足部震顫
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足部震顫是帕金森病的特征之一。帕金森病又稱特發(fā)性帕金森病(idiopathic Parkinson’s disease，PD)，簡稱Parkinson病，也稱為震顫麻痹(paralysis agitans，shaking palsy)，是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，也是中老年人最常見的錐體外系疾病。主要病變?cè)?a href="/w/%E9%BB%91%E8%B4%A8" title="黑質(zhì)">黑質(zhì)和紋狀體通路，多巴胺生成減少。65歲以上人群患病率為1000/10萬，隨年齡增高，男性稍多于女性。該病的主要臨床特點(diǎn)：靜止性震顫、動(dòng)作遲緩及減少、肌張力增高、姿勢(shì)不穩(wěn)等為主要特征。
目錄 |
足部震顫的原因
(一)發(fā)病原因
特發(fā)性帕金森病(idiopathic Parkinson’s disease)病因迄今未明。某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病伴Parkinson病癥狀，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位變性為主，尚有其他臨床特點(diǎn)，故可稱之為癥狀性Parkinson病，如進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)、紋狀體黑質(zhì)變性(SND)、Shy-Drager綜合征(SDS)及橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)等。還有一些疾病或因素可以產(chǎn)生類似PD臨床癥狀，其病因?yàn)?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染、藥物(多巴胺受體阻滯藥等)、毒物(MPTP、一氧化碳、錳等)、血管性(多發(fā)性腦梗死)及腦外傷等所致，臨床上稱為帕金森綜合征(Parkinson’s syndrome，Palkinsonism)。
迄今為止，PD的病因仍不清楚。目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。
1)年齡老化：帕金森主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病少見，提示老齡與發(fā)病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。
2)環(huán)境因素：流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帕金森病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質(zhì)，損傷了大腦的神經(jīng)元。
3)遺傳易患性。近年在家族性帕金森病患者中曾發(fā)現(xiàn)a共同核素基因的Alα53THr突變。但以后多次未被證實(shí)。
4)家族遺傳性：醫(yī)學(xué)家們?cè)陂L期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。
目前普遍認(rèn)為，帕金森并非單一因素，多種因素可能參于其中。遺傳因素可使患病易感性增加，只有與環(huán)境因素及衰老的相互作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性作用、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元大量變性丟失而發(fā)病。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 十分復(fù)雜，可能與下列因素有關(guān)。
(1)年齡老化：PD主要發(fā)生于中老年，40歲前發(fā)病少見，提示老齡與發(fā)病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)自30歲后黑質(zhì)DA能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶(TH)和多巴脫羧酶(DDC)活力、紋狀體DA遞質(zhì)逐年減少，DAD1和D2受體密度減低。但老年人患PD畢竟是少數(shù)，說明生理性DA能神經(jīng)元退變不足以引起本病。實(shí)際上，只有黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少50%以上，紋狀體DA遞質(zhì)減少80%以上，臨床才會(huì)出現(xiàn)PD癥狀，老齡只是PD的促發(fā)因素。
(2)環(huán)境因素：流行病學(xué)調(diào)查顯示，長期接觸殺蟲劑、除草劑或某些工業(yè)化學(xué)品等可能是PD發(fā)病危險(xiǎn)因素。20世紀(jì)80年代初美國加州一些吸毒者因誤用一種神經(jīng)毒物質(zhì)吡啶類衍生物1-甲基4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)，出現(xiàn)酷似原發(fā)性PD的某些病理變化、生化改變、癥狀和藥物治療反應(yīng)等，給猴注射MPTP也出現(xiàn)相似效應(yīng)。嗜神經(jīng)毒MPTP和某些殺蟲劑、除草劑可能抑制黑質(zhì)線粒體呼吸鏈NADH-CoQ還原酶(復(fù)合物Ⅰ)活性，使ATP生成減少，自由基生成增加，導(dǎo)致DA能神經(jīng)元變性死亡。PD黑質(zhì)區(qū)存在明顯脂質(zhì)過氧化，還原型谷胱甘肽顯著降低，提示抗氧化機(jī)制障礙及氧化應(yīng)激可能與PD有關(guān)。
(3)遺傳因素：約10%的患者有家族史，呈不完全外顯的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳，其余為散發(fā)性PD。雙胞胎一致性研究顯示，某些年輕(<40歲)患者遺傳因素可能起重要作用。迄今已確定PARK 1～10等10個(gè)單基因與PD有關(guān)，其中已確認(rèn)三個(gè)基因產(chǎn)物與家族性PD有關(guān)：①α-突觸核蛋白為PARK1基因突變，基因定位于4號(hào)染色體長臂4q21～23，α-突觸核蛋白可能會(huì)增高DA能神經(jīng)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)毒素敏感性;②Parkin為PARK2基因突變，定位于6號(hào)染色體長臂6q25.2～27;③泛素蛋白C末端羥化酶-L1為PARK5基因突變，定位于4號(hào)染色體短臂4p14。細(xì)胞色素P45O2D6基因和某些線粒體DNA突變可能是PD發(fā)病易感因素之一，可能使P450酶活性下降，使肝臟解毒功能受損，易造成MPTP等毒素對(duì)黑質(zhì)紋狀體損害。
(4)氧化應(yīng)激和自由基生成：自由基可使不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化(LPO)，后者可氧化損傷蛋白質(zhì)和DNA，導(dǎo)致細(xì)胞變性死亡。PD患者由于B型單胺氧化酶(MAO-B)活性增高，可產(chǎn)生過量OH基，破壞細(xì)胞膜。在氧化同時(shí)，黑質(zhì)細(xì)胞內(nèi)DA氧化產(chǎn)物聚合形成神經(jīng)黑色素，與鐵結(jié)合產(chǎn)生Fenton反應(yīng)可形成OH。正常情況下，細(xì)胞內(nèi)有足夠的抗氧化物質(zhì)，如腦內(nèi)的谷胱甘肽(GSH)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)和超氧化物歧化酶(SOD)等，DA氧化產(chǎn)生自由基不會(huì)產(chǎn)生氧化應(yīng)激，保證免遭自由基損傷。PD患者黑質(zhì)部還原型GSH降低和LPO增加，鐵離子(Fe2 )濃度增高和鐵蛋白含量降低，使黑質(zhì)成為易受氧化應(yīng)激侵襲的部位。
