免疫損害

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近一二十年來(lái)隨著腫瘤發(fā)病率升高與治療進(jìn)步、自身免疫性和其他免疫相關(guān)性疾病診斷和治療水平提高、器官移植突破和發(fā)展，特別是HIV/AIDS流行，免疫損害宿主(immunocompromised host.ICH)不斷增加和積累，成為一個(gè)全球性的巨大挑戰(zhàn)。感染是影響ICH病程和預(yù)后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。ICH肺部感染的診斷和 治療尚存在眾多難題，需要深入研究。但另一方面倘能推廣和充分運(yùn)用已有研究成果和技術(shù)，則仍有可能使臨床上多數(shù)病人明確診斷和得到有效治療，改善預(yù)后。

目錄

免疫損害的原因

雖然ICH對(duì)各類(lèi)病原微生物感染的易感性均增高，但不同類(lèi)型免疫損害的感染 在病原體分布上存在顯著差異。細(xì)胞免疫損害者肺部感染以細(xì)胞內(nèi)寄生物為主，如李斯特菌、奴卡菌、傷寒桿菌以外的沙門(mén)菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌，以及真菌、病毒(主要是皰疹病毒包括巨細(xì)胞病毒)、寄生蟲(chóng)(卡氏肺孢子蟲(chóng)、弓漿蟲(chóng)、糞類(lèi)圓線蟲(chóng))。

體液免疫缺陷包括免疫球蛋白(Ig)缺乏或低下、補(bǔ)體減少、脾切除術(shù)后，其肺部感染病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。中性粒細(xì)胞缺乏特別當(dāng)其低于500/mm3時(shí)，綠膿桿菌是最常見(jiàn)的病原體，其次是大腸桿菌、克雷白桿菌、沙雷菌、氣單胞菌以及其他G-桿菌，真菌亦較常見(jiàn)。若屏障破壞致防御機(jī)制損害則其感染多為葡萄球菌、綠膿桿菌和毗鄰部位的定殖菌。

