盆腔淤血綜合征
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盆腔淤血綜合征(Pelvic Congestion Syndrome)又稱卵巢靜脈綜合征(Ovarian VeinSyndrome)是引起婦科盆腔疼痛的重要原因之一，因其癥狀涉及廣泛，而患者自覺癥狀與客觀檢查常不相符合，在體征上常與慢性盆腔炎相混淆，故此類患者常被誤診為慢性盆腔炎或慢性附件炎而久治不愈。盆腔淤血綜合征，很早就見于文獻記載。但它描述的上述臨床表現究竟是一種獨特的病變，還是由于某些疾病所引起的共同現象，歷來多有爭論。
半個世紀以來，曾把這些臨床表現歸因于炎癥、子宮骶韌帶的痙攣狀態(tài)、盆腔組織的痛覺過敏以及盆腔血管功能障礙等，而在各國流行過種種病名。中醫(yī)古代文獻中沒有本病病名的記載，僅有臨床特征的描述，如漢代張仲景《金匱要略.婦人雜病脈證并治》中有：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”、“婦人腹中痛，小建中湯主之”。
［病因病機］
一、中醫(yī)病因病機
根據其臨床表現，本病可歸屬于“婦人腹中痛”、“經行腹痛”、“產后腹痛”“帶下”等疾病的范疇。中醫(yī)對此病沒有具體明確的論述，但對它的癥狀的論述卻有許多，如隋代巢元方《諸病源候論.婦人雜病諸候》云：“小腹痛者，此由胞絡之間宿有風冷搏擊血氣，停結小腹,因虛發(fā)動與血相擊故痛；”宋代陳，自明《婦人大全良方》亦云：“婦人腹中瘀血者，有月經痞濕不通，或產后余穢未盡，因而乘風取涼，為風冷所乘，血得冷則成瘀血也?！钡c血瘀有乏。瘀血留滯沖任胞宮，氣血運行不暢，不通則痛。中醫(yī)認為，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛無力推動血行，血行不暢，瘀阻經脈，氣滯血瘀，氣虛則見不勝勞累，神疲乏力，氣短，小腹、肛門墜脹；氣滯則見乳房脹痛，心煩易怒；瘀血阻滯，不通則痛，故見腰骶疼痛，性交后疼痛?？傊?，本病的病理基礎是氣虛血瘀兼有氣滯，氣虛為本，氣滯血瘀為標。虛實夾雜本虛標實。瘀血的形成，常與以下因素有關：
1．肝氣郁結，氣機阻滯而致血瘀。內傷七情，肝氣郁滯，血行不暢，沖任胞宮氣血郁阻而成本病。
2．濕熱蘊結下焦而致血瘀。因外感濕熱，濕熱內蘊，或流連沖任，阻遏經脈，盤踞胞宮，氣血運行不暢，停滯而成本病。
3．虛損所致血瘀。早婚、房勞、多產或素體虛弱以致精氣虧損，血運無力則氣血澀滯暢，沖任胞宮失于濡潤而生本病。
二、西醫(yī)病因病理
(一)病因
任何使盆腔靜脈血液流出盆腔不暢或受阻的因素，均可以導致盆腔靜脈淤血。和男子相比，女性盆腔循環(huán)在解剖學、循環(huán)動力學和力學方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的原因。
1．解剖學因素。女性盆腔循環(huán)的特點主要是靜脈數量增多和構造薄弱。一般是兩條或兩條以上的靜脈伴隨一條同名動脈，有較多的吻合支及靜脈叢，血流緩慢，如盆腔的中等靜脈子宮靜脈、陰道靜脈和卵巢靜脈，大多是2～3條靜脈伴隨一條同名動脈，卵巢靜脈甚至可多達5～6條，形成蔓狀靜脈叢，彎曲在子宮體兩側后方，直到它們流經骨盆緣前才形成單一的卵巢靜脈。在子宮、輸卵管、卵巢靜脈之間有許多吻合支，在輸卵管系膜內，有子宮靜脈和卵巢靜脈的吻合支，并形成環(huán)狀的靜脈循環(huán)，再與外側的卵巢靜脈叢吻合。
起源于盆腔臟器黏膜、肌層及其漿膜下的靜脈叢，匯集成兩支以上的靜脈，流向粗大的髂內靜脈。盆腔靜脈數量上的增多是為了適應盆腔靜脈流動緩慢的需要。
盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏筋膜組成的外鞘，沒有彈性，大多沒有瓣膜，且一些經產婦的瓣膜功能常不全。穿行在盆腔疏松的結締組織中，且女性盆腔靜脈血容量多，故容易引起盆腔內、外生殖器、膀胱、直腸及肛門周圍靜脈淤血，造成血管迂曲、擴張、淤血。同時合并外陰、宮頸、下腹靜脈曲張。另外膀胱、直腸、生殖器三個系統(tǒng)靜脈彼此相通，任何一個系統(tǒng)發(fā)生障礙，均可以影響到另外兩個系統(tǒng)。
2．體質因素。有些患者因體質因素，其血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，容易形成靜脈血淤滯。
3．力學因素。因早婚早育者，在其生殖器未完全成熟時負擔過重，或房事不節(jié)、孕產頻繁都容易產生盆腔靜脈淤血，因大量雌激素和孕激素的影響，再加上子宮周圍靜脈的壓迫，可引起子宮周圍靜脈擴張。長期站立或久坐體位、由于子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向后移位，也可影響盆腔靜脈的流出。習慣仰臥睡眠者，盆腔大部分靜脈的位置均低于下腔靜脈，不利于盆腔靜脈血液流出盆腔。
4．輸卵管結扎術。由于輸卵管的血供為雙重供應，動脈源于子宮動脈的輸卵管支及峽支，漏斗部由卵巢動脈的傘支分布而來，兩者之間相互吻合，而靜脈一部分入卵巢叢,一部分入宮頸陰道叢，這樣就形成了輸卵管動脈與靜脈走向不同的特點。在輸卵管結扎的過程中，如果損傷了輸卵管系膜靜脈或局部病變，使血供的平衡關系受到了破壞，就會影響盆腔靜脈循環(huán)動力學的改變。使系膜內血管網血液循環(huán)受阻，造成靜脈血管曲張。可以認為輸卵管結扎術造成的損傷或局部病變是發(fā)生盆腔靜脈曲張的眾多因素的主要因素之一。
5.自主神經功能紊亂。不少學者認為本綜合征的主要癥狀是容易疲勞，腰痛，性感不快等，并發(fā)生失眠、抑郁、癔癥與盆腔靜脈淤血關系密切，因此，自主神經調節(jié)功能失去平衡而導致盆腔局部靜脈淤血。
6.其他因素。子宮肌瘤、慢性盆腔炎(尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者)、哺乳期慢性閉經宮頸炎等，造影時可顯示盆腔靜脈淤血影像。
(二)病理
由于以上幾種因素，使一部分解剖結構薄弱的盆腔靜脈在功能上發(fā)生變化，影響血流運行，形成淤血、水腫，長久則組織缺氧而導致結締組織增生或纖維化，再通過神經血管之間相互影響，波及整個生殖器和乳房，而表現為臨床一系列綜合征。由于淤血而引起的局部組織及相關器官的水腫，開始是暫時性的、可逆性的，持續(xù)多年或反復加重后，則可以發(fā)生永久性變化。大體病理所見為外陰靜脈充盈以致曲張，陰道黏膜紫藍著色，宮頸肥大水腫，頸管黏膜常呈外翻性糜爛，周圍有黏膜紫藍著色，有時可在宮頸后唇看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。
［診斷］
一、診斷要點
患者癥狀與婦科檢查不相符合，患者主訴多嚴重，而婦科檢查陽性體征卻很少．這是盆腔淤血綜合征的特點。
本病的主要表現，是范圍廣泛的慢性疼痛，極度的疲勞和某些神經衰弱的癥狀，并在下午、晚上或站立后、跑、跳，或突然坐下時、性交后、月經前加重。
(一)病史
可能存在前述的導致血液流出盆腔受阻或不暢的病因，如多產史，輸卵管結扎術后，體質差等。
(二)癥狀
1．盆腔不適，下腹部墜脹痛。 盆腔內有墜脹感，嚴重時兩側下腹疼痛，通常一側較重。偶爾表現為陣發(fā)性疼痛，并可同時累及兩側及兩下肢，尤其是大腿根部及髖部酸痛無力。疼痛與體位有關，如站、蹲或屈曲過久，盆腔靜脈壓力持續(xù)升高，可以導致淤血，則癥狀加重；反之則使盆腔靜脈壓力降低，如平臥、抬高腿部及臀部、胸膝臥位時，癥狀可以減輕。
2．低位腰痛。 其疼痛位置相當于腰能部，常與下腹疼痛同時出現，經前期久站、勞累、性交后加重。
3．性感不快。 性交的時候有不同程度的疼痛，多為深部性交痛，同時次日下腹疼痛、量痛、白帶增多等癥狀加重，故對性生活厭煩。其原因是觸動了淤血的宮頸、后彎隆，牽動整個子宮甚至淤血的卵巢。性交時引起盆腔急性充血和淤血，從而使癥狀加重。
