球形肺炎
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呈孤立的圓形肺炎變的肺炎謂球形肺炎(spherical pneumonia),是一個(gè)以X線胸片的形態(tài)表現(xiàn)特點(diǎn)而命名的肺炎。
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球形肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
有位學(xué)者報(bào)道,經(jīng)反復(fù)查痰培養(yǎng),也只有3例得到病原菌 (肺炎鏈球菌、哈夫尼亞菌及大腸桿菌)。
(二)發(fā)病機(jī)制
尚不十分清楚。一種說法是患者免疫功能低下,導(dǎo)致外來感染,特別是細(xì)菌性感染。亦有說患者的免疫功能尚可,將侵入的感染迅速包圍局限并形成圓形。因球形肺炎患者多有基礎(chǔ)疾病,且病灶多在上葉后段及下葉背段,又有經(jīng)氣道吸入之說。
如其他肺炎,球形肺炎的病理是炎性滲出及水腫,通過肺泡向周圍離心性擴(kuò)散而致。
球形肺炎的癥狀
本病的臨床特點(diǎn)是:多數(shù)患者有急性炎癥的表現(xiàn),如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞升高和血沉加快,還多合并有基礎(chǔ)病。除上述臨床表現(xiàn)外,李氏的病例中還有胸痛10例(47.6%),痰血7例(33.3%)。馬氏等的病例中有鐵銹色痰者,痰中帶血是4例。日本的病例報(bào)告中認(rèn)為幾周前有上呼吸道感染史為一特點(diǎn),且患者癥狀表現(xiàn)較輕,隱匿存在,以肩痛為又一特點(diǎn)。曾有一患者有“感冒”史,出差途中隨意服藥,有咳嗽、左肩痛史,拍片發(fā)現(xiàn)左上球形陰影,擬診為肺癌,準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前1天常規(guī)胸片復(fù)查,病灶消失。因?yàn)樵谂?a href="/w/X%E7%BA%BF" title="X線" class="mw-redirect">X線片及CT后直至術(shù)前1天的約兩周時(shí)間內(nèi),口服先鋒霉素4號而治愈。
Rose對17例鼻咽腔分泌物培養(yǎng),肺炎球菌為9例。李氏的21例患者,反復(fù)查痰培養(yǎng),也只有3例得到病原菌 (肺炎鏈球菌、哈夫尼亞菌及大腸桿菌)。所以確診并不容易,重要的還是靠排除診斷。
球形肺炎的診斷
球形肺炎的檢查化驗(yàn)
球形病灶及中低密度陰影為多,多數(shù)病灶邊緣模糊,無分葉及毛刺征;肺門淋巴結(jié)也不腫大;體層攝影顯示病灶輪廓不清。多數(shù)患者病灶周圍及肺門方向有較長索狀陰影,及所謂“局部充血征象”提示腫塊為炎癥。
球形肺炎的鑒別診斷
如上所述,最主要的鑒別診斷是與肺癌,或更進(jìn)一步地說是需要周圍型肺癌。肺癌越小,越靠外圍,其作為惡性病變的分葉、毛刺、胸膜牽引征越不明顯,而與球形肺炎相混淆。有人認(rèn)為胸片上球型病灶的一半以上邊緣模糊為肺炎表現(xiàn),相反肺癌大部邊緣清晰。
另外是肺栓塞,近來發(fā)現(xiàn)越來越多。有人總結(jié)其外圍的病灶呈“楔狀影”的典型表現(xiàn)者并不多見,而多表現(xiàn)為球型或類圓形,也是需要注意鑒別的。
典型的肺炎病灶大都在1~2周內(nèi)消退吸收。有人統(tǒng)計(jì)大葉肺炎病灶67.4%在18天內(nèi)吸收。Lslael等人認(rèn)為87%肺炎可在4周內(nèi)吸收,正常吸收4周以上者稱之為延遲吸收,8周以上者為不全吸收。球形肺炎無論從病灶部位,還是從病原性上,與大葉肺炎有所不同。多數(shù)作者贊成在1~2個(gè)月內(nèi)一邊努力從做各方面的鑒別診斷,一方面積極抗感染治療(包括抗結(jié)核治療),消散遷延的病灶是令人不安的難題。作者見有長達(dá)半年才吸收的球形病灶,因患者膽小多次拒絕手術(shù),而后自愈。當(dāng)然也多次服藥,均因無效而中止。
CT和經(jīng)皮肺穿刺活檢為球形病灶的確診提供了有效的手段。CT對病灶的密度、邊緣、支氣管造影等更為確切。村田等人研究了球形肺炎吸收前后的高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn),認(rèn)為此種檢查對鑒別診斷有幫助。炎癥內(nèi)部均勻,小的腫瘤因變性而不勻,尤其是鱗癌。末梢性小型腫瘤與血管關(guān)系密切,而與炎癥關(guān)系不大。有人認(rèn)為炎癥不涉及兩根以上有關(guān)血管,也有的說炎癥幾乎與肺靜脈無關(guān)。村田的3例有多支引進(jìn)引出的動靜脈,塊影消失后“血管影”亦消失,恢復(fù)原狀。球形肺炎的HRCT下表現(xiàn)還有近端支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、附近血管的不整像,灶周的支氣管血管成束(bundle)的不整像,都對診斷有幫助。經(jīng)皮肺穿刺對大多數(shù)病灶,對絕大多數(shù)癌性病灶都能確診,應(yīng)向社會廣為解釋,以求得患者的配合,以免誤診。
球形肺炎的并發(fā)癥
嚴(yán)重敗血癥者可并發(fā)感染性休克甚至ARDS,有高熱,但也有體溫不升,血壓下降,四肢厥冷,多汗,口唇青紫。并發(fā)心肌炎時(shí)出現(xiàn)心律失常,如期前收縮、陣發(fā)性心動過速或心房纖顫。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)約25%病人有胸膜滲出,但僅1%左右出現(xiàn)膿胸,抗生素廣泛使用后,膿胸少見。個(gè)別病人肺泡內(nèi)的纖維蛋白吸收不完全,甚至有成纖維細(xì)胞形成、纖維化,出現(xiàn)機(jī)化性肺炎。
