糖尿病足
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糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟負擔。
目錄 |
糖尿病足的發(fā)病機理
1、神經(jīng)病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎
肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時治療，導致傷口迅速擴展。同時由于肢體感覺障礙，還易導致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺消失和關節(jié)運動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關節(jié)負荷過度，失去了對多次重復創(chuàng)傷的保護性作用，使關節(jié)及關節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關節(jié)。
2 、下肢發(fā)生動脈硬化導致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生
下肢發(fā)生動脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低?；颊叱Ｓ谝归g熟睡時因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。
3 、 感染是引起糖尿病足的導火索
神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴重感染。在輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過短，足癬治療不當均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴散，引起跖骨骨髓炎。根據(jù)缺血的程度而發(fā)生濕性、干性和混合性壞疽。
糖尿病足的危險因素
(1)糖尿病病程超過10年;
(2)長期血糖控制差;
(3)穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差;
(4)足潰瘍的既往史;
(5)神經(jīng)病變的癥狀(足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運動引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼);
(6)神經(jīng)病的體征(足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);
(7)糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變);
(8)神經(jīng)和(或)血管病變并不嚴重而存在嚴重的足畸形;
(9)其他的危險因素(視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節(jié)炎、鞋襪不合適;
(10)個人的因素(社會經(jīng)濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理;吸煙、酗酒等);
(11)糖尿病診斷延誤。
糖尿病足的癥狀
糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個面病變有關：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學異常、下肢潰瘍形成和感染。
(1) 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當病人的骨關節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時，病人繼續(xù)行走易致骨關節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關節(jié)(Charcot)。X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。
(2) 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。
(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關節(jié)病(Charcot關節(jié))。單純?nèi)毖碌?a href="/index.php?title=%E8%B6%B3%E6%BA%83%E7%96%A1&action=edit&redlink=1" class="new" title="足潰瘍（尚未撰寫）" rel="nofollow">足潰瘍，無神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復遭到機械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。
糖尿病足的分級
經(jīng)典的分級法為Wagner分級法：
- 0級：有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。
- 1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。
- 2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。
- 3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。
- 4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。
糖尿病足的檢查化驗
1.測定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)。
2.尿常規(guī)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。
4.血液流變學檢查。
5.血脂檢查 總膽固醇，甘油三酯，高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮或非蛋白氮。
其他輔助檢查
