新生兒柯薩奇病毒B感染
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柯薩奇病毒B(Coxsackie virus B，CVB)感染主要侵犯免疫力低下的新生兒和衛(wèi)生條件差的地區(qū)，臨床以心肌、腦等眾多臟器炎癥損害為特點。本病嚴(yán)重的暴發(fā)流行，其病死率曾高達(dá)26%～69.4%，對新生兒危害較大，已引起世界范圍新生兒學(xué)者重視。自1954年國紐約州柯薩奇鎮(zhèn)發(fā)生被報道以來，除引起新生兒散發(fā)感染外，陸續(xù)在世界的某些地區(qū)發(fā)生了多次流行;近年來我國北京、黃山、沈陽等地區(qū)，在嬰兒室內(nèi)也相繼發(fā)生了不同規(guī)模的流行。
目錄 |
新生兒柯薩奇病毒B感染的病因
(一)發(fā)病原因
柯薩奇病毒(Coxsachievirus)是一種腸病毒(enteroviruses)分為A和B兩類，是一類常見的經(jīng)呼吸道和消化道感染人體的病毒，感染后人會出現(xiàn)發(fā)熱、打噴嚏、咳嗽等感冒癥狀。妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰質(zhì)炎性病變，并致胎兒宮內(nèi)感染和致畸。
柯薩奇病毒對乳鼠的敏感性很高，根據(jù)它們感染乳鼠產(chǎn)生的病灶，柯薩奇病毒可以分為a、b兩組。a組有23型病毒，b組有6型病毒。通過型特異性抗原，經(jīng)中和試驗。elisa方法等可以對各型進(jìn)行鑒定。所有的b組及a組的第9型有共同的組特異性抗原，在b組內(nèi)病毒之間有交叉反應(yīng)，但是a組病毒沒有共同的組特異性抗原。a組某些型別的型特異性抗原可在37℃引起人類o型紅細(xì)胞凝集反應(yīng)。
柯薩奇病毒(Coxsachievirus)是一種腸病毒(enteroviruses)分為A和B兩類，妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰質(zhì)炎性病變，并致胎兒宮內(nèi)感染和致畸。
病毒為單股正鏈小RNA病毒，基因長度7.4kb，其中堿基(G+C)含量約為47%。兩端為保守的非編碼區(qū)，中間為編碼區(qū)。5’端共價結(jié)合一小分子蛋白質(zhì)Vpg(約7kDa)，與病毒RNA合成和基因組裝配有關(guān);3’端帶有polyA尾。編碼區(qū)編碼的病毒結(jié)構(gòu)蛋白VP1~VP4同EV71、CoxV一樣，VP1、VP2和VP3均暴露在病毒衣殼的表面，有中和抗原位點;VP4位于衣殼內(nèi)部，一旦病毒VP1與受體結(jié)合后，VP4即被釋出，衣殼松動，病毒基因組脫殼穿入。5'非編碼區(qū)沒有多聚嘧啶區(qū)和多聚C區(qū)。各型特點構(gòu)成衣殼的每個殼微粒都有四種殼蛋白，即VP1-VP4，均有抗原活性。根據(jù)其衣殼上的特異性抗原差異，最初將鼻病毒，34型是CoxA24型的變種，因此將埃可病毒從原來的34個血清型重新分為30個血清型。各型之間存在著交叉免疫反應(yīng)。目前已知可以引起手足口病的?？刹《局饕前？刹《?1型，該型病毒具有凝集人類O型紅細(xì)胞的能力。
B組主要侵犯心、腦、肝及其他臟器，引起心肌炎、心包炎、病毒性腦炎等?？滤_奇病毒B組用中和試驗和補(bǔ)體結(jié)合試驗測定抗原可分為6型(CVB1～6)，據(jù)近年報道以CVB3、CVB5型感染對新生兒危害最大，發(fā)生率也最高。
(二)發(fā)病機(jī)制
已證實新生兒CVB流行性感染除引起心臟損害外，可出現(xiàn)全身多臟器損害。病理改變以受累組織炎細(xì)胞浸潤、組織細(xì)胞變性、灶性壞死多見。
1.心臟 柯薩奇B組病毒引起的心臟反應(yīng)，主要是引起心肌炎，部分病例有心包炎，偶可引起心內(nèi)膜炎。
①心肌炎：表現(xiàn)為間質(zhì)的單核細(xì)胞浸潤伴有一定程度的水腫和心肌纖維壞死，左心室擴(kuò)張及肥厚。
②心包炎：心包炎通常為纖維素性，但也有滲出性的。
③心內(nèi)膜炎：心內(nèi)膜肉眼可見心瓣膜游離，邊緣有疣狀突出鏡下為致密纖維組織及慢性炎癥細(xì)胞浸潤。
2.肺 呈灶局性肺炎改變：
①支氣管周圍單核細(xì)胞浸潤;
③毛細(xì)支氣管擴(kuò)張;
④少數(shù)病例出現(xiàn)肺大皰等。
3.腦 呈病毒性腦膜炎及腦膜腦炎改變。主要病理改變有以下幾種：