但是ICH肺部感染病原流行病學(xué)還受到其他多種因素制約，例如同樣是以細(xì)胞免疫抑制為主，不同原因或基礎(chǔ)疾病及免疫受損的不同病期其病原體分布亦有很大差異。就實(shí)體器官移植后的細(xì)菌性肺炎而論，心一肺聯(lián)合移植發(fā)生率最高(22.2%)，肝移植其次(16.7%)，單一心臟移植再次(5.2%)，腎移植最 低(1.5%)。一般說(shuō)移植早期細(xì)菌性肺炎多系強(qiáng)毒力致病菌，如G-桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌居前3位，合計(jì)占80%以上。術(shù)后3～4周內(nèi)的肺炎 很少是機(jī)會(huì)性致病菌。6個(gè)月以后倘無(wú)附加危險(xiǎn)因素如排異反應(yīng)需要強(qiáng)化免疫抑制治療，致命性肺炎和其他嚴(yán)重感染比較少見(jiàn)，病原體則近似通常人群的社區(qū)感染。實(shí)體器官移植受體巨細(xì)胞病毒(CMV)感染多見(jiàn)于術(shù)后1～4月，而肺炎高峰在第4個(gè)月;卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎(PCP)大多發(fā)生在術(shù)后2～6月，未見(jiàn)有短于6 周者;真菌感染多在術(shù)后2～3周，但肝臟移植受者可以早在第1周。與實(shí)體器官移植不同，骨隨移植后早期(<1月=感染主要為敗血癥，肺部感染相對(duì)少見(jiàn)。 G+和G-桿菌細(xì)菌和白色念珠菌是主要病原體，近年來(lái)凝固酶陰性葡萄球菌有增加趨勢(shì)。中期(1～3月)雖然細(xì)菌和真菌感染仍有發(fā)生，但以CMV肺炎最常 見(jiàn)，其次是PCP.后期(>3月)則以CMV以外的皰疹病毒最常見(jiàn)，但很少侵犯內(nèi)臟;肺部感染仍以細(xì)菌性為主，特別是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，據(jù)認(rèn)為是移植后期的體液免疫缺陷由于惡性腫瘤如白血病和淋巴瘤其 感染以全身性居多，肺部感染亦屬常見(jiàn)，但在白血病患者則次于會(huì)陰部感染。未經(jīng)化療的白血病和淋巴瘤其感染病原體與免疫損害類(lèi)型有一定相關(guān)性，如粒細(xì)胞白血病容易發(fā)生化膿菌感染，而淋巴瘤易罹患結(jié)核和真菌感染。但在接受化療的患者這種相關(guān)性大多不復(fù)存在?；熐耙延?a href="/w/%E7%B2%92%E7%BB%86%E8%83%9E%E5%87%8F%E5%B0%91" title="粒細(xì)胞減少">粒細(xì)胞減少者的感染1/3以上為敏感菌的局 部感染;若曾接受多種抗生素治療，則可能多為耐藥的綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌以及真菌等，如果基礎(chǔ)疾病十分嚴(yán)重，即使未用過(guò)抗生素，亦以耐藥菌為多。接受化療者在最初誘導(dǎo)階段以敏感菌多見(jiàn)，如葡萄球菌、大腸桿菌;由于反復(fù)應(yīng)用抗生素，其后感染則多為耐藥G-桿菌和真菌。激素對(duì)淋巴細(xì)胞性白血病和淋巴瘤的良好療效將減少感染危險(xiǎn)，但強(qiáng)化階段長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素可以發(fā)生PCP、真菌和其他機(jī)會(huì)性感染。未達(dá)到緩解或疾病復(fù)發(fā)，在白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低條件下繼續(xù)化療易導(dǎo)致耐藥G-桿菌和真菌敗血癥及肺炎?？傮w上說(shuō)，不論全身抑或局部感染均以細(xì)菌為主，但在肺部感染中真菌等特殊病原體比例升高。在自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，無(wú)活動(dòng)性者若發(fā)生感染以G+細(xì)菌多見(jiàn)，而累及2個(gè)以上器官的活動(dòng)性患者多為G+桿菌感染;當(dāng)激素和環(huán)磷酰胺治療進(jìn)一步加重免疫抑制時(shí)，則機(jī)會(huì)性病原體如曲菌、奴卡菌、新隱球菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、CMV等感染增加。需要強(qiáng)調(diào)指出，在我國(guó)結(jié)核菌感染率高，任何原因的免疫抑制患者結(jié)核病激發(fā)和復(fù)燃相當(dāng)常見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)警惕。

免疫損害的診斷

肺炎作為一種微生物學(xué)現(xiàn)象，在ICH與免疫機(jī)制健全者并無(wú)本質(zhì)不同。但宿主免疫炎癥反應(yīng)的抑制可以顯著改變肺部感染的臨床和X線表現(xiàn)，而激素和其它免疫抑制藥物亦可以干擾或掩蓋感染的癥狀及臨床經(jīng)過(guò)。概括起來(lái)，ICH肺炎有下列特點(diǎn)：①起病大多隱匿，不易察覺(jué)。但也有部分患者急驟起病，呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)，迅速發(fā)展至極期，甚至呼吸衰竭。②高熱很常見(jiàn)，有時(shí)患者仍繼續(xù)接受激素治療，亦不足以平伏。G-桿菌肺炎雖有高熱，但很少寒顫。而這在免疫健全者G-桿菌肺炎被認(rèn)為是一種頗為特征性的癥狀。③咳嗽咳痰相對(duì)少見(jiàn)，據(jù)在接受強(qiáng)化化療腫瘤患者并發(fā)G-桿菌肺炎的觀察，咳嗽癥狀發(fā)生率僅41%，多屬干咳，咳痰不足1/5。胸痛亦不常見(jiàn)。④病變大多為雙側(cè)性。體征和X線上實(shí)變征象少見(jiàn)，僅約50%。特別在粒細(xì)胞缺乏者肺部炎癥反應(yīng)輕微，肺不張可以是感染的一種早期或唯一征象。隨著粒細(xì)胞恢復(fù)，炎癥反應(yīng)加劇，X線上病變僅見(jiàn)增加。⑤即使同屬細(xì)胞免疫損害，在AIDS與非AIDS免疫損害患者的PCP表現(xiàn)可以有很大差異，與后者比較前者起病隱潛而治療反應(yīng)慢，蟲(chóng)體數(shù)量多，導(dǎo)痰診斷比較容易發(fā)現(xiàn)，臨床治療效果不與蟲(chóng)體消滅相關(guān)聯(lián)，復(fù)發(fā)率高。應(yīng)用SMZco治療過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高，而噴他脒治療毒副作用相對(duì)較少。⑥真菌性感染的炎癥反應(yīng)通常較細(xì)菌性感染。

