高血壓病伴發(fā)的精神障礙
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原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙(psychonosema caused by hypertension)是血管病伴發(fā)的精神障礙中最多見的一種。指患原發(fā)性高血壓的同時，伴隨其出現(xiàn)的精神障礙。原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙主要表現(xiàn)為神經(jīng)癥樣綜合征，也可出現(xiàn)抑郁綜合征、幻覺、妄想狀態(tài)等。當(dāng)血壓急劇增高出現(xiàn)高血壓危象時，常表現(xiàn)有意識障礙。就高血壓病的病因目前尚不明確，而情緒不穩(wěn)，精神緊張等因素又常使病人血壓持續(xù)升高。高血壓病人對精神因素的這種敏感性，臨床上有人認(rèn)為很可能是高血壓病人出現(xiàn)精神障礙的促發(fā)原因。
目錄 |
高血壓病伴發(fā)的精神障礙的病因
(一)發(fā)病原因
原發(fā)性高血壓目前病因尚不明。可能與年齡增長、心理社會因素、遺傳因素、高熱量飲食等有關(guān)。多發(fā)生于40～50歲。無性別差異。在腦血管壁病變和血液成分、血流動力學(xué)改變基礎(chǔ)上，加上長期情緒不穩(wěn)、持久的精神緊張等因素，可引起血壓持續(xù)升高，造成細(xì)小動脈痙攣及細(xì)小動脈硬化，并由此而產(chǎn)生腦組織供血不足甚至缺血，以致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生營養(yǎng)障礙，產(chǎn)生一過性腦血管危象或?qū)е?a href="/w/%E7%B2%BE%E7%A5%9E%E9%9A%9C%E7%A2%8D" title="精神障礙" class="mw-redirect">精神障礙。一般發(fā)病急，進(jìn)展緩慢，病程波動呈階梯樣，臨床表現(xiàn)多種多樣，但最終常發(fā)展為癡呆。
(二)發(fā)病機(jī)制
在高血壓病血管壁病變的基礎(chǔ)上，加上睡眠障礙、脫水、休克、心力衰竭、心律失常、紅細(xì)胞增多等多種因素，可引起血壓下降、血流緩慢、血黏度增加或血凝固性異常等因素，常常發(fā)生腦梗死，導(dǎo)致腦功能障礙。資料顯示腦血流量降低的程度與癡呆嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。多發(fā)性梗死的梗死灶數(shù)量面積對癡呆發(fā)生有重要作用。癡呆根據(jù)顱內(nèi)血管病損范圍，病理分類為：
1.彌漫性病變引起的癡呆 以大腦基底節(jié)多發(fā)性梗死較多見。病理解剖常見不同病期的多發(fā)性腔隙性梗死灶，血管可見廣泛性粥樣硬化。
2.局限性病變引起的癡呆 與病變大小和部位有關(guān)。主要病理所見為腦動脈硬化。除了腦實質(zhì)及腦血管病變外，也可累及視網(wǎng)膜與心腎等臟器。隨著腦動脈硬化的嚴(yán)重發(fā)展可產(chǎn)生彌漫性腦萎縮。
高血壓病伴發(fā)的精神障礙的癥狀
一級高血壓(輕度)指成年人收縮壓持續(xù)≥18.7～21.1kPa(140～159mmHg)，舒張壓≥12.0～13.2kPa(90～99mmHg)?；颊邇H有全身及腦部細(xì)小動脈痙攣，部分患者出現(xiàn)腦衰弱綜合征。表現(xiàn)為頭部不適，情緒易激惹，自主神經(jīng)癥狀如心跳加快或心前區(qū)不適感，以及睡眠障礙等。患者易疲乏、無力、注意力不集中、記憶力差、工作能力減低等。
二級高血壓(中度)：指收縮壓多持續(xù)在21.3～23.8kPa(160～179mmHg)，舒張壓多在13.3～14.5kPa(100～109mmHg)?；颊吣X部有小動脈痙攣、硬化，使腦細(xì)胞出現(xiàn)營養(yǎng)不良性蛻變。臨床上可出現(xiàn)發(fā)作性焦慮、抑郁，同時伴有興奮不安。少數(shù)患者可出現(xiàn)幻覺和妄想，但其情感協(xié)調(diào)，接觸良好。