②大腦和脊髓呈灶局性病變，病變區(qū)皮質(zhì)細(xì)胞可見嗜酸性變性，有單核細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，尤其血管周圍的白細(xì)胞聚集呈套狀改變。
4.肝 肝臟腫大，有灶性壞死及單核細(xì)胞浸潤;
5.腎 腎臟髓質(zhì)壞死，腎小管水腫及鈣鹽沉著;腎上腺皮質(zhì)壞死、充血和炎性細(xì)胞浸潤;
6.胰 胰島細(xì)胞有灶局變性;
7.骨髓 骨髓呈炎癥性反應(yīng)：粒紅系統(tǒng)活躍，組織細(xì)胞增生，但巨核細(xì)胞受抑明顯。
新生兒柯薩奇病毒B感染的癥狀
新生兒柯薩奇病毒感染的潛伏期可有很大差異，一般在生后7～14天。經(jīng)宮內(nèi)垂直感染者多在生后5天內(nèi)發(fā)病，生后感染者多在5天后發(fā)病。潛伏期長短也與不同血清型、新生兒個體因素(胎齡、日齡、免疫狀況等)有關(guān)。輕型新生兒CVB感染可無明顯臨床表現(xiàn)，而嚴(yán)重者可侵犯多臟器系統(tǒng)，甚而致死。CVB的不同血清型感染，可有相似的臨床表現(xiàn)，而同一血清型的不同個體感染，其臨床表現(xiàn)也有很大差異。
1.發(fā)熱及敗血癥樣表現(xiàn) 多數(shù)患兒起病急劇，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38℃以上，熱型不規(guī)律，持續(xù)數(shù)天甚至10余天后逐漸恢復(fù)。發(fā)熱期間可伴有吃奶少、嘔吐、激惹、腹瀉等神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀，隨著體溫恢復(fù)而好轉(zhuǎn)，多數(shù)自愈。中、重度病例急期伴有敗血癥樣全身表現(xiàn)，發(fā)病1～2天后可出現(xiàn)休克、黃疸、肝脾大、呼吸困難、抽搐，甚而有肺出血、心力衰竭、DIC、呼吸衰竭，急劇死亡。
2.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 此型多為CVB2～4感染，主要表現(xiàn)嚴(yán)重的心肌損害。如病情進(jìn)展迅速，可危及生命。心電圖顯示低電壓、T波低平或倒置、P-R間期延長及各種心律失常。超聲檢查可有廣泛心肌損害。部分病例有驚厥、昏迷和肝損害者又稱為腦-肝-心肌炎，此型病情危重。
特征：此型多在生后5～9天發(fā)病，可先有發(fā)熱、神萎、腹瀉、拒乳，數(shù)天后出現(xiàn)心肌炎體征，出現(xiàn)心動過速、心臟擴(kuò)大、奔馬律、面色蒼白、呼吸困難、血壓下降等心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)。3.多臟器系統(tǒng)功能損害 新生兒CVB的暴發(fā)流行感染的中、重型病例常伴有心、腦、肺、肝、腎、血液各系統(tǒng)多臟器損害，甚而出現(xiàn)多臟器功能衰竭(MOF)。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：除昏迷、抽搐外，可有前囟張力增高、肌張力改變、反射異常等。腦脊液蛋白增加，糖、氯化物正常，細(xì)胞數(shù)一般在500/mm3以下。多數(shù)資料報道神經(jīng)系統(tǒng)損害多在7～10天恢復(fù)。
肺損害：主要為肺炎和肺出血。臨床可有呼吸困難、發(fā)紺、肺內(nèi)啰音，胸片顯示肺紋理增強(qiáng)、斑片狀陰影。
血液系統(tǒng)損害：包括出血傾向、皮膚出血點、瘀斑以及血小板計數(shù)下降和DIC改變。
消化系統(tǒng)損害：以胃腸道癥狀和肝損害為特征，可有腹脹、惡心、嘔吐、肝脾腫大、肝功障礙、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)增高、黃疸。
腎損害：表現(xiàn)尿少、無尿、水腫、血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)。
臨床診斷應(yīng)從本病患兒的臨床特點和流行病學(xué)資料兩方面分析提出。
1.流行病學(xué)資料 新生兒集中發(fā)病，夏秋季節(jié);母親或嬰兒室醫(yī)護(hù)人員近期有發(fā)熱等感染病史，同嬰兒室有類似上呼吸道感染、發(fā)燒患兒同期發(fā)病或相繼起病者。