為弱，在ICH尤然。如侵襲性肺曲菌病肺部癥狀很輕，常以腦或其他臟器遷徙性病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)。ICH并發(fā)肺結(jié)核與非ICH亦有顯著不同，如播散多、肺灶分布的葉段差異不明顯、伴有縱隔/肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸膜炎較多、合并其他感染機(jī)率高。

免疫損害的鑒別診斷

因ICH并發(fā)感染病情多較危重，在參考臨床和病原流行病學(xué)資料作出病原學(xué)診斷估計(jì)的基礎(chǔ)上，以及留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本特別是病原學(xué)標(biāo)本的前提下，立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。48～72h不見(jiàn)起效則需進(jìn)行特殊診斷檢查，以纖支鏡最有用;若病灶為局限性且近胸膜，經(jīng)皮穿刺亦可采用;少數(shù)情況下剖胸活檢亦屬必要，特別是彌漫性病變。若仍不能確定準(zhǔn)確的病原診斷，則在經(jīng)過(guò)更為積極的抗菌治療和全面審慎的重新評(píng)價(jià)后，可改試抗特殊病原體(卡氏肺孢子蟲(chóng)、真菌、結(jié)核等)治療。經(jīng)驗(yàn)性治療一般宜針對(duì)單一病原，以免混淆診斷。

肺炎作為一種微生物學(xué)現(xiàn)象，在ICH與免疫機(jī)制健全者并無(wú)本質(zhì)不同。但宿主免疫炎癥反應(yīng)的抑制可以顯著改變肺部感染的臨床和X線表現(xiàn)，而激素和其它免疫抑制藥物亦可以干擾或掩蓋感染的癥狀及臨床經(jīng)過(guò)。概括起來(lái)，ICH肺炎有下列特點(diǎn)：①起病大多隱匿，不易察覺(jué)。但也有部分患者急驟起病，呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)，迅速發(fā)展至極期，甚至呼吸衰竭。②高熱很常見(jiàn)，有時(shí)患者仍繼續(xù)接受激素治療，亦不足以平伏。G-桿菌肺炎雖有高熱，但很少寒顫。而這在免疫健全者G-桿菌肺炎被認(rèn)為是一種頗為特征性的癥狀。③咳嗽咳痰相對(duì)少見(jiàn)，據(jù)在接受強(qiáng)化化療腫瘤患者并發(fā)G-桿菌肺炎的觀察，咳嗽癥狀發(fā)生率僅41%，多屬干咳，咳痰不足1/5。胸痛亦不常見(jiàn)。④病變大多為雙側(cè)性。體征和X線上實(shí)變征象少見(jiàn)，僅約50%。特別在粒細(xì)胞缺乏者肺部炎癥反應(yīng)輕微，肺不張可以是感染的一種早期或唯一征象。隨著粒細(xì)胞恢復(fù)，炎癥反應(yīng)加劇，X線上病變僅見(jiàn)增加。⑤即使同屬細(xì)胞免疫損害，在AIDS與非AIDS免疫損害患者的PCP表現(xiàn)可以有很大差異，與后者比較前者起病隱潛而治療反應(yīng)慢，蟲(chóng)體數(shù)量多，導(dǎo)痰診斷比較容易發(fā)現(xiàn)，臨床治療效果不與蟲(chóng)體消滅相關(guān)聯(lián)，復(fù)發(fā)率高。應(yīng)用SMZco治療過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高，而噴他脒治療毒副作用相對(duì)較少。⑥真菌性感染的炎癥反應(yīng)通常較細(xì)菌性感染。

