摩根菌肺炎
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摩根菌肺炎(Morganii pneumonia)是由摩根菌感染所致。國內(nèi)尚無此菌感染的報告。近10年來，國外報道該菌感染的發(fā)病率逐年增多。已成為醫(yī)院獲得性感染的常見致病菌之一。
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摩根菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
摩根菌，為腸桿菌科摩根菌屬。由Morgan于1906年發(fā)現(xiàn)。過去稱摩根變形桿菌。在自然界，廣泛分布，常存在于人及動物的腸道內(nèi)。近幾年來，隨著生物學的發(fā)展，通過對其DNA研究，發(fā)現(xiàn)摩根變形桿菌DNA分子中的鳥嘌呤和胞嘧啶含量明顯高于其他變形桿菌。故現(xiàn)已單獨分出來，稱為摩根菌屬?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有：摩根菌和摩根菌生物群。
1.形態(tài)和染色 摩根菌是一非游散生長的單細胞生物。革蘭染色陰性的兩端鈍圓的桿菌。常有變異形體，有時呈球狀，有時呈長而彎曲或長絲狀體(10～30μm)。無莢膜及芽孢，有動力，具有周身鞭毛及菌毛。其血凝及吸附不被甘露糖抑制。
2.培養(yǎng)及生化反應 摩根菌為不需氧或兼性厭氧菌。最適生長溫度為34～37℃，在10～45℃之間也可發(fā)育，在55℃水中1h即可被殺死。培養(yǎng)要求不高。在普通培養(yǎng)基上生長良好，能在氰化鉀(potassium cyanide)培養(yǎng)基中生長。肉湯培養(yǎng)基內(nèi)生長呈均勻混濃，表面有薄膜。在SS平板上的菌落為圓形，扁薄，半透明，易與其他腸道致病菌相混淆，培養(yǎng)物有特殊臭味，能溶血?？僧a(chǎn)生吲哚。甲基紅反應陽性，VP反應陰性。能迅速水解尿素，不形成硫化氫，不液化明膠。無賴氨酸脫羧酶及精氨酸雙水解酶，能產(chǎn)生鳥氨酸脫羧酶和苯丙氨酸脫氨酶。不發(fā)酵乳糖、蔗糖、甘露醇、衛(wèi)矛糖、水楊苷、側(cè)金盞花醇、肌醇、山梨醇、阿拉伯糖、棉子糖和鼠李糖，發(fā)酵葡萄糖時其80%菌株產(chǎn)氣。
3.抗原與分型 摩根菌有34個“O”群和25種“H”抗原。以菌體抗原分群，再以鞭毛抗原分型可分66個血清型。
(二)發(fā)病機制
摩根菌為條件致病菌。在人體腸道內(nèi)并不致病，當離開腸道進入到肺臟即可引起肺炎。其發(fā)病機制與其內(nèi)毒素及細菌毒力有關(guān)。動物實驗表明：給小鼠經(jīng)腹腔注射有毒力的菌株0.5～1.0ml的劑量，可使小鼠死亡。據(jù)認為多糖成分可能是其毒力的主要相關(guān)成分。此外，摩根菌還可分泌溶血素，菌體有許多纖毛，這些對呼吸道可能也有重要作用。摩根菌肺炎多為醫(yī)院獲得性感染，且多見于老年人。凡能導致機體免疫功能受損的情況都可能成為引起感染的誘因。原有嚴重基礎(chǔ)疾病如癌癥、糖尿病等;長期應用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及腫瘤病人化療和放療后;某些創(chuàng)傷性檢查和治療，如導尿、靜脈穿刺、關(guān)節(jié)穿刺、大手術(shù)，特別是呼吸科的治療措施如氣管插管、氣管切開、機械通氣和霧化吸入等。此外，長期應用廣譜抗生素，可致正常菌叢失調(diào)，有利于摩根菌上呼吸道寄殖，在機體抵抗力降低時，即可進入下呼吸道而致病，引起原發(fā)性或繼發(fā)性摩根菌肺炎。摩根菌肺炎的病理改變?yōu)?a href="/w/%E8%82%BA%E5%8F%B6" title="肺葉">肺葉或段性分布，有肺泡組織破壞形成小膿腫。也可呈支氣管肺炎改變。
摩根菌肺炎的癥狀
1.癥狀 與一般急性細菌肺炎相似。如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏寒、咳嗽、咯膿痰或白痰，胸痛等。但對于原有肺部疾病等的繼發(fā)性肺炎，癥狀不典型，可表現(xiàn)為呼吸衰竭，心衰或原發(fā)病癥狀加劇，或高熱，咳痰增多。嚴重病人可出現(xiàn)感染性休克，敗血癥等并發(fā)癥癥狀。