(5)線粒體功能缺陷：近年發(fā)現(xiàn)，線粒體功能缺陷在PD發(fā)病中起重要作用。對(duì)PD患者線粒體功能缺陷認(rèn)識(shí)源于對(duì)MPTP作用機(jī)制研究，MPTP通過抑制黑質(zhì)線粒體呼吸鏈復(fù)合物Ⅰ活性導(dǎo)致Parkinson病。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)MPTP活性成分MPP 能造成MES 23.5細(xì)胞線粒體膜電勢(shì)(ΔΨm)下降，氧自由基生成增加。PD患者黑質(zhì)線粒體復(fù)合物Ⅰ活性可降低32%～38%，復(fù)合物α活性降低使黑質(zhì)細(xì)胞對(duì)自由基損傷敏感性顯著增加。在多系統(tǒng)萎縮及進(jìn)行性核上性麻痹患者黑質(zhì)中未發(fā)現(xiàn)復(fù)合物Ⅰ活性改變，表明PD黑質(zhì)復(fù)合物Ⅰ活性降低可能是PD相對(duì)特異性改變。PD患者存在線粒體功能缺陷可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，研究提示PD患者存在線粒體DNA突變，復(fù)合物Ⅰ是由細(xì)胞核和線粒體兩個(gè)基因組編碼翻譯，兩組基因任何片段缺損都可影響復(fù)合物Ⅰ功能。
(6)興奮性毒性作用：有作者應(yīng)用微透析及HPLC檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，由MPTP制備的PD猴模型紋狀體中興奮性氨基酸(谷氨酸、天門冬氨酸)含量明顯增高。若細(xì)胞外間隙谷氨酸濃度異常增高，會(huì)過度刺激受體，對(duì)CNS產(chǎn)生明顯毒性作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)注射微量谷氨酸可導(dǎo)致大片神經(jīng)元壞死，谷氨酸神經(jīng)毒作用是通過受體起作用，NMDA受體介導(dǎo)興奮性神經(jīng)毒作用與DA能神經(jīng)元變性有關(guān)。谷氨酸可通過激活NMDA受體產(chǎn)生一氧化氮(NO)損傷神經(jīng)細(xì)胞，并釋放更多興奮性氨基酸，進(jìn)一步加重神經(jīng)元損傷。
(7)鈣的細(xì)胞毒作用：人類衰老可伴神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)游離Ca2 濃度增加、Ca2 /Mg2 -ATP酶活性降低，線粒體儲(chǔ)鈣能力降低等。細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度變化影響神經(jīng)元多項(xiàng)重要功能，如細(xì)胞骨架維持、神經(jīng)遞質(zhì)功能、蛋白質(zhì)合成及Ca2 介導(dǎo)酶活性等，鈣結(jié)合蛋白尤其28KD維生素D依賴性鈣結(jié)合蛋白(Calbindin-D28K)可能扮演重要角色，與鈣/鎂-ATP酶激活有關(guān)，具有神經(jīng)保護(hù)作用。Icopini和Christakos等報(bào)道，PD患者黑質(zhì)、海馬、縫背側(cè)核Calbindin-D28K含量及mRNA表達(dá)明顯低于正常人，提示鈣結(jié)合蛋白基因表達(dá)降低也可導(dǎo)致細(xì)胞毒作用。
(8)免疫學(xué)異常：Abramsky(1978)提出PD發(fā)病與免疫異常有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)PD患者細(xì)胞免疫功能降低，白細(xì)胞介素-1(IL-1)活性降低明顯。McRae-Degueurce等報(bào)道PD患者腦脊液(CSF)存在抗DA能神經(jīng)元抗體。細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，PD血漿及CSF抑制大鼠中腦DA能神經(jīng)元功能及生長。將PD患者血IgG立體定向注入大鼠一側(cè)黑質(zhì)，黑質(zhì)酪氨酸羥化酶(TH)及DA能神經(jīng)元明顯減少，提示可能啟動(dòng)或參與免疫介導(dǎo)的黑質(zhì)細(xì)胞損傷。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6、上皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)移生長因子-α(TGF-α)和β2-微球蛋白(β2-MG)等可能與PD發(fā)病有關(guān)。
(9)細(xì)胞凋亡：研究表明，PD發(fā)病過程存在細(xì)胞凋亡，自由基、神經(jīng)毒素及神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等。Agid(1995)檢測(cè)PD患者黑質(zhì)DA能神經(jīng)元凋亡形態(tài)學(xué)和生化特征，發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)約5能神經(jīng)元有細(xì)胞凋亡特征性病變，存在TNF-α受體(α-TN-FR)和bcl-2原癌基因表達(dá)，細(xì)胞凋亡可能是DA能神經(jīng)元變性的基本步驟。
目前普遍認(rèn)為，PD并非單一因素致病，可能多種因素參與。遺傳因素使患病易感性增加，在環(huán)境因素及年齡老化共同作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性及細(xì)胞凋亡等機(jī)制引起黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性，導(dǎo)致發(fā)病。
2.病理改變 PD主要病變是含色素神經(jīng)元變性、缺失，黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元最顯著。鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞減少，黑質(zhì)細(xì)胞黑色素消失，黑色素顆粒游離散布于組織和巨噬細(xì)胞內(nèi)，伴不同程度神經(jīng)膠質(zhì)增生。正常人黑質(zhì)細(xì)胞隨年齡增長而減少，黑質(zhì)細(xì)胞80歲時(shí)從原有42.5萬減至20萬個(gè)，PD患者少于10萬個(gè)，出現(xiàn)癥狀時(shí)DA能神經(jīng)元丟失50%以上，藍(lán)斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核、蒼白球、殼核、尾狀核及丘腦底核等也可見輕度改變。
殘留神經(jīng)元胞漿中出現(xiàn)嗜酸性包涵體路易(Lewy)小體是本病重要病理特點(diǎn)，Lewy小體是細(xì)胞漿蛋白質(zhì)組成的玻璃樣團(tuán)塊，中央有致密核心，周圍有細(xì)絲狀暈圈。一個(gè)細(xì)胞有時(shí)可見多個(gè)大小不同的Lewy小體，見于約10%的殘存細(xì)胞，黑質(zhì)明顯，蒼白球、紋狀體及藍(lán)斑等亦可見，α-突觸核蛋白和泛素是Lewy小體的重要組分。
3.神經(jīng)生化改變 DA和乙酰膽堿(Ach)作為紋狀體兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)，功能相互拮抗，維持兩者平衡對(duì)基底節(jié)環(huán)路活動(dòng)起重要調(diào)節(jié)作用。腦內(nèi)DA遞質(zhì)通路主要為黑質(zhì)-紋狀體系，黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元自血流攝入左旋酪氨酸，在細(xì)胞內(nèi)酪氨酸羥化酶(TH)作用下形成左旋多巴(L-dopa);再經(jīng)多巴胺脫羧酶(DDC)作用生成多巴胺(DA);通過黑質(zhì)-紋狀體束，DA作用于殼核、尾狀核突觸后神經(jīng)元，最后被分解成高香草酸(HVA)。
由于特發(fā)性帕金森病TH和DDC減少，使DA生成減少(左旋酪氨酸生成L-dopa減少，DA生成減少)。單胺氧化酶B(MAO-B)抑制可劑減少神經(jīng)元內(nèi)DA分解代謝，增加腦內(nèi)DA含量。兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑能減少L-dopa外周代謝，維持L-dopa穩(wěn)定的血漿濃度。
