酒精性脂肪肝
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酒精肝是酒精性肝病的簡稱，據(jù)估計(jì)，全世界約有1500萬-2000萬人酗酒，這些人中有10%-20%（150萬-400萬）有不同程度的酒精性肝病。酒精性肝病早期可無任何癥狀，但此時(shí)肝臟內(nèi)部組織已發(fā)生了病理改變。酒精性肝病主要可分為三類，即酒精性脂肪肝，酒精性肝炎和酒精性肝硬化。這三種形式可單獨(dú)或混合存在?！ ?/p>
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癥狀
1. 酒精性脂肪肝
2. 酒精性肝炎發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，病人有明顯的體重減輕、食欲不振、惡心嘔吐、全身乏力，腹痛腹瀉等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有77%的病人出現(xiàn)食欲不振，55%的有惡心嘔吐，46%的有腹痛，43%的病人出現(xiàn)體重減輕。黃疸、肝腫大和壓痛為酒精性肝炎病人的常見體征。有81%的病人出現(xiàn)肝腫大，77%的病人有黃疸。轉(zhuǎn)氨酶中度增高。
3. 酒精性肝硬化病人早期可無癥狀，以后出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、尿色加深、腹痛、乏力、倦怠、發(fā)燒、鼻子和牙齦出血等癥狀。病人常見面色灰暗、鞏膜黃疸、下肢浮腫、腹水等體征，也可以出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等肝硬化晚期體征。轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高?！ ?/p>
病理
慢性酗酒是最常見的脂肪肝病因，如果飲酒量(純酒精)<80g/d，一般不會發(fā)生酒精性脂肪肝；如果飲酒量>80～160g/d，則其發(fā)生率增長5～25倍；若每天進(jìn)300g純酒精，8天后就可出現(xiàn)脂肪肝。
長期的過度飲酒,通過乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死和再生,而導(dǎo)致酒精性肝病,包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。在歐美國家,酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。據(jù)估計(jì)，1993年國約有1 530萬人酗酒,患有酒精性肝病者有200多萬人；每年有2.6萬人死于肝硬化,其中至少40%或許高達(dá)90%的患者有酗酒史。在我國,隨著生活條件的改善,酗酒有增多趨勢,盡管酒精性肝病的發(fā)生率尚無精確的統(tǒng)計(jì),但并不少見。由于國內(nèi)肝病主要由肝炎病毒引起,肝炎病毒攜帶者的數(shù)量更多,可能掩蓋了實(shí)際上是酒精作為病因的肝病。 因此正確認(rèn)識酒精引起的肝損害,及時(shí)診斷和防治具有重要的意義。
正常人24小時(shí)體內(nèi)可代謝酒精120g。 長期飲酒超過機(jī)體的代謝能力,可引起酒精性肝病。攝入的酒精主要在肝細(xì)胞的乙醇脫氫酶作用下變成乙醛。酒精性肝病的發(fā)生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致。 乙醛為高活性化合物,能干擾肝細(xì)胞多方面的功能,如影響線粒體對ATP的產(chǎn)生,蛋白質(zhì)的生物合成和排泌,損害微管，使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積。同時(shí)乙醇、乙醛被氧化時(shí),產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ,一方面促進(jìn)脂肪的合成,另一方面抑制線粒體內(nèi)脂肪酸的氧化,從而導(dǎo)致脂肪肝的形成。已證明酒精性肝病發(fā)病中有免疫因素參與,如自身肝抗原和分離的酒精透明小體,可以刺激患者淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和游走移動抑制因子活力；一些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）等與酒精性肝炎的發(fā)生有關(guān)。酒精引起的高乳酸血癥,通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,可使脯氨酸增加,從而使肝內(nèi)膠原形成增加,加速肝硬化過程。一些炎性細(xì)胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星狀細(xì)胞、肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞活化，分泌一些細(xì)胞外基質(zhì),促進(jìn)酒精性肝硬化發(fā)生。影響酒精性肝病發(fā)生發(fā)展的其他因素尚有乙醛代謝的遺傳變異,如乙醇脫氫酶、細(xì)胞色素P450 2E1和乙醛脫氫酶的多態(tài)性。性別(對相同量的酒精，女性較男性更易患酒精性肝病) 、飲食和營養(yǎng)也影響著酒精性肝病的發(fā)生。
