老年人陽性桿菌肺炎
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革蘭陽性桿菌肺炎是由革蘭陽性桿菌感染所致，因老年人免疫功能低下特別易患革蘭陽性桿菌肺炎，其次見于新生兒，孕婦等患者。臨床表現(xiàn)，突然發(fā)病，寒戰(zhàn)、高燒。呼吸困難、病死率極高、肺炭疽是常見病之一。
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老年人陽性桿菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
革蘭陽性桿菌包括芽孢桿菌屬、李斯特菌屬、棒狀桿菌屬和丹毒絲菌屬。除少數(shù)致病菌外，大部分革蘭陽性桿菌為非致病菌。芽孢桿菌屬中枯草芽孢桿菌和蠟樣芽孢桿菌，廣泛分布于塵埃、水和空氣中，基本不致病。其中芽孢桿菌屬中炭疽芽孢桿菌可致肺炭疽病，目前較為少見。產(chǎn)單核細胞李氏菌為新生兒和免疫功能低下患者腦膜炎、敗血癥的重要病原菌，幾乎無引起肺部感染的報道。除白喉桿菌外的棒狀桿菌，統(tǒng)稱為白喉棒狀桿菌，包括假結(jié)核棒狀桿菌、干燥棒狀桿菌和假白喉棒狀桿菌等數(shù)種，系口咽或皮膚正常菌群，除免疫功能低下患者，很少致病。但近來有關(guān)于棒狀桿菌特別是JK群引起敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎和靜脈插管感染的報道，值得重視。丹毒絲菌和乳酸桿菌一般認為是非致病菌，偶爾可引起肺部感染和敗血癥。
炭疽桿菌：為革蘭陽性桿菌，需氧兼性厭氧，菌體粗大，長4～8μm，無鞭毛，無動力，在不利環(huán)境下可形成芽孢。普通培養(yǎng)基中生長良好，抵抗力極強(毛皮中存活數(shù)年之久)。煮沸40min，干熱140℃ 3h，110℃高壓蒸氣10min，100℃流動蒸氣60min，甲醛溶液浸泡15min死亡。繁殖中的炭疽桿菌可分泌炭疽毒素，此毒素為復(fù)合多聚體，由水腫因子、保護性抗原、壞死因子組成。
(二)發(fā)病機制
肺炭疽病多表現(xiàn)為出血性支氣管炎、支氣管肺炎、肺梗死。并常伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)高度腫大，出血性浸潤，胸膜也常受累。入侵的炭疽桿菌若少量或毒力低，人體可不發(fā)病，形成隱性感染。芽孢數(shù)量多，進入體內(nèi)被吞噬細胞帶到局部淋巴結(jié)，大量繁殖后釋放入血液循環(huán)，形成敗血癥。炭疽毒素直接損傷毛細血管內(nèi)皮細胞，加上炎癥介質(zhì)釋放，形成臨床的嚴重中毒癥狀，循環(huán)呼吸衰竭。
老年人陽性桿菌肺炎的癥狀
1.原發(fā)吸入性肺炭疽最常見，少數(shù)繼發(fā)于皮膚炭疽病，潛伏期在1～7天，通常為2～3天。突然發(fā)病，起病急劇，也可先有2～4天感冒樣癥狀，緩解后再突然發(fā)病。
2.臨床多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、胸痛、咳血樣痰、發(fā)紺、肺部散在的濕啰音，偶在頸胸部出現(xiàn)皮下水腫，體征相對較輕，與病情嚴重性不對稱。若治療不及時，大多數(shù)在24～48h呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