PD患者黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性丟失、黑質(zhì)-紋狀體DA通路變性，紋狀體DA含量顯著降低(>80%)，使Ach系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，是導(dǎo)致肌張力增高、動(dòng)作減少等運(yùn)動(dòng)癥狀的生化基礎(chǔ)。近年發(fā)現(xiàn)中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)DA含量亦顯著減少，可能導(dǎo)致智能減退、行為情感異常、言語錯(cuò)亂等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙。DA遞質(zhì)減少程度與患者癥狀嚴(yán)重度一致，病變?cè)缙谕ㄟ^DA更新率增加(突觸前代償)和DA受體失神經(jīng)后超敏現(xiàn)象(突觸后代償)，臨床癥狀可不明顯(代償期)，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)典型PD癥狀(失代償期)?；坠?jié)其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽，如去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)、腦啡肽(ENK)、生長抑素(SS)也有變化。
足部震顫的診斷
PD通常發(fā)病于40～70歲，60歲后發(fā)病率增高，30多歲前發(fā)病少見，在一組380例PD患者中僅4例;男性略多。起病隱襲，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)靜止性震顫、肌張力增高和運(yùn)動(dòng)遲緩等，癥狀出現(xiàn)孰先孰后因人而異。首發(fā)癥狀震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)和運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)。癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%～70%);25%～30%的病例可自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時(shí)開始極少見，不少病例疾病晚期癥狀仍存在左右差異。
但不論如何治療，慢性進(jìn)展性病程、數(shù)年后多數(shù)患者需要幫助是其固有的臨床特點(diǎn)。根據(jù)PD的典型表現(xiàn)及對(duì)多巴藥物的正性反應(yīng)，一般可以做出明確的診斷。但是，對(duì)于某些亞臨床癥狀或非典型病例在早期確難以認(rèn)識(shí)，而早期確診、早期治療對(duì)后期生活質(zhì)量有著重要影響，這也是目前臨床學(xué)界研究的重點(diǎn)。對(duì)于大部分患者和臨床醫(yī)師來說，很難肯定和判定PD的發(fā)病日期、首發(fā)癥狀，以及確定動(dòng)作緩慢、震顫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。據(jù)國內(nèi)李大年等的報(bào)告，推測(cè)PD的臨床前期癥狀可能有3～5年久，為此，可將PD癥狀分為臨床前期癥狀和臨床期癥狀兩個(gè)階段。
1.臨床前期癥狀 最早提出臨床前期癥狀僅見于Fletcher(1973)等人的報(bào)告，但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視。這些癥狀主要包括以下兩方面：
(1)感覺異常：事實(shí)上早在Parkinson《震顫麻痹》一書中就描述“部分PD病例在其運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前可出現(xiàn)風(fēng)濕樣疼痛”，同年Charcot也對(duì)2例PD患者作了同樣的描述。直到20世紀(jì)70年代，F(xiàn)letcher和Snider等人才對(duì)PD的臨床前期癥狀及感覺障礙作了比較詳細(xì)的描述。到20世紀(jì)80年代，William等人結(jié)合電生理學(xué)對(duì)感覺障礙進(jìn)行了分類，他報(bào)告的感覺癥狀主要表現(xiàn)為患肢關(guān)節(jié)處無緣由的麻木、刺痛、蟻行感和燒灼感，以腕、踝處為主，開始多為間歇性或游走性，后期表現(xiàn)為固定性。常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯客觀感覺異常，電生理檢查可見部分病例的體感誘發(fā)電位(SEP)，特別是下肢的潛伏期和傳導(dǎo)時(shí)間延長。到20世紀(jì)90年代初，我們對(duì)150例患者作了回顧性調(diào)查，結(jié)果是全部患者不同程度的在PD臨床癥狀出現(xiàn)前體驗(yàn)過患肢感覺異常，而且這種異?？梢恢背掷m(xù)下去，但與運(yùn)動(dòng)障礙不成平行關(guān)系。電生理檢查主要是體感、皮質(zhì)誘發(fā)電位有皮質(zhì)延擱(centre delay)和傳導(dǎo)延遲及潛伏期延長。
(2)不寧肢與易疲憊：除主觀感覺異常外，約1/2患者在早期曾體驗(yàn)過患肢難以描述的酸、脹、麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累后的休息時(shí)發(fā)生或明顯，經(jīng)敲、捶打后可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現(xiàn)。另則，部分患者的患肢易出現(xiàn)疲勞感，特別是上肢的腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，下肢的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，當(dāng)勞累后這些部位可出現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)的輕微震顫。對(duì)這些癥狀開始時(shí)服用一般鎮(zhèn)痛藥可有效，數(shù)月后則無作用。此時(shí)服用多巴藥物后可出現(xiàn)明顯療效。
2.臨床期癥狀 首發(fā)癥狀存在著明顯個(gè)體差異，有報(bào)告統(tǒng)計(jì)主觀感覺異常為85%、震顫為70.5%、肌僵直或動(dòng)作緩慢為19.7%、失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%、步態(tài)障礙為11.5%、肌痛痙攣和疼痛為8.2%、精神障礙如抑郁和焦慮緊張等為4.4%、語言障礙為3.8%、全身乏力或肌無力為2.7%、流口水和面具臉各為1.6%。
(1)靜止性震顫(static tremor)：常為PD首發(fā)癥狀，少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。其機(jī)制是受累肌群與拮抗肌群規(guī)律性、交替性不協(xié)調(diào)活動(dòng)所致。早期常表現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，始于一側(cè)，以上肢的手部震顫為多見，部分患者始于下肢的膝部。當(dāng)伴有旋轉(zhuǎn)的成分參與時(shí)，可出現(xiàn)拇指、示指搓丸樣震顫。震顫頻率一般在4～8Hz，靜止時(shí)出現(xiàn)，大力動(dòng)作時(shí)停止，緊張時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失。經(jīng)數(shù)年后累及到同側(cè)上下肢或?qū)?cè)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭部、下頜、口唇、舌、咽喉部以及四肢震顫。令患者活動(dòng)一側(cè)肢體如握拳或松拳，可引起另側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，該試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫。后期除靜止性震顫外，部分患者可合并動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫。
