀕死感，發(fā)紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷;胸痛，胸悶，驚恐，咳嗽，咯血或有泡沫或粉紅色痰，暈厥等。檢查呼吸增快，發(fā)紺，心動過速，頸靜脈怒張等。心臟聽診有奔馬律，肺病變部位干、濕啰音及哮鳴音，胸膜摩擦音及肺血管雜音等。
根據(jù)病史、癥狀、體征及以上實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查即可做出血栓性靜脈炎的部位、范圍及通暢程度的診斷。
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的診斷
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的檢查化驗(yàn)
1.深部靜脈血栓形成 血漿D-二聚物(D-dimer)：靜脈血栓形成時(shí)，D-二聚物濃度升高，小于0.5mg/L可除外此病。
2.肺栓塞 血?dú)猓旱湫偷难獨(dú)猱惓Ｊ?a href="/w/%E7%BC%BA%E6%B0%A7" title="缺氧">缺氧與過度換氧導(dǎo)致PaO2低，PaCO2低。
1.深部靜脈血栓形成
(1)多普勒超聲檢查：是常用的無創(chuàng)傷性檢查方法，以超聲波檢查血流速率。根據(jù)管腔內(nèi)血栓導(dǎo)致血流改變的道理，將探頭放在靜脈血栓的近側(cè)端，在血栓遠(yuǎn)側(cè)端加壓，若不能檢測到靜脈血液流速增強(qiáng)的信號即說明兩者之間有阻塞。此為簡便有效的方法，可反復(fù)檢查腓腸肌靜脈血栓的準(zhǔn)確性差。
有學(xué)者報(bào)道采用彩色多普勒血流顯像儀(co1or Doppler flow imaging，CDFI)檢查下肢深部靜脈血栓病取得滿意的效果，可準(zhǔn)確地觀察到血栓的部位，實(shí)時(shí)動態(tài)地顯示出各種血栓的形態(tài)、類型;管腔內(nèi)阻塞情況，血流狀態(tài);管腔內(nèi)徑以及血管壁的病損改變，提供大量的信息為臨床診斷，觀察治療效果及估計(jì)預(yù)后提供客觀指標(biāo)。此項(xiàng)檢查安全、無創(chuàng)、無禁忌;圖像直觀、清晰，易于識別，是診斷下肢深靜脈血栓病較為理想的方法。
(2)阻抗體積描計(jì)(impedance plethysmograpHy)：阻抗體積描計(jì)是無創(chuàng)、應(yīng)用最廣的首選診斷方法。此方法是根據(jù)靜脈血容量的改變可以引起下肢電阻抗的改變。阻體法是肢體對靜脈暫時(shí)性堵塞的體積反應(yīng)。靜脈血栓的診斷依賴于解除堵塞后靜脈容積及空除率的改變。在大腿近端捆上袖帶打氣50totrr或充滿到最大點(diǎn)即電信號達(dá)平臺，然后將袖帶迅速放氣，正常肢體的血液可快速外流，容量減少。外流波的延長，提示靜脈血栓形成。對檢查小腿部的深靜脈血栓效果很好，敏感性91%，其缺點(diǎn)是不能與栓塞后的后遺癥相鑒別。
(3)靜脈造影(venography)：靜脈造影由足背靜脈注入造影劑，直接觀察下肢靜脈系統(tǒng)是，確診靜脈血栓及其累及范圍的最準(zhǔn)確的方法。若于股靜脈補(bǔ)加注射造影劑，可以觀察髂股靜脈系統(tǒng)。栓塞處表現(xiàn)為充盈缺損或不顯影，有自由漂動或延伸到髂股靜脈的血栓是潛在的危險(xiǎn)征象。靜脈外加壓力或造影劑從并行的靜脈清除可造成假陽性結(jié)果。同樣的方法可以注射放射性核素，用γ閃爍計(jì)數(shù)器記錄放射性核素的流動。延遲持續(xù)“熱點(diǎn)”可以反映在血栓處有放射性核素儲積。靜脈造影可以產(chǎn)生并發(fā)癥如疼痛、化學(xué)性靜脈炎，也可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，不能做追蹤觀察。孕婦不宜采用。
