巨乳頭性結(jié)膜炎
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巨乳頭性結(jié)膜炎(giant papillary conjunctivitis，GPC)是一種主要累及上瞼結(jié)膜的非感染性免疫性炎癥反應(yīng)。因該病上瞼結(jié)膜表面存在“巨大”乳頭(直徑≥1.0mm)而命名。
目錄 |
巨乳頭性結(jié)膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
多與配戴親水性接觸鏡、青光眼濾泡、暴露的角膜縫線、義眼、鞏膜扣帶突出和帶狀角膜病變有關(guān)。終止戴鏡和經(jīng)過藥物治療后可以痊愈。
(二)發(fā)病機制
1.機械和沉積理論 一般認為GPC是伴隨配戴接觸鏡和眼部假體而發(fā)生的一種疾病。最近發(fā)現(xiàn)暴露的角膜縫線和其他突出物(如突出的鞏膜扣帶)也可引起GPC的發(fā)生。在上述情況下，瞬目的頻率可能超過了正常的頻率(每天大約2萬次)。因此，有人認為異物伴隨瞬目動作機械性創(chuàng)傷了上瞼結(jié)膜。
接觸鏡表面的沉積物也可造成眼瞼的創(chuàng)傷。Fowler等發(fā)現(xiàn)由GPC患者配戴接觸鏡的沉積物超過接觸鏡表面積的90%，而無癥狀患者僅為5%。特別是軟性接觸鏡，可以集聚甚至專業(yè)技術(shù)人員也不能清潔的沉積物。這些沉積物包括：黏液、細胞碎屑和細菌等。使用去除蛋白制劑清潔鏡片后，患者的癥狀可以消失并長達2個月。使用酶制劑(如木瓜蛋白酶)去除蛋白后可以增加對鏡片的耐受性。另外鏡片材料的透氣性也可以影響GPC的發(fā)生率。
最近其他研究結(jié)果提示瞼板腺炎和瞼板腺功能低下與GPC也存在著一定的關(guān)聯(lián)性。一種可能性是瞼板腺功能障礙及其所造成的淚膜不穩(wěn)定和眼干燥共同促使了鏡片對結(jié)膜造成的機械性外傷。有證據(jù)表明，GPC患者淚液的乳鐵蛋白濃度下降。這種下降可能促使了大量的細菌及其產(chǎn)物在鏡片的沉積，同時也促進了感染的發(fā)生，特別是葡萄球菌的感染。
2.Ⅰ型超敏反應(yīng) Ⅰ型超敏反應(yīng)在GPC的發(fā)病過程中可能起著一定的作用。有人發(fā)現(xiàn)在特應(yīng)性和GPC之間存在著密切的關(guān)聯(lián)性。
和其他形式的變應(yīng)性結(jié)膜炎一樣，已證實在GPC患者的上皮層存在有肥大細胞。在組織學上所觀察到大部分肥大細胞處于脫顆粒狀態(tài)。Henriquez等發(fā)現(xiàn)GPC患者結(jié)膜中30%的肥大細胞處于脫顆粒狀態(tài)，而在VKC則有80%。淚液中游離IgE水平的升高也提示發(fā)生了Ⅰ型超敏反應(yīng)，因為肥大細胞脫顆粒是由IgE的交聯(lián)所觸發(fā)的。與之相一致的現(xiàn)象是細胞浸潤的類型。浸潤的細胞有嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和嗜中性粒細胞。這些細胞是受肥大細胞釋放的炎癥介質(zhì)以及后來釋放的炎癥性細胞因子所吸引。由肥大細胞所釋放的血管活性物質(zhì)和化學物質(zhì)包括：組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、類胰蛋白酶、糜蛋白酶、組織蛋白酶G、PAF、嗜酸性粒細胞和嗜中性粒細胞趨化因子等。
3.遲發(fā)型超敏反應(yīng) Metz等發(fā)現(xiàn)在GPC和VKC結(jié)膜中存在有顯著的CD4 T淋巴細胞浸潤，且這些細胞具有記憶T細胞(CD45RO )的特征。HLA-DR陽性提示這些細胞處于活化狀態(tài)。巨噬細胞數(shù)量的增加也提示局部存在抗原遞呈過程。