(2)肌強(qiáng)直(rigidity)：肌強(qiáng)直是PD的主要癥狀之一，主要是由于主動(dòng)肌和拮抗肌均衡性張力增高所致。如果在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中始終存在，則被稱之為“鉛管樣強(qiáng)直或張力”，若同時(shí)伴有震顫時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可感到有齒輪樣感覺，則稱之為“齒輪樣強(qiáng)直或張力”。肌強(qiáng)直最早發(fā)生在患側(cè)的腕、踝，特別是患者勞累后，輕緩的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腕、踝關(guān)節(jié)時(shí)可感到齒輪樣肌張力增高。由于肌張力的增高，可給患者帶來一系列的異常癥狀，如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等動(dòng)作減少。
以下臨床試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)輕微肌強(qiáng)直：①令患者運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，被檢肢體肌強(qiáng)直可更明顯;②頭墜落試驗(yàn)(head dropping test)：患者仰臥位，快速撤離頭下枕頭時(shí)頭常緩慢落下，而非迅速落下;③令患者把雙肘置于桌上，使前臂與桌面成垂直位，兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時(shí)腕關(guān)節(jié)與前臂約成90°屈曲，PD患者腕關(guān)節(jié)或多或少保持伸直，儼若豎立的路標(biāo)，稱為“路標(biāo)現(xiàn)象”。老年患者肌強(qiáng)直引起關(guān)節(jié)疼痛，是肌張力增高使關(guān)節(jié)血供受阻所致。
(3)運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)：表現(xiàn)隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩，因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙出現(xiàn)一系列特征性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，如起床、翻身、步行和變換方向時(shí)運(yùn)動(dòng)遲緩，面部表情肌活動(dòng)減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，手指精細(xì)動(dòng)作如扣紐扣、系鞋帶等困難，書寫時(shí)字愈寫愈小，為寫字過小征(micrographia)等。
PD患者的運(yùn)動(dòng)緩慢或不能是致殘的主要原因。過去認(rèn)為PD的運(yùn)動(dòng)不能是由于肌強(qiáng)直所致，事實(shí)上兩者并無因果關(guān)系?，F(xiàn)已初步證明，PD的運(yùn)動(dòng)減少和不能是一個(gè)很復(fù)雜的癥狀，它主要和皮質(zhì)下錐體外系的驅(qū)動(dòng)裝置功能或錐體外系下行運(yùn)動(dòng)激活裝置障礙有關(guān)。因?yàn)閷?duì)運(yùn)動(dòng)不能的患者進(jìn)行手術(shù)治療后，肌強(qiáng)直癥狀明顯改善，但其運(yùn)動(dòng)頻度并非像服用多巴藥物后成一致性改善。
(4)姿勢(shì)步態(tài)異常：姿勢(shì)反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要癥狀，它僅次于運(yùn)動(dòng)減少或運(yùn)動(dòng)不能?；颊咚闹?、軀干和頸部肌強(qiáng)直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對(duì)掌;下肢髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變?yōu)?a href="/w/%E5%B0%8F%E6%AD%A5%E6%80%81" title="小步態(tài)">小步態(tài)，起步困難，起步后前沖，愈走愈快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱之為“慌張步態(tài)”(festination)，行走時(shí)上肢擺動(dòng)減少或消失;轉(zhuǎn)彎時(shí)因軀干僵硬，軀干與頭部聯(lián)帶小步轉(zhuǎn)彎，與姿勢(shì)平衡障礙導(dǎo)致重心不穩(wěn)有關(guān)。患者害怕跌倒，遇小障礙物也要停步不前。隨疾病進(jìn)展姿勢(shì)障礙加重，晚期自坐位、臥位起立困難。目前對(duì)PD患者這種固有的姿勢(shì)反射障礙的機(jī)制尚無明確解釋，有人認(rèn)為該癥狀主要與蒼白球經(jīng)丘腦至皮質(zhì)的傳出環(huán)路損害有關(guān)。
(5)其他癥狀：
①反復(fù)輕敲患者眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(Myerson征)，正常人反應(yīng)不持續(xù);可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動(dòng))或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。
②口、咽、腭肌運(yùn)動(dòng)障礙，使講話緩慢，語音低沉單調(diào)，流涎等，嚴(yán)重時(shí)吞咽困難。
③常見皮脂腺、汗腺分泌亢進(jìn)引起脂顏(oily face)、多汗，消化道蠕動(dòng)障礙引起頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致直立性低血壓等，括約肌功能不受累。
④精神癥狀以抑郁多見，可出現(xiàn)焦慮、激動(dòng)，部分患者晚期出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能減退、視幻覺，通常不嚴(yán)重。
3.PD的臨床分類與分型 王新德執(zhí)筆，1984年10月全國錐體外系會(huì)議制定。
(1)原發(fā)性(特發(fā)性帕金森病，即震顫麻痹)：
①按病程分型：
A.良性型：病程較長，平均可達(dá)12年運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)較遲。
B.惡性型：病程較短，平均可達(dá)4年。運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)較早。
②按癥狀分型：
A.震顫型。
B.少動(dòng)和強(qiáng)直型。
C.震顫少動(dòng)和強(qiáng)直型伴癡呆型。
D.震顫少動(dòng)和強(qiáng)直型不伴癡呆型。
③按遺傳分型：
A.家族性帕金森病。
B.少年型帕金森病。
①感染性(包括慢性病毒感染)腦炎后帕金森綜合征(嗜睡性腦炎、其他腦炎等)。
③藥物性(抗精神病藥物如吩噻嗪類、丁酰苯類、蘿芙木生物堿及α-甲基多巴等)。
④腦血管病變。
⑥腦外傷。
⑦中腦空洞。
⑧代謝性(甲狀腺功能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性等)。
(3)癥狀性帕金森綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)：
④橄欖腦橋小腦萎縮。
⑤Shy-Drager位置性低血壓綜合征。
⑥癡呆［關(guān)島帕金森-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化綜合征，Jacob-Creutfeldt病(皮質(zhì)紋狀體脊髓變性)，Alzheimer及Pick病，正常顱壓腦積水］。
診斷
1.診斷依據(jù)
(1)中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程。