三級高血壓(重度)：指收縮壓多持續(xù)在≥24.0kPa(180mmHg)，舒張壓≥14.7kPa(110mmHg)?；颊呖杀憩F(xiàn)為高血壓腦病或危象，可出現(xiàn)明顯的腦水腫，出現(xiàn)不同程度的意識障礙，同時伴有頭痛、嘔吐、視盤水腫、暫時性偏癱失語、假性腦腫瘤樣綜合征及心腎功能不全的癥狀和體征。
本病的病程和預(yù)后常取決于高血壓本身的嚴(yán)重程度，精神癥狀的出現(xiàn)可使高血壓加重。意識障礙多陣發(fā)性出現(xiàn)，如果意識障礙持續(xù)存在則預(yù)后不好。
精神障礙常表現(xiàn)于以下幾點：
1.早期癥狀 精神障礙早期癥狀主要為腦衰弱綜合征。表現(xiàn)頭部不適，情緒不穩(wěn)，睡眠障礙，注意力不集中，記憶力差，工作能力下降，自主神經(jīng)功能紊亂等。
2.局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征較常見的有假性延髓性麻痹、構(gòu)音困難、吞咽困難、中樞性面癱、程度不同的偏癱、失語、失用或失認(rèn)、癲癇發(fā)作、尿失禁等。不同部位的腦出血或腦梗死產(chǎn)生的局限性癥狀不同，如大腦后動脈供血區(qū)發(fā)生障礙時，可有同側(cè)偏盲、空間失認(rèn)及自知力缺乏等。
3.智能損害(癡呆) 早期為局限性，即認(rèn)知功能損害不平均，盡管有記憶障礙、智能損害，但自知力和判斷力保持較好。焦慮抑郁只表現(xiàn)對自身疾病的過分注意，以后即產(chǎn)生恐懼、憂慮、抑郁及疑病觀念等。常突然起病，呈階段性退化。在以后的進(jìn)程中，部分病人出現(xiàn)感知覺障礙及思維障礙，產(chǎn)生各種幻覺、妄想狀態(tài)，如關(guān)系、被害、疑病、嫉妒、被竊妄想等。常是中期高血壓病的表現(xiàn)。但沒有意識障礙。有的病人由情感脆弱逐漸發(fā)展為情感遲鈍、強(qiáng)制性哭笑，少數(shù)發(fā)生情感爆發(fā)。隨著病情進(jìn)展，若出現(xiàn)軀體合并癥、精神創(chuàng)傷、急劇環(huán)境變化，特別在發(fā)生急性腦血管意外的情況下，癡呆癥狀會呈階梯式加重，晚期即成為全面性癡呆。
出現(xiàn)高血壓危象、腦病時，病人可出現(xiàn)意識障礙，可伴有恐怖性幻覺或片斷妄想，興奮、沖動、言語不連貫或出現(xiàn)假性腦腫瘤樣綜合征(顱壓升高體征)。有些病人意識恢復(fù)后，短期內(nèi)仍有類似躁狂或抑郁表現(xiàn)。
4.腦血管病伴發(fā)的精神障礙 腦血管病伴發(fā)的精神障礙可有記憶、智能障礙和局限性神經(jīng)癥狀體征。多數(shù)病人的病程呈階梯性、波動性變化，有的因腦卒中而惡化，僅少數(shù)病人病情可緩解。病程短者約2個月，長者20余年，平均5年左右。半數(shù)病人伴有高血壓病，有的伴有冠心病、糖尿病、高脂血癥等。病人的高血壓、頸動脈雜音、伴短暫抑郁心境的情緒不穩(wěn)、哭泣或爆發(fā)性大笑、短暫意識混濁或譫妄發(fā)作等癥狀常因進(jìn)一步的梗死而加劇。人格相對保持完整，但也可出現(xiàn)明顯的人格改變，如淡漠、缺乏自控能力，或原有人格特點更突出，如自我中心、偏執(zhí)或易激惹。多數(shù)病人因反復(fù)出現(xiàn)急性腦血管病發(fā)作或冠心病發(fā)作或繼發(fā)感染死亡。
5.軀體癥狀 常有頭痛、嘔吐、眩暈，血壓升高、眼底動脈短暫性痙攣或硬化、X線見心臟的改變、實驗室檢查見腎功能改變等。
1.按照世界衛(wèi)生組織(WHO)建議使用的血壓標(biāo)準(zhǔn)是：凡正常成人收縮壓應(yīng)小于或等于140mmHg(18.6kPa)，舒張壓小于或等于90mmHg(12kPa)。如果成人收縮壓大于或等于160mmHg(21.3kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(12.6kPa)為高血壓;血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141～159mmHg(18.9～21.2kPa)之間，舒張壓在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)之間為臨界高血壓。