4．月經改變。 通常是月經量多，周期延長似功能性子宮出血，但部分患者月經反而減少。
5．痛經。 半數以上患者有此癥狀。特點是月經前數日即出現下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔內墜痛，有的還逐漸轉為痙攣性疼痛，到月經來的前一天或第一天最嚴重，月經第二天后明顯減輕。
6．白帶過多。 為白色透明的教液或水樣分泌物，是盆腔淤血、宮頸肥大和腺體增生、陰道壁血管通透性增高。
7．乳房疼痛及腫脹。 月經來潮前或經期出現，可以捫及乳房硬結，經凈后癥狀減輕或消失。
8．外陰、陰道腫脹、墜痛。 外陰和尿道內腫脹墜痛，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現為著色，陰唇腫脹或肥大，以致某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。
9．膀胱和尿道癥狀。尿頻，尿痛或血尿，但是尿常規(guī)正常。膀胱鏡檢查僅發(fā)現膀胱三角區(qū)靜脈充盈和水腫。有時會有痔瘡出血，直腸墜痛。一般多在經前期出現。
10．極度疲勞。 患者整天感到疲勞，甚至不能完成日常工作。
11．自主神經功能紊亂。 常感到心悸，胸悶、氣短、噯氣，心煩，容易激動，多夢，頭痛，關節(jié)痛?；蚓駪n郁，好哭流淚、腹脹，排氣不暢，眼球脹等。
二、輔助檢查
1．體位實驗。胸膝臥位時，盆腔靜脈壓力降低，無下腹疼痛或輕微疼痛，若立刻改為臀部向后緊緊坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股溝屈曲較緊，髂外動脈向股動脈血流受阻，從而髂內動脈血流增多，使盆腔靜脈壓力升高而產生淤血，出現下腹疼痛回到胸膝臥位時則癥狀減輕，稱為“體位實驗陽性”。
本病的主要表現，是范圍廣泛的慢性疼痛，極度的疲勞和某些神經衰弱的癥狀，并在下午、晚上或站立后、跑、跳，或突然坐下時、性交后、月經前加重。
(一)病史
可能存在前述的導致血液流出盆腔受阻或不暢的病因，如多產史，輸卵管結扎術后，體質差等。
(二)癥狀
1．盆腔不適，下腹部墜脹痛。 盆腔內有墜脹感，嚴重時兩側下腹疼痛，通常一側較重。偶爾表現為陣發(fā)性疼痛，并可同時累及兩側及兩下肢，尤其是大腿根部及髖部酸痛無力。疼痛與體位有關，如站、蹲或屈曲過久，盆腔靜脈壓力持續(xù)升高，可以導致淤血，則癥狀加重；反之則使盆腔靜脈壓力降低，如平臥、抬高腿部及臀部、胸膝臥位時，癥狀可以減輕。
2．低位腰痛。 其疼痛位置相當于腰能部，常與下腹疼痛同時出現，經前期久站、勞累、性交后加重。
3．性感不快。 性交的時候有不同程度的疼痛，多為深部性交痛，同時次日下腹疼痛、量痛、白帶增多等癥狀加重，故對性生活厭煩。其原因是觸動了淤血的宮頸、后彎隆，牽動整個子宮甚至淤血的卵巢。性交時引起盆腔急性充血和淤血，從而使癥狀加重。
4．月經改變。 通常是月經量多，周期延長似功能性子宮出血，但部分患者月經反而減少。
5．痛經。 半數以上患者有此癥狀。特點是月經前數日即出現下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔內墜痛，有的還逐漸轉為痙攣性疼痛，到月經來的前一天或第一天最嚴重，月經第二天后明顯減輕。
6．白帶過多。 為白色透明的教液或水樣分泌物，是盆腔淤血、宮頸肥大和腺體增生、陰道壁血管通透性增高。
7．乳房疼痛及腫脹。 月經來潮前或經期出現，可以捫及乳房硬結，經凈后癥狀減輕或消失。
8．外陰、陰道腫脹、墜痛。 外陰和尿道內腫脹墜痛，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現為著色，陰唇腫脹或肥大，以致某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。