(2)四項(xiàng)主征(靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙)中至少具備2項(xiàng)，前兩項(xiàng)至少具備其中之一，癥狀不對(duì)稱。
(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗(yàn)或阿樸嗎啡試驗(yàn)陽性支持原發(fā)性PD診斷。
(4)患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。PD臨床診斷與尸檢病理證實(shí)符合率為75%～80%。
2.國內(nèi)外常用的診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)原發(fā)性帕金森病(IPD)的診斷：王新德執(zhí)筆1984年10月全國錐體外系會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)如下：
①至少要具備下列4個(gè)典型的癥狀和體征(靜止性震顫、少動(dòng)、僵直、位置反射障礙)中的2個(gè)。
②是否存在不支持診斷IPD的不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態(tài)障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀。
③腦脊液中高香草酸減少，對(duì)確診早期帕金森病(PD)和特發(fā)性震顫(ET)、藥物性帕金森綜合征與PD是有幫助的。
一般而言，ET有時(shí)與早期IPD很難鑒別，ET多表現(xiàn)為手和頭部位置性和動(dòng)作性震顫而無肌張力增高和少動(dòng)。
(2)繼發(fā)性帕金森綜合征(SPDS)的診斷：
①藥物性PS(MPS)：藥物性PS與IPD在臨床上很難區(qū)別，重要的是依靠是否病史上有無服用抗精神病藥物史。另外，藥物性PS的癥狀兩側(cè)對(duì)稱，有時(shí)可伴有多動(dòng)癥側(cè)會(huì)先出現(xiàn)癥狀。若臨床鑒別困難時(shí)，可暫停應(yīng)用抗精神病藥物，假若是藥物性，一般在數(shù)周至6個(gè)月PS癥狀即可消失。
②血管性PS(VPS)：該征的特點(diǎn)為多無震顫，常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)等)，病程多呈階梯樣進(jìn)展，L-多巴制劑治療一般無效。
(3)癥狀性帕金森病綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)的診斷：
①進(jìn)行性核上性變性：有時(shí)與帕金森病很難鑒別。進(jìn)行性核上性麻痹的臨床特點(diǎn)主要為動(dòng)作減少，頸部強(qiáng)直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝視麻痹。
②橄欖腦橋小腦萎縮：原發(fā)性帕金森病應(yīng)與本病進(jìn)行鑒別。橄欖腦橋小腦變性臨床也可表現(xiàn)為少動(dòng)、強(qiáng)直、甚至靜止性震顫。但多同時(shí)有共濟(jì)失調(diào)等小腦癥狀。CT檢查亦可見特征性的改變。血谷氨酸脫羧酶活力減低。
③紋狀體黑質(zhì)變性：本病與原發(fā)性帕金森病很想象，臨床上很難鑒別，主要依靠病理診斷。若臨床上L-多巴治療無效時(shí)，應(yīng)考慮紋狀體黑質(zhì)變性可能。
④Shy-Drager位置性低血壓綜合征：臨床表現(xiàn)為位置性低血壓、大小便失禁、無汗、肢體遠(yuǎn)端小肌肉萎縮等。有時(shí)也可伴有帕金森病綜合征。若臨床發(fā)現(xiàn)患者有帕金森病綜合征和輕度自主神經(jīng)障礙癥狀，就需要與原發(fā)性帕金森病鑒別。
⑤癡呆：癡呆伴有帕金森綜合征不罕見。A.Alzheimer?。和砥贏lzheimer病除癡呆外，尚有錐體外系癥狀，如少動(dòng)、強(qiáng)直和口面多動(dòng)。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有癡呆，因此需依靠隨訪對(duì)兩者進(jìn)行鑒別;B.正常顱壓腦積水：本病表現(xiàn)為步態(tài)障礙、尿失禁和癡呆。有時(shí)也可出現(xiàn)帕金森病的癥狀，如少動(dòng)、強(qiáng)直、和靜止性震顫等。CT檢查對(duì)鑒別有幫助。放射性核素腦池造影對(duì)診斷正常顱壓腦積水也有重要意義。
⑥遺傳變性疾?。?/p>
A.蒼白球-黑質(zhì)色素變性病(Hallervorden-Spatz disease)。
B.Huntinton舞蹈病。
C.Lubag(X-連肌張力失常-PDS)。
E.神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(β-脂蛋白缺乏癥)。
F.肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)。
原發(fā)性PD在這些臨床類型中占總數(shù)75%～80%;繼發(fā)性(或癥狀性)PD相對(duì)少見;遺傳變性病與帕金森疊加綜合征占10%～15%。
對(duì)大多數(shù)已有明顯的動(dòng)作緩慢、減少、肌強(qiáng)直、震顫的中老年患者均會(huì)被考慮到IPD，而對(duì)那些早期或癥狀不典型的病例有時(shí)確會(huì)被誤診。為此，Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原發(fā)性帕金森病(IPD)早期診斷的必要條件和刪除條件的初步標(biāo)準(zhǔn)(表1、2)。
足部震顫的鑒別診斷
足部腫脹壓痛：跟骨骨折患者足跟可極度腫脹，踝后溝變淺，整個(gè)后足部腫脹壓痛。本病患者主要有以下的表現(xiàn)：1.外傷后、足跟疼痛、不利站立、行走。2.局部腫脹、壓痛、畸形、或摸到骨擦音。
足背部腫脹：淋巴水腫早期表現(xiàn)為凹陷性水腫，足背部腫脹較明顯。淋巴水腫的病因分類眾多，兼顧病因及臨床類型，主要分為原發(fā)性及繼性兩大類。原發(fā)性淋巴水腫大多是淋巴管擴(kuò)張、瓣膜功能不全或缺如等先天發(fā)育不良所致。根據(jù)淋巴管造影，原發(fā)性淋巴水腫可分型如下：①淋巴發(fā)育不全，伴皮下淋巴缺如;②淋巴發(fā)育低下、淋巴結(jié)和淋巴管小而少;③淋巴增生，伴淋巴結(jié)和淋巴管大而多，時(shí)有扭曲和曲張。其中淋巴發(fā)育不全十分罕見，常見于先天性淋巴水腫。發(fā)育低于是最常見的類型。單純性及咐性淋巴水腫均屬先天性。早發(fā)性淋巴水腫多見于青春期女性或年輕婦女，于月經(jīng)期癥狀加重，故推測(cè)病因可能與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，占原發(fā)性淋巴水腫85～90%。35歲以后起病則稱之遲發(fā)性淋巴水腫。繼發(fā)性淋巴水腫大部分由淋巴管阻塞引起。國內(nèi)最常見的是絲蟲病性淋巴水腫及鏈球菌感染性淋巴水腫。乳癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫亦非少見。
足趾屈曲攣縮：足趾屈曲攣縮導(dǎo)致足部嚴(yán)重腫脹的外傷，如軟組織捻挫傷、跟骨及跖骨骨折等均可引起足內(nèi)在肌缺血壞死，繼之則出現(xiàn)特有的足趾畸形。導(dǎo)致足部嚴(yán)重腫脹的外傷，如軟組織捻挫傷、跟骨及跖骨骨折等均可引起足內(nèi)在肌缺血壞死，繼之則出現(xiàn)特有的足趾畸形。其中以足底深層肌肉受累機(jī)會(huì)最多，如內(nèi)收拇肌，它的攣縮可使拇趾被拉向第二趾的背側(cè)或處在其下方，而使穿鞋及行走感到不適。
PD通常發(fā)病于40～70歲，60歲后發(fā)病率增高，30多歲前發(fā)病少見，在一組380例PD患者中僅4例;男性略多。起病隱襲，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)靜止性震顫、肌張力增高和運(yùn)動(dòng)遲緩等，癥狀出現(xiàn)孰先孰后因人而異。首發(fā)癥狀震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)和運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)。癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%～70%);25%～30%的病例可自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時(shí)開始極少見，不少病例疾病晚期癥狀仍存在左右差異。