發(fā)病機(jī)理
進(jìn)入體內(nèi)的酒精90%在肝臟代謝，它能影響脂肪代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)，最終導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪堆積?？赡芘c下列因素有關(guān)：
1、酒精對肝臟有直接損害作用，其損傷機(jī)理是酒精在肝細(xì)胞內(nèi)代謝而引起。進(jìn)入肝細(xì)胞的酒精，在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶系的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，再轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E4%B9%99%E9%85%B8" title="乙酸">乙酸，還原性輔酶Ⅰ(NADH)與反應(yīng)性輔酶Ⅰ(NAD)比值的升高可抑制線粒體三羧酸循環(huán)，使肝內(nèi)脂肪酸代謝發(fā)生障礙，氧化減弱，使中性脂肪堆積于肝細(xì)胞中。另外，NADH的增多又促進(jìn)脂肪酸的合成，從而使脂肪在肝細(xì)胞中堆積而發(fā)生脂肪變性，最終導(dǎo)致脂肪肝形成。
2、大量飲酒使體內(nèi)氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受損，使血液和肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸增加。
3、酒精有特異性增加膽堿需要量的作用，而膽堿是合成磷脂的原料之一，而磷脂又是合成脂蛋白的重要原料，故磷脂的不足影響了脂蛋白的合成，從而影響了脂肪從肝中順利運(yùn)出而形成脂肪肝。
4、大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體腎上腺軸，從而增加脂肪組織分解率，源于此的脂肪酸又被肝臟攝取，使肝內(nèi)甘油三酯合成率增加并堆積，又因極低密度脂蛋白(VLDL)缺乏載脂蛋白使其分泌有障礙，而產(chǎn)生脂肪肝。
5、長期飲酒可誘導(dǎo)肝微粒體中細(xì)胞色素P450的活性，其活性增加可加重乙醇及其代謝物對肝臟的毒性作用，使肝臟內(nèi)皮細(xì)胞窗孔變多變大，結(jié)果導(dǎo)致富含甘油三酯的乳糜微粒及其大的殘骸被肝細(xì)胞引入，肝細(xì)胞攝取脂肪增多，促進(jìn)了脂肪肝形成。
6、免疫機(jī)制。既有細(xì)胞免疫改變也有體液免疫改變，引起細(xì)胞、組織的炎癥、溶解和壞死。酒精作為一種半抗原與抗體形成復(fù)合物，引起自身免疫反應(yīng)。
臨床診斷
酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)與肝臟脂肪浸潤的程度成正比，在肝內(nèi)過多的脂肪被移除后癥狀可消失。臨床上以肝腫大為最常見體征，其次為肝區(qū)痛及壓痛。少數(shù)病人可有輕度黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查提示與膽道系統(tǒng)阻塞有關(guān)。重癥患者可以有腹水和下肢水腫，偶見脾腫大。部分患者可以伴有維生素缺乏表現(xiàn)，如周圍神經(jīng)炎、舌炎、口角炎、皮膚瘀斑等?？傊凭灾靖稳狈μ禺愋耘R床癥狀。
實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查
1、血漿蛋白：血漿蛋白總量改變和白球蛋白比例倒置是最常見的生化異常，部分病人血漿蛋白電泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢復(fù)后，血漿蛋白異常較其他指標(biāo)恢復(fù)要晚，經(jīng)3～6個(gè)月后才恢復(fù)正常。
2、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：前者增高不明顯，AST/ALT>2有診斷意義，ALT升高不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子B6下降所致。肝組織內(nèi)ALT比AST活性受抑制更顯著。
3、γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶(γ-GT)：酒精損傷肝細(xì)胞微粒體時(shí)升高較靈敏。是診斷酒精性肝病的較敏感指標(biāo)。