4.其他細胞的作用 在GPC患者結(jié)膜的基質(zhì)層，嗜酸性粒細胞的數(shù)量增加。堿性淚液蛋白黏附于接觸鏡。在GPC和VKC患者的結(jié)膜活檢標本中可以觀察到嗜酸性粒細胞主要堿性蛋白(major basic protein，MBP)的沉積，但僅在特異性患者的接觸鏡中檢測到MBP。
在GPC患者的活檢標本中可以觀察到許多嗜中性粒細胞。GPC淚液中中性粒細胞趨化因子(neutrophil chemotactic factor，NCF)的濃度是正常淚液的15倍。這些NCF可能是由損傷的結(jié)膜上皮細胞所分泌。NCF的出現(xiàn)提示了創(chuàng)傷與GPC之間的關(guān)系。接觸鏡配戴者但未發(fā)生GPC的患者，其淚液的NCF濃度僅是正常水平的3倍。上述現(xiàn)象提示單純的物理創(chuàng)傷在GPC發(fā)病過程的早期起著一定的作用。結(jié)膜的杯狀細胞和非杯狀上皮細胞可以產(chǎn)生GPC特征性的黏厚絲狀分泌物。
5.結(jié)膜的免疫組織化學 對取自未經(jīng)治療、嚴重期GPC患者的瞼結(jié)膜和球結(jié)膜所進行的免疫組織化學研究顯示，在病變組織內(nèi)存在多種炎性細胞浸潤，主要包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、巨噬細胞和CD4 T細胞。其數(shù)量增高提示發(fā)生了Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)。而在相應(yīng)的VKC患者，其浸潤細胞模式與GPC相似，但嗜中性粒細胞浸潤較重，而CD4 T細胞數(shù)量較少。
6.黏附分子 和其他形式的變應(yīng)性結(jié)膜炎一樣，血管內(nèi)皮細胞黏附分子對于GPC發(fā)病過程中組織的細胞浸潤可能起著重要的作用。許多細胞因子(IL-1、IL-4、TNF-α和IFN-γ)可以誘導血管內(nèi)皮細胞表達免疫球蛋白樣分子細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、血管細胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1)、E-選擇素以及其他，或上調(diào)其ICAM-1的基礎(chǔ)表達。這些分子可以俘獲在血管流動過程中攜帶相應(yīng)配體的循環(huán)性白細胞，然后協(xié)助穿過細胞壁發(fā)生外滲。在GPC患者中，ICAM-1和E-選擇素表達升高。而在GPC瞼板組織中僅有少量的血管表達VCAM-1。
7.免疫球蛋白 在猴眼建立GPC模型，發(fā)現(xiàn)淚液中IgA、IgM和IgE升高。在結(jié)膜基質(zhì)中發(fā)現(xiàn)有漿細胞、淋巴細胞和肥大細胞。對正常人所進行的研究表明，配戴硬性接觸鏡者淚液的免疫球蛋白水平高于配戴軟性接觸鏡者。其原因可能與配戴硬性接觸鏡者角膜敏感性的下降程度較重有關(guān)。有關(guān)GPC患者淚液的變化，各家報道尚不一致。
8.均衡理論 非特應(yīng)性患者單純的角膜沉積物或隆起的過濾泡都可以引起嚴重局灶性GPC。上述例證提示在接觸鏡、眼假體或縫線上并不存在某一特異性的抗原，而是單純的機械性損傷。機械性刺激后肥大細胞脫顆粒的顯著征象是發(fā)生風團反應(yīng)。數(shù)種不同的機制都可伴有肥大細胞脫顆粒發(fā)生，包括反向神經(jīng)刺激。人類皮膚的肥大細胞針對P物質(zhì)、VIP、生長抑素、嗎啡和補體過敏毒素C3a和C5a刺激，以及膜IgE的交聯(lián)都可以發(fā)生脫顆粒。肥大細胞可以產(chǎn)生和儲存IL-4。IL-4可以誘導T輔助細胞，特別是Th2型細胞，因此，間接導致了促使發(fā)生變應(yīng)性反應(yīng)的細胞因子的產(chǎn)生，包括IL-4和IL-5。
