小兒假性粒細(xì)胞減少癥
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假性粒細(xì)胞減少癥(pseudoneutropenia)為粒細(xì)胞分布異常所致，患者周圍血中粒細(xì)胞波動(dòng)范圍較大，變化很快，無原發(fā)病亦無反復(fù)感染者可統(tǒng)稱為良性粒細(xì)胞減少癥，包括家族性、先天性和假性粒細(xì)胞減少癥在內(nèi)。呈間歇發(fā)作，粒細(xì)胞中度減少，過程良好。當(dāng)血流速度減慢時(shí)，粒細(xì)胞易于附著在小血管壁上，致邊緣池中的粒細(xì)胞增多。注射腎上腺素后粒細(xì)胞可升高至正?；蛏猎囼?yàn)前的1～2倍，可作為診斷此病的依據(jù)。
目錄 |
小兒假性粒細(xì)胞減少癥的病因
【發(fā)病原因】
一般而言，繼發(fā)性中性粒細(xì)胞減少多見，原發(fā)性少見。誘發(fā)因素如下：
1.遺傳因素：在一些家族中發(fā)現(xiàn)常染色體顯性遺傳傾向。
2.感染：細(xì)菌感染，如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病，粟粒性結(jié)核，嚴(yán)重敗血癥等；病毒感染，如流行性感冒、麻疹、風(fēng)疹、病毒性肝炎等；原蟲感染，如瘧疾、黑熱病；立克次體感染，如斑疹傷寒等。
3.理化損傷：電離輻射，如X線、放射性核素等；化學(xué)品，如鉛、苯、汞等；藥物，如氨基比林類藥物、抗癌藥、氯霉素等。
4.血液?。?a href="/w/%E5%86%8D%E7%94%9F%E9%9A%9C%E7%A2%8D%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="再生障礙性貧血">再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、巨幼紅細(xì)胞貧血等。
5.自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥、純粒細(xì)胞再生障礙等。
6.脾功能亢進(jìn)：肝硬化、瘧疾、慢性溶血性貧血、晚期血吸蟲病、黑熱病、原發(fā)性脾原性粒細(xì)胞減少癥等。
7.其他：如情緒變動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、體溫變化等都可以導(dǎo)致粒細(xì)胞的分布異常。
【發(fā)病機(jī)制】
粒細(xì)胞在骨髓中生長(zhǎng)，來自粒－單細(xì)胞祖細(xì)胞（CFU－GM）。原始粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞及中幼粒細(xì)胞都具有分裂能力，屬骨髓分裂池。晚幼粒細(xì)胞不再分裂，發(fā)育成熟至分葉核后，積存于骨髓貯備池，等待釋放。周圍循環(huán)粒細(xì)胞分布異常為進(jìn)入血管內(nèi)的中性粒細(xì)胞僅1/2在循環(huán)池內(nèi)，即隨血流循環(huán)，另外1/2的中性粒細(xì)胞緊貼于毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后小靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞(邊緣池)，不隨血流循環(huán)，故不能在白細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)被檢測(cè)到。循環(huán)池與邊緣池之間的粒細(xì)胞可相互轉(zhuǎn)換。注射腎上腺素或應(yīng)激狀態(tài)下，粒細(xì)胞可由邊緣池迅速轉(zhuǎn)入循環(huán)池，使粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。如邊緣池內(nèi)粒細(xì)胞量相對(duì)大量增加時(shí)可造成假性粒細(xì)胞減少，此時(shí)粒細(xì)胞的生成和利用均正常。全身感染及過敏反應(yīng)時(shí)可引起反應(yīng)性的獲得性假性粒細(xì)胞缺乏癥。發(fā)生感染時(shí)白細(xì)胞無論在趨化性或吞噬殺菌作用都比較緩慢，故對(duì)嚴(yán)重的化膿感染很難起到應(yīng)有的保護(hù)作用。
小兒假性粒細(xì)胞減少癥的癥狀
【臨床診斷】
中性粒細(xì)胞是人體抵御感染的第一道防線，因而粒細(xì)胞減少的臨床癥狀主要是易有反復(fù)的感染。各種原因所致的中性粒細(xì)胞減少癥，其臨床癥狀相似，與中性粒細(xì)胞減少的程度有關(guān)。一般過程良好，隨年齡增長(zhǎng)，可自行緩解。 兒童時(shí)期粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5×109/L嬰兒時(shí)期低于1.0×109/L時(shí)即可診斷;但應(yīng)定期檢查血象及骨髓象，可每周檢查白細(xì)胞總數(shù)和分類兩次，持續(xù)6～8周，以確定白細(xì)胞減低的程度，是周期性還是持續(xù)性減低，尋找病因及判斷治療的效果。并應(yīng)詳細(xì)地詢問病史和家族史，特別是感染服藥情況，明確有無家族性或先天性因素。必要時(shí)根據(jù)病情做以下試驗(yàn)進(jìn)一步尋找病因。
1.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：如果運(yùn)動(dòng)前檢查粒細(xì)胞減少，運(yùn)動(dòng)后增至正常，說明附著在血管壁上的中性粒細(xì)胞增多，為假性中性粒細(xì)胞減少。
2.腎上腺素試驗(yàn)：皮下注射1‰腎上腺素0.1ml，于注射前及注射后5，10，15，30min分別做計(jì)數(shù)及分類，若注射后粒細(xì)胞升至正常，說明粒細(xì)胞減少由于附著在血管壁上的粒細(xì)胞增多;或由于脾臟增大，用藥后脾臟收縮而致粒細(xì)胞上升。