1.電生理檢查 肌電圖、神經(jīng)傳導速度測定、誘發(fā)電位等檢查可定量評價下肢有無周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)病變的程度。
2.皮膚溫度測定 在20℃～25℃的室溫下，暴露肢體半小時后，用皮膚溫度計對稱性測定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮膚溫度。正常時皮膚溫度為24℃～25℃，下肢血管病變時，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對稱，相差≥2℃，提示溫度低側(cè)下肢血管病變。
3.步行距離和時間測定 行走一定時間后出現(xiàn)下肢疼痛，但繼續(xù)行走時疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞;行走后出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走疼痛持續(xù)不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞;稍事行走即出現(xiàn)下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病變。
4.靜脈充盈時間測定 將肢體先抬高數(shù)分鐘，讓靜脈血排空，然后迅速放下，使動脈血充盈。正常時，足背靜脈應在5～10s內(nèi)充盈;如大于15s，提示動脈供血不足;在1～3min內(nèi)充盈，提示動脈供血明顯降低，側(cè)支循環(huán)血液供應較差，預示潰瘍不易愈合或易引發(fā)肢體壞疽。
5.血壓指數(shù) 它是一種非創(chuàng)傷性檢查，對下肢動脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價值。用普通血壓計測定肱動脈收縮壓，然后再將血壓計袖帶置于同側(cè)踝關節(jié)的上方，聽診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽到脛后動脈的搏動;置于踝關節(jié)的前外側(cè)可聽到脛前動脈搏動;置于外踝后外側(cè)可聽到腓動脈搏動。踝動脈/肱動脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4，<0.9提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可發(fā)生肢體缺血性壞死。
6.多普勒超聲 它可發(fā)現(xiàn)股動脈至足背動脈的病變，可了解動脈粥樣斑塊的情況、內(nèi)膜的厚度、管腔的狹窄程度、單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等，可對血管病變作定位和定量分析。但由于每個實驗室所使用的儀器類型和操作方法的不同，所得的數(shù)據(jù)和結(jié)果也不完全相同。應用時應參照各自的正常對照人群。
甲襞微循環(huán)測定血管襻形態(tài)，血管走行，血流狀態(tài)及速度，有無出血、淤血、滲出等病變(表3)。微循環(huán)障礙時：①管襻減少，動脈端變細，異形管襻及襻頂淤血>30%。②血流速度緩慢，呈粒狀流、泥沙樣流、串珠樣斷流。③管襻周邊有出血、滲出。肢體局部皮膚微循環(huán)測定，可在肢體動脈閉塞早期見到微血管管襻擴張。
7.跨皮膚氧分壓(TcPO2)測定 將Clark極普儀電極放置于保溫43℃～45℃的足部皮膚，TcPO2高低與皮膚缺血缺氧有關。正常人TcPO2與動脈氧分壓(PaO2)接近，如TcPO2<4.0kPa，提示皮膚缺血明顯，局部潰瘍難以愈合;給予吸入100%的氧氣10min后，如TcPO2升高1.3kPa(10mmHg)以上，提示預后尚可。
8.動脈造影 常用于截肢或血管重建術之前的血管病變的定位和病變的程度的了解，但檢查本身可導致血管痙攣，加重肢體缺血。另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴腎功能不全者，造影劑可能加重腎功能不全，應慎用，造影前應充分水化。
9.X線檢查 可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨關節(jié)病變和動脈硬化，也有助發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時的軟組織變化。
糖尿病足的診斷
根據(jù)有糖尿病史，足部出現(xiàn)病變，一般可確診，注意與相關疾病鑒別。
糖尿病足的鑒別診斷
需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷。
（1）真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱，是一種四肢中、小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動脈血管壁的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴動脈血管腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產(chǎn)生疼痛。本病的主要特征是：(1)本病多發(fā)于男性青壯年;(2)肢體特別是足趾發(fā)涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期癥狀;(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現(xiàn)為：①間歇性跛行：當病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等癥狀，如果繼續(xù)行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又復現(xiàn)。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現(xiàn)。②靜息痛：動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。