與VKC相比，GPC有較輕程度的嗜酸性粒細胞浸潤，這可能與T輔助細胞的類型以及特應(yīng)性表型有關(guān)。嗜酸性粒細胞需要接受產(chǎn)生IL-5的Th2型CD4+T細胞的影響。在非特應(yīng)性個體，Th1和Th2型細胞之間產(chǎn)生某種相互抑制作用。但在特應(yīng)性個體，則存在Th2型細胞的正反饋，從而導致某種細胞因子產(chǎn)生模式的放大，以活化和吸引嗜酸性粒細胞為特征。在非特應(yīng)性個體，肥大細胞的脫顆?？赡苁峭煌返牡谝徊健佑|鏡或眼假體配戴者的長期機械性刺激將導致慢性肥大細胞脫顆粒。如果肥大細胞仍處于炎癥過程的第一步，那么細胞浸潤及其臨床特征將非常近似花粉癥性變應(yīng)性結(jié)膜炎。一旦T淋巴細胞和嗜酸性粒細胞參與，其特征將類似于VKC。
9.其他理論 對GPC患者，逆向刺激無髓鞘神經(jīng)纖維將導致肥大細胞脫顆粒。因此，造成了較大面積的炎癥受累區(qū)。這可以解釋縫線造成GPC的機制。色甘酸鈉可以阻斷由辣椒素觸發(fā)的初級傳入末梢的放射性刺激。P物質(zhì)可以引起小鼠肥大細胞脫顆粒，從而導致繼發(fā)性粒細胞浸潤、組織水腫和血管滲透性增加。
巨乳頭性結(jié)膜炎的癥狀
GPC的初期癥狀比較輕微，表現(xiàn)有輕度的刺激癥狀、稀薄的黏性分泌物和輕度的瘙癢感。如果不進行適宜的治療，病情將逐漸加重。因黏性分泌物和蛋白覆蓋鏡片表面，可出現(xiàn)視力模糊。戴鏡期間持續(xù)性的異物感迫使患者減少戴鏡時間。當病情達到某一程度時，將迫使患者停止戴鏡而就診。去除鏡片后的瘙癢感和睡醒后眼瞼粘在一起也是GPC的常見主訴。
GPC進展比較緩慢。早期主要表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜輕度充血和增厚。隨著疾病的進展，炎細胞浸潤增加，結(jié)膜開始明顯增厚和混濁。疾病早期的分泌物為細絲狀。隨著疾病的進一步加重，出現(xiàn)白色黏液性分泌物，通常位于下穹隆。連續(xù)配戴接觸鏡或與刺激物相接觸，將導致結(jié)膜的進一步充血和炎癥反應(yīng)。瞼結(jié)膜將出現(xiàn)乳頭并逐漸增大。在正常生理狀態(tài)下，乳頭的直徑小于0.3mm。巨乳頭性結(jié)膜炎的乳頭直徑大于0.3mm。當乳頭直徑大于1.0mm時，即稱為巨乳頭。
有關(guān)乳頭的外觀和位置存在著較大的變異性。A1lansmith將上瞼結(jié)膜分為3個區(qū)：1區(qū)為瞼板上緣附近的結(jié)膜;3區(qū)為靠近瞼緣的區(qū)域;介于兩者之間的為2區(qū)。軟接觸鏡相關(guān)性巨乳頭結(jié)膜炎的乳頭首先出現(xiàn)在1區(qū)，然后進展到2區(qū)和3區(qū)。而硬性?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>鈣喲ゾ迪喙匭躍奕橥方崮ぱ椎娜橥肥紫瘸魷衷?區(qū)，然后進展到2區(qū)和1區(qū)。因暴露縫線、帶狀角膜變性和青光眼濾過泡而發(fā)生的GPC，其特征為在刺激區(qū)出現(xiàn)較大的簇狀巨大乳頭。這些體征提示慢性機械性刺激是這些病例發(fā)生巨乳頭性結(jié)膜炎的重要誘發(fā)因素。
