老年人急性腎功能衰竭
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急性腎功能衰竭(acute renal failure in the elderly，ARF)是指各種原因?qū)е碌?a href="/w/%E8%82%BE%E5%8A%9F%E8%83%BD" title="腎功能">腎功能急驟喪失，如果經(jīng)過適當處理有可能使其逆轉(zhuǎn)。近年來，隨著透析、靜脈高營養(yǎng)、抗生素等醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，ARF的治療已有了明顯的改觀。然而，其病死率卻仍持續(xù)高達50%～70%，主要原因之一可能為老年病人在ARF。病人中所占比例增高以及老年病人接受復雜外科手術(shù)者增多。有研究表明，在老年人多器官功能衰竭者中，凡有腎衰者病死率顯著增高。因此，近年來，老年人的ARF愈來愈為人們關(guān)注。
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老年人急性腎功能衰竭的病因
(一)發(fā)病原因
ARF可發(fā)生于各科疾病的過程中，其病因多種多樣，通常可分為腎血流量急劇下降(腎前性ARF，prerenal ARF)、各種腎疾病(腎實質(zhì)性ARF，intrinsic ARF)和尿路梗阻(腎后性ARF，postrenal ARF)三大類。臨床上最常見的ARF類型是由于腎缺血和(或)腎毒性損害導致的急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)。有時可有不同類型同時存在。本章將重點闡述ATN的臨床特點及其診治。
(二)發(fā)病機制
ARF的發(fā)病機制仍未完全闡明。目前認為其發(fā)生可能是腎血流動力學改變、腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細胞損傷以及上皮細胞脫落、管型形成導致腎小管腔阻塞等多種因素綜合作用的結(jié)果。
腎內(nèi)、腎小球內(nèi)血流動力學異常是ATN的始動因素，其主要特點是腎血漿流量下降、腎內(nèi)血流的重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少和腎髓質(zhì)充血。導致腎內(nèi)血管阻力增高的主要因素是內(nèi)皮源性縮血管物質(zhì)(如內(nèi)皮素)與舒血管物質(zhì)(如一氧化氮)的產(chǎn)生及作用平衡失調(diào)。腎交感神經(jīng)興奮、腎內(nèi)腎素-血管緊張素以及前列腺素類物質(zhì)等可能也部分參與其調(diào)節(jié)過程。腎小管管球反饋功能失調(diào)可加重腎血流動力學的異常。缺血、缺氧、腎毒性物質(zhì)以及缺血再灌注性。腎損傷等均可引起腎小管上皮細胞的代謝和功能紊亂，這些細胞生物學的變化是造成ARF時腎小管結(jié)構(gòu)與功能損傷的基礎(chǔ)。若這些代謝和功能紊亂持續(xù)存在，則腎小管上皮細胞可壞死脫落、形成管型，造成腎小管腔阻塞及腎小管液反漏至腎間質(zhì)，進而導致腎小球濾過率明顯減低。
腎小管上皮細胞損傷修復的完成是臨床上病人腎功能恢復的基礎(chǔ)。腎小管上皮細胞修復在損傷早期即可開始，受到可逆性損傷或尚未被損傷的細胞首先發(fā)生細胞表型轉(zhuǎn)化(即去分化)，在局部產(chǎn)生的多種生長因子(如表皮生長因子、肝細胞生長因子、胰島素樣生長因子等)的作用下發(fā)生細胞增殖或凋亡反應(yīng)，最終可通過細胞分化、移行、細胞間或細胞與基質(zhì)間的相互作用恢復腎小管結(jié)構(gòu)及功能的完整性。ARF病人的臨床預(yù)后取決于腎小管上皮細胞損傷與修復過程動態(tài)平衡的最終結(jié)果。
老年人急性腎功能衰竭的癥狀
ARF病人起病的初始癥狀與其病因有關(guān)。病人大多起病急驟，常首先出現(xiàn)尿量改變及氮質(zhì)血癥，逐漸出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及各種并發(fā)癥，可伴有不同程度的尿毒癥表現(xiàn)，包括早期出現(xiàn)消化系統(tǒng)的食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉或上消化道出血等;嚴重者常見高血壓、心力衰竭和心律失常，甚至可出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡或意識障礙。部分病人還可因創(chuàng)傷、出血、溶血或嚴重感染而出現(xiàn)貧血。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及病程，典型的缺血性ARF通?？煞譃?a href="/w/%E5%B0%91%E5%B0%BF" title="少尿">少尿或無尿期(oliguric or anuric phase)、多尿期(polyuric phase)和恢復期(recovery phase)3個階段。