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張期血壓的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能確診為高血壓。僅1次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。WHO的新標(biāo)準(zhǔn)：理想血壓：<120/80mmHg;正常血壓：<130/85mmHg;正常高值：130～139/85～89mmHg;達(dá)到收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg就是高血壓了(須連續(xù)2次以上)。
2.精神癥狀出現(xiàn)以前，有明確的高血壓史。即在患原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)腦衰弱綜合征，或出現(xiàn)焦慮、抑郁、幻覺、妄想狀態(tài)及意識障礙等表現(xiàn)，且精神癥狀隨血壓和軀體癥狀波動，也就是癥狀的起伏與血壓的波動關(guān)系密切。
3.早期以腦衰弱綜合征為主，晚期常有意識障礙。
4.病人無意識障礙時情感鮮明，接觸良好，但判斷力欠缺。
高血壓病伴發(fā)的精神障礙的診斷
高血壓病伴發(fā)的精神障礙的檢查化驗
高血壓伴發(fā)的精神障礙實驗室檢查結(jié)果，要符合高血壓病實驗室檢查改變，精神障礙無特異的實驗室檢查。
精神障礙無特征性的輔助檢查。如高血壓病三期，則有相關(guān)受累靶器官陽性檢查證據(jù)。
高血壓病伴發(fā)的精神障礙的鑒別診斷
1.與腦動脈硬化伴發(fā)的精神障礙鑒別 由于原發(fā)性高血壓和腦動脈硬化常同時存在，且晚期出現(xiàn)的精神障礙有時也十分相似，因而鑒別較困難。原發(fā)性高血壓在精神癥狀出現(xiàn)前，已有多年高血壓病史，精神因素常為精神障礙發(fā)生的誘因，且精神障礙的發(fā)生較為迅速，而腦動脈硬化者常在過勞、任務(wù)繁重或患傳染病后發(fā)生。原發(fā)性高血壓發(fā)作性意識障礙較多見，腦動脈硬化如不伴有原發(fā)性高血壓，則很少出現(xiàn)這類癥狀。高血壓病出現(xiàn)癡呆癥狀時，以“假性麻痹性癡呆”的表現(xiàn)為主，而腦動脈硬化者則表現(xiàn)為局限性癡呆。自主神經(jīng)癥狀在高血壓病時較腦動脈硬化者為多見。
2.與功能性精神病鑒別 高血壓伴發(fā)的精神障礙的病史、軀體癥狀有精神癥狀特征，并有意識障礙。
3.與感染、中毒伴發(fā)的精神障礙鑒別 可通過病史(有無感染、中毒史)等及意識障礙特點鑒別。
4.出現(xiàn)假性腦腫瘤樣綜合征，應(yīng)借助CT、MRI排除顱內(nèi)腫瘤。
5.神經(jīng)衰弱 神經(jīng)衰弱病人一般血壓不高，多因精神過度緊張或遇有應(yīng)激因素而發(fā)病，而本病早期的腦衰弱綜合征是由于原發(fā)性高血壓引起，不一定具有造成精神緊張的因素。
高血壓病伴發(fā)的精神障礙的并發(fā)癥
高血壓病伴發(fā)的精神障礙的預(yù)防和治療方法
原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)性高血壓的發(fā)生和發(fā)展。高血壓的一級預(yù)防是指對存在有引起高血壓的危險因素，但尚未發(fā)生高血壓的人群采取有效的預(yù)防措施，控制或減少發(fā)生高血壓的危險因素，以減少發(fā)病率。二級預(yù)防是指對已患有高血壓的人采取有效的治療措施，預(yù)防高血壓病情進(jìn)一步發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生或復(fù)發(fā)。三級預(yù)防是指對重度高血壓的搶救，以預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生和患者的死亡。三級預(yù)防中包括有康復(fù)治療。一級預(yù)防的目的有二：①找出將來可能要發(fā)生高血壓的人，即高危人群，在血壓未升高前進(jìn)行預(yù)防;②對整個社會人群進(jìn)行預(yù)防。高危人群指的是那些具有明顯的高血壓家族史者，兒童少年時血壓即已偏高者及有發(fā)生高血壓傾向的人，如肥胖者。