Allansmith根據(jù)GPC的臨床表現(xiàn)將其分為4期：
Ⅰ期：在早晨有少量黏液性分泌物，取出鏡片時有癢感;鏡片表面偶有沉積物;瞼結(jié)膜外觀正常，可伴有輕、中度充血。
Ⅱ期：黏液性分泌物和瘙癢感加重，對接觸鏡的感覺增加;鏡片表面有沉積物;視力輕度下降;常在戴鏡后幾個小時即出現(xiàn)癥狀，患者戴鏡能力下降或受到限制。裂隙燈檢查見上瞼結(jié)膜輕度充血、增厚，瞼結(jié)膜可見大小不一的乳頭，直徑多在0.3mm以上，相鄰的幾個乳頭可以融合。由于組織增厚而隆起，熒光染色后更清楚。
Ⅲ期：黏液性分泌物和瘙癢感明顯加重，鏡片表面經(jīng)常有沉積物，很難保持鏡片清潔;每次瞬目均有接觸鏡存在的感覺，鏡片移位過度，導致波動性視物模糊;戴鏡時間明顯減少;上瞼結(jié)膜明顯充血和增厚，血管模糊不清，乳頭大小和數(shù)目增加，乳頭隆起。由于結(jié)膜下形成瘢痕，乳頭頂部呈白色，熒光素著色。
Ⅳ期：患者完全不能忍受戴鏡，戴鏡后很短時間就感覺不適;鏡片表面很快形成沉積物和污濁，鏡片移位很大，黏液性分泌物相當多，嚴重者在早晨眼瞼黏在一起，上瞼結(jié)膜乳頭進一步增大，直徑多大于1mm，乳頭頂端扁平，熒光素著色。
GPC的臨床分型表明了病變的進展過程，但不同個體也常有一定的差異。一些患者雖然只有早期的上瞼結(jié)膜改變，但有嚴重的自覺癥狀;而另外一些患者無自覺癥狀，但上瞼結(jié)膜卻有明顯的炎癥和乳頭增生。
季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)是軟性接觸鏡患者的一個危險因素，GPC患者對接觸鏡保存液、藥物、真菌、花粉和動物過敏的發(fā)生率高于無GPC接觸鏡配戴者。
一般可根據(jù)有配戴接觸鏡或安裝眼假體的病史，結(jié)合臨床癥狀和巨乳頭的體征對GPC進行臨床診斷。
巨乳頭性結(jié)膜炎的診斷
巨乳頭性結(jié)膜炎的檢查化驗
結(jié)膜囊分泌物細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)與過敏因素有關(guān)的嗜酸性粒細胞增多。
巨大的乳頭被覆以增厚的、不規(guī)則且有許多隱窩的結(jié)膜上皮細胞。在許多病例可以觀察到表層上皮糜爛和相應(yīng)的熒光素染色。電鏡下，可見上皮細胞大小各異，失去正常的多角形態(tài)。其表面的微絨毛呈扁平、簇狀和分枝狀。巨乳頭性結(jié)膜炎的黏液分泌增加與乳頭表面杯狀細胞密度的增加無關(guān)，而與覆蓋乳頭表面的結(jié)膜表面積的增大有關(guān)。在乳頭間的隱窩內(nèi)常含有大量的非杯狀細胞的黏液分泌細胞。這些細胞的分泌泡明顯增加。巨乳頭性結(jié)膜炎的典型特征是結(jié)膜實質(zhì)層發(fā)生嗜酸性粒細胞、肥大細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。但是，在結(jié)膜上皮層內(nèi)并不常見嗜酸性粒細胞、肥大細胞和嗜堿性粒細胞。
巨乳頭性結(jié)膜炎的鑒別診斷
GPC必須與VKC相鑒別。兩種疾病在外觀形態(tài)上常難以區(qū)分。但VKC大多發(fā)生于青春期的兒童，多在20歲消失，是一種非常嚴重的疾病，與戴接觸鏡無關(guān)。GPC一般與戴接觸鏡有關(guān)，不伴隨角膜潰瘍和角膜混濁。VKC患者結(jié)膜刮片一般有嗜酸性粒細胞存在，而GPC患者的存在率僅占25%。同樣，VKC患者有嗜酸性顆粒，而GPC患者則不存在。VKC患者淚液的組胺水平顯著升高，而GPC患者則無明顯升高。