(4)125I標(biāo)記纖維蛋白原掃描(125I-fibrenogen scan-ning)：臨床使用需要床旁可提式閃爍計(jì)數(shù)器。實(shí)驗(yàn)前24h先口服碘化鈉100～150mg，以阻斷甲狀腺攝取核素碘的功能。將125I標(biāo)記的纖維蛋白原注入靜脈，即與血栓結(jié)合。計(jì)算下肢明顯集中的部位，測出放射活性超出心臟的百分比，增加20%或更多即表明有血栓。本實(shí)驗(yàn)可用于若干天后做肢體的追蹤掃描。對術(shù)后不久的小腿腓腸肌靜脈叢的血栓形成特別敏感。對股、髂、髂總靜脈血栓形成檢查效果不好。
(5)其他：采用測定下肢靜脈壓、溫度記錄法、實(shí)時(shí)二維超聲顯像、CT或MRI等均有助于診斷。
2.肺栓塞
(1)胸片大多數(shù)正?；騼H有輕度異常，多在12～36h出現(xiàn)。常見的表現(xiàn)：肺浸潤或梗死影，因肺萎陷所致的膈肌升高，肺動脈橫徑增寬變粗，右心房室擴(kuò)大等。
(2)心電圖：一般正?；騼H有竇性心動過速。常見的改變有QRS電軸右偏。右胸前和Ⅰ、Ⅲa、V、F導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段壓低。比較有意義的ECG改變是Sl Q2-T3型，也可出現(xiàn)部分或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及右室肥厚。
(3)其他：
①放射性核素肺掃描檢查：已成為應(yīng)用最廣泛的篩查肺栓塞的方法，發(fā)現(xiàn)血管阻塞所致局部灌注缺損的敏感性高，但灌注異常還可見于其他疾病。因此多數(shù)病人還需作其他檢查。
②CT和MRI技術(shù)：對篩查肺栓塞有較大價(jià)值，能提供有關(guān)肺血管結(jié)構(gòu)及縱隔、肺門和肺實(shí)質(zhì)的信息。
③肺動脈造影：若操作得當(dāng)危險(xiǎn)性很低。肺動脈造影不能診斷率或檢查不完全率分別為3%和1%，對臨床明顯的肺栓塞敏感，還可發(fā)現(xiàn)7天以上的肺栓塞。以上各種現(xiàn)代的診斷方法可以根據(jù)病情與單位條件，適當(dāng)選用。
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的鑒別診斷
與盆腔淤血綜合征相鑒別。
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的并發(fā)癥
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
1.婦科術(shù)后靜脈血栓病的預(yù)防 術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解有無個(gè)人或家族靜脈血栓病的病史以及其他誘發(fā)血栓形成的危險(xiǎn)因素。糾正貧血、脫水，控制心臟病、糖尿病，口服避孕藥服用者術(shù)前3～4 周停用。手術(shù)時(shí)注意患者下肢避免受壓，特別是采取膀胱截石位手術(shù)的患者。手術(shù)操作需輕柔，減少組織損傷及對盆腔血管的刺激。術(shù)中、術(shù)后保持水電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正脫水，術(shù)后鼓勵病人勤翻身，做足底伸屈運(yùn)動，早期起床活動。術(shù)后患者如有腿部不適須仔細(xì)檢查，警惕小腿深部靜脈血栓的早期癥狀。靜脈輸液注意避免輸入對靜脈有刺激的藥物，長期輸液者注意靜脈穿刺處的無菌處理。