9．膀胱和尿道癥狀。尿頻，尿痛或血尿，但是尿常規(guī)正常。膀胱鏡檢查僅發(fā)現膀胱三角區(qū)靜脈充盈和水腫。有時會有痔瘡出血，直腸
墜痛。一般多在經前期出現。
10．極度疲勞。 患者整天感到疲勞，甚至不能完成日常工作。
11．自主神經功能紊亂。 常感到心悸，胸悶、氣短、噯氣，心煩，容易激動，多夢，頭痛，關節(jié)痛?；蚓駪n郁，好哭流淚、腹脹，排氣不暢，眼球脹等。
二、輔助檢查
1．體位實驗。胸膝臥位時，盆腔靜脈壓力降低，無下腹疼痛或輕微疼痛，若立刻改為臀部向后緊緊坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股溝屈曲較緊，髂外動脈向股動脈血流受阻，從而髂內動脈血流增多，使盆腔靜脈壓力升高而產生淤血，出現下腹疼痛回到胸膝臥位時則癥狀減輕，稱為“體位實驗陽性”。
2．盆腔靜脈造影術。在B超介導下將造影劑注射于子宮底肌層內，使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈、髂內靜脈顯影，以一定的時間連續(xù)攝片，了解盆腔血液流出盆腔的時間。
3．B超。子宮均勻增大，子宮內膜增厚，雙側卵巢有囊性感，沒有特異性。彩色多普勒發(fā)現盆腔靜脈擴張有助于診斷。
4．盆腔血流圖。采用XL-l型血流圖儀及XDH-2型心電儀。分別測定兩側盆腔血流圖形(即恥骨旁、尾骨導聯(lián))，其圖形可分為正常及不正常圖形。此病異常波形占63.6％，與正常的盆腔血流圖形有統(tǒng)計學上的顯著差異。經治50％患者降至14.3%,所以可以認為這個檢查是診斷參考指標。此法操作簡單，無痛苦，可以反復隨診。
5．開腹或腹腔鏡檢查。 可見盆腔靜脈增粗、迂回、曲張或成團。腹腔鏡檢查因患者頭低臀高位，不一定能看見曲張的靜脈，但是盆腔內沒有炎性病變，仍可以與其他疾病相鑒別。
6．選擇性血管造影術。它是最可靠的診斷方法。盆腔充血的靜脈造影特征包括：卵巢靜脈最寬處直徑大于10mm(正常小于5mm)，子宮靜脈充血擴張，卵巢靜脈叢中度或重度充血，外陰和(或)大腿靜脈曲張充盈。對盆腔靜脈淤血者行卵巢靜脈栓塞治療可以有效緩解癥狀。
7．同位素盆腔血池掃描。常用放射性核素131m／n，可發(fā)現盆腔淤血局部靜脈曲張。血液淤積成“血池”，放射性核素形成濃聚區(qū)。
［治療］
此類病人多為育齡婦女，有多產、流產史，但是沒有產后或流產后感染史。自覺癥狀與客觀檢查所見不相適應?；颊咦允霭Y狀嚴重，而客觀陽性體征輕微。表現為范圍廣泛的慢性疼痛，極度的疲勞和某些神經衰弱的癥狀，并在下午、晚上或站立后、跑，跳，或突然坐下時、性交后、月經前加重。婦科檢查時僅有宮頸肥大呈紫藍色，可伴有糜爛。子宮后位，觸動宮頸及后穹隆，或把子宮復位時，即可產生盆腔、腰骶部劇痛。子宮旁附件區(qū)飽滿，壓痛明顯，而無慢性附件炎的條梭狀增厚組織，亦無腹肌緊張的反跳痛。而按慢性盆腔炎或慢性附件炎治療效果不明顯，又不妨礙妊娠，常伴有經前乳房脹痛和神經衰弱癥狀。盆腔靜脈造影可見子宮、卵巢靜脈增粗、彎曲、靜脈顯影消失時間延長或盆腔血流圖異?？奢o助診斷。
對于此病的治療，我中心主要以手術治療加心理治療方法。
對于久治無效、臨床癥狀持續(xù)存在、宮頸肥大，子宮后位為特點的年輕患者，我中心手術療法將后傾的子宮維持在前傾位，以使肥大的子宮體及宮頸縮小．盆腔疼痛等癥狀大為減輕或基本消失。對于年輕、不需要生育而有嚴重的闊韌帶裂傷的重癥盆腔淤血癥患者。我們實行闊韌帶裂傷修補術。而對于年齡大于40歲或近絕經的婦女，病情嚴重的患者，我中心采用經腹子宮及附件切除術，使患者的卵巢殘端固定在側腹壁圓韌帶上，使其處在高于下腔靜脈的最佳位置，此法利于卵巢靜脈的回流。
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