頑固性高血壓
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簡介：大多數(shù)高血壓病患者經(jīng)過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，而少數(shù)高血壓病患者盡管接受了較大劑量藥物聯(lián)合治療，其舒張壓仍持續(xù)增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上，稱為頑固性高血壓。
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頑固性高血壓的原因
病因：頑固性高血壓病因比較復(fù)雜，一般應(yīng)從以下幾方面查原因。
(1)飲食不當(dāng) 有些高血壓病患者是飲食不當(dāng)造成的。即患高血壓病后不注意控制飲食，如胡吃亂喝，煙、酒、糖、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等一概不忌，加重了動(dòng)脈硬化，影響了血管彈性，導(dǎo)致血管痙攣，可使血壓居高難下，因此，服降壓藥效果不佳。
(2)用藥不當(dāng) 用藥單一，忽視了藥物的綜合治療，也往往是高血壓久治不降的原因，所以，高血壓病人要注意聯(lián)合用藥。同時(shí)，還應(yīng)注意堅(jiān)持用藥，既不可見好就停藥，也不可因久治血壓不降而放棄治療，頑固性高血壓病患者往往要終生服藥。
(3)減肥不力 對(duì)于肥胖型高血壓，往往肥胖程度與血壓升高呈平衡關(guān)系，此類高血壓病人如果單純依靠降壓藥物治療，而不減體重，血壓下降往往不理想，所以，這類病人除堅(jiān)持降壓治療外，還應(yīng)注意減肥。
(4)精神欠佳 血壓升高與精神狀態(tài)不佳有密切關(guān)系，因?yàn)榍榫w不穩(wěn)，交感神經(jīng)處于緊張狀態(tài)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，血管處于收縮狀態(tài)，進(jìn)而血壓久治不降，因此，高血壓病人要注意自我調(diào)解，保持心情愉快，克服急躁情緒。
(5)運(yùn)動(dòng)過少 一些高血壓病人不愛活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量過小，吃了睡，睡了吃，單純依靠藥物降壓治療，血壓常久治不降，因此，高血壓病人應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉。體育活動(dòng)不僅可降壓，還能除脂減肥，調(diào)節(jié)心理平衡，改善精神緊張狀態(tài)。
頑固性高血壓的診斷
診斷：大多數(shù)高血壓病患者經(jīng)過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，而少數(shù)高血壓病患者盡管接受了較大劑量藥物聯(lián)合治療，其舒張壓仍持續(xù)增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上。
頑固性高血壓的鑒別診斷
鑒別診斷： 一、原發(fā)性高血壓(高血壓病)
原發(fā)性高血壓的病因目前尚不十分明確，流行病學(xué)調(diào)查表明本病與食鹽攝人較多、肥胖、某些營養(yǎng)成分缺乏、遺傳、職業(yè)、環(huán)境等因素有一定關(guān)系。本病發(fā)病率城市高于農(nóng)村，北方高于南方，隨年齡增高有增多趨勢，女性發(fā)病率在絕經(jīng)期前低于男性，但絕經(jīng)后則高于男性。
高血壓病臨床起病緩慢，早期多無癥狀，偶于體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可有頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀，但癥狀的有無或程度與血壓水平并不一定成正比，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)高血壓危象或高血壓腦病(見前述)晚期常并發(fā)心、腦、腎等重要臟器損害，甚至出現(xiàn)腦出血、心力衰竭、尿毒癥等。臨床診斷有于排除繼發(fā)性高血壓。
二、繼發(fā)性高血壓
(一)腎性高血壓