2.產(chǎn)科靜脈血栓病的預(yù)防 預(yù)防須從產(chǎn)前檢查開始，加強(qiáng)孕期保健及管理，注意詢問有無個(gè)人及家族靜脈血栓史。孕期積極防治妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、心臟病、糖尿病等。正確處理產(chǎn)程，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防產(chǎn)褥感染。產(chǎn)后或術(shù)后鼓勵早期活動，做足部伸屈運(yùn)動。對有靜脈血栓史，遺傳性或獲得性血栓形成傾向的孕婦，因其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，主張給予預(yù)防性抗凝治療，從妊娠期持續(xù)到產(chǎn)后6 周，特別是那些有附加危險(xiǎn)因素的孕婦，如年齡>35 歲、肥胖、孕期長期臥床或不活動或剖宮產(chǎn)等，采用普通肝素或低分子量肝素。妊娠期接受肝素治療者臨產(chǎn)后應(yīng)停用，以免增加出血危險(xiǎn)，產(chǎn)后4～8h 再恢復(fù)肝素抗凝治療。有家族史或個(gè)人靜脈血栓史的孕婦靜脈血栓的發(fā)生率高，但無癥狀的攜帶者其發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性顯著降低，如PC 缺陷或PS 缺陷，妊娠期可以不給而在發(fā)病多的產(chǎn)褥期給予預(yù)防性肝素治療。但對無癥狀的AT 缺陷攜帶者，則有所不同，因其妊娠并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)高，主張?jiān)谌焉镌缙诩唇o予預(yù)防性治療。
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的西醫(yī)治療
1.深部靜脈血栓形成
藥物治療：①肝素：肝素是首選的抗凝劑，肝素對凝血過程的3 個(gè)主要環(huán)節(jié)均有抑制作用。
肝素作用快，靜脈注射10min 后即能有效地發(fā)揮作用。3～4h 后在體內(nèi)迅速被酶破壞，小部分由腎排出。一般劑量按1～1.5mg/kg 計(jì)算(1mg=100U)，每4～6 小時(shí)1 次。治療用藥以靜脈給藥好，可維持血中有效濃度。采用持續(xù)靜脈滴注或間歇靜脈注射。持續(xù)靜脈滴注：滴速可以控制，總劑量可以相對減少，較安全。首次肝素給藥劑量0.5～1mg/kg，然后將24h 所需劑量溶于5%葡萄糖溶液或生理鹽水1000ml 內(nèi)，以1ml/min 速度滴注。間歇靜脈注射：將0.5～1mg/kg 的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理鹽水40ml 內(nèi)，每4～6 小時(shí)注射1 次。各人對肝素的反應(yīng)不同，肝素應(yīng)用時(shí)需測定凝血時(shí)間(CT)來調(diào)整劑量，要求凝血時(shí)間略超正常值的上限。凝血時(shí)間(試管法)正常值為4～12min，要求維持在15～20min;20～25min 肝素劑量減半;若>25min 暫停注射1 次。4～6h 后復(fù)查，以決定肝素用量。其他實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測方法有復(fù)鈣時(shí)間(RT)、白陶土部分凝血活酶時(shí)間(KFTT)、凝血酶時(shí)間(TT)。若用量過多，可引起出血，用硫酸魚精蛋白作為拮抗劑。劑量按1～1.5mg 對抗肝素lmg。改用華法林時(shí)與肝素重疊用藥3～5 天。
低分子量肝素(LMWP)是近年來用于臨床的新藥。其半衰期較普通肝素長2～4 倍，生物利用度為90%～95%(普通肝素為30%)，低分子量肝素抗Xa 作用較抗凝血酶強(qiáng)，與血漿蛋白、吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血小板結(jié)合少，其抗凝作用較普通肝素強(qiáng)。低分子量肝素抗凝治療劑量：速避凝60～100U/kg，2 次/d，臍周皮下注射;依諾肝素鈉(enoxapaxin)，按1mg/kg，每12 小時(shí)，皮下注射;達(dá)肝素鈉(Dalteparin Na)，200U/kg，皮下注射，1 次/d，每天總量不超過1.8 萬U，或100U/kg，皮下注射，2 次/d，此劑量適于出血危險(xiǎn)較高的患者。