（2）老年人的“脈管炎”：下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現(xiàn)，是中、老年人的常見血管病之一。其病理特點是腹主動脈、髂動脈、股動脈、腘動脈等大中動脈內(nèi)膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發(fā)血栓形成等，導致動脈管腔狹窄或閉塞，表現(xiàn)為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認為是脈管炎。也很多中、老年患者出現(xiàn)下肢疼痛、肌肉酸痛無力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出、風濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時到醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。
（3）糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點：壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、神經(jīng)營養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度很難與其他壞疽相區(qū)別。尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動脈粥樣硬化性壞疽時更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點。在臨床上還?？捎龅?a href="/index.php?title=%E8%B6%B3%E9%83%A8%E5%9D%8F%E7%96%BD&action=edit&redlink=1" class="new" title="足部壞疽（尚未撰寫）" rel="nofollow">足部壞疽久不愈合，檢查時才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。
糖尿病足的并發(fā)癥
病情嚴重時可出現(xiàn)皮膚破潰、組織糜爛、直至壞死。還可因為皮膚麻木或感覺消失，對過熱、過冷物體感覺的不靈敏，而致燙傷或凍傷。
糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性、進行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現(xiàn)。主要原因是大、小、微血環(huán)管病變，周圍神經(jīng)病變及各種損傷，合并感染所致。
糖尿病足中醫(yī)治療
中醫(yī)的辨證施治理論：辨別患者的體質(zhì)、脈相、氣血、津液和生活習慣，發(fā)揮中醫(yī)的辨證施治優(yōu)勢。中醫(yī)認為糖尿病足的核心病因是氣虛、陽衰、寒凝所致。因此病初期才普遍存在麻、涼、痛表現(xiàn)，氣虛不能帥血，陽衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則肢端壞死而成脫疽。針對這一核心病機，治療必須補氣溫陽通脈為主，氣盛則帥血有力，陽盛則溫煦肢體，寒散則血脈得通。如肢端出現(xiàn)壞死潰爛，則外用生肌活血之品。
糖尿病足西醫(yī)治療
一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應對病情做到盡可能明確的評價：確定病因?qū)W;確定類型和程度;體檢或多普勒評價血管通暢情況;檢查分泌物并及時進行細菌和藥敏試驗;評價潰瘍周圍水腫、炎癥和壞死情況;X線檢查有無骨髓炎和皮下氣體;排除全身感染等。根據(jù)病情選擇適當?shù)娜碇委煛⒕植恐委熁蛲饪剖中g。
全身治療
一般包括代謝控制、擴血管、活血化瘀、抗生素的應用(如存在感染)。
(1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應激可進一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎。血糖應控制在11.1mmol/L以下或盡可能接近正常。
(2)擴血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d;②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注;③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣;④前列腺素E靜脈注射，具有較好的擴血管作用;⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達)在抗血小板的同時尚具有良好擴張周圍血管的作用，對糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。
(3)神經(jīng)病變的治療：可應用維生素B制劑，并應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能。
(4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情迅速惡化，是導致腳壞疽的重要原因，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴重的下肢感染，臨床上也可無明顯癥狀和血液學感染的特征。一般在病原菌不明的情況下應給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細菌和藥敏試驗結(jié)果報告之后必要時再調(diào)整治療。
(5)高壓氧治療：可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。
局部治療
主要包括局部清創(chuàng)術和創(chuàng)面處理。
(1)清創(chuàng)術：尚有一些爭議，但多數(shù)主張進行充分的清創(chuàng)，對感染灶進行切開引流，清創(chuàng)范圍應擴展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護有生命活力的肌腱和韌帶組織;口小腔大的壞疽應擴大切口;多囊膿腫應多個切口，保持引流通暢。小的清創(chuàng)術可床邊進行，但多數(shù)情況可能需到手術室在麻醉的情況下進行。
局部水皰和血皰的處理應在嚴格消毒的情況下，選用無菌注射器，由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以預防感染，局部適當加壓使其干癟。