①少尿(或無尿)期：尿量少于400ml/d(或50ml/d)，持續(xù)時間一般為1～2周。此時由于腎小球濾過率明顯降低，病人的血肌酐和尿素氮水平明顯增高，其每天升高的速度取決于機體蛋白質(zhì)的分解狀態(tài)。高分解狀態(tài)可見于伴有廣泛組織創(chuàng)傷、嚴重感染者，還與熱量供給不足、胃腸道出血或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。病人常出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及不同程度的尿毒癥表現(xiàn)。②多尿期：進行性尿量增多表明腎功能開始恢復，當尿量超過2500ml/d時即為多尿。一般持續(xù)1～3周或可更長。當腎小球濾過率明顯增加時(需1周左右)，氮質(zhì)血癥逐漸減輕，尿毒癥狀逐漸改善。由于腎功能尚未恢復，仍可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及各種并發(fā)癥。③恢復期：尿量恢復正常，腎功能逐漸恢復。腎小球濾過功能的恢復需3個月～1年，部分病例的腎小管濃縮功能需1年以上才可恢復。少數(shù)患者腎功能持續(xù)不恢復，提示腎遺留不同程度的永久性損害。
許多ATF病人臨床表現(xiàn)缺乏上述典型病程經(jīng)過。有30%～60%的ATN病人表現(xiàn)為非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可達1000～2000ml/d，常見于腎毒性藥物、胸腹部大手術(shù)或腎移植后ARF。還有少數(shù)病人少尿期可超過1～2個月以上，可能與其原有腎疾患，或并非單純ATN(伴有腎皮質(zhì)或腎乳頭壞死)導致ARF有關(guān)。
根據(jù)原發(fā)病因、急驟出現(xiàn)的進行性氮質(zhì)血癥伴少尿，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，一般不難做出診斷。無尿者應(yīng)首先除外存在尿路梗阻的可能。確定為腎實質(zhì)性ARF者應(yīng)鑒別其損傷部位是否累及腎小球、腎血管或腎間質(zhì)。確診為ATN者，還應(yīng)進一步分析其是否是少尿型或存在高分解狀態(tài)以及有無并發(fā)癥，以期確定正確的治療方案。
老年人急性腎功能衰竭的診斷
老年人急性腎功能衰竭的檢查化驗
1.血象檢查 用于了解有無貧血及其程度，結(jié)合紅細胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細胞等，可輔助急、慢性腎衰的鑒別和病因診斷。
2.尿液檢查 對診斷、鑒別診斷和臨床判斷分型極為重要，需結(jié)合臨床綜合分析。除常規(guī)檢查外，尿診斷指數(shù)?？捎糜阼b別腎前性氮質(zhì)血癥與ATN。尿診斷指數(shù)中以鈉排泄分數(shù)最敏感，陽性率高達98%;尿鈉排出量的陽性率亦可高達90%以上。應(yīng)用利尿劑或高滲藥物后影響上述指標的準確性，故應(yīng)在用藥前進行檢測。
3.腎功能及生化指標檢查 根據(jù)血肌酐、尿素氮、血清鉀和血HCO3的變化可判斷ARF的程度和鑒別是否存在高分解狀態(tài)。此外，尚可發(fā)現(xiàn)低血鈉、低血鈣或血磷增高。血氣分析有助于判定代謝性酸中毒或堿中毒。
腎活檢病理檢查：對臨床表現(xiàn)典型的ATN病人一般無須做腎活檢。對于臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期超過2周或ARF病因不明，且腎功能3～6周仍不能恢復者，可能存在其他導致ARF的嚴重腎實質(zhì)疾病，均應(yīng)盡早進行腎活檢，以便盡早明確病因診斷。由于ARF病人穿刺后的肉眼血尿、腎周圍血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高于一般病例，故應(yīng)做好腎穿刺前的準備工作，慎重選擇檢查時機。
老年人急性腎功能衰竭的并發(fā)癥
主要并發(fā)上消化道出血、高血壓、心力衰竭和心律失常等。
老年人急性腎功能衰竭的預(yù)防和治療方法
目前尚不能做到有把握地防止急性腎小管壞死發(fā)生，但在易感人群中采取預(yù)防性措施對防止其發(fā)生可能具有重要意義。主要措施包括：積極控制原發(fā)病或致病因素(如缺血、創(chuàng)傷和感染等)、在易感人群中合理應(yīng)用各類藥物和造影劑，及時解除血管病變等。密切監(jiān)測易感人群腎功能、尿量及尿酶等指標的變化，早期診斷急性腎小管損傷并予以及時處理，有助于預(yù)防ATN發(fā)生。
老年人急性腎功能衰竭的西醫(yī)治療
(一)治療
1.少尿期治療 少尿期的治療重點在于調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病和防治合并癥。
(1)治療原發(fā)基礎(chǔ)病因。