在流行病區(qū)域內(nèi)發(fā)病，確診較為容易，散發(fā)性診斷困難?？稍谔档姆置谖?a href="/w/%E6%B6%82%E7%89%87" title="涂片">涂片中見帶莢膜的粗大革蘭陽性桿菌。痰培養(yǎng)出炭疽桿菌可明確診斷。
老年人陽性桿菌肺炎的診斷
老年人陽性桿菌肺炎的檢查化驗
1.血常規(guī) 炭疽患者外周血白細胞明顯增高，一般為(10～20)×109/L，可高達(60～80)×109/L。分類中性粒細胞增高。
2.細菌學(xué)檢查 確診依靠從傷口分泌液、皮膚焦痂、痰、血液、嘔吐物、糞便以及腦脊液中直接涂片檢查或培養(yǎng)分離到炭疽桿菌。
(1)直接涂片檢查：采集感染部位的標本如皮膚炭疽患者水皰液，肺炭疽患者痰液，腸炭疽患者腹瀉物或嘔吐物，腦膜炎患者腦脊液等直接涂片，革蘭染色，見到典型炭疽桿菌并結(jié)合臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。炭疽芽孢可用甲基藍或印度墨染色后在顯微鏡下得到證實。
(2)細菌培養(yǎng)鑒定：血培養(yǎng)陽性率高，但皮損組織陽性率為60%～80%，鼻咽拭子培養(yǎng)陽性率更低。炭疽桿菌在肉湯培養(yǎng)基中形成長鏈或呈絮狀沉淀生長。在血平板，37℃ 24h后形成不溶血，灰色、粗糙型菌落。在低倍鏡下觀察菌落呈卷發(fā)狀。鑒定：①串珠試驗：炭疽桿菌在0.05～0.1U/ml青霉素培養(yǎng)基中形態(tài)改變，成串珠狀的圓球形菌體，相連似念珠，而類炭疽無此反應(yīng)。②重碳酸鹽毒力試驗陽性：將待檢菌接種于含0.5%碳酸氫鈉瓊脂平板上，置于10%二氧化碳環(huán)境中37℃ 24～48h，有毒菌株形成莢膜，呈黏液型;無毒菌株不形成莢膜，呈粗糙型菌落。臨床上有對青霉素耐藥報道，所以對培養(yǎng)菌落做藥敏實驗是必要的，尤其是針對生物恐怖相關(guān)性的炭疽病例。
(3)血清學(xué)檢查：血清學(xué)診斷價值較小，一般用于流行病學(xué)調(diào)查，如針對芽孢抗原的酶聯(lián)免疫吸附試驗，如抗體滴度呈4倍增高，提示近期曾感染或接種疫苗。也可采用針對保護性抗體的酶聯(lián)免疫電泳實驗或間接血凝實驗協(xié)助診斷。
(4)分子生物學(xué)檢查：聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)特異性擴增炭疽桿菌或炭疽芽孢特異性標記物，即可用于診斷，也可用于分型，協(xié)助判斷傳染來源。PCR診斷的主要靶基因是編碼毒力因子的基因。毒素基因(pagA，lef，and cya)由毒力質(zhì)粒pXO1編碼。莢膜(capB，capC，and capA)的生物合成由pXO2編碼。這些毒力基因是炭疽桿菌特有的，因此基于質(zhì)粒的檢測方法特異性很高。然而，也有報道某些炭疽桿菌株缺乏這些質(zhì)粒。因此，開發(fā)一種針對染色體上特異的位置的方法來檢測無毒的和有質(zhì)粒的炭疽桿菌非常必要。最近，Qi等人開發(fā)了一種熒光共振能量轉(zhuǎn)移PCR法，針對炭疽桿菌染色體定位上的rpoB基因。這種方法似乎是迄今為止最特異的，175例非炭疽桿菌的標本中，僅1例報告為陽性。其引物和探針組合：BA1針對pXO2中的一個位點，BA2針對pXO1，BA3針對炭疽桿菌染色體上的一個位點。
老年人陽性桿菌肺炎的鑒別診斷