1.一級預(yù)防措施
(1)合理調(diào)整飲食：
①限制鈉鹽過量攝入。
②增加鉀的攝入。
③高鈣攝入。低鈣攝入能使血壓升高，每天鈣攝入量如增加100毫克，則收縮壓可降低0.33kPa(2.5mmHg)，舒張壓降低0.17kPa(1.3mmHg)。建議每人天鈣攝入量為800mg，通過飲用牛奶，增加豆類和新鮮蔬菜及木耳、香菇、蝦皮、紫菜等，可以增高鈣的攝入量。另外，蔬菜中還含有大量的維生素C，有降低血膽固醇、減輕動脈粥樣硬化的作用，有些蔬菜如芹菜、荸薺等還有降壓的作用。
④降低脂肪的攝入量，特別是動物脂肪。
⑤增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如動物蛋白(如魚類)和豆類蛋白。我國營養(yǎng)學(xué)家建議成年人每月每人入14kg谷類、3kg薯類、1kg蛋類、1.5kg肉類和0.5kg魚類。
(2)戒煙和戒酒。
(3)減肥。
(4)開展體育鍛煉。
(5)從兒童期就要開始預(yù)防高血壓的發(fā)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，積極開展體育運(yùn)動，進(jìn)行高血壓預(yù)防的教育。
2.二級預(yù)防措施
(1)一定要落實一級預(yù)防的措施。
(2)進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)的抗高血壓治療。
①通過降壓治療使血壓降至正常范圍內(nèi)。高血壓病人的血壓控制到何種程度適宜，一般認(rèn)為，對已有心腦并發(fā)癥的患者，血壓不宜降得過低，舒張壓以11.47～12.0kPa(86～90mmHg)為宜，收縮壓約18.67kPa(140mmHg)，不然病情可能加重。對于沒有心腦并發(fā)癥者，可以降得稍低一些。
②要保護(hù)靶器官免受損害。不同的降壓藥物雖然都能使血壓降到同樣的水平，但它們對靶器官的影響卻不同，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑等，在降壓的同時能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，其他降壓藥物就不具備這種功能。同時，鈣拮抗劑硝苯地平在治療冠心病時，可使心肌梗死復(fù)發(fā)率增加，而異搏定則使之減少;噻嗪類利尿劑，在降壓時可引起低鉀血癥和低鈉血癥以及低密度脂蛋白、三酰甘油水平升高和高密度脂蛋白降低，這些副作用均對心臟不利。
③要兼顧其他危險因素的治療。高血壓的二級預(yù)防本身就是動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病的一級預(yù)防，而許多其他危險因素的并存，能使冠心病的發(fā)病成倍增長，因此，兼顧了控制吸煙，減少飲酒，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動，保持心理平衡等綜合治療，才能取得最佳效果。
(3)選用比較好的測壓方法，即在血壓高峰時測壓，以確保血壓是真實的降至正常。
總之，對高血壓的防治要高度重視，養(yǎng)成良好的生活方式，注意勞逸結(jié)合，防止精神過度緊張，進(jìn)行力所能及的體育活動，不吸煙，不飲酒，注意勞逸結(jié)合?？刂骑嬍?，少食動物脂肪，降低血脂，防止肥胖，多食水果、蔬菜及富含碘和維生素的食物，保證充足睡眠，積極治療與本病相關(guān)的疾病如高脂血癥、糖尿病等，學(xué)習(xí)這方面的有關(guān)知識，定期到醫(yī)院檢查，了解病情發(fā)展變化情況，樹立和堅持終身治療和終身預(yù)防的觀念，就一定能控制病情發(fā)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生。同時，提倡培養(yǎng)良好的性格，積極維護(hù)健康心理，對于防止出現(xiàn)原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙有積極意義。
高血壓病伴發(fā)的精神障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙以治療高血壓病為主，同時控制精神癥狀。