2.嬰兒的臨床特點 圍產(chǎn)新生兒發(fā)病急劇，有不明原因的發(fā)熱;有上呼吸道感染或敗血癥樣表現(xiàn)，合并心肌損害;有感染的臨床表現(xiàn)，但病情進(jìn)展迅速，病情危重，不支持細(xì)菌感染者。
上述臨床特點結(jié)合實驗室檢查和輔助檢查可確診。
新生兒柯薩奇病毒B感染的診斷
新生兒柯薩奇病毒B感染的檢查化驗
實驗室檢查是本病早期和確定診斷的主要依據(jù)，主要包括血清學(xué)特異性抗體的檢測、病毒分離等。
(一)抗體的檢測
1.PCR檢測及斑點雜交 自1980年始國外學(xué)者將分子病毒學(xué)技術(shù)應(yīng)用于病毒病原學(xué)診斷用核酸雜交的方法檢測血清及心肌標(biāo)本中的腸道病毒DNA及RNA，此方法敏感性強(qiáng)、特異性高且具有快速鶒的特點，適于臨床應(yīng)用。
2.血清學(xué)檢測 CVB血清學(xué)檢查主要應(yīng)用的方法有中和試驗和間接免疫熒光技術(shù)。
(1).中和試驗是病毒在活體或細(xì)胞培養(yǎng)中被特異抗體中和失去感染性的一種檢測方法，用來檢查患兒血清中抗體增長情況或檢查人群中隱性感染后抗體水平。中和抗體特異性較高，維持時間較長，適宜流行病學(xué)調(diào)查。
(2)臨床較常應(yīng)用間接免疫熒光試驗。免疫熒光技術(shù)既可以直接檢測病毒抗原，也可利用其間接免疫熒光試驗測定CVB抗體，即特異性IgM后者是目前本病臨床上有效而快速的血清學(xué)診斷手段。
(二)病毒分離
應(yīng)早期進(jìn)行CVB分離培養(yǎng)，以提高病原的陽性檢出率。標(biāo)本可選擇患兒的分泌物(咽拭子、直腸拭子、糞便等)、血液、腦脊液及組織細(xì)胞等通過Hela細(xì)胞和人胚肺成纖維細(xì)胞傳代培養(yǎng)，直至細(xì)胞出現(xiàn)(++)～(+++)的病變?yōu)殛栃?。但?yīng)強(qiáng)調(diào)指出：
1.必須從患兒體液(血液、腦脊液心包液等)中或尸檢臟器組織中分離出病毒。
2.臨床出現(xiàn)某些典型綜合征(如腦膜炎、心肌炎等)，從咽拭子、糞便中重復(fù)分離出相同血清型病毒才有診斷價值。
(三)其他
1.骨髓檢查 可有粒、紅系增生活躍，巨系受抑，少數(shù)病情重者有紅系增生低下。
2.相關(guān)檢查： >免疫球蛋白M >抗核仁核糖核酸抗體 >腦脊液 >脫氧核糖核酸染色 >血小板 >閉合容積 >間接免疫熒光試驗。
3輔助檢查：
(1).心電圖檢查 顯示低電壓、T波低平或倒置、P-R間期延長及各種心律失常。
(2).超聲檢查 可有廣泛心肌損害。
(3).X線檢查 胸片顯示肺紋理增強(qiáng)、斑片狀陰影。
新生兒柯薩奇病毒B感染的鑒別診斷
1.和敗血癥相鑒別。敗血癥(septicemia)，是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。分革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。預(yù)防措施為避免皮膚粘膜受損，防止細(xì)菌感染。
2.和TORCH綜合征相鑒別。TORCH綜合癥：是指可導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染而引起圍產(chǎn)兒畸形的病原體，它是一組病原微生物的英文名稱縮寫：弓形蟲(Toxoplasma)、其他柯薩其病毒，衣原體等(Other)、風(fēng)疹病毒(Rubella ViruS)、巨細(xì)胞病毒(Cytomegalo ViruS)、單純皰疹病毒(HerpesStmplex Virus)，把它們英文第一個字母組合起來，簡稱為TORCH 。
新生兒柯薩奇病毒B感染的并發(fā)癥
1.出現(xiàn)心律失常、驚厥、昏迷和肝損害者又稱為腦-肝-心肌炎。
2.可發(fā)生出血傾向，甚而發(fā)生DIC和肺出血等改變。
3.可出現(xiàn)休克、黃疸、肝脾大、發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭等多臟器功能衰竭(MOF)，至急劇死亡。
新生兒柯薩奇病毒B感染的預(yù)防和治療方法
［預(yù) 防］
做好遺傳學(xué)咨詢，做好孕期保健，積極防治各種感染性疾病。為降低和扭轉(zhuǎn)新生兒出生缺陷發(fā)生率，預(yù)防應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前：