(2)營養(yǎng)療法：盡可能通過胃腸道補充營養(yǎng)。早期應(yīng)嚴格控制蛋白質(zhì)入量，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/(kg.d)，適度補充氨基酸或葡萄糖液，以保證每天每公斤體重126～188kJ(35～45kcal)熱量。對伴有高分解狀態(tài)的病人應(yīng)加強營養(yǎng)支持，蛋白質(zhì)入量可增加至1.0g/(kg.d)，并可酌情予以胃腸道、靜脈補充或全靜脈營養(yǎng)補液。
(3)維持水、鈉平衡：應(yīng)嚴格計算24h液體出入量。補液時遵循量出為入的原則。透析治療的病人可適當放寬液體入量。少尿期應(yīng)嚴密監(jiān)測病人的體重、血鈉和中心靜脈壓。如每天體重減輕0.3～0.5kg、血鈉和中心靜脈壓正常時，可認為補液量適當;限水過度或補液不足可能加重腎缺血性損傷，補液過多則可能導致急性肺水腫或腦水腫等合并癥發(fā)生。
(4)高鉀血癥的處理：最為有效的療法為血液透析或腹膜透析。由于其可為急性致死的高危因素，故應(yīng)在準備透析前先予緊急處理。
(5)糾正代謝性酸中毒：一般病人只要補充足夠熱量、飲食得當，代謝性酸中毒并不嚴重。在高分解狀態(tài)時代謝性酸中毒程度較重，并可加重高鉀血癥，需及時治療。應(yīng)監(jiān)測血氣分析變化。
(6)積極控制感染和其他合并癥：常見并發(fā)肺部、尿路和膽道等部位的感染，需根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選用無腎毒性的抗生素治療。對上消化道出血、心律失常等其他合并癥給予積極處理。
(7)透析療法：透析療法是搶救急性腎衰的最有效措施，早期透析可使患者度過少尿期、降低并發(fā)癥和病死率。對糾正氮質(zhì)血癥、高鉀血癥，水中毒所致的肺水腫、腦水腫及高血壓，糾正酸中毒和改善癥狀均有顯效。
透析方式通常不限，常選用血液透析或腹膜透析。對有高分解狀態(tài)、近期腹部手術(shù)或呼吸困難者通常選用血液透析。而對老年、心血管功能不穩(wěn)定、有活動性創(chuàng)傷或出血、血管通路建立困難者通常選用腹膜透析。對不適宜做血液透析或腹膜透析者，可選做連續(xù)性腎替代療法，其中連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)及連續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)脫水效果好;連續(xù)性動靜脈血液濾過加透析療法(CAVHD或CVVHD)對高鉀血癥明顯或尿素氮升高速度快者還可有效清除毒素。連續(xù)性腎替代療法采用高效能小型透析裝置，直接通過頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導管在床旁操作，特別適用于對急性腎衰和多臟器衰竭病人的搶救。
2.多尿期治療 治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、治療原發(fā)病和防治合并癥。補充液體量一般控制在少于出量500～1000ml，并盡可能通過胃腸道補液。有利于縮短多尿期。應(yīng)監(jiān)測并及時糾正電解質(zhì)紊亂，臥床病人應(yīng)注意防治感染。對透析治療的病人，在多尿期開始應(yīng)繼續(xù)透析，保持尿素氮<17.8mmol/L(50mg/dl)及血肌酐穩(wěn)定在354μmol/L(4mg/dl)以下，多尿期1周左右可見血尿素氮、血肌酐逐漸降至接近于正常范圍，臨床癥狀改善，此時飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加，并逐漸減少透析次數(shù)直至停透。
3.恢復期治療 一般無需特殊治療，應(yīng)避免使用對腎有損傷的藥物，每1～2個月復查腎功能1次，直至腎功能完全恢復。
近年來關(guān)于應(yīng)用腺嘌呤核苷酸類藥物、氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑等防治腎小管損傷以及應(yīng)用各種生長因子等藥物促進細胞損傷修復的研究已取得了長足進展，但其確切效果尚有待于臨床循證醫(yī)學資料證實。
(二)預(yù)后
急性腎小管壞死的病死率高達50%左右。影響預(yù)后的因素為：①原發(fā)性疾病;②患者年齡及原有慢性疾病存在;③腎功能減退的嚴重程度;④是否早期診斷和早期透析治療;⑤是否存在并發(fā)癥和多臟器衰竭等。隨著透析療法的不斷進步和早期預(yù)防性透析的開展，直接死于急性腎衰者已較少，其主要死因為原發(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多臟器衰竭。急性腎小管壞死病人的遠期預(yù)后大多良好，腎功能可恢復正常而存活。僅5%以下患者可發(fā)展為慢性腎功能不全，主要見于老年患者、原有腎疾病、病變嚴重而治療不及時者。
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