妊娠性心肌梗死
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妊娠性心肌梗死是一種罕見的妊娠并發(fā)癥。國內(nèi)報道甚少。這類心肌梗死不同于其他種類的心肌梗死，因為它不僅危及孕婦的生命，同時還給胎兒造成威脅。
目錄 |
妊娠性心肌梗死的病因
(一)發(fā)病原因
1.有家族遺傳因素 60歲以前心肌梗死的陽性家族史，如高血脂、高血壓、糖尿病的陽性家族史。
2.疾病因素 脂質代謝異常的各種病癥，如持續(xù)或難治性高血壓、糖尿病。
3.不良因素 吸煙、酗酒、吸毒。
4.環(huán)境因素 情緒不穩(wěn)定和生活緊張者。
5.與妊娠有關的疾病因素 妊娠子癇、妊娠合并糖尿病;妊娠血栓栓塞并發(fā)癥(發(fā)生于血栓靜脈炎、心肌炎、慢性心房纖顫、房室傳導阻滯、細菌性心內(nèi)膜炎、原發(fā)性心肌病等基礎上)。
6.與女性內(nèi)分泌有關因素 女性激素分泌不足、閉經(jīng)或人工絕經(jīng)、長期口服避孕藥物。
7.其他因素 先天性異常，例如冠狀動脈起源異常和主動脈瓣狹窄，冠狀動脈炎、肥厚型心肌病、血管痙攣等。
據(jù)國外報道，妊娠并發(fā)心肌梗死病人冠狀動脈造影常常正常。推測可能由于痙攣或局部血栓形成使冠脈血流減少所致。引起痙攣的原因不清，考慮可能與妊娠并發(fā)高血壓，或用催產(chǎn)素等藥物有關。還有妊娠期或產(chǎn)后冠狀動脈夾層分離也是一種常見的原因。
(二)發(fā)病機制
1.妊娠心肌梗死的病理 妊娠心肌梗死病理學改變?nèi)砸?a href="/index.php?title=%E5%86%A0%E7%8A%B6%E5%8A%A8%E8%84%89%E9%97%AD%E5%A1%9E&action=edit&redlink=1" class="new" title="冠狀動脈閉塞（尚未撰寫）" rel="nofollow">冠狀動脈閉塞為主，而冠狀動脈的閉塞多是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生的。關于心臟性猝死的病理研究有以下四個重要發(fā)現(xiàn)：①婦女猝死中很大一部分人并非由動脈硬化性心臟病所致;②猝死婦女冠狀動脈狹窄的程度和男性相似;③與同齡的男性相比，死于其他原因婦女的動脈硬化程度要輕一些，④急性病理改變?nèi)缪ㄐ纬砂l(fā)生的機會在兩性均相似。
妊娠心肌梗死的主要病理改變有以下幾個方面。
(1)冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度。
(2)冠狀動脈血管急性病理學改變(包括血栓形成，冠狀動脈血栓栓塞，斑塊內(nèi)出血)。
(3)冠狀動脈血管痙攣。
(5)心臟肥大。
(6)非冠狀動脈粥樣硬化的疾病所致心肌梗死的病理改變。
值得一提的是妊娠心肌梗死患者血管造影冠狀動脈可能是正常的，近10年來，許多資料有充分的證據(jù)表明，此類病患者的病理機制是由冠狀動脈痙攣所致。臨床上給這類患者使用麥角堿時，常?？梢哉T發(fā)冠狀動脈痙攣而再現(xiàn)心肌梗死臨床表現(xiàn)。這種情況在許多文獻中的名稱混亂，因而有的把此癥稱為X綜合征，冠脈痙攣(CAS)，變異性心絞痛、血管痙攣性心臟綜合征、心絞痛綜合征等，但是妊娠心肌梗死與其決然不同，只不過在病因、病理上可能同屬冠狀動脈痙攣原因之故。
2.妊娠心肌梗死的病理生理 妊娠心肌梗死是妊娠時非產(chǎn)科情況造成母嬰死亡的一個重要病因，因為正常妊娠過程本身就可帶來許多顯著的生理變化，特別是在分娩時又進一步加劇這一變化。妊娠期的某些生理改變主要包括以下幾方面。
(1)血流動力學改變：
①妊娠時血流動力學改變：血流動力學改變包括血容量，心排量、心搏量、心率、脈壓、氧耗量。這些改變直接或間接地影響到心肌灌注和心肌氧的供需平衡。心肌缺血和損傷是局部心肌氧需超過氧供時發(fā)生，如果這種供需失衡持續(xù)時間延長，心肌受累的面積必然增加，則可發(fā)生心肌細胞死亡或心肌梗死。