但不論如何治療，慢性進(jìn)展性病程、數(shù)年后多數(shù)患者需要幫助是其固有的臨床特點(diǎn)。根據(jù)PD的典型表現(xiàn)及對(duì)多巴藥物的正性反應(yīng)，一般可以做出明確的診斷。但是，對(duì)于某些亞臨床癥狀或非典型病例在早期確難以認(rèn)識(shí)，而早期確診、早期治療對(duì)后期生活質(zhì)量有著重要影響，這也是目前臨床學(xué)界研究的重點(diǎn)。對(duì)于大部分患者和臨床醫(yī)師來說，很難肯定和判定PD的發(fā)病日期、首發(fā)癥狀，以及確定動(dòng)作緩慢、震顫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。據(jù)國內(nèi)李大年等的報(bào)告，推測(cè)PD的臨床前期癥狀可能有3～5年久，為此，可將PD癥狀分為臨床前期癥狀和臨床期癥狀兩個(gè)階段。
1.臨床前期癥狀 最早提出臨床前期癥狀僅見于Fletcher(1973)等人的報(bào)告，但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視。這些癥狀主要包括以下兩方面：
(1)感覺異常：事實(shí)上早在Parkinson《震顫麻痹》一書中就描述“部分PD病例在其運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前可出現(xiàn)風(fēng)濕樣疼痛”，同年Charcot也對(duì)2例PD患者作了同樣的描述。直到20世紀(jì)70年代，F(xiàn)letcher和Snider等人才對(duì)PD的臨床前期癥狀及感覺障礙作了比較詳細(xì)的描述。到20世紀(jì)80年代，William等人結(jié)合電生理學(xué)對(duì)感覺障礙進(jìn)行了分類，他報(bào)告的感覺癥狀主要表現(xiàn)為患肢關(guān)節(jié)處無緣由的麻木、刺痛、蟻行感和燒灼感，以腕、踝處為主，開始多為間歇性或游走性，后期表現(xiàn)為固定性。常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯客觀感覺異常，電生理檢查可見部分病例的體感誘發(fā)電位(SEP)，特別是下肢的潛伏期和傳導(dǎo)時(shí)間延長。到20世紀(jì)90年代初，我們對(duì)150例患者作了回顧性調(diào)查，結(jié)果是全部患者不同程度的在PD臨床癥狀出現(xiàn)前體驗(yàn)過患肢感覺異常，而且這種異常可一直持續(xù)下去，但與運(yùn)動(dòng)障礙不成平行關(guān)系。電生理檢查主要是體感、皮質(zhì)誘發(fā)電位有皮質(zhì)延擱(centre delay)和傳導(dǎo)延遲及潛伏期延長。
(2)不寧肢與易疲憊：除主觀感覺異常外，約1/2患者在早期曾體驗(yàn)過患肢難以描述的酸、脹、麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累后的休息時(shí)發(fā)生或明顯，經(jīng)敲、捶打后可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現(xiàn)。另則，部分患者的患肢易出現(xiàn)疲勞感，特別是上肢的腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，下肢的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，當(dāng)勞累后這些部位可出現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)的輕微震顫。對(duì)這些癥狀開始時(shí)服用一般鎮(zhèn)痛藥可有效，數(shù)月后則無作用。此時(shí)服用多巴藥物后可出現(xiàn)明顯療效。
2.臨床期癥狀 首發(fā)癥狀存在著明顯個(gè)體差異，有報(bào)告統(tǒng)計(jì)主觀感覺異常為85%、震顫為70.5%、肌僵直或動(dòng)作緩慢為19.7%、失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%、步態(tài)障礙為11.5%、肌痛痙攣和疼痛為8.2%、精神障礙如抑郁和焦慮緊張等為4.4%、語言障礙為3.8%、全身乏力或肌無力為2.7%、流口水和面具臉各為1.6%。
(1)靜止性震顫(static tremor)：常為PD首發(fā)癥狀，少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。其機(jī)制是受累肌群與拮抗肌群規(guī)律性、交替性不協(xié)調(diào)活動(dòng)所致。早期常表現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，始于一側(cè)，以上肢的手部震顫為多見，部分患者始于下肢的膝部。當(dāng)伴有旋轉(zhuǎn)的成分參與時(shí)，可出現(xiàn)拇指、示指搓丸樣震顫。震顫頻率一般在4～8Hz，靜止時(shí)出現(xiàn)，大力動(dòng)作時(shí)停止，緊張時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失。經(jīng)數(shù)年后累及到同側(cè)上下肢或?qū)?cè)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭部、下頜、口唇、舌、咽喉部以及四肢震顫。令患者活動(dòng)一側(cè)肢體如握拳或松拳，可引起另側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，該試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫。后期除靜止性震顫外，部分患者可合并動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫。
(2)肌強(qiáng)直(rigidity)：肌強(qiáng)直是PD的主要癥狀之一，主要是由于主動(dòng)肌和拮抗肌均衡性張力增高所致。如果在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中始終存在，則被稱之為“鉛管樣強(qiáng)直或張力”，若同時(shí)伴有震顫時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可感到有齒輪樣感覺，則稱之為“齒輪樣強(qiáng)直或張力”。肌強(qiáng)直最早發(fā)生在患側(cè)的腕、踝，特別是患者勞累后，輕緩的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腕、踝關(guān)節(jié)時(shí)可感到齒輪樣肌張力增高。由于肌張力的增高，可給患者帶來一系列的異常癥狀，如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等動(dòng)作減少。
以下臨床試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)輕微肌強(qiáng)直：①令患者運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，被檢肢體肌強(qiáng)直可更明顯;②頭墜落試驗(yàn)(head dropping test)：患者仰臥位，快速撤離頭下枕頭時(shí)頭常緩慢落下，而非迅速落下;③令患者把雙肘置于桌上，使前臂與桌面成垂直位，兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時(shí)腕關(guān)節(jié)與前臂約成90°屈曲，PD患者腕關(guān)節(jié)或多或少保持伸直，儼若豎立的路標(biāo)，稱為“路標(biāo)現(xiàn)象”。老年患者肌強(qiáng)直引起關(guān)節(jié)疼痛，是肌張力增高使關(guān)節(jié)血供受阻所致。