②香豆素類衍化物：香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑，作用慢，一般需在服藥后48～72h 才完全顯效。作用消失也慢，并有藥物累積作用，在停藥后要經(jīng)過4～10 天，作用才完全消失。優(yōu)點(diǎn)是可以口服，一般肝素為即刻的短期效果，而香豆素類可代替肝素作長期治療。香豆素類藥物可通過胎盤，孕期禁用。國內(nèi)常用的香豆素類衍化物有雙香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、華法林(warfarin)。華法林是目前最常用的口服抗凝劑。開始時(shí)10～15mg/d，3天后根據(jù)凝血酶原時(shí)間或凝血活性來確定。維持量范圍為2.5～5mg/d。用藥期間凝血酶原時(shí)間應(yīng)保持在25～30s，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25%～405%。不能用凝血時(shí)間代替上述兩指標(biāo)為監(jiān)測方法。用香豆素類衍化物引起出血時(shí)口服維生素K(4～20mg)或緩慢靜注維生素K(10～20mg)。
(4)溶栓療法：纖溶藥物是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活劑，具有溶解血栓作用。一般在患病3 天內(nèi)用藥，其效果甚為理想。常用的有兩種即鏈激酶和尿激酶。鏈激酶常見過敏反應(yīng)。尿激酶無熱原性，可直接激活纖溶酶原，與鏈激酶比較具有顯著優(yōu)點(diǎn)，更適合臨床應(yīng)用。
尿激酶：初劑量：一般為每次 萬U，溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250～500ml，靜脈滴注，2 次/d;維持量：以每天測定纖維蛋白原為依據(jù)，若低于200mg/dl，暫停1 次。同時(shí)測定優(yōu)球蛋白的溶解時(shí)間(正常>120min)，若<70min 也需暫停用1 次。用藥7～10 天。
(5)抗血小板療法：在下肢深靜脈血栓形成的治療中，常作為輔助療法。右旋糖酐：具有擴(kuò)容作用，可稀釋血液，減低血液黏稠度，防止血小板聚集，協(xié)助其他方法取得療效。劑量：500ml，1～2 次/d，靜脈滴注7～10 天。
雙嘧達(dá)莫：能阻止血小板聚集及釋放。200～400mg/d，口服，與阿司匹林合用效果好。
蝮蛇抗栓酶：降低血液黏稠度、血漿纖維蛋白原、血脂，并能減少血小板數(shù)量，也有用于治療靜脈血栓病。
手術(shù)治療：下肢深靜脈血栓形成的手術(shù)療法，主要是靜脈血栓取除術(shù)。需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，局限于病期不超過48h 的原發(fā)性髂股靜脈血栓形成者，手術(shù)取栓效果好。超出上述時(shí)間者，血栓已與血管內(nèi)膜廣泛粘連，取栓后效果差。
2.肺栓塞 肺栓塞起病急，病勢兇，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，搶救措施必須迅速及時(shí)。
1)一般措施為吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給嗎啡、哌替啶(度冷丁)，抗生素預(yù)防感染。
(2)解除肺血管痙攣及呼吸困難，靜脈注射阿托品0.5～1mg 或罌粟堿30mg等。
(3)抗休克、強(qiáng)心、升壓。