4、酒精口服法負(fù)荷試驗(yàn)：檢測糖蛋白、前白蛋白、α2HS糖蛋白、觸珠蛋白的變化、在酒精性脂肪肝時(shí)均降低。
5、B超檢查：B超下彌漫性脂肪肝可分為三種：
① 輕度脂肪肝：表現(xiàn)為近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見。
② 中度脂肪肝：前場回聲增強(qiáng)，后場回聲衰竭，管狀結(jié)構(gòu)模糊。
③ 重度脂肪肝：近場回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清，無法辨認(rèn)。局限性脂肪肝的超聲改變是非均勻性分布，聲像表現(xiàn)為多發(fā)性強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，但無包塊效應(yīng)，必要時(shí)可行肝臟活組織檢查。
6、CT檢查：其準(zhǔn)確性優(yōu)于B超，主要顯示肝實(shí)質(zhì)密度普遍或局灶性降低。
五、診斷（一）常規(guī)診斷
1、有長期大量飲酒或短期的暴飲史。
2、有酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查異常和影像學(xué)改變。
3、排除病毒、藥物或其他原因所致的脂肪肝。據(jù)以上三點(diǎn)可做出臨床診斷，如果有肝臟組織學(xué)上的改變可得到進(jìn)一步確診?！ ?/p>
組織學(xué)診斷
酒精性肝病的組織學(xué)診斷可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化4型。
1. 酒精性脂肪肝：在酒精性肝病的組織學(xué)改變中，酒精性脂肪肝出現(xiàn)最早，出現(xiàn)率也最高。形態(tài)學(xué)上尚不能與其他原因引起的脂肪肝區(qū)別，因此診斷須依靠臨床資料。低倍鏡下，脂肪變性和脂肪貯積的肝細(xì)胞占肝小葉1/3～1/2為輕度脂肪肝；占肝小葉1/2～2/3為中度脂肪肝；占小葉2/3以上者或肝細(xì)胞彌漫脂肪變性呈魚網(wǎng)狀者為重度脂肪肝。部分可表現(xiàn)為泡沫狀特殊類型的小滴型脂肪化。
2. 酒精性肝炎：酒精性肝炎組織學(xué)特點(diǎn)是：（1）肝細(xì)胞明顯腫脹呈氣球樣變，尤為小葉中央的肝細(xì)胞，氣球樣變性的肝細(xì)胞內(nèi)有時(shí)可見巨大的線粒體，甚至有不同程度的壞死；（2）門管區(qū)和小葉內(nèi)有明顯嗜中性多型核細(xì)胞浸潤，有聚集在壞死和含酒精透明小體（alcohol hyaline body）的肝細(xì)胞周圍的傾向；（3）肝細(xì)胞漿內(nèi)有凝集傾向，酒精透明小體出現(xiàn)率高。
3. 酒精性肝纖維化：表現(xiàn)為細(xì)胞外間質(zhì)，包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原和層粘連蛋白在肝中央靜脈周圍和肝細(xì)胞周圍沉積，形成所謂肝細(xì)胞周圍纖維化。隨著纖維化進(jìn)展，門管區(qū)原為輕至中等程度的纖維沉積增加并擴(kuò)展，并有細(xì)長纖維向小葉內(nèi)延伸，形成所謂“星芒狀纖維化”。
4. 酒精性肝硬化：形成的纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔小葉。假小葉纖維隔一般細(xì)窄，結(jié)節(jié)較小，大小較均勻，為小結(jié)節(jié)性肝硬化，少數(shù)以小結(jié)節(jié)為主混有大結(jié)節(jié)。同時(shí)肝細(xì)胞明顯脂肪變，酒精性肝炎的表現(xiàn)仍可存在。肝界板不清，但無碎屑樣壞死?！ ?/p>
臨床分型診斷
符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下。
1. 輕型（亞臨床型）酒精性肝病：有長期飲酒史，但肝功能檢查基本正常，肝組織學(xué)表現(xiàn)為非特異性變化或基本正常，缺乏酒精透明小體和中性粒細(xì)胞浸潤。
2. 酒精性脂肪肝：病變主要在肝小葉，低倍鏡下肝小葉中1/3以上肝細(xì)胞脂肪變性，無其他明顯組織學(xué)改變，未作肝活檢者影像學(xué)檢查（CT或B超）有脂肪肝特異性表現(xiàn)。
3. 酒精性肝炎：如未作肝活檢，臨床酒精性肝炎應(yīng)符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)和附加項(xiàng)目中3項(xiàng)或以上。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）飲酒量增加可作為發(fā)病或惡化的誘因；
（2）AST為主的血清轉(zhuǎn)氨酶升高；
（3）血清膽紅素升高（＞34.2μmol/L）。附加項(xiàng)目：（1）腹痛；（2）發(fā)熱；（3）外周血象白細(xì)胞增加；（4）ALT增高＞1.5ULN；（5）GGT增高＞2ULN.