1.一般治療
(1)目前無法根治腦血管病伴發(fā)的精神障礙，但治療能延緩病情進(jìn)展，減輕或消除疾病癥狀和心理社會性不良后果，并減少伴發(fā)疾病的患病率及病死率。
(2)應(yīng)加強(qiáng)對腦血管病伴發(fā)的精神障礙的心理社會影響的了解和調(diào)整，識別疾病的促發(fā)或延續(xù)因素，提倡早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。對早期及恢復(fù)期的患者，采用支持性心理治療，讓患者了解所患疾病的性質(zhì)，消除顧慮、恐懼和悲觀情緒，樹立治愈疾病的信心，從而改善情緒，這有利于血壓的穩(wěn)定和降低。多食用低鹽和素淡食物，少食用高脂肪、高糖及辛辣飲食。安排好工作和生活，保持充足的睡眠時間，戒煙戒酒，適當(dāng)參加文體活動等，對高血壓狀態(tài)的緩解也大有裨益。
(3)根據(jù)病情調(diào)整綜合性治療護(hù)理，正確應(yīng)用藥物治療、心理治療、心理社會及康復(fù)干預(yù)等。制定全面的綜合性治療計劃，并根據(jù)病情不斷調(diào)整綜合性的治療護(hù)理，正確應(yīng)用各種藥物治療，如溶栓治療、抗凝治療、極化治療，降壓藥物、益智藥與腦代謝改善藥等。降壓是治療本病的關(guān)鍵，降壓藥物的應(yīng)用可選用：氫氯噻嗪12.5～25mg，口服，3次/d;地巴唑10～20mg，口服，3次/d;鈣離子拮抗劑如氟桂利嗪(西比靈)5mg，每晚1次;卡托普利25mg，口服，3次/d，酌情增至100mg，口服，3次/d等。治療高血壓危象可用可樂定0.075mg，口服，3次/d，酌情增至每天0.2～0.8mg，分3次服用，或緩慢靜注0.15～0.3mg;硫酸鎂肌注等。目的是改善腦血流、預(yù)防腦梗死、促進(jìn)腦代謝、緩解癥狀、阻止病情惡化。
2.精神癥狀的治療 對于原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙，應(yīng)根據(jù)其不同的臨床特點給予不同的藥物治療。同時要注意安全，使其安靜臥床、控制興奮，防止衰竭和高血壓危象及卒中發(fā)生。用藥應(yīng)從小劑量開始，緩慢加藥，待癥狀改善后減藥或停藥，不宜長期應(yīng)用。
(1)前驅(qū)期：
①一旦明確了腦血管病伴發(fā)的精神障礙的前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即治療。但早期高血壓雖然血壓升高但不穩(wěn)定，不一定應(yīng)用降壓藥?？烧_調(diào)節(jié)飲食和生活節(jié)奏，少進(jìn)鹽，素淡飲食，戒煙戒酒，保證睡眠和適當(dāng)活動。
②心理治療和社會干預(yù)應(yīng)貫穿整個治療過程。目的在于減少應(yīng)激性生活事件，使病人消除不必要的顧慮、恐懼及悲觀情緒，主動配合治療。
③以適合病人及其家屬的方式進(jìn)行健康教育，并應(yīng)貫穿整個治療過程。
(2)急性期：
①盡力減輕和緩解急性癥狀，重建和恢復(fù)病人的社會功能。
②一般治療：應(yīng)注意病人飲食、營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡;鼓勵適當(dāng)活動，預(yù)防感染，尤其預(yù)防肺部和泌尿系統(tǒng)感染。
③藥物治療：溶栓治療、抗凝治療、極化治療，降壓藥物、益智藥與腦代謝改善藥等，應(yīng)盡早使用。并用藥物時需注意藥物的合理配伍與相互作用，避免不良反應(yīng)。治療必須兼顧其他軀體疾病，如高血壓病、高脂血癥、糖尿病、青光眼及前列腺肥大等。根據(jù)高血壓病臨床分期選擇適當(dāng)?shù)慕祲核?，但不宜?a href="/w/%E6%94%B6%E7%BC%A9%E5%8E%8B" title="收縮壓">收縮壓降得太低。降膽固醇藥有：維生素C、維生素B6，維生素E、亞油酸丸、氯貝丁酯，中藥何首烏、山楂等。如有腦血管痙攣或血栓形成，可用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)靜滴，煙酸(菸酸)、煙酸肌醇(菸酸肌醇酯)、地巴唑，或中藥丹參、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、川芎等也可應(yīng)用。應(yīng)根據(jù)精神癥狀特點使用精神藥物，如控制興奮，以BZ類較好;對焦慮抑郁綜合征，可適當(dāng)合并使用抗抑郁劑與抗焦慮藥;抗焦慮藥可選用阿普唑侖、勞拉西泮(氯羥安定)和丁螺環(huán)酮等;抗抑郁藥可選用副作用較小的第二代藥物，如SSRI類的氟西汀，以及噻萘普汀、圣.約翰草提取物(路優(yōu)泰)等。