(3)運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)：表現(xiàn)隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩，因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙出現(xiàn)一系列特征性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，如起床、翻身、步行和變換方向時(shí)運(yùn)動(dòng)遲緩，面部表情肌活動(dòng)減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，手指精細(xì)動(dòng)作如扣紐扣、系鞋帶等困難，書寫時(shí)字愈寫愈小，為寫字過小征(micrographia)等。
PD患者的運(yùn)動(dòng)緩慢或不能是致殘的主要原因。過去認(rèn)為PD的運(yùn)動(dòng)不能是由于肌強(qiáng)直所致，事實(shí)上兩者并無因果關(guān)系?，F(xiàn)已初步證明，PD的運(yùn)動(dòng)減少和不能是一個(gè)很復(fù)雜的癥狀，它主要和皮質(zhì)下錐體外系的驅(qū)動(dòng)裝置功能或錐體外系下行運(yùn)動(dòng)激活裝置障礙有關(guān)。因?yàn)閷?duì)運(yùn)動(dòng)不能的患者進(jìn)行手術(shù)治療后，肌強(qiáng)直癥狀明顯改善，但其運(yùn)動(dòng)頻度并非像服用多巴藥物后成一致性改善。
(4)姿勢(shì)步態(tài)異常：姿勢(shì)反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要癥狀，它僅次于運(yùn)動(dòng)減少或運(yùn)動(dòng)不能。患者四肢、軀干和頸部肌強(qiáng)直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對(duì)掌;下肢髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變?yōu)?a href="/w/%E5%B0%8F%E6%AD%A5%E6%80%81" title="小步態(tài)">小步態(tài)，起步困難，起步后前沖，愈走愈快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱之為“慌張步態(tài)”(festination)，行走時(shí)上肢擺動(dòng)減少或消失;轉(zhuǎn)彎時(shí)因軀干僵硬，軀干與頭部聯(lián)帶小步轉(zhuǎn)彎，與姿勢(shì)平衡障礙導(dǎo)致重心不穩(wěn)有關(guān)?；颊吆ε碌?，遇小障礙物也要停步不前。隨疾病進(jìn)展姿勢(shì)障礙加重，晚期自坐位、臥位起立困難。目前對(duì)PD患者這種固有的姿勢(shì)反射障礙的機(jī)制尚無明確解釋，有人認(rèn)為該癥狀主要與蒼白球經(jīng)丘腦至皮質(zhì)的傳出環(huán)路損害有關(guān)。
(5)其他癥狀：
①反復(fù)輕敲患者眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(Myerson征)，正常人反應(yīng)不持續(xù);可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動(dòng))或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。
②口、咽、腭肌運(yùn)動(dòng)障礙，使講話緩慢，語音低沉單調(diào)，流涎等，嚴(yán)重時(shí)吞咽困難。
③常見皮脂腺、汗腺分泌亢進(jìn)引起脂顏(oily face)、多汗，消化道蠕動(dòng)障礙引起頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致直立性低血壓等，括約肌功能不受累。
④精神癥狀以抑郁多見，可出現(xiàn)焦慮、激動(dòng)，部分患者晚期出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能減退、視幻覺，通常不嚴(yán)重。
3.PD的臨床分類與分型 王新德執(zhí)筆，1984年10月全國錐體外系會(huì)議制定。
(1)原發(fā)性(特發(fā)性帕金森病，即震顫麻痹)：
①按病程分型：
A.良性型：病程較長，平均可達(dá)12年運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)較遲。
B.惡性型：病程較短，平均可達(dá)4年。運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)較早。
②按癥狀分型：
A.震顫型。
B.少動(dòng)和強(qiáng)直型。
C.震顫少動(dòng)和強(qiáng)直型伴癡呆型。
D.震顫少動(dòng)和強(qiáng)直型不伴癡呆型。
③按遺傳分型：
A.家族性帕金森病。
B.少年型帕金森病。
①感染性(包括慢性病毒感染)腦炎后帕金森綜合征(嗜睡性腦炎、其他腦炎等)。
③藥物性(抗精神病藥物如吩噻嗪類、丁酰苯類、蘿芙木生物堿及α-甲基多巴等)。
④腦血管病變。
⑥腦外傷。
⑦中腦空洞。
⑧代謝性(甲狀腺功能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性等)。
(3)癥狀性帕金森綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)：
④橄欖腦橋小腦萎縮。
⑤Shy-Drager位置性低血壓綜合征。
⑥癡呆［關(guān)島帕金森-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化綜合征，Jacob-Creutfeldt病(皮質(zhì)紋狀體脊髓變性)，Alzheimer及Pick病，正常顱壓腦積水］。
診斷
1.診斷依據(jù)
(1)中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程。
(2)四項(xiàng)主征(靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙)中至少具備2項(xiàng)，前兩項(xiàng)至少具備其中之一，癥狀不對(duì)稱。
(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗(yàn)或阿樸嗎啡試驗(yàn)陽性支持原發(fā)性PD診斷。
(4)患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。PD臨床診斷與尸檢病理證實(shí)符合率為75%～80%。
2.國內(nèi)外常用的診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)原發(fā)性帕金森病(IPD)的診斷：王新德執(zhí)筆1984年10月全國錐體外系會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)如下：
①至少要具備下列4個(gè)典型的癥狀和體征(靜止性震顫、少動(dòng)、僵直、位置反射障礙)中的2個(gè)。
②是否存在不支持診斷IPD的不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態(tài)障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀。
③腦脊液中高香草酸減少，對(duì)確診早期帕金森病(PD)和特發(fā)性震顫(ET)、藥物性帕金森綜合征與PD是有幫助的。
一般而言，ET有時(shí)與早期IPD很難鑒別，ET多表現(xiàn)為手和頭部位置性和動(dòng)作性震顫而無肌張力增高和少動(dòng)。
(2)繼發(fā)性帕金森綜合征(SPDS)的診斷：
①藥物性PS(MPS)：藥物性PS與IPD在臨床上很難區(qū)別，重要的是依靠是否病史上有無服用抗精神病藥物史。另外，藥物性PS的癥狀兩側(cè)對(duì)稱，有時(shí)可伴有多動(dòng)癥側(cè)會(huì)先出現(xiàn)癥狀。若臨床鑒別困難時(shí)，可暫停應(yīng)用抗精神病藥物，假若是藥物性，一般在數(shù)周至6個(gè)月PS癥狀即可消失。