4. 酒精性重型肝炎（肝功能衰竭）：酒精性肝炎合并肝性腦病等肝功能衰竭表現(xiàn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)毒素血癥、急性腎功能衰竭和消化道出血等，盡管禁酒，肝臟持續(xù)腫大，凝血酶原活動度<40%，白細(xì)胞明顯增高，組織學(xué)可見多數(shù)酒精透明小體和嚴(yán)重肝細(xì)胞變性壞死。本型包含合并肝硬化者，但晚期肝硬化者除外。
5. 酒精性肝纖維化和（或）肝硬化：據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查很難診斷酒精性肝纖維化。在未作肝活檢情況下，應(yīng)結(jié)合臨床影像學(xué)檢查結(jié)果。血清學(xué)檢查，如透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠等標(biāo)志物有助于臨床診斷。在診斷為肝硬化時(shí)應(yīng)區(qū)分為代償性和失代償性?！ ?/p>
治療
酒精性脂肪肝患者多數(shù)預(yù)后良好，一般在戒酒和治療1個(gè)月左右，肝內(nèi)脂肪減少，輕者數(shù)月后消失，重者一到兩年消失。酒精性肝炎預(yù)后較差，但如能及時(shí)禁酒和住院治療，多數(shù)可恢復(fù)，死亡率僅1.5%~8%.酒精性肝硬化的預(yù)后不良，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有50%左右的酒精性肝硬化病人在5年內(nèi)死亡。有5%的病人可轉(zhuǎn)化為肝癌。而據(jù)報(bào)道酒精性脂肪肝病人在沒有很好治療的情況下，10~15年的時(shí)間就有可能轉(zhuǎn)為肝硬化。因此，專家們強(qiáng)調(diào)對酒精性肝病應(yīng)早期預(yù)防、早期治療，患酒精性脂肪肝后應(yīng)及時(shí)戒酒、及時(shí)治療，以阻止其向壞的方向發(fā)展。
多數(shù)病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的，一般情況下戒酒后脂肪肝逐漸消失。但如果長期過度飲酒，可使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死，最終發(fā)展為酒精性肝炎和酒精性肝硬化，嚴(yán)重者危及人的生命。脂肪肝病人偶爾可發(fā)生猝死，此為多發(fā)性腦病和肺脂肪栓塞的結(jié)果?！ ?/p>
保健
酒精性脂肪肝病人如不能戒酒，用以下食療方解除酒精毒性并促進(jìn)肝損傷康復(fù)。建議酒精肝病人經(jīng)常食用：
①芹菜炒香菇：芹菜400g，香菇50g，食鹽、醋適量。此方有平肝清熱、益氣和血作用。
②蘑菇燒豆腐：嫩豆腐250g，鮮蘑100g。砂鍋內(nèi)放豆腐和鮮蘑片，加適量鹽和清水，中火煮沸后，小火燉15分鐘，加調(diào)味品即可。有補(bǔ)氣益胃、降脂抗病毒作用，還可用于肝炎后脂肪肝的輔助治療。
③芹菜紅棗煲湯：芹菜200～400g，紅棗50～100g，煲湯分次服用。也可單用芹菜250g，洗凈搗汁去渣，加蜂蜜適量，燉后溫服，每日一次。二方均有清熱解毒、補(bǔ)血養(yǎng)肝作用。
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