眼科學(xué)/急性閉角型青光眼

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眼科學(xué)

青光眼
- 原發(fā)性青光眼
  - 急性閉角型青光眼
  - 慢性閉角型青光眼
  - 開角型青光眼

急性閉角型青光眼以往稱為急性充血性青光眼，是老年人常見眼病之一。多見于女性和50歲以上老年人，男女之比約為1:2。常兩眼先后（多數(shù)在五年以內(nèi)）或同時(shí)發(fā)病。

（一）病因及發(fā)病機(jī)理

急性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)理主要與虹膜膨隆，瞳孔阻滯、房角狹窄、閉鎖等因素有關(guān)。

1．解剖因素：閉角型青光眼多發(fā)于遠(yuǎn)視眼，小眼球，小角膜，晶狀體相對較大，晶狀體與虹膜間的間隙較窄，虹膜膨隆，止端靠前，睫狀體厚而短，因而房角窄，前房淺。隨著年齡增長，晶狀體增大，進(jìn)一步引起晶體一虹膜膈向前移位，前房則更淺，房角更窄。正常情況下晶狀體與虹膜有接觸面，形成生理性瞳孔阻滯，當(dāng)后房壓力增加時(shí)，此接觸面開放房水間歇性地進(jìn)入前房。當(dāng)接觸面增大時(shí)，房水從后房流經(jīng)晶狀體為虹膜之間的阻力就會增大，產(chǎn)生病理性瞳孔阻滯，導(dǎo)致后房房水的壓力升高，特別是當(dāng)瞳孔輕度散大（約4-5mm）時(shí)存在瞳孔阻滯，周邊虹膜又比較松弛，因此周邊虹膜被推向前，與小梁網(wǎng)相帖，以致房水排出受阻，引起眼壓升高。這就是虹膜膨隆型青光眼眼壓升高的機(jī)理。

2．誘發(fā)因素：一般認(rèn)為與血管神經(jīng)的穩(wěn)定性有關(guān)。閉角型青光眼的發(fā)作，往往出現(xiàn)在情緒波動如悲傷、憤怒、精神刺激、用腦過度、極度疲勞、氣候突變，以及暴飲暴食等情況下。引時(shí)血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞發(fā)生故障致使血管舒縮功能失調(diào)，睫狀體毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管滲透性增加，房水增多，后房壓力升高，并在有解剖因素的基礎(chǔ)上，睫狀體充血水腫使房角阻塞加重，眼壓急劇升高，導(dǎo)致青光眼的急性發(fā)作。

（二）分期及臨床表現(xiàn)

1．臨床前期：一眼已發(fā)生急性閉角型青光眼，另一眼前房淺，房角窄，但眼壓正常，無自覺癥狀，屬臨床前期。

2．前驅(qū)期：在急性發(fā)作之前，患者往往在情緒波動、腦力或體力過度疲勞，閱讀過久或看電視、電影之后，感覺有輕度頭痛、眼脹、惡心、視朦、一時(shí)性虹視，休息后自行緩解，稱為前驅(qū)期。以后這樣小發(fā)作越來越頻繁，最后終于急性大發(fā)作。

3．急性發(fā)作期：

（1）癥狀：由于眼壓突然上升，患者突然感到劇烈的眼脹痛、頭痛。視力顯著下降，僅眼前指數(shù)，光感或無光感。由于迷走神經(jīng)反射，可伴有惡心、嘔吐、易誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)疾患。應(yīng)詳細(xì)詢問病史及檢查，加以鑒別。

（2）混合充血明顯，伴有結(jié)膜表層血管充血怒張，有時(shí)有輕度眼瞼和結(jié)膜水腫。

（3）角膜水腫，呈霧狀混濁，有時(shí)上皮發(fā)生水泡，知覺減退或消失，角膜后可有色素沉著。

（4）前房甚淺，前房角閉塞。房水中可見細(xì)胞色素顆粒飄浮，甚至有纖維蛋白性滲出物。

（5）瞳孔散大，呈豎橢圓形，對光反應(yīng)消失，是由于支配瞳孔擴(kuò)約肌的神經(jīng)麻痹所致。因屈光間質(zhì)水腫，瞳孔呈青綠色反應(yīng)，故名青光眼或綠內(nèi)障。