(4)抗凝治療：肝素防止血栓擴(kuò)展，肺栓塞可增大劑量，用藥期間監(jiān)護(hù)凝血時(shí)間并調(diào)整劑量。
(5)溶栓治療：尿激酶溶栓作用強(qiáng)，應(yīng)用后可改善呼吸困難，血栓吸收較快，對肺栓塞的治療優(yōu)于肝素。尿激酶的主要副作用為出血率高于肝素，若有出血癥狀立即停藥，給氨甲苯酸(Pamba)等對癥治療。
(6)手術(shù)治療：肺動脈血栓摘除術(shù)，適用于伴有休克的大血管栓塞，經(jīng)肺掃描或動脈造影診斷確定者。
預(yù)后：肺栓塞患者危險(xiǎn)性大。
婦產(chǎn)科靜脈血栓病的護(hù)理
護(hù)理
水腫皮膚護(hù)理 在皮膚水腫期間給予低鹽、高蛋白飲食，以防止水腫的進(jìn)一步發(fā)展。保持床位清潔干燥、平整舒適。保持皮膚清潔，避免刺激皮膚而致破潰。每2h更換肢體受壓部位，防止因長時(shí)間的缺血而發(fā)生褥瘡，但動作要輕柔，防止栓子的脫落。水腫皮膚避免穿刺，原有穿刺針眼處滲水時(shí)應(yīng)保持干燥，局部消毒，更換敷料，防止感染。
治療期間患者嚴(yán)格臥床休息，雙下肢抬高并制動。勿在下肢用力按摩，嚴(yán)禁冷熱敷。由于熱敷可促進(jìn)組織代謝，增加氧消耗量，對患者無益;冷敷引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)支循環(huán) ［6］ 。避免腹內(nèi)壓增高因素，以減少血栓形成。防止血栓脫落，要求病人在床上大小便。觀察下肢皮膚、溫度、色澤、足背動脈搏動，有無呼吸困難等動脈栓塞癥狀。
婦產(chǎn)科靜脈血栓病吃什么好？
一、婦產(chǎn)科靜脈血栓病食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
1、耳桃仁湯
配料：黑木耳60克，桃仁60克，蜂蜜60克。 制法：把黑木耳用溫水泡過，與桃仁共搗成泥，加入蜂蜜，蒸熟。藥用：分天吃完。
說明：活血祛淤、通絡(luò)。
2、白蘿卜汁
配料：白蘿卜500克。制法：將白蘿卜搗爛，絞汁。藥用：每天2次。
3、黑木耳6克，用水泡發(fā)，加入菜肴或蒸食?？山?a href="/w/%E8%A1%80%E8%84%82" title="血脂">血脂、抗血栓和抗血小板凝集。
4、芹菜根5個(gè)，紅棗10個(gè)，水煎服，食棗飲湯，可起到降低血膽固醇作用。
5、吃鮮山楂或用山楂泡開水，加適量蜂蜜，冷卻后當(dāng)茶飲。它能擴(kuò)張血管，具有降壓和促 進(jìn)膽固醇排泄的作用。
二、婦產(chǎn)科靜脈血栓病吃哪些對身體好?
1、飲食宜選清淡點(diǎn)，多吃新鮮蔬菜、水果，如蘿卜、藕、芹菜、大白菜、香蕉、梨等，以涼血清熱，消食開胃，寬胸理氣。
2、要增加膳食纖維和維生素C的食物，其中包括粗糧，蔬菜和水果。有些食物如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、海帶、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。
3、多吃纖維素多的食物，如芹菜、粗糧等，增加胃腸蠕動，避免大便干燥。
4、在動物性食物的結(jié)構(gòu)中，增加含脂肪酸較低而蛋白質(zhì)較高的動物性食物，如：魚、禽、瘦肉等，減少陸生動物脂肪，最終使動物性蛋白質(zhì)的攝入量占每日蛋白質(zhì)總攝入量的20%，每日總脂肪熱量不超過總熱量的30%。
三、婦產(chǎn)科靜脈血栓病最好不要吃哪些食物?
1、禁食膏脂、厚味、肥甘、生痰動火的食物，如雞肉、豬油、辣椒、煙酒等。
2、少吃或不吃動物脂肪和動物內(nèi)臟，如肥肉、肥腸等。
3、減少精制米、面、糖果、甜糕點(diǎn)的攝入，以防攝入熱量過多。
4、盡量減少奶油蛋糕,甜味飲品的攝入。
5、忌食過多咸菜,醬等。
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