對于幻覺妄想癥狀，可選用抗精神病藥。給予錐體外系副作用較輕的非經(jīng)典抗精神病藥，如利培酮、奧氮平、奎硫平(奎的平)等。用量要小，增量要慢，癥狀控制后應(yīng)盡早逐步減量或停藥。對意識障礙可用改善腦細(xì)胞代謝藥，可選用吡拉西坦、γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)、胞磷膽堿以及三磷腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、輔酶A等促進(jìn)腦代謝，加速腦功能的恢復(fù)和精神癥狀的緩解。如伴有帕金森癥，可用苯海索、金剛烷胺、左旋多巴等治療。
(3)恢復(fù)期：
①減少應(yīng)激、改善癥狀，減少惡化可能性，增強(qiáng)病人適應(yīng)社區(qū)生活的能力。如一組藥物已使病情緩解，應(yīng)續(xù)用同量3～6個月后，再考慮減量和維持治療。
②避免過分迫使病人完成高水平(力不能及)的社會功能。因為這樣可使病情惡化的風(fēng)險增加。
(4)康復(fù)期：
①保證病人維持和改善功能水平及生活質(zhì)量，使重又出現(xiàn)的癥狀得到有效治療，繼續(xù)監(jiān)測治療不良反應(yīng)。
②長期的藥物治療計劃應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡藥物不良反應(yīng)與病情惡化的風(fēng)險。
③對卒中發(fā)作后遺的癱瘓、失語等，可做針灸治療及堅持恢復(fù)功能的訓(xùn)練。對智能損害病人或生活不能自理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。
④以往非常忽視心理學(xué)，認(rèn)為心理治療對老年人幫助不大或不合適，現(xiàn)在心理治療已經(jīng)成為治療老年疾病必須考慮的措施。心理治療所針對的不只是臨床癥狀，而且涉及老年問題。器質(zhì)性精神障礙越重和越危及老年人的安全性與獨(dú)立性，也就會越多地表現(xiàn)尋求依靠與幫助的退行性行為。需要注意，在對這些問題的處理中，不應(yīng)對老年人要求過高，以心理支持為主，豐富、充實的生活也有助于提高老年人的心理承受能力。在老年人的心理治療中，應(yīng)特別注意移情現(xiàn)象，對老人的體貼、尊重是建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)，不僅要使老年人感受到接納和認(rèn)同，而且要理解其弱點和奇特之處。對老年病人的心理治療技術(shù)重點為心理支持、援助和交往。
3.護(hù)理 按照腦血管病伴發(fā)的精神障礙(血管性癡呆)的護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理。
(1)護(hù)理評估：
①評估主觀資料：頭昏、頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作病史;要求自理的動機(jī)和堅持程度;精神狀態(tài)，如對突發(fā)性失語、偏癱感到自卑、恐懼;進(jìn)食、梳洗、沐浴、穿衣、修飾、如廁能力，或其他日常生活能力;家庭和社會支持。
②評估客觀資料：神經(jīng)體征，如失語、偏癱;定向障礙和軀體功能衰退程度;實驗室及其他檢查，如血糖、血脂增高，以及神經(jīng)影像學(xué)陽性所見。
③評估相關(guān)因素：腦血管病、高血壓病、高脂血癥，以及糖尿病等原發(fā)病;病情嚴(yán)重性和智能損害程度;軀體疾病或軀體殘疾;老年人衰弱;治療因素。