（6）眼壓急劇升高，多在6.65kpa（50mmHg）以上，最高可達(dá)9.31-10.64kpa（70-80mmHg）以上，觸診眼球堅(jiān)硬如石。

（7）虹膜瘀血腫脹，紋理不清，病程較久者，虹膜大環(huán)的分支被壓，血流受阻，虹膜色素脫落，呈扇形萎縮，或稱節(jié)　段性虹膜萎縮。

（8）眼底因角膜水腫不能窺見，滴甘油2-3滴后，角膜水腫暫消退，可見視盤充血，靜肪充盈，視盤附近視網(wǎng)膜偶爾有小片狀出血，有時(shí)可見動脈搏動。

（9）滴甘油后作前房角鏡檢查，可見前房角全部關(guān)閉，虹膜與小梁網(wǎng)緊貼。

（10）晶體的改變：由于眼壓急劇上升，晶體前囊下可出現(xiàn)灰白色斑點(diǎn)狀，棒狀或地圖狀的混濁，稱為青光眼斑。眼壓下降也不會消失，作為急性發(fā)作的特有標(biāo)志而遺留。青光眼斑、虹膜扇形萎縮、和角膜后色素沉著，稱為青光眼急性發(fā)作后的三聯(lián)征。

4．緩解期：急性發(fā)作的病例，大多數(shù)經(jīng)過治療，或者極少數(shù)未經(jīng)治療，癥狀消失，關(guān)閉的房角重新開放，眼壓降至正常，病情可以得到暫時(shí)緩解，局部充血消失，角膜恢復(fù)透明，視力部分或完全恢復(fù)。個(gè)別短期無光感的病列，若及時(shí)降低眼壓，尚可恢復(fù)一些有用視力。但這些情況只是暫時(shí)的，如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，隨時(shí)仍有急性發(fā)作的可能。此期稱為急性閉角型青光眼緩解期，若及時(shí)施行周邊虹膜節(jié)　除術(shù)，可防止急性發(fā)作。（圖10-1，10-2）。

閉角青光眼臨床前期

圖10-1 閉角青光眼臨床前期

（房角窄、房水流動正常、無粘連）

（箭頭顯示房水流動）

閉角青光眼急性發(fā)作期

圖10-2 閉角青光眼急性發(fā)作期（虹膜與小梁緊貼、房角關(guān)閉、無粘連）

5．慢性期：是由沒有緩解的急生發(fā)作期遷延而來。眼局部無明顯充血，角膜透明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周邊虹膜前粘連，眼壓中度升高4.66-6.65kpa（35-50mmHg），晚期病例可見視盤呈病理性凹陷及萎縮，部分病例可見動脈搏動，視力下降及青光眼性視野缺損。

6．絕對期：一切持久高眼壓的病例最終均可導(dǎo)致失明。

（三）診斷及鑒別診斷：

急性發(fā)作期的診斷主要根據(jù)以下幾點(diǎn)：

1．自覺癥狀：伴有劇烈的眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等。一些病例尚有便秘和腹瀉癥狀。

2．視力急劇下降。

3．眼壓突然升高，眼球堅(jiān)硬如石。

4．混合性充血明顯。

5．角膜呈霧樣水腫，瞳孔呈卵圓形散大，且呈綠色外觀。

6．前房淺，前房角閉塞。

鑒別診斷：急生閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有時(shí)忽略了眼部癥狀，而誤診為急性胃腸炎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。急生發(fā)作期又易與急性虹膜睫狀體炎或急性結(jié)膜炎相混淆，現(xiàn)將三者的特點(diǎn)列表于下以資鑒別。

表10-1 急性虹膜炎、結(jié)膜炎和青光眼鑒別表

	急性結(jié)膜炎	急性虹膜炎	急性閉角青光眼
癥狀	異物感	眼疼及睫狀體壓痛	劇烈偏頭痛眼脹痛伴有惡心嘔吐
視力	正常	減退	顯著減退
分泌物	有	無	無
充血	結(jié)膜充血	睫狀充血	混合充血
角膜	透明	有K.P.	水腫霧狀混濁
前房深淺	正常	正常	甚淺
房水	正常	混濁	輕度混濁
瞳孔	正常	小	大
眼壓	正常	正?；蚱?/td>	明顯增高

（四）治療

急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病，必須緊急處理。其治原原則是：①應(yīng)先用縮瞳劑，β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開放；②眼壓下降后及時(shí)選擇適當(dāng)手術(shù)以防止再發(fā)。

1．藥物治療

1）局部治療

（1）縮瞳劑：縮瞳藥使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小，將周邊虹膜拉平，與小梁網(wǎng)分開，房角得以重新開放，房水能順利排出。常用縮瞳藥物有：