心肌的耗氧量是與心率、心肌收縮力、后負荷(血管阻力和血壓)的增加呈正比。心肌氧供主要通過供血中血紅蛋白含量和心肌血流量來確定的。
心肌灌注主要發(fā)生在舒張期;心肌灌注壓相當于舒張壓減去特有的心室前負荷壓。因此，包括左心室梗死在內(nèi)的許多心肌梗死，一般通過舒張壓減去肺毛細血管楔嵌壓(PC-WP)就能計算出心肌灌注壓。因此對任何在進展中心肌缺血，尤其是患心肌梗死的妊娠婦女，應該盡最大限度增加氧供，并有效地降低氧耗量。
妊娠時血容量和心排血量改變最為主要。末梢腎小管在醛固酮的影響下，血容量增加到50%，與此同時，紅細胞聚集率增加(約18%～25%)。正常單胎妊娠中，血容量和心排血量均增加40%～50%，多胎妊娠增加到60%～70%。當平均動脈壓沒有改變時，心率和每搏量均增加，使全身血管阻力減少。以上改變直接關系到妊娠心肌梗死的發(fā)生，因為絕大多數(shù)缺血情況都發(fā)生在妊娠第3期(9個月，每期為3個月)或臨產(chǎn)前后。
②分娩時的血流動力學改變：分娩時的血流動力學改變急劇而且變異很大，與分娩方式所取體位及所采用的止痛麻醉方式有關。
A.自然分娩與陰道產(chǎn)時的主要改變：血容量在子宮收縮時可增加300～500ml，心排血量增加30%，心率可輕度增加，不變或減慢，因此心搏量改變不一;血壓增高，第一產(chǎn)程收縮壓可增高4.7kPa(35mmHg)，舒張壓增高≥3.3kPa(25mmHg)，進入第二產(chǎn)程時再逐步上升，在子宮收縮前5～8s開始上升，松解時恢復原狀，外周阻力改變較小。
B.剖宮產(chǎn)時的改變：手術直接對血流動力學改變不明顯，僅在胎兒與胎盤取出時心排血量增加25%，心率無明顯改變。
C.產(chǎn)后血流動力學改變：產(chǎn)后血流動力學改變主要受失血量的影響，陰道分娩時的失血量平均為500ml，剖宮產(chǎn)約1000ml，但一般無不良影響。其次產(chǎn)后早期大部分產(chǎn)婦有心動過緩(平均降低4～17次/min)、心排血量增加10%～80% (收縮子宮自體輸血及細胞外液吸收)可持續(xù)幾天至幾周(根據(jù)腎功能而定)。
(2)血液流變學改變：
①血流緩慢：
A.脹大子宮壓迫直接影響血液回流：臥位時直接壓迫下腔靜脈，使回心血量減少、減慢。
B.盆腔血管高度擴張：血流緩慢，大量血液從子宮靜脈注入髂內(nèi)靜脈，故在一定程度上對股靜脈血回流產(chǎn)生阻力。妊娠晚期，靜脈血流減慢一半，同時靜脈壓升高約1.3kPa(10mmHg)。
②血液處于高凝狀態(tài)：
A.凝血因子較非孕期增加：纖維蛋白原凝血因子Ⅶ、Ⅷ以及其他維生素K依賴性因子，均有所增加，尤其在妊娠晚期這些改變明顯。
B.妊娠合并高血壓癥患者常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿黏稠度增加，同時多伴有高脂血癥，特別是三酰甘油與LDL含量明顯增加，而HDL含量降低。
以上特點主要為妊娠期血液流變學高切變改變，使血液處于高凝高黏狀態(tài)，這種情況不僅影響心肌微循環(huán)灌注，而且當血管內(nèi)有損傷時易于發(fā)生血栓栓塞，據(jù)統(tǒng)計妊娠期比非妊娠血栓形成的機會高5倍。
妊娠期血栓形成也是妊娠心肌梗死的一個主要的病理生理基礎。
妊娠性心肌梗死的癥狀
妊娠心肌梗死的臨床表現(xiàn)對于診斷來說具有十分重要的參考及診斷價值。妊娠心肌梗死有以下主要的臨床表現(xiàn)。
1.妊娠期胸痛 妊娠期出現(xiàn)的胸痛，多數(shù)以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現(xiàn)，在臨床上往往容易把這種疼痛與食管和(或)消化道(胃酸刺激、幽門痙攣、潰瘍病)病變所致的“燒心”相混淆。因此，臨床上對妊娠期出現(xiàn)胸痛或心絞痛應當進行甄別，特別是伴有出汗、全身發(fā)緊，或經(jīng)一般處理后胸痛持續(xù)性進行性加重的急癥患者，應當高度懷疑妊娠心肌梗死。