②血管性PS(VPS)：該征的特點(diǎn)為多無震顫，常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)等)，病程多呈階梯樣進(jìn)展，L-多巴制劑治療一般無效。
(3)癥狀性帕金森病綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)的診斷：
①進(jìn)行性核上性變性：有時(shí)與帕金森病很難鑒別。進(jìn)行性核上性麻痹的臨床特點(diǎn)主要為動(dòng)作減少，頸部強(qiáng)直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝視麻痹。
②橄欖腦橋小腦萎縮：原發(fā)性帕金森病應(yīng)與本病進(jìn)行鑒別。橄欖腦橋小腦變性臨床也可表現(xiàn)為少動(dòng)、強(qiáng)直、甚至靜止性震顫。但多同時(shí)有共濟(jì)失調(diào)等小腦癥狀。CT檢查亦可見特征性的改變。血谷氨酸脫羧酶活力減低。
③紋狀體黑質(zhì)變性：本病與原發(fā)性帕金森病很想象，臨床上很難鑒別，主要依靠病理診斷。若臨床上L-多巴治療無效時(shí)，應(yīng)考慮紋狀體黑質(zhì)變性可能。
④Shy-Drager位置性低血壓綜合征：臨床表現(xiàn)為位置性低血壓、大小便失禁、無汗、肢體遠(yuǎn)端小肌肉萎縮等。有時(shí)也可伴有帕金森病綜合征。若臨床發(fā)現(xiàn)患者有帕金森病綜合征和輕度自主神經(jīng)障礙癥狀，就需要與原發(fā)性帕金森病鑒別。
⑤癡呆：癡呆伴有帕金森綜合征不罕見。A.Alzheimer?。和砥贏lzheimer病除癡呆外，尚有錐體外系癥狀，如少動(dòng)、強(qiáng)直和口面多動(dòng)。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有癡呆，因此需依靠隨訪對(duì)兩者進(jìn)行鑒別;B.正常顱壓腦積水：本病表現(xiàn)為步態(tài)障礙、尿失禁和癡呆。有時(shí)也可出現(xiàn)帕金森病的癥狀，如少動(dòng)、強(qiáng)直、和靜止性震顫等。CT檢查對(duì)鑒別有幫助。放射性核素腦池造影對(duì)診斷正常顱壓腦積水也有重要意義。
⑥遺傳變性疾?。?/p>
A.蒼白球-黑質(zhì)色素變性病(Hallervorden-Spatz disease)。
B.Huntinton舞蹈病。
C.Lubag(X-連肌張力失常-PDS)。
E.神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(β-脂蛋白缺乏癥)。
F.肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)。
原發(fā)性PD在這些臨床類型中占總數(shù)75%～80%;繼發(fā)性(或癥狀性)PD相對(duì)少見;遺傳變性病與帕金森疊加綜合征占10%～15%。
對(duì)大多數(shù)已有明顯的動(dòng)作緩慢、減少、肌強(qiáng)直、震顫的中老年患者均會(huì)被考慮到IPD，而對(duì)那些早期或癥狀不典型的病例有時(shí)確會(huì)被誤診。為此，Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原發(fā)性帕金森病(IPD)早期診斷的必要條件和刪除條件的初步標(biāo)準(zhǔn)(表1、2)。
足部震顫的治療和預(yù)防方法
迄今，帕金森病確切病因尚不十分清楚，因此，預(yù)防措施缺乏精確的針對(duì)性。但許多研究已證實(shí)，本文上述諸多危險(xiǎn)因素與中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元變性、壞死存在著一定的因果關(guān)系，若能針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防帕金森病的發(fā)病和延緩病程進(jìn)展肯定是有益的。
一級(jí)預(yù)防(無病防病)
1、對(duì)有帕金森病家族史及有關(guān)基因攜帶者，有毒化學(xué)物品接觸者，均應(yīng)視為高危人群，須密切監(jiān)護(hù)隨訪，定期體檢，并加強(qiáng)健康教育，重視自我防護(hù)。
2、加大工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)境保護(hù)的力度，減少有害氣體、污水、污物的排放，對(duì)有害作業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)。
3、改善廣大農(nóng)村及城鎮(zhèn)的飲水設(shè)施，保護(hù)水資源，減少河水、庫水、塘水及井水的污染，保證廣大人民群眾能喝上安全衛(wèi)生的飲用水。
5、重視老年病(高血壓、高血脂、高血糖、腦動(dòng)脈硬化等)的防治，增強(qiáng)體質(zhì)，延緩衰老，防止動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)預(yù)防帕金森病均能起到一定的積極作用。
二級(jí)預(yù)防(早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療)
1、早期診斷。帕金森病的亞臨床期長，若能即早開展臨床前期診斷技術(shù)，如嗅覺機(jī)能障礙、PET掃描、線粒體DNA、多巴胺抗體、腦脊液化學(xué)、電生理等檢查，將亞臨床期帕金森病盡早發(fā)現(xiàn)，采用神經(jīng)保護(hù)劑(如維生素E、SOD、谷胱甘肽及谷胱甘肽過氧化物酶、神經(jīng)營養(yǎng)因子、塞利吉林)治療，可能會(huì)延緩整個(gè)臨床期的過程。
2、帕金森病早期，雖然黑質(zhì)和紋狀體神經(jīng)細(xì)胞減少，但多巴胺分泌卻代償性增加，此時(shí)腦內(nèi)多巴胺含量并未明顯減少，稱代償期，一般不主張用藥物治療，可采用理療、醫(yī)療體育、太極拳、水療、按摩、氣功、針灸等治療，以維持日常一般工作和生活，盡量推遲抗震顫麻痹藥物應(yīng)用的時(shí)間。但也有人主張?jiān)缙趹?yīng)用小劑量左旋多巴以減少并發(fā)癥，這要因人而異，擇優(yōu)選用?！ ?、帕金森病失代償期應(yīng)使用藥物治療。
三級(jí)預(yù)防(延緩病情發(fā)展、防止病殘、改善生活質(zhì)量)
1、積極進(jìn)行非藥物如理療、體療、針灸、按摩等及中西醫(yī)藥物或手術(shù)等綜合治療，以延緩病情發(fā)展。
2、重視心理疏導(dǎo)安撫和精神關(guān)愛，保證充足睡眠，避免情緒緊張激動(dòng)，以減少肌震顫加重的誘發(fā)因素。
3、積極鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如吃飯、穿衣、洗漱等。有語言障礙者，可對(duì)著鏡子努力大聲地練習(xí)發(fā)音。加強(qiáng)關(guān)節(jié)、肌力活動(dòng)及勞作訓(xùn)練，盡可能保持肢體運(yùn)動(dòng)功能，注意防止摔跤及肢體畸形殘廢。
4、長期臥床者，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，注意清潔衛(wèi)生，勤翻身拍背，防止墜積性肺炎及褥瘡感染等并發(fā)癥，帕金森病大部分死于肺部或其他系統(tǒng)如泌尿系統(tǒng)等的感染。注意飲食營養(yǎng)，必要時(shí)給予鼻飼，保持大小便通暢。以不斷增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能，降低死亡率。
參看
- 顫證
- 原發(fā)性直立性低血壓
- 小兒腦積水
- 正常顱壓腦積水
- 高顱壓性腦積水
- 外傷性腦積水
- 血管性帕金森綜合征
- 進(jìn)行性核上性麻痹
- 紋狀體黑質(zhì)變性
- 老年人正常壓力腦積水
- 老年人帕金森病
- 帕金森病性癡呆
- 肝豆?fàn)詈俗冃园榘l(fā)的精神障礙
- 小兒外部性腦積水
- 小兒后顱窩型腦積水綜合征
- 帕金森
- 二硫化碳中毒
- Shy-Drager綜合征
- 直立性低血壓
- 耳源性腦積水
- 腦瘤
- 先天性腦積水
- 下肢癥狀
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