①1-2%毛果云香鹼（匹羅卡品，piocarpine），對發(fā)病不久的病例，常用1-2%毛果云香鹼每15分鐘滴眼一次，連續(xù)2-3小時(shí)，至瞳孔縮小接近正常時(shí)，可改為1-2小時(shí)一次，或每天4次。

②0.25%-0.5%毒扁豆鹼（依色林eserino）?？s瞳作用比較強(qiáng)，有人主張?jiān)诎l(fā)作期開始半小時(shí)內(nèi)先滴毒扁豆鹼4-5次，然后再滴毛果云香鹼，治療效果較好。也可與毛果云香鹼交替使用。但由于此藥有刺激性，不宜長期使用。如頻繁點(diǎn)眼易引起局部充血，并有招致眼壓升高的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎用。此藥宜放置有色瓶中避光保存，若已變色不可再用。

（2）β-腎上腺素能受體阻滯劑，常用0.25-0.5%噻嗎心胺溶液。

2）全身治療

（1）碳酸酐酶抑制劑：能抑制睫狀突中碳酸酐酶的產(chǎn)生，從而減少房水的生成，使眼壓下降。常用的有：

①醋氮酰胺或稱乙酰唑胺（diamox），首次劑量500mg，以后每6小時(shí)一次，每次mg，服用1小時(shí)眼壓開始下降，可持續(xù)6-8小時(shí)。此藥系磺胺類衍生物，故應(yīng)服等量的碳酸氫鈉，服此藥后鉀離子排出增加，有產(chǎn)生手足麻木的副作用，應(yīng)服10%氯化鉀10毫升，每日三次。

此藥雖可暫時(shí)降低眼壓，卻無開放已閉塞房角的作用，容易造成治愈錯(cuò)覺，失去早期手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，以致造成房角永久粘連。因此對急性閉角青光眼不宜長期使用，且應(yīng)與縮瞳劑合并使用。

②雙氯磺胺或稱二氯苯磺胺，又稱眼壓平（daranide），首劑100mg，以后每次-50mg，每6-8小進(jìn)一次，副作用較醋氮酰胺輕。

（2）高滲療法：高滲溶液可增加血漿滲透壓，將眼球內(nèi)的水分排出，眼壓隨之下降。高滲藥物降壓的作用迅速，但不能阻止房角粘連，故必須與縮瞳藥同時(shí)應(yīng)用。

①甘油：為一種簡便安全的高滲降壓藥，每公斤體重1-1.5克，加等量生理鹽水，一次服下，一般劑量為50%溶液100-150毫升，服后半小進(jìn)開始降壓，可維持4-6小時(shí)，部分病人服后發(fā)生口渴、惡心、上呼吸道燒灼和頭昏癥狀，但為時(shí)短暫，且可耐受。嚴(yán)重嘔吐及糖尿病患者不宜用。

②甘露醇，每公斤體重1-2克，靜脈點(diǎn)滴，一般為250-500毫升，在30-60分鐘滴完，滴注后半小時(shí)眼壓開始下降，可維持3-4小時(shí)。靜脈輸入甘露醇后可出現(xiàn)多尿、口渴或顱內(nèi)壓降低所引起的惡心、頭痛、頭昏等癥狀，這些癥狀在輸液停止后迅速消失。

③尿素，每公斤體重1-1.5克計(jì)算，用10%轉(zhuǎn)化糖配成30%溶液，以每分鐘45-60滴作靜脈滴注，滴注后半小時(shí)眼壓開始下降，可維持5小時(shí)，作靜脈注射時(shí)，切不可漏出血管之外，否則易致組織壞死。尿素是所有高滲藥物中作用最強(qiáng)者，但副作用較大如頭痛，血壓突然升高等，對有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及高血壓患者禁用。

④50%高滲葡萄糖100毫升靜脈推注，有心、腎疾病及糖尿病者禁用。

（3）其它藥物：

①消炎痛：有抑制前列腺素合成的作用，具有消炎、解熱、止痛作用。因此術(shù)前用消炎痛25mg，3/日，對減輕術(shù)后反應(yīng)及降低眼壓均有一定作用。

②嘔吐劇烈者可肌注氯丙嗪25毫克。煩燥不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注，疼痛劇烈者可用嗎啡10毫升皮下注射。

2．手術(shù)治療：

急性閉角型青光眼雖可用藥物治療使急性發(fā)作緩解，達(dá)到短期降壓的目的，但不能防止再發(fā)。因此眼壓下降后應(yīng)根據(jù)病情，特別是前房角情況，盡快選擇周邊虹膜切除術(shù)或濾過性手術(shù)（圖10-4）。

閉角青光眼虹膜切除術(shù)后