2.體征 雙肺可有濕性啰音，當炎癥浸潤出現(xiàn)肺段或葉實變時，在相應肺段葉部位出現(xiàn)語顫增強。
叩濁，可聞及支氣管呼吸音，部分病人有呼吸急促、發(fā)紺、血壓下降。
摩根菌肺炎的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸片和病原體檢查結(jié)果綜合判斷。臨床上對有發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳黃痰或白痰、氣促，胸痛，查體雙肺有濕性啰音，胸片示雙肺葉、段性浸潤陰影，或有肺膿腫形成，外周血象示白細胞和中性粒細胞增高，痰液涂片革蘭染色有大量陰性桿菌，應考慮該病可能。對于醫(yī)院獲得性肺炎，因原發(fā)病存在，肺炎癥狀不典型。但如出現(xiàn)下列表現(xiàn)：在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然高熱;咳嗽咳痰加劇;不明原因的呼吸衰竭和心衰;胸片示雙肺浸潤陰影或在原病灶基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的浸潤病灶;結(jié)合痰中有大量革蘭陰性桿菌，也應考慮有本病可能。應反復查痰、血或直接下呼吸道分泌物培養(yǎng)。凡連續(xù)2次或2次以上痰培養(yǎng)均為摩根菌;或痰和血、或胸腔積液均培養(yǎng)出摩根菌;或直接呼吸道分泌物培養(yǎng)出摩根菌;或生前痰培養(yǎng)和死后從肺部均分離出摩根菌，結(jié)合上述表現(xiàn)及胸片結(jié)果即可確診。但對于原發(fā)性或繼發(fā)性摩根肺炎，臨床上有時難以區(qū)別，一般認為凡在原發(fā)肺病等基礎(chǔ)上出現(xiàn)摩根菌感染，為繼發(fā)性肺炎。
摩根菌肺炎的診斷
摩根菌肺炎的檢查化驗
1.常規(guī)檢查
(2)痰液涂片革蘭染色：發(fā)現(xiàn)大量革蘭陰性桿菌。
(3)血氣分析：重癥病人PaO2可降低。部分病人特別原有慢阻肺病者PaCO2可升高，并可有不同程度的酸堿失衡。
(4)血液生化檢查：在敗血癥時如有肝、腎受損，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、BUN、Cr升高。
2.病原學檢查
(1)血培養(yǎng)：在摩根菌肺炎伴有菌血癥或敗血癥時，血培養(yǎng)有摩根菌生長。一般血源性摩根菌肺炎血培養(yǎng)陽性率高。但近年來發(fā)現(xiàn)摩根菌在應用抗生素后也有L-型細菌改變，常規(guī)血培養(yǎng)為陰性。應引起注意。
(2)痰液培養(yǎng)：此法簡單、方便，病人易接受。但易受咽部細菌污染。一般認為要留取病人肺深部咳出的痰，并于清洗和勻化定量檢查后培養(yǎng)，可大大提高準確性。
(3)直接采集下呼吸道分泌物培養(yǎng)：此法有一定創(chuàng)傷性，且需要一定條件，但對摩根摩根菌肺炎，特別是醫(yī)院獲得性肺炎的診斷有幫助。因避免或減少了上呼吸道細菌污染，較準確。臨床上可根據(jù)不同方法的優(yōu)缺點，醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)生技術(shù)水平，選用下列一種方法獲得下呼吸道分泌物。
①經(jīng)環(huán)甲膜穿刺：插入無菌細塑料導管抽吸下呼吸道分泌物。優(yōu)點是減少了咽部細菌污染，但有一定的創(chuàng)傷性。
②在X線胸透定位下，經(jīng)胸壁穿刺抽吸肺炎病灶部位的肺組織及分泌物培養(yǎng)。陽性率高且完全避免了上呼吸道細菌污染。但創(chuàng)傷性較大。
③經(jīng)纖維支氣管鏡采取下呼吸道分泌物：此法較安全，并可在直視下采取病灶部位的標本，但需一定設(shè)備。
(4)其他體液培養(yǎng)中段尿細菌培養(yǎng)計數(shù)骨髓細菌培養(yǎng)胸水、尿、骨髓或傷口分泌物培養(yǎng)。