婚前體檢：在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。
孕期保?。涸袐D盡可能避免危害因素;包括遠(yuǎn)離輻射、農(nóng)藥、噪音、煙霧、酒精、藥物、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。
在妊娠期產(chǎn)前保健的過程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時還要進(jìn)行染色體檢查。預(yù)防措施參照其他出生缺陷性疾病。
一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內(nèi)的安危;出生后是否存在后遺癥，是否可治療，預(yù)后如何等等。采取切實可行的診治措施。
［預(yù)后］
胎兒自母體的宮內(nèi)CV感染易致各種先天畸形，如CVB2，4感染可發(fā)生泌尿生殖系畸形，其預(yù)后決定于先天畸形的程度，而CVB3，4型感染，先天性心血管畸形發(fā)生率高。
出生后發(fā)病者，病死率決定于患兒多臟器功能損害性質(zhì)和程度，各系統(tǒng)損害以心血管受累者恢復(fù)緩慢。據(jù)各地報道出現(xiàn)兩個以上臟器功能衰竭者病死率50%～100%;危重者多死于發(fā)病1周內(nèi)。
新生兒柯薩奇病毒B感染的西醫(yī)治療
［治 療］
本病尚無特殊治療方法，主要治療原則是在加強(qiáng)隔離、護(hù)理基礎(chǔ)上，積極對癥治療，特別需要保護(hù)心功能，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂，提高免疫功能，防治繼發(fā)感染。本病病程中常并發(fā)細(xì)菌感染，視情況應(yīng)投以抗生素。
1.加強(qiáng)隔離、護(hù)理
消毒處理：對疑診或確診新生兒CVB感染患兒，均應(yīng)給以有效隔離，奶具、醫(yī)療用品、生活用品均應(yīng)單獨(dú)清洗消毒。母親及醫(yī)務(wù)人員的手，接觸嬰兒前后均應(yīng)用過氧乙酸進(jìn)行無菌處理。
護(hù)理：保持中性環(huán)境溫度，加強(qiáng)口腔、呼吸道及皮膚護(hù)理。
補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)和能量：患兒應(yīng)給予充足熱量和液體，危重患兒應(yīng)給予生命體征、血?dú)狻?a href="/w/%E8%A1%80%E7%B3%96" title="血糖">血糖、血中電解質(zhì)、尿素氮、肌酐等監(jiān)測。
2.加強(qiáng)免疫功能 干擾素是一類在同種細(xì)胞上具有廣譜抗病毒活性的蛋白質(zhì)，已陸續(xù)報道在CVB感染中有明顯療效。人血丙種球蛋白含有部分抗CVB抗體，可用于治療本病。
新生兒內(nèi)源性干擾素產(chǎn)生少，病毒在體內(nèi)繁殖迅速，引起嚴(yán)重病情，而其他多種抗病毒化學(xué)藥物對CVB感染無效，因此，早期應(yīng)用干擾素治療本病是值得提倡的。
3.對癥處理
有休克、酸中毒應(yīng)在擴(kuò)容、糾酸基礎(chǔ)上，加用血管活性藥物如多巴胺、酚妥拉明等;DIC可給肝素(早期、高凝階段);
有嚴(yán)重出血、高膽紅素血癥，可采用輸血、換血等療法;
腦水腫、顱內(nèi)壓增高給予甘露醇、呋塞米等脫水劑;
腦膜炎型有驚厥時應(yīng)給予苯巴比妥(魯米那)、水合氯醛或地西泮(安定)。
治療心肌炎,保護(hù)心功能 丹參可用于急性期和恢復(fù)期，2～4周后改為口服，直至臨床痊愈。腎上腺皮質(zhì)激素在新生兒CVB感染引起的心肌損害不主張應(yīng)用，以防止激素對病毒感染的擴(kuò)散，目前只在搶救或其他藥物治療無效時應(yīng)用。
心肌損害：可加用自由基清除劑，包括維生素C、E等，也可加用能量合劑三磷腺苷(ATP)、輔酶A、細(xì)胞色素C等。二磷酸果糖、泛癸利酮(輔酶Q10) 、肌苷等恢復(fù)心肌也有幫助。
心力衰竭：可加用地高辛。心肌炎時，心肌對地高辛敏感性增強(qiáng)，易出現(xiàn)洋地黃毒性反應(yīng)，圍生期新生兒飽和量可給半量即0.02～0.03mg/kg計算。如有惡心、嘔吐、心率緩慢或心律不齊時，立即停用。
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