為弱，在ICH尤然。如侵襲性肺曲菌病肺部癥狀很輕，常以腦或其他臟器遷徙性病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)。ICH并發(fā)肺結(jié)核與非ICH亦有顯著不同，如播散多、肺灶分布的葉段差異不明顯、伴有縱隔/肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸膜炎較多、合并其他感染機(jī)率高。

免疫損害的治療和預(yù)防方法

避免病因的誘發(fā)，潔身自愛(ài)。同時(shí)提高免疫能力，以下有六招提高免疫力：

一、借助睡眠睡眠與人體免疫力密切相關(guān)。著名免疫學(xué)家通過(guò)“自我睡眠”試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，良好的睡眠可使體內(nèi)的兩種淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯上升。而醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的研究表明，睡眠時(shí)人體會(huì)產(chǎn)生一種稱為胞壁酸的睡眠因子，此因子促使白血球增多，巨噬細(xì)胞活躍，肝臟解毒功能增強(qiáng)，從而將侵入的細(xì)菌和病毒消滅。

二、保持樂(lè)觀 情緒樂(lè)觀的態(tài)度可以維持人體于一個(gè)最佳的狀態(tài)，尤其是在現(xiàn)今社會(huì)，人們面臨的壓力很大，巨大的心理壓力會(huì)導(dǎo)致對(duì)人體免疫系統(tǒng)有抑制作用的荷爾蒙成分增多，所以容易受到感冒或其它疾病的侵襲。

三、限制飲酒 每天飲低度白酒不要超過(guò)100毫升，黃酒不要超過(guò)250毫升，啤酒不要超過(guò)1瓶，因?yàn)?a href="/w/%E9%85%92%E7%B2%BE" title="酒精">酒精對(duì)人體的每一部分都會(huì)產(chǎn)生消極影響。即使喝葡萄酒可以降低膽固醇，也應(yīng)該限制每天一杯，過(guò)量飲用會(huì)給血液與心臟等器官造成很大破壞。

四、參加運(yùn)動(dòng) 專(zhuān)家進(jìn)行的3項(xiàng)研究指出，每天運(yùn)動(dòng)30到45分鐘，每周5天，持續(xù)12周后，免疫細(xì)胞數(shù)目會(huì)增加，抵抗力也相對(duì)增加。運(yùn)動(dòng)只要心跳加速即可，晚餐后散步就很適合。

五、補(bǔ)充維生素 每天適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。專(zhuān)家指出，身體抵抗外來(lái)侵害的武器，包括干擾素及各類(lèi)免疫細(xì)胞的數(shù)量與活力都和維生素與礦物質(zhì)有關(guān)。

六、改善體內(nèi)生態(tài)環(huán)境用微生態(tài)制劑提高免疫力的研究和使用由來(lái)已久。研究表明，以腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌為代表的有益菌群具有廣譜的免疫原性，能刺激負(fù)責(zé)人體免疫的淋巴細(xì)胞分裂繁殖，同時(shí)還能調(diào)動(dòng)非特異性免疫系統(tǒng)，去“吃”掉包括病毒、細(xì)菌、衣原體等在內(nèi)的各種可致病的外來(lái)微生物，產(chǎn)生多種抗體，提高人體免疫能力。對(duì)于健康人來(lái)說(shuō)，不妨“食療”，多吃些乳酸菌飲料;而健康邊緣人群，可以用微生態(tài)制劑來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)微生態(tài)平衡。能提高免疫力的食品

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