摩根菌肺炎，經(jīng)上述不同方法的病原體培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)摩根菌。對于混合感染者，特別是繼發(fā)性肺炎者，還可培養(yǎng)出其他革蘭陽性或陰性菌。同時對培養(yǎng)陽性者應做藥敏試驗，為治療提供依據(jù)。
胸部X線表現(xiàn)為肺葉、段致密陰影、實變，可形成多發(fā)性肺膿腫。部分病人為支氣管肺炎表現(xiàn)。一般胸腔積液較少發(fā)生。
摩根菌肺炎的鑒別診斷
摩根菌肺炎臨床表現(xiàn)及胸片無特異性，與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似，臨床上難以與克雷伯菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎、變形桿菌肺炎、沙雷菌肺炎及枸櫞酸桿菌肺炎區(qū)別。主要靠痰、血或下呼吸道分泌物病原體檢查，因此，對懷疑有肺部細菌感染者應多次查病原體。
摩根菌肺炎的并發(fā)癥
摩根菌肺炎的預防和治療方法
要積極治療原發(fā)病，提高機體抵抗力，各種有創(chuàng)傷檢查及治療應嚴格無菌技術(shù)，應積極治療和隔離病人。防止交叉感染。
摩根菌肺炎的西醫(yī)治療
(一)治療
治療原則同其他革蘭陰性桿菌肺炎，選用敏感抗生素，保持呼吸道通暢，糾正呼吸衰竭，保護心、腎、肝及大腦功能，積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，加強支持治療。
1.抗生素治療 抗生素治療是摩根菌肺炎治療的關(guān)鍵。但近10年來，摩根菌耐藥株不斷增加。已發(fā)現(xiàn)本菌對常用的慶大霉素、妥布霉素、頭孢西丁(噻吩甲氧頭孢菌素)、羧芐四唑頭孢菌素、羧芐西林、替卡西林、多黏菌素及氯霉素均有耐藥現(xiàn)象。摩根菌可產(chǎn)生誘導型β-內(nèi)酰胺酶，且由染色體上一組AmP基因介導，因而耐藥率高且廣泛。第3代頭孢菌素和喹諾酮類抗生素對本菌有強大抗菌活性。常用的藥物有：氨曲南(aztreonam)1.0～2.0g/次，靜注，2～3次/d;頭孢米諾鈉(cefminox sodium)2.0～6.0g/d，分～3次靜滴;頭孢去甲噻胺(ceftizixime)4.0～10.0g/d，分～4次靜滴;頭孢尼西1.0～2.0g/d，分～2次，靜注;頭孢曲松1.0～2.0g/次，靜注，1～2次/d;頭孢他啶1.0～2.0g/次，靜注，2～3次/d。環(huán)丙沙星200～400mg/次，靜滴，2次/d;頭孢哌酮(cefoperazone sodium)2.0～6.0g/d，分2次靜注。
近年來應用廣譜青霉素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療耐藥摩根菌，常用的有：復方替卡西林9.6g/d，分3次靜滴;也可用亞胺培南(伊米配能)2.0～3.0g/d，分3次靜滴。為了提高抗生素治療效果，臨床上選用抗生素應注意以下幾點：①詢問病人的抗生素應用史，及了解有無耐藥現(xiàn)象。②以藥敏為依據(jù)選用敏感抗生素，經(jīng)驗性治療宜用第3代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素，必要時可聯(lián)合阿米卡星。③療程宜長，劑量要足，特別是醫(yī)院獲得性感染性者，通常3～4周。④定期查痰細菌與藥敏，以便調(diào)整抗生素。
2.保持呼吸道通暢，糾正缺氧，保護心、肝、腎及肺功能 應用擴張支氣管藥物、祛痰劑，鼓勵病人咳嗽、排痰、吸氧、糾正缺O(jiān)2，防止心、肝、腎功能損害。
3.加強原發(fā)病和并發(fā)癥及營養(yǎng)支持治療 積極治療原發(fā)病，并發(fā)癥，加強營養(yǎng)支持治療，可適當用新鮮血漿，人血白蛋白、人血丙種球蛋白，粒細胞輸注，補足病人所需熱量。
(二)預后
本病預后與年齡，原有基礎(chǔ)疾病，有無中性粒細胞減少，菌血癥等有關(guān)。
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