偶爾細菌性結(jié)膜炎也與GPC癥狀相似，但細菌性結(jié)膜炎的分泌物多為膿性，呈白色黏稠性。少數(shù)衣原體、腺病毒和原發(fā)性皰疹性結(jié)膜炎的濾泡與GPC的巨大乳頭相混淆，可借接觸鏡或其他眼假體配戴史相鑒別。
巨乳頭性結(jié)膜炎的預(yù)防和治療方法
選擇合適的角膜接觸鏡，并注意接觸鏡以及義眼的配戴時間，同時預(yù)防過敏性因素的作用。
巨乳頭性結(jié)膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.減少沉積 應(yīng)使用表面活性劑對接觸鏡作定期的清潔，通常1次/d。在無菌、未含防腐劑的鹽水內(nèi)作充分的清潔，然后放置于無菌系統(tǒng)內(nèi)。另外，應(yīng)由技術(shù)員使用酶制劑對其沉淀的蛋白做清潔工作。
對于義眼之類的假體，應(yīng)每天使用簡單的家用去污劑(如肥皂和兒童洗發(fā)劑)給予清潔。在無菌鹽水和冷開水中做充分洗滌，然后干燥儲存。有條件者，也可以使用接觸鏡的清潔液給予清潔。衛(wèi)生習慣是防止GPC發(fā)生的重要因素。
2.減少接觸時間 GPC的癥狀通常屬于時間依賴性，即結(jié)膜表面與異物接觸的時間越長其癥狀就越嚴重。因此對于大多數(shù)接觸鏡配戴者，可以減少白天的戴鏡時間。對于因社交或體育活動而配戴接觸鏡者，也應(yīng)鼓勵盡量減少在各種場合的配戴時間。對于配戴諸如義眼者，不要單純從美容角度考慮問題，應(yīng)該要求患者在晚間取出。
3.接觸鏡的配戴及其型別的優(yōu)化 配戴不合適的接觸鏡可以引起或促進GPC的發(fā)生。對于鏡片的外形要給予適宜的關(guān)注，特別是鏡片的邊緣。邊緣過度翹起的鏡片易造成上瞼結(jié)膜的創(chuàng)傷。與小直徑鏡片相比，較大直徑的鏡片也易造成上述狀態(tài)。更換不同材料和設(shè)計的其他產(chǎn)品，如硬性透氣接觸鏡、一次性接觸鏡和低含水量的甲基丙烯酸甲酯鏡片等，也有助于疾病的改善。
4.藥物治療 對于輕度和中度的病例，可以使用4%的色甘酸鈉滴眼液治療。對于重度晚期病例色甘酸鈉并無顯著療效。色甘酸鈉可以抑制嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和巨噬細胞的活化。新型藥物奈多羅米也可以減輕瘙癢感和減少黏液的分泌。奈多羅米也具有阻止炎性介質(zhì)釋放和炎癥細胞活化的作用。洛多酰胺(iodoxmide)是另一類肥大細胞穩(wěn)定劑，在活體與色甘酸鈉具有同樣的效果，但起效快。非甾體類抗炎藥如舒洛芬(噻丙吩)，對于GPC的治療具有一定的益處。其主要作用是抑制前列腺素合成。
局部使用糖皮質(zhì)激素對于治療GPC有一定的療效。其主要作用是減輕眼瞼的充血和炎癥，對于GPC的其他環(huán)節(jié)并無特殊的治療作用。一般僅限于急性期應(yīng)用。長期應(yīng)用可引起許多潛在的并發(fā)癥，如青光眼、白內(nèi)障和誘發(fā)感染等，所以一般禁忌使用。而對于因配戴義眼之類物品而誘發(fā)的GPC，因不涉及對視力的損傷問題，所以在必要的情況下可以局部使用。
(二)預(yù)后
GPC預(yù)后良好，一般不發(fā)生永久性視力損害。其結(jié)局是乳頭變扁平、上皮下纖維化和癥狀消失。所有患者在停止配戴接觸鏡后都會得到改善。輕度的病例，僅單純通過改變鏡片的類型和設(shè)計以及清潔程序就可以得到治愈。對于嚴重的病例，應(yīng)停止配戴接觸鏡，并給予積極的藥物治療。
巨乳頭性結(jié)膜炎的護理
①減少接觸鏡表面沉積物形成。②減少戴鏡時間。③選擇大小和類型合適的接觸鏡。④藥物治療。
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