2.可能與正常妊娠生理變化相似的癥狀和體征 妊娠心肌梗死由于梗死心肌損傷數(shù)量和部位的關系，在臨床觀察到的癥狀和物理檢查中可以發(fā)現(xiàn)許多可能與正常妊娠時相似的癥狀和體征，需要加以鑒別。
(3)心臟聽診：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔馬律，胸骨左緣的噴射性雜音，連續(xù)性雜音(來自乳房靜脈雜音)，非病理性的舒張期雜音已達10%。
根據(jù)以上癥狀體征，應定期觀察心電圖和心肌酶的動態(tài)演變有助于早期診斷，及時治療，但應注意以下幾點。
1.正常妊娠時常有T波倒置。5%的孕婦，Ⅲ導聯(lián)可有病理性Q波，V2導聯(lián)R/S比率增大。這與妊娠時橫膈抬高，心臟位置改變有關。
3.分娩時，依分娩方式的不同，CKP-MB也可有不同程度的升高，剖宮產(chǎn)時升高幅度大于正常生產(chǎn)。
妊娠性心肌梗死的診斷
妊娠性心肌梗死的檢查化驗
1.血清心肌酶學增高 可出現(xiàn)顯著增高的CK、CK-MB、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變，主要以CK同工酶(CK-MB)的活性增高為主。
2.血沉增快。
2.心電圖 電軸左偏，非特異性ST和T波改變?？捎行募?a href="/w/%E6%A2%97%E6%AD%BB" title="梗死">梗死的典型圖型或顯示急性心肌缺血及壞死的一系列心電圖演變過程。
3.心肌閃爍圖及一些現(xiàn)代輔助檢查診斷對妊娠心肌梗死的診斷均有幫助。
妊娠性心肌梗死的鑒別診斷
1.與妊娠過程中胸痛或心絞痛的鑒別 妊娠過程中出現(xiàn)持續(xù)性、逐漸加重的胸痛時，此時還伴有出汗、胸部“發(fā)緊”感及“燒心”感，經(jīng)治療不能緩解時應該高度懷疑心肌梗死之可能。
妊娠過程中出現(xiàn)胸痛，應該及時排除消化道病變，例如胃酸過高、幽門痙攣引起的“燒心”感，以及妊娠晚期腹壓增高造成的膈疝等導致發(fā)作性胸痛等病變。
當然也有必要與“X綜合征”、“變異性心絞痛”、“心血管痙攣綜合征”引起發(fā)作性胸痛相鑒別。
2.與妊娠中出現(xiàn)某些臨床癥狀及體征的鑒別 當妊娠期孕婦出現(xiàn)頸靜脈怒張、出汗、面色蒼白、四肢濕冷，或伴發(fā)其他癥狀，如心動過緩、低血壓、心律失常時，特別是伴有胸痛的患者，應該想到本病的可能。此時需要與某些心臟病引起的心衰及其他合并癥相鑒別。
3.妊娠心肌梗死的心電圖鑒別 是診斷妊娠心肌梗死最方便易行的方法。但是在閱讀和評價心電圖時應當注意正常妊娠時的生理性Q波與T正常妊娠期因橫膈升高，心臟位置改變，可能出現(xiàn)QⅢ 及T波倒置，在妊娠后期較多見。QⅢ約占正常孕婦的5%，TV4倒置約占8%，這些并非由心肌病變所致。國內(nèi)張國芬報道妊娠中可出現(xiàn)較深QⅢ，倒置的TV3及電軸向左偏移的現(xiàn)象。另外，妊娠期易患功能性心律失常，主要為期前收縮與室上性陣發(fā)性心動過速，在診斷時應加以鑒別。
妊娠心肌梗死的心電圖改變是一系列的QRS-ST-T演變過程，因此在臨床上應與正常妊娠時的心電圖變化進行甄別。
4.妊娠心肌梗死血清酶學變化的診斷與鑒別 妊娠心肌梗死血清酶學診斷應該注意以下幾點。
(1)妊娠期和產(chǎn)褥期G0T活性升高有助于心肌梗死的診斷：但在妊娠中毒癥時此酶活性也增高，表明對先兆子癇與高血壓或早性腎病的鑒別診斷有幫助，因后二者無合并妊娠。
(2)CK-MB活性增高具有敏感的診斷價值：但是在分娩時，由于分娩的方式不同，CK-MB活性水平升高也有不同，剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)相比，CK-MB活性要高一些。
(3)其他酶的檢測也有助于心肌梗死的診斷。