1.皮膚炭疽必須和其他原因所致的皮膚損傷相區(qū)別 如金黃色葡萄球菌所致的蜂窩織炎、癰等，一般都有明顯的腫痛而無焦痂;牛痘所致皮膚損傷和皮膚炭疽非常相似，但往往是痛性的;羊天花(羊接觸感染性深膿皰)以及擠奶人結(jié)節(jié)都是由副痘病毒感染所致，傳染源分別為羊和牛，一般都沒有水腫。另外，接種疫苗也能產(chǎn)生類似皮損，患者有近期接種史，一般發(fā)生在具T細胞缺陷患者;由于恙螨叮咬所致的恙蟲病也具有焦痂，并不痛不癢，有附近淋巴結(jié)腫大，但皮損一般都位于如腹股溝、腋下、會陰、外生殖器等隱蔽部位。水皰或潰瘍處病原學(xué)檢查可確診。
2.肺炭疽早期和一般上呼吸道感染相似，出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)與傳染性非典型肺炎、鉤端螺旋體病、肺鼠疫相區(qū)別，多通過流行病學(xué)特征以及病原學(xué)診斷相鑒別。
3.腸炭疽臨床上似痢疾、傷寒或耶爾森腸炎，有時似急腹癥，但其毒血癥癥狀明顯，大便或嘔吐物培養(yǎng)結(jié)果可幫助鑒別。
4.炭疽性腦膜炎須與腦血管意外、其他病原所致腦膜炎鑒別，腦脊液涂片見粗大的呈竹節(jié)狀的炭疽桿菌可確診。
5.炭疽敗血癥尚應(yīng)和其他細菌所致的敗血癥相區(qū)別。病原學(xué)檢查可幫助確診。
老年人陽性桿菌肺炎的并發(fā)癥
常見敗血癥、腦膜炎、休克、呼吸循環(huán)衰竭等。
老年人陽性桿菌肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.藥物治療 積極支持，對癥治療。首選青霉素，可用1000萬～2000萬U靜滴，并加氨基糖甙類聯(lián)合抗炎，療程2～3周。青霉素過敏可用四環(huán)素和氯霉素。
2.注意事項
(1)家庭中應(yīng)注意觀察和測量體溫：體溫是肺炎的生命體征中重要指標，家庭中其他成員應(yīng)學(xué)會觀察和測量。正常人腋下體溫一般應(yīng)在35～37℃，體溫超過37℃即認為發(fā)熱。按發(fā)熱程度可分為：中熱38～38.9℃;高熱39～40℃;超過40℃為過高熱。
發(fā)熱病人應(yīng)嚴密觀察，同時注意脈搏及血壓變化。發(fā)熱時鼓勵病人多飲水，必要時給予輸液，液體量在2500～3000ml，記錄24h液體出入量。補充電解質(zhì)、維生素、高熱量飲食，口服退熱藥物或溫水擦浴。
(2)呼吸的觀察和測量：觀察呼吸頻率和節(jié)律的變化，呼吸困難的病人應(yīng)給予吸氧，保持呼吸道通暢。選擇應(yīng)用化痰藥物，支氣管解痙藥物。心力衰竭時，觀察病人發(fā)紺、血壓及脈搏變化，給予強心、利尿及擴血管治療。
(3)咯血的病人，注意病人的咯血量、貧血情況，監(jiān)測血壓，保持呼吸道通暢，防止窒息。保持安靜，盡量劇烈咳嗽，必要時適量的鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥物。
(4)皮膚壞死、潰瘍時，應(yīng)注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，按時清瘡去膿，防止皮膚感染。
(二)預(yù)后
有并發(fā)癥者常出現(xiàn)呼吸困難后3天內(nèi)死亡。
老年人陽性桿菌肺炎的護理
1.控制環(huán)境 病情未愈時，應(yīng)隔離治療。病人房間應(yīng)減少人員流動，注意天寒保暖，疾病流行期間，盡量遠離擁擠的公共場所。
2.改善缺氧狀態(tài) 可用家庭氧療，口服化痰藥物，多引水，以濕化痰液，利于排痰。
3.加強功能鍛煉，增加營養(yǎng)支持，并給予免疫增強劑。
參看
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