(2)創(chuàng)面處理：堅持每天換藥，局部可應用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大霉素24萬U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細胞的功能、刺激上皮細胞和成纖維細胞的生長及蛋白質(zhì)合成，有利于創(chuàng)口的愈合;局部應用抗生素可增強抗感染的效果;山莨菪堿(654-2)局部應用能改善血液循環(huán)。白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎;可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環(huán);機械墊襯減輕潰瘍部位負重，臥床休息和使用特制鞋等;另外，周林頻譜儀或燈泡進行局部照射，有利于保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)，每次半小時，每天3～4次;患肢抬高，有利于減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時輔以利尿劑。近來有報告應用康惠爾糖尿病足系列傷口護理用品(清創(chuàng)膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助于清除創(chuàng)面壞死腐爛組織，增強局部組織的滲液吸收，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面的吸收。
其他
（1）外科治療：難治性潰瘍可以通過外科手術治療。當糖尿病足感染或壞疽影響到足后的大部和中部，外科醫(yī)生必須選擇讓患者進行大截肢還是盡可能的保守治療。(1)動脈重建術：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭橋術：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉(zhuǎn)流術，即在正常供血動脈段與病變血管遠側(cè)非狹窄動脈之間架設一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠端供血;②血管內(nèi)膜切除術：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄;③經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術：對髂動脈閉塞較好;④血管內(nèi)激光治療;⑤帶蒂大網(wǎng)膜移植術常用于脛前、脛后和腓動脈閉塞癥。
（2）Charcot關節(jié)病的治療：主要是長期制動，國外已有多種適用于神經(jīng)性糖尿病足潰瘍和Charcot關節(jié)支具。支架可以使病變的關節(jié)制動，改變和糾正神經(jīng)病變所致的足部壓力異常。外科手術治療Charcot關節(jié)病，療效不佳，但有人報告：Charcot踝的外科切除、重組和穩(wěn)定手術的效果是好的。手術包括：切除踝骨和踝關節(jié)的殘余物、松弛軟組織、足的重排列和固定。6周后除去手術處理的固定物，再用石膏支具固定6周。3個月后以矯正器替代石膏支具讓患者穿特制的鞋。
（3）高壓氧療法可提高糖尿病足潰瘍愈合率：法國Strasbourg大學醫(yī)院Kessler報告一項前瞻性隨機對照研究，共納入28例足部有慢性潰瘍的糖尿病病人，所有病人均無動脈病臨床癥狀，但都有神經(jīng)病體征。全部病人經(jīng)3個月規(guī)范治療，潰瘍均無改善。隨機分為對照組和治療組(每周治療5天，每天2次，共2周)治療結(jié)束后治療組病人的潰瘍面積比對照組顯著減小，到第30天兩組病人的潰瘍面積減小無顯著差異，4周后治療組2例病人潰瘍完全愈合，但對照組無一例病人潰瘍完全愈合。延長高壓氧的治療時間是否可進一步提高潰瘍的愈合率，有待進一步研究確定。
糖尿病足的護理
足部的檢查
(1)所有糖尿病人均應接受至少每年一次的足部檢查以及時發(fā)現(xiàn)導致發(fā)病的高危情況。這些檢查應包括足保護感覺的評估、足的結(jié)構(gòu)、生物力學、血管供血狀況和皮膚的完整性。
(2)最基本的足部的檢查應包括觸和望診的檢查、特制的10g尼龍絲及音叉檢查。
(3)有一個或更多高危因素的病人應更頻繁地評估危險因素的發(fā)展情況。
(4)有神經(jīng)病變的糖尿病人每次在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)就診時都應仔細地檢視足部。
(5)低危足也應進行定量的體覺試驗，用特制的10g尼龍絲來檢查。
(6)對周圍動脈疾病(PAD)的首次檢查應包括跛行病史和多普勒儀測定的壓力，踝肱指數(shù)(ABI)，因有不少患有PAD的病人是無癥狀的。
(7)檢查足部皮膚的完整性，特別是趾間和跖骨頭下面。
(8)出現(xiàn)紅斑、局部溫度升高、胼胝形成可能為臨近破潰的組織損傷。
(9)須注意骨畸形、關節(jié)活動受限，步態(tài)和平衡問題。
高危足的預防
(1)遠端相稱的多發(fā)性神經(jīng)病變是潰瘍和截肢的最重要的預兆之一。
(2)盡量維持肝抗胰島素物質(zhì)接近正常水平能有效地延緩神經(jīng)病變的進展。
(3)停止吸煙可以有效地減輕血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。
(4)適時的就診于足病專家是十分必要。
(5)對有吸煙或下肢并發(fā)癥史的糖尿病人要進行持續(xù)預防性足部護理及終生的觀察。
高危足的管理
(1)盡量控制血糖在正常范圍內(nèi)，為預防糖尿病足病的發(fā)生打下良好的基礎。
(2)有神經(jīng)病變或足底壓力增高證據(jù)的糖尿病人，應適當?shù)卮┯米銐蜍浀男蜻\動鞋以便使足底壓力得以重新分配，并保持良好的通氣性。
(3)病人應接受足部感覺喪失的知識教育和學習其他替代檢查方法(觸診和望診)，以便及時發(fā)現(xiàn)早期的足病問題。
(4)胼胝應由足病專家或有經(jīng)驗的或接受過專門訓練的醫(yī)務人員用解剖刀清理。
(5)有骨畸形，如槌狀趾、顯著增生的跖骨頭和 囊炎(大趾內(nèi)側(cè)的炎腫)等病人，可能需要更寬松的鞋類。
(6)末端骨畸形的病人不能用商用治療鞋類時，可能只能用專門定制的特殊鞋或最好是專用的糖尿病足病預防靴。
(7)建議有明顯跛行或ABI值明顯下降的病人做進一步的血管評估，然后考慮采用鍛煉、內(nèi)科或外科介入治療。