主要護(hù)理診斷：智能障礙(癡呆)，癱瘓(軀體移動障礙)，潛在或現(xiàn)存的外傷，潛在或現(xiàn)存的自殺、自傷行為，潛在或現(xiàn)存的外走行為，潛在或現(xiàn)存的感染，言語溝通障礙，幻覺妄想，焦慮，抑郁，自卑，生活自理障礙，個人調(diào)適障礙，社交障礙，飲食障礙，潛在或現(xiàn)存的營養(yǎng)不足，排便障礙，睡眠障礙。
(2)護(hù)理目標(biāo)：
①病人最大限度地恢復(fù)活動功能、學(xué)會擺放癱瘓肢體的位置，能主動要求每天進(jìn)行肢體鍛煉，并積極配合治療護(hù)理。
②住院期間清潔無異味，不發(fā)生因活動不當(dāng)或不活動而產(chǎn)生并發(fā)癥，能在協(xié)助下進(jìn)食、更衣、如廁等。
③惡劣心境、精神病性癥狀和飲食睡眠情況改善。
(3)護(hù)理措施：
①安全和生活護(hù)理：
A.仔細(xì)測定，慎重對待體溫、脈搏、呼吸和血壓，高度警惕疼痛、胃部不適等一般癥狀，對動脈硬化或冠心病人的血壓突然增高，要警惕心衰、心絞痛及腦血管意外。
B.建立舒適安全的病房環(huán)境，注意病人安全，應(yīng)安排在重病室重點照顧，并提供以下方便病人自理生活的設(shè)施：
a.室內(nèi)采光柔和，無危險物品，家具放置以方便病人行動為宜，病床、就餐座位和日常用品放在固定處，便于使用。
b.新病人入院后，不要突然改變原有生活習(xí)慣，作息時間相對固定，以便記憶。
c.高度注意預(yù)防跌倒、骨折、外傷、燙傷等意外，保持地面平坦、干燥，走廊、餐廳、活動室、浴室、廁所等有扶手架。提供病人輕便、防滑、合腳的軟底鞋。在病人進(jìn)行日常生活料理時，給予充足的時間，切忌催促。
d.經(jīng)常幫助病人確認(rèn)現(xiàn)實與環(huán)境，生活區(qū)內(nèi)放置大型日歷、掛鐘、作息時間表、病區(qū)環(huán)境示意圖，提供報紙、書刊、電視。
e.不讓病人擅離安全環(huán)境，以防不測。
C.幫助病人制定日常生活時間表，鼓勵自理生活，護(hù)理人員應(yīng)相對固定，以耐心、熱情、接納的態(tài)度建立良好的護(hù)患關(guān)系。
D.病人因言語功能和智能受損，表述癥狀有困難，因此癥狀有隱蔽、不典型的特點，需要全面仔細(xì)觀察下述病情變化：
a.經(jīng)常評估病人生理需要及自理能力，制定針對性護(hù)理方案。
b.對生活自理困難的病人，應(yīng)有專人照顧，如對行走不便的病人要攙扶，對完全喪失自理能力的病人要全面照顧生活和預(yù)防合并癥。
c.對長期臥床病人，要做到定時翻身、按摩、進(jìn)行肢體功能活動。保持床褥平整、干燥，預(yù)防褥瘡及并發(fā)癥。臥床時要加床檔，以免墜床。給病人講解早期活動的重要性，教會病人及家屬鍛煉和翻身技巧。保持關(guān)節(jié)功能位置，翻身1次/2～3h，翻身時作主動或被動活動鍛煉。
E.保證飲食數(shù)量和營養(yǎng)，提供無骨、刺，易吞咽、易消化、營養(yǎng)豐富的低鹽低脂飲食，必要時給予鼻飼流汁。進(jìn)餐時有專人觀察，督促細(xì)嚼慢咽。對進(jìn)食困難者予以協(xié)助，謹(jǐn)防噎食，禁止吸煙、飲酒。
F.根據(jù)病人的自理能力，關(guān)心、督促和幫助其進(jìn)行日常生活和個人衛(wèi)生料理，如洗臉、刷牙、洗腳、清洗會陰、進(jìn)餐、飲水、飯前便后洗手、更衣、儀容修飾，適時沐浴、理發(fā)、剃須、修剪指甲等。對自理能力不足者，按嚴(yán)重程度分別進(jìn)行生活料理操作訓(xùn)練，由簡而繁，重復(fù)強(qiáng)化，幫助病人重新獲得和保持現(xiàn)有的自理能力。
G.對癡呆病人要盡量保持規(guī)律性生活方式，如加強(qiáng)個人衛(wèi)生、飲食、排便、睡眠培訓(xùn)。觀察病人排泄情況，及時處理便秘、尿潴留。
H.盡量滿足病人的興趣愛好和合理要求，適當(dāng)安排活動，鼓勵病人參加集體活動和簡單有趣的工娛治療。鼓勵家屬探視，但勸告不講令人不快的事。適當(dāng)讓病人外出，但必須有人陪同，注意安全，防止意外。給病人佩帶身份識別卡(姓名、地址、聯(lián)系人、電話等)，一旦走失方便尋找。