球形肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
一經(jīng)疑似診斷應(yīng)立即開始抗生素治療,不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。我國臨床分離菌株約90%對青霉素G敏感。對于敏感菌株,青霉素G是首選藥物。對無并發(fā)癥的肺炎鏈球菌肺炎推薦給青霉素G 80萬~240萬U靜脈注射,每4~6小時(shí)1次。輕癥患者可口服青霉素V 250~500mg,每6小時(shí)1次。其他有效藥物包括青霉素類如氨芐西林、阿莫西林,頭孢菌素類如頭孢唑林、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢噻肟、頭孢曲松,新一代氟喹諾酮類如左氧氟沙星、司氟沙星(司帕沙星)、莫西沙星、加替沙星,以及紅霉素、阿奇霉素和克林霉素等。口服頭孢菌素和新氟喹諾酮類在門診和部分地區(qū)已成為青霉素敏感菌株治療的替換藥物。抗菌藥物療程一般為5~7天,或在退熱后3天停藥。
國外已有20%~40%的肺炎鏈球菌對青霉素中度耐藥或高度耐藥(PRSP)。我國的耐藥率尚低,中度耐藥可采取加大青霉素劑量而獲得有效治療的方法。頭孢丙烯、頭孢噻肟、頭孢曲松和新的氟喹諾酮類藥物對大多數(shù)中度耐藥菌株有效。
目前,青霉素高度耐藥菌株在我國甚少為0~5%,這些菌株對其他許多抗生素也往往耐藥。病原學(xué)治療,應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)。萬古霉素對所有肺炎鏈球菌均有抗菌活性,可作為伴有青霉素高耐藥菌株易感因素的重癥患者的首選藥物。
如疑有腦膜炎時(shí),病人應(yīng)給予頭孢噻肟2g靜脈注射,每4~6小時(shí)1次或頭孢曲松1~2g靜脈注射,每12小時(shí)1次,同時(shí)給予萬古霉素1g靜脈注射,每12小時(shí)1次,可加用利福平600mg/d口服,直至取得藥敏結(jié)果。對膿胸病人,除給予抗生素外,治療應(yīng)包括局部引流。慢性包裹性膿胸應(yīng)考慮外科肋間切開引流。
用適當(dāng)抗菌藥物后,高熱一般在24h內(nèi)消退,或數(shù)天逐漸下降。體溫再升或3天后仍不退者,應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染,如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因還有混雜細(xì)菌感染,藥物熱或存在其他并存的疾患。有腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí),肺炎雖在治療后消散,但阻塞因素未除,仍可再度出現(xiàn)肺炎。
支持治療包括臥床休息、補(bǔ)充液體及針對胸膜疼痛使用止痛劑。有發(fā)紺、明顯缺氧、嚴(yán)重呼吸困難、循環(huán)紊亂或譫妄的病人應(yīng)入ICU監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)期間要密切隨訪動脈血氣,尤其是在COPD患者。
一般主張對35歲以上的病人要隨訪X線檢查。胸部X線檢查可能要在幾周之后才能看到浸潤消散,病情嚴(yán)重及有菌血癥或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治療開始后6周或6周以上仍然有浸潤,應(yīng)懷疑其他疾病如原發(fā)性支氣管癌或結(jié)核之可能。
(二)預(yù)后
針對病原進(jìn)行治療一般預(yù)后良好。
球形肺炎的護(hù)理
對于易感人群可注射肺炎鏈球菌疫苗。上個(gè)世紀(jì)20年代曾用過肺炎鏈球菌疫苗,由于抗生素的興起而被屏棄,隨著耐藥菌的增加,近十余年來,疫苗接種又重新受到重視。多采用多型組合的純化莢膜抗原疫苗。目前有商品供應(yīng)的疫苗含肺炎鏈球菌型特異多糖抗原中的23種抗原,覆蓋85%~90%引起感染的肺炎鏈球菌菌型。雖然對精確的保護(hù)水平尚不甚了解,因?yàn)橥ǔ2荒茏?a href="/w/%E6%8A%97%E4%BD%93%E6%95%88%E4%BB%B7" title="抗體效價(jià)">抗體效價(jià)測定,一般認(rèn)為健康人注射肺炎鏈球菌疫苗后2~3周,血清內(nèi)出現(xiàn)抗體,4~8周抗體效價(jià)持續(xù)增高,可降低肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)病率,有效率超過50%。保護(hù)的期限至少1年以上。對于高危人群,5~10年后需重復(fù)接種。
適宜接種人群為肺炎鏈球菌易感的2歲以上兒童和成人,包括65歲以上的老年人、慢性心肺疾病患者、脾功能不全或無脾者、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、肝硬化、腎衰竭、HIV感染、器官移植及其他與免疫抑制有關(guān)疾病的病人。反復(fù)上呼吸道感染包括中耳炎和鼻竇炎,一般不認(rèn)為是注射疫苗的指征。接種疫苗后約半數(shù)在注射部位出現(xiàn)紅斑和(或)疼痛,1%出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛或局部明顯反應(yīng),5%出現(xiàn)過敏性或其他明顯反應(yīng),5年內(nèi)重復(fù)接種者易有較強(qiáng)的局部反應(yīng)。
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