3.檢查破壞粒細(xì)胞的因素：如懷疑為結(jié)締組織病或由于免疫所致，則應(yīng)測(cè)抗核抗體，尋找狼瘡細(xì)胞，做白細(xì)胞凝集試驗(yàn)、白細(xì)胞抗人球蛋白消耗試驗(yàn)等。
【臨床癥狀】
周圍血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.0×109/L(4000/mm3)稱為白細(xì)胞減少癥(leukopenia)，最常見是由中性粒細(xì)胞減少所致。中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于(1.8～2.0)×109/L(1800～2000/mm3)稱為粒細(xì)胞減少癥(neutropenia);低于(0.5～1.0)×109/L(500～1000/mm3)稱為粒細(xì)胞缺乏癥(agranulocytosis)，常伴有嚴(yán)重的難以控制的感染。起病可急可緩?；颊甙l(fā)生感染的危險(xiǎn)性與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、減少的時(shí)間和減少的速率直接相關(guān)。
1.粒細(xì)胞中度減少病程常短暫呈自限性，起病緩者常呈慢性經(jīng)過，呈間歇發(fā)作，由于機(jī)體有代償功能，有些患者可不發(fā)生感染。無明顯臨床癥狀或有頭昏、乏力、低熱、咽喉炎、納差、體力減退等非特異性表現(xiàn)。
2.中性粒細(xì)胞明顯減少：多低至1.0×109/L以下，甚至完全缺如時(shí)與一般的白細(xì)胞減少表現(xiàn)完全不同。患者可突然畏寒、高熱、出汗、周身不適。幾乎都在2～3天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染。其血象特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞多在1.0×109/L以上，并有單核細(xì)胞代償性增加，但發(fā)生感染時(shí)單核細(xì)胞無論在趨化性或吞噬殺菌作用都比粒細(xì)胞緩慢，故對(duì)嚴(yán)重的化膿感染很難起到應(yīng)有的保護(hù)作用。多并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚、口腔黏膜和皮膚等部位的嚴(yán)重感染或敗血癥，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌和銅綠假單胞菌為最常見。黏膜可有壞死性潰瘍。
3.由于介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的粒細(xì)胞缺乏，感染時(shí)的體征和癥狀通常不明顯;如嚴(yán)重的肺炎在胸片上僅見輕微浸潤(rùn)，亦無膿痰;嚴(yán)重的皮膚感染不致形成癤腫;腎盂腎炎不見膿尿等。感染容易迅速播散，進(jìn)展為膿毒血癥。病死率甚高。急性發(fā)病者?？烧业讲∫颍?a href="/w/%E6%B0%A8%E5%9F%BA%E6%AF%94%E6%9E%97" title="氨基比林">氨基比林類藥物或放射性損傷等。停用藥物經(jīng)搶救治療，體溫恢復(fù)正常，外周血白細(xì)胞回升，表示病情好轉(zhuǎn)。如不及時(shí)控制感染，可致死亡。
小兒假性粒細(xì)胞減少癥的診斷
小兒假性粒細(xì)胞減少癥的檢查化驗(yàn)
1.血象：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板大致正常。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均下降(小數(shù)類型白細(xì)胞總數(shù)正常)，ANC(白細(xì)胞總數(shù)×中性粒細(xì)胞質(zhì)百分?jǐn)?shù))低于正常水平。白細(xì)胞分類可有單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞輕度增多。恢復(fù)期在ANC恢復(fù)正常之前可先有幼稚粒細(xì)胞出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少，應(yīng)每周監(jiān)測(cè)2～3次，必要時(shí)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)6～8周，確定其是周期性或是持續(xù)性。
2.骨髓象：一般紅細(xì)胞系、巨核系無明顯改變。骨髓干細(xì)胞體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)粒系集落數(shù)目減少、集落/叢比值<1提示粒系增生不良，在培養(yǎng)體系中分別加入病人血清和不加病人血清，兩組對(duì)比觀察集落數(shù)目及分化程度，有助了解患者血清中是否存在抑制粒系增殖分化及成熟的因素。 本病為假性粒細(xì)胞減少，可見骨髓粒系增生及細(xì)胞構(gòu)成基本正常。選擇性分析骨髓象，除外其他累及骨髓造血的疾病，并有助于分析粒細(xì)胞減少的機(jī)制。一般而言，增生亢進(jìn)多見于免疫性粒細(xì)胞破壞過多或VB12、葉酸缺乏致粒細(xì)胞無效生成，粒系增生低下或原、早幼粒細(xì)胞顯減少或伴胞漿出現(xiàn)中毒顆粒等見于藥物、化學(xué)毒物等所致粒系增生抑制;原、早幼粒細(xì)胞正常而中、晚幼粒以下階段粒細(xì)胞減少，見于成熟障礙。
3.粒細(xì)胞儲(chǔ)備的檢查：方法是通過注射或口服促骨髓釋放粒細(xì)胞的制品，如內(nèi)毒素、腎上腺皮質(zhì)激素等。皮下注射1‰腎上腺素0.1ml，于注射前及注射后5，10，15，30min分別做計(jì)數(shù)及分類，若注射后粒細(xì)胞升至正常，說明粒細(xì)胞減少由于附著在血管壁上的粒細(xì)胞增多;或由于脾臟增大，用藥后脾臟收縮而致粒細(xì)胞上升。
4.檢查破壞粒細(xì)胞的因素：如懷疑為結(jié)締組織病或由于免疫所致，則應(yīng)測(cè)抗核抗體，尋找狼瘡細(xì)胞，做白細(xì