妊娠性心肌梗死的并發(fā)癥
目前尚無相關報道。
妊娠性心肌梗死的預防和治療方法
準備懷孕前應該做相關的心臟檢查，特別是有家族史的，酗酒或是肥胖的女性。
妊娠性心肌梗死的西醫(yī)治療
(一)治療
1.對高危病人必要時可在早期進行溶栓治療
(1)利尿藥原則上可以用，但應注意胎兒體內(nèi)低鉀低鈉，宜小劑量短期應用。
(2)抗凝劑一般不用：肝素可導致1/3的患兒早產(chǎn)或宮內(nèi)死亡，但不影響胎兒發(fā)育，也不自乳汁分泌。
(3)洋地黃藥物的應用：可誘發(fā)子宮收縮，在妊娠初期(1～3月)有誘發(fā)流產(chǎn)的可能性。小劑量地高辛是安全的。
(4)抗心律失常藥物：一般不用，除非必須，因所有抗心律失常藥物均可通過胎盤及乳汁分泌。
(5)β阻滯藥對妊娠來說是安全的藥物，可根據(jù)病情，小量應用。
(6)對那些雖經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍有急性缺血或血流力學不穩(wěn)定的病人應施行剖宮產(chǎn)。
(7)硝酸鹽類和鈣拮抗劑應慎用，以免血壓過低，有引起胎兒窘迫的可能。
(8)大劑量腸溶阿司匹林有引起新生兒和母親出血的可能但必要時可用小劑量的阿司匹林。
(9)對孕早期出現(xiàn)頑固性缺血和心衰的病人應終止妊娠。
(10)藥物無效者可作經(jīng)皮冠狀動脈成形術或冠狀動脈搭橋術。
(11)電除顫的應用：較安全，在妊娠各期都可應用。
2.與妊娠性心肌梗死有關事項
(2)如必須終止妊娠者應在急性心肌梗死發(fā)病后6周進行，以防心臟驟停的發(fā)生。
(3)終止妊娠時麻醉方式的選擇：①妊娠1～6個月時選擇同非妊娠者;②妊娠7～9個月時，多選擇局部麻醉，對心臟的影響較小。
另外，產(chǎn)后心肌梗死，多發(fā)生在產(chǎn)后10天內(nèi)，梗死部位多在前壁，病因不明，診斷治療同急性心肌梗死，應用藥物上，應考慮到嬰兒的用藥特點。
(二)預后
Ginz綜合了1922～1970年的文獻，妊娠合并心肌梗死36例，連其本人觀察的3例，共39例。分析結果為，發(fā)病率是1萬次妊娠中有1例，病死率略低于30%;病死率最高者為產(chǎn)褥期患者，令人驚奇的是死亡者的年齡在35歲以下。
Salem等觀察到心肌梗死發(fā)生的時間與妊娠有一定關系，他們認為產(chǎn)后心肌梗死多發(fā)生在初產(chǎn)婦女，產(chǎn)前心肌梗死主要發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦女，而且認為多數(shù)產(chǎn)后心肌梗死是穿壁性，而不是亞內(nèi)膜下梗死。Grofishe和Gensini復習54例心肌梗死資料，其中45例是穿壁性的，在存活的病例中，年齡30歲或更年輕患者的病死率是43%，而在那些超過30歲的患者中病死率只有34%。心肌梗死發(fā)生在孕后3個月主要影響孕婦存活率。心肌梗死發(fā)生在妊娠第3期(9個月)的婦女中2/3患者死亡，病死率為45%。進而，在妊娠9個月患心肌梗死和患心肌梗死14天內(nèi)分娩產(chǎn)婦死亡明顯升高。
以往研究結果提示，因心臟病而死亡的婦女中約有60%是突然發(fā)生的，因而對妊娠婦女的猝死應考慮到心臟病發(fā)作，特別在妊娠期伴有胸痛的婦女突然死亡應高度警惕心絞痛或心肌梗死之可能。
妊娠性心肌梗死吃什么好？
心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發(fā)心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發(fā)心肌梗死。此外，還應注意少食易產(chǎn)生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
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