1、急性腎小球腎炎(急性腎炎)急性腎炎多見于鏈球菌感染后，葡萄球菌、肺炎球菌。傷寒桿菌及某些病毒感染也可引起本病，其臨床特征是：①兒童發(fā)病多見;②發(fā)病前l(fā)-3周可有上述病原微生物感染史;③常以少尿(<500ml/24 h)和肉眼血尿起病，尿液可呈洗肉水樣(堿性尿時(shí))或醬油樣(酸性尿時(shí));④水腫很常見，輕者表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，重時(shí)可波及全身;⑤多數(shù)伴有高血壓，并常為一過性(1一2周);中等度(<21.3/3.3 kPa或1 60/60/100 mmHg)升高，當(dāng)尿量增多時(shí)，血壓即開始下降L若血壓持續(xù)1-2周不降或孤P>26.7kPa(200 mmHg)則提示病情嚴(yán)重，少數(shù)患兒血壓急驟上升還可導(dǎo)致心力衰竭或高血壓腦病。急性腎炎產(chǎn)生高血壓的原因主要與體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留和腎素分泌增多有關(guān)。⑤尿液檢查以紅細(xì)胞增多和輕、中度蛋白尿為特征，也可有白細(xì)胞增多和顆粒管型。尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)升高;○7血清補(bǔ)體C3下降，鏈球菌感染后腎炎者抗鏈球菌溶血素O(ASO)陽性;③病程自限(4-8周)大多數(shù)預(yù)后良好。
本病在臨床上應(yīng)注意與慢性腎小球腎炎急性發(fā)作、IgA腎病、急進(jìn)性腎小球腎炎等鑒別。慢性腎小球腎炎急性發(fā)作多見于青壯年患者，過去常有反復(fù)水腫或蛋白尿病史，本次癥狀常出現(xiàn)于前驅(qū)感染后1周內(nèi)，血壓升高明顯且持續(xù)而穩(wěn)定，常伴有血清清蛋白降低、貧血和明顯腎功能(尤其腎小球功能)損害等表現(xiàn);以腎病雖也常于鏈球菌感染后發(fā)病，并有血尿或蛋白尿表現(xiàn)，但其潛伏期短(感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)天發(fā)病人血清以升高，補(bǔ)體C3正常，鑒別有困難者有賴于腎組織活檢;急進(jìn)性腎炎起病與急性腎炎很相似，但前者病情進(jìn)展迅速，患者常在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)，血壓升高也比較明顯，治療反應(yīng)差。
2、慢性腎小球腎炎(慢性腎炎)慢性腎炎是一種由多種原因引起的慢性進(jìn)行性腎小球損害性疾病，也是臨床最常見的繼發(fā)性高血壓原因。其發(fā)病僅少數(shù)與急性鏈球菌感染后腎炎有關(guān)，絕大多數(shù)是原發(fā)性腎小球疾病慢性遷延發(fā)展的結(jié)果。患者常表現(xiàn)為程度不等的高血壓、水腫、蛋白尿、血尿及腎功能損害(腎炎綜合征表現(xiàn))少數(shù)患者病情隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即有腎臟萎縮和尿毒癥表現(xiàn)。慢性腎炎引起的血壓升高常為持續(xù)性，且以舒張壓升高為主，眼底檢查也可有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈迂曲、痙攣、動(dòng)靜脈交叉壓迫甚至出血、滲出等表現(xiàn)，臨床應(yīng)注意與晚期高血壓病所致的腎臟損害相鑒別廣慢性腎炎(尤其高血壓型)患者發(fā)病年齡輕(常小于40歲);腎炎綜合征表現(xiàn)明顯，且水腫、蛋白尿、血尿同時(shí)或早于高血壓出現(xiàn);腎功能損害發(fā)生早并常以腎小球功能損害為主;心臟增大不明顯;晚期常有貧血表現(xiàn)等。高血壓病患者起病年齡較大(常在40歲以后);高血壓發(fā)生在尿液改變之前多年;血壓升高顯著;腎功能損害出現(xiàn)的較晚且早期常以腎小管功能損害@夜尿增多)為主;心臟增大明顯;而無貧血表現(xiàn)(晚期并發(fā)尿毒癥者除外)。
3、以腎病 以腎病是以以為主的免疫球蛋白沉著于腎小球系膜區(qū)為特征的慢性腎小球疾病，臨床常以單純性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，好發(fā)于兒童和青年，男性為主。多數(shù)患者起病前有呼吸道或消化道感染史，但潛伏期較短(數(shù)小時(shí)至數(shù)日人常表現(xiàn)為突然起病的血尿(肉眼血尿或鏡下血尿人少數(shù)可有腎炎綜合征(高血壓、水腫。蛋白尿。血尿和腎功能損害)表現(xiàn)或腎病綜合征(大量蛋白尿、高度水腫、低清蛋白血癥和高脂血癥)表現(xiàn)。病情可以反復(fù)，但多數(shù)預(yù)后良好。臨床診斷須靠腎活檢后免疫病理檢查。