I.病人活動時，應(yīng)注意活動過度的征候：全身乏力、面色蒼白，或運(yùn)動不協(xié)調(diào);活動停止后心率增加超過30次/min 或發(fā)生心律失常;呼吸頻率增快，甚至發(fā)生呼吸困難等缺氧表現(xiàn)。有上述征候者必須立即停止活動。
J.使病人養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣：白天除午睡外，盡量不臥床;晚餐不宜過飽;晚餐后不宜多喝茶水或引起興奮的飲料，不參加引起興奮的娛樂活動;入睡前，可溫水洗腳幫助入睡。密切觀察病人睡眠情況，對睡眠不佳者，使其學(xué)會放松療法，幫助入睡。
②心理護(hù)理：
A.要尊重病人，和藹可親、細(xì)心耐心地傾聽病人訴說，如病人記憶減退，護(hù)士要不厭其煩，提供正確信息，切忌責(zé)怪;與病人談話時聲音要大，速度要慢，措詞簡短清晰，重復(fù)重點，必要時可使用輔助器材，如助聽器、書面小卡片、實物等，以便更好地溝通。
B.經(jīng)常幫助病人確認(rèn)現(xiàn)實環(huán)境的地點、人物、時間，以維持對現(xiàn)實的辨識能力，如重復(fù)帶領(lǐng)病人熟悉環(huán)境，強(qiáng)化介紹1～2個場所，如廁所、洗臉室、床鋪等;接觸病人時，以姓名或頭銜稱呼病人，以增加其自我記憶。
C.病人可能因偏癱或失語而自卑、消極，或因生活不能自理導(dǎo)致性情急躁，護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心病人，并請家屬配合，給予病人精神和物質(zhì)方面的支持，鼓勵或組織病友之間交流養(yǎng)身經(jīng)驗。
③特殊護(hù)理：
A.對收藏廢物的病人要常檢查。對有自殺、自傷或攻擊危險的病人應(yīng)使之持續(xù)處于護(hù)理人員視野，必要時應(yīng)專人護(hù)理，并可暫行保護(hù)性隔離或約束。
B.引導(dǎo)和幫助病人訴說引起焦慮、抑郁、憤怒的原因和內(nèi)心感受，觀察嚴(yán)重程度和言行，及時預(yù)測病人的心理、生理需要，主動滿足其各種需求。如同抑郁者交談時，應(yīng)鼓勵其回憶往日的經(jīng)歷、成功的業(yè)績，并表示贊譽(yù)和敬重。
C.病人出現(xiàn)妄想及幻覺時，可設(shè)法轉(zhuǎn)移其注意力，引導(dǎo)到病人感興趣的現(xiàn)實事物上來，并給予適當(dāng)安慰和良性感官刺激。在良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，告訴病人在感到某人對自己有威脅或聽到某人要害自己時，要及時告訴工作人員，以便及時排解。
D.幫助病人了解自己的病情，改善自知力和自控能力。
E.遵醫(yī)囑正確實施藥物治療、物理治療等。
F.康復(fù)護(hù)理：陪伴病人參加簡便工療、文娛、體育和老年康復(fù)活動;對各種失語和認(rèn)知障礙者，應(yīng)盡早進(jìn)行語言、認(rèn)知功能和肢體活動的康復(fù)訓(xùn)練。
(4)健康教育：
①經(jīng)常向病人及家屬宣傳、講解預(yù)防外傷的措施，并使其明白腦卒中復(fù)發(fā)的危害性。
②預(yù)防血管性癡呆必須先預(yù)防高血壓病及腦動脈硬化癥。應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，防止過度肥胖，戒酒戒煙，積極防治原發(fā)病，要定期檢查，按醫(yī)囑治療。如果出現(xiàn)短暫腦缺血發(fā)作癥狀，要早期診斷，早期治療，防止復(fù)發(fā)。
③飲食以清淡、低脂、低膽固醇、低鹽、低糖為宜，忌煙酒。
④在青年期要不斷培養(yǎng)個人興趣愛好和開朗性格。在老年期仍要堅持學(xué)習(xí)，堅持體力活動和社會活動，保持積極向上的樂觀情緒。
⑤老年人晨間睡醒時，最好安靜10min后緩緩起床，以防體位性低血壓。
⑥腦出血病人應(yīng)積極配合醫(yī)生將血壓控制在正常水平，避免情緒激動和不良刺激，不可突然用力過猛。
(二)預(yù)后
意識障礙不斷加深，且持續(xù)存在，則預(yù)后不佳。
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