(8)有足部潰瘍病史的糖尿病人應當做病理基礎的評估并以此為基礎處理病足。
(9)皮膚較薄時，例如皮膚皸裂和癬應給予積極治療，以避免其惡化。
(10)對于已有足潰瘍和高危足，特別是既往有潰瘍或截肢史者，建議采用多學科防治方法。每天均需做自我足部檢查。
病人的教育
(1)應根據(jù)有糖尿病和高危足病病人的危險因素及其適當?shù)墓芾聿呗裕占跋嚓P知識。
(2)獲取評估基本病情和護理訓練的知識。
(3)有危險因素的病人應該明白失去保護性感覺的危險性，每天監(jiān)測足部的重要性，適當?shù)淖悴孔o理，包括以軟毛巾溫水清潔足部和做好趾甲和皮膚護理和適當?shù)男m的選擇。
(4)關于洗腳每日用熱水泡腳1～2次，既能保持足部衛(wèi)生，又能促進血液循環(huán)，但水溫要<38℃，以免造成燙傷，由家人試水溫，或本人用手試水溫，不可用腳試水溫，因為腳感覺神經(jīng)受到損傷，已經(jīng)遲鈍。
(5)病人對上述知識的有否充分理解，并對指導足部合適的監(jiān)測和護理能力應予以評估。
(6)有神經(jīng)病變的糖尿病人應給予逐漸地穿著新鞋的忠告，以最大可能地減少水皰和潰瘍的形成。
(7)避免足部針灸治療，以防意外感染。
(8)足部按摩時動作要輕柔，避免推、搓、捏等損傷皮膚的動作。
(9)在寒冷的冬季，要注意保暖。
(10)盡量避免長時間站立。因為足是下肢的末梢，供血供氧較其他組織少，尤其是當血糖控制不良時，會使足部微循環(huán)發(fā)生障礙，供血供氧明顯減少，造成糖尿病足發(fā)生的隱患。
(11)有視力障礙、行動不便或有認知困難的病人，因其喪失了評估足部情況和及時反應的能力，需由其他家庭成員給予認真有效的幫助。
(12)對于可預見有潰瘍或截肢危險的糖尿病人要進行重點的足部檢查和足部自我保護的教育課程。
足部皮膚護理和保養(yǎng)
足部皮膚護理和保養(yǎng)是預防糖尿病足的重要環(huán)節(jié)。在嚴格控制血糖和糾正不良代謝狀態(tài)的基礎上，注意足部衛(wèi)生和避免足部外傷可以有效的防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。
(1)皮膚的護理：
①每晚用溫水(不超過35℃)和中性香皂洗凈雙腳，并用柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦干，特別是足趾縫間要避免擦破，以防發(fā)生微小的皮膚損傷。
②擦干后涂上潤滑油(潤滑乳或營養(yǎng)霜)，充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，清除鱗屑，防止干裂，趾間不需涂擦。如果皮膚有壓痛，可每周用75%的酒精擦1次。
③按摩足部時要從趾尖開始，逐步向上，這樣有利于血液循環(huán)。
④若趾甲干脆，每晚可用中藥硼砂(每升水用一湯匙，約15g)，微溫水將足浸泡30分，軟化趾甲，然后用軟布按摩足趾周圍，保持趾甲周圍的干燥清潔。
⑤學會正確剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時必須順橫向剪直，可以用一個銼指甲用的小銼子將趾甲邊緣銼圓滑。
⑥冬天要保持雙腳溫暖，可穿松軟寬松的棉襪，千萬不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。并避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行走。
⑦有些外用藥物刺激性太強，必須經(jīng)醫(yī)生同意方可足部涂用。
(2)皮膚磨擦傷的護理：
①及時檢查和盡早發(fā)現(xiàn)足部是否有水皰、裂口及擦傷等。因為足部潰瘍感染及壞疽都是從微小創(chuàng)傷引起的，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即到醫(yī)院就診。
②保持足部皮膚完整清潔。腳上表皮擦破時，不要用指甲去撕，而應立刻用香皂、酒精等消毒清潔，再以消毒過的繃帶包扎，不需敷用藥膏。如果使用鞋墊，應選大小適中的鞋墊，以免皮膚磨損受傷。如有以下各種情形時，應立刻請醫(yī)生診治：淤血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱等。
④預防足部霉菌感染。每次洗腳或洗澡后，在趾間撲撒痱子粉，保持局部干燥。若已患足癬，可用克霉唑軟膏，有繼發(fā)感染的足癬病人應使用1∶8000過錳酸鉀溶液洗腳，1～2次/d，擦干后外用消炎藥膏及紗布包裹，必要時應口服抗生素。
(3)挑選一雙合適的鞋：
①買鞋時要先在紙上畫出大小、并剪好鞋樣以作為選鞋標準。因為糖尿病人多有周圍神經(jīng)病變而感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。
②選擇布鞋為好，因為布鞋空氣流通性能較好，可減輕足部出汗，引起足部皮膚過敏或感染的危險性也相應下降。
③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會影響血液循環(huán)，甚至造成擠壓傷或水皰產(chǎn)生。
(4)鞋頭不要太擠，要預留一定的寬度和長度，避免夾擠而影響末梢循環(huán)。
(5)購置的新鞋，最初幾天對易摩擦部位，放置一點棉花等，初穿時應先試穿半小時，看看是否有哪個部位皮膚已被磨紅腫等，如果沒有問題發(fā)生，可逐步增長穿著的時間。
(6)經(jīng)常檢查鞋子的內(nèi)部，注意有無粗邊、裂痕或石子沙礫，應即時修補和清除。
預后
糖尿病足病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。全球約1.5億糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者。美國糖尿病協(xié)會(ADA)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在美國每年有86000患者會因糖尿病失去足或下肢而致殘。糖尿病足潰瘍的治療花費巨大，Holzer對美國700萬糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的健康保險調(diào)查提示，兩年中直接用于糖尿病足潰瘍的花費為1600萬美元，平均每個潰瘍的花費為4595美元。中國的糖尿病足病發(fā)病率逐年增加的趨勢已日漸明顯，糖尿病足病所帶來的醫(yī)學和社會問題已開始受到國內(nèi)諸多學者的重視。
參看
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