4、間質(zhì)性腎炎 間質(zhì)性腎炎是由多種原因引起的以腎臟間質(zhì)一小管病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征，病因包括感染、藥物過敏、毒物損害(化學(xué)品或重金屬中毒)、免疫損害、物理損害怕放射性腎炎L血循環(huán)障礙等。臨床分急、慢兩型，急性患者常見于藥物過敏后，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、皮疹、少尿、蛋白尿、尿紅白細(xì)胞增多等，除少數(shù)合并急性腎衰竭者外，一般很少引起高血壓。慢性患者癥狀隱匿，患者可長期無不適感覺，但尿常規(guī)檢查有紅白細(xì)胞增多和蛋白陽性，隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)高血壓、貧血及夜尿增多。尿相對(duì)密度下降等腎小管功能損害表現(xiàn)。X線或超聲檢查患者雙腎體積縮小，表面不平。本癥應(yīng)注意與腎盂腎炎鑒別，腎盂腎炎時(shí)患者常有不同程度的尿路刺激癥狀，尿常規(guī)以白細(xì)胞或膿球增多為主，尿細(xì)菌培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)病原菌，抗生素治療有效。但臨床間質(zhì)性腎炎和腎盂腎炎可合并存在。
5、慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎是由病原體(細(xì)菌、真菌、原蟲或病毒)直接侵襲腎盂腎盞部膜引起的慢性炎癥，好發(fā)于女性，尤其育齡婦女。致病菌以大腸桿菌最多見，上行感染是其最常見的傳染途徑/床表現(xiàn)雖也可有全身感染中毒癥狀(乏力、低熱、關(guān)節(jié)酸痛X尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛、腰痛)和尿中白細(xì)胞增多三大表現(xiàn)，但一般不典型，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽性是診斷的重要依據(jù)。慢性腎盂腎炎引起高血壓僅見于疾病晚期腎實(shí)質(zhì)遭受嚴(yán)重破壞甚至發(fā)生尿毒癥時(shí)，此時(shí)靜脈腎盂造影可以見到腎盂腎盞變形、狹窄，兩腎大小不一且外形凹凸不平，腎功能損害以小管功能損害為主。當(dāng)發(fā)生尿毒癥時(shí)和慢性腎炎所致者臨床表現(xiàn)相似，應(yīng)注意鑒別。慢性腎炎所致者過去常有多年反復(fù)水腫，高血壓病史，尿蛋白含量較多且常伴有低清蛋白血癥，尿液檢查白細(xì)胞增多不顯著，腎小球功能損害重于腎小管，尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性。
診斷：大多數(shù)高血壓病患者經(jīng)過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，而少數(shù)高血壓病患者盡管接受了較大劑量藥物聯(lián)合治療，其舒張壓仍持續(xù)增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上。
頑固性高血壓的治療和預(yù)防方法
預(yù)防：1.控制熱能和體重。肥胖是高血壓病的危險(xiǎn)因素之一，而肥胖的主要原因是熱量入超造成的。體內(nèi)多余的熱量能轉(zhuǎn)化為脂肪貯存于皮下及身體各組織中，從而導(dǎo)致肥胖。有人觀察超過正常體重25公斤的肥胖者，其收縮壓可高于正常人1.33千帕(10毫米汞柱)，舒張壓高0.93千帕(7毫米汞柱)。因此，控制熱能攝入，保持理想體重是防治高血壓的重要措施之一。
2.限鹽。流行病學(xué)調(diào)查證明，食鹽攝入量與高血壓病的發(fā)病呈正相關(guān)，食鹽銷售量大的地區(qū)高血壓病的發(fā)病率顯著升高。故一般主張，凡有輕度高血壓或有高血壓病家族史的，其食鹽攝入量最好控制在每日5克以下，對(duì)血壓較高或合并心衰者攝鹽量應(yīng)更嚴(yán)格限制，每日用鹽量以1～2克為宜。
3.控制膳食脂肪。食物脂肪的熱能比應(yīng)控制在25%左右，最高不應(yīng)超過30%。脂肪的質(zhì)量比其數(shù)量有更重要的意義。動(dòng)物性脂肪含飽和脂肪酸高，可升高膽固醇，易導(dǎo)致血栓形成，使高血壓腦卒中的發(fā)病率增加;而植物性油脂含不飽和脂肪酸較高，能延長血小板凝集時(shí)間，抑制血栓形成，降低血壓，預(yù)防腦卒中。故食用油宜多選食植物油，其它食物也宜選用低飽和脂肪酸、低膽固醇的食物，如蔬菜、水果、全谷食物、魚、禽、瘦肉及低脂乳等。
4.多吃一些富含維生素C的食物，如蔬菜、水果。新近的研究發(fā)現(xiàn)，在老年高血壓病患者中，血液中維生素C含量最高者，其血壓最低。據(jù)認(rèn)為維生素C具有保護(hù)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞免遭體內(nèi)有害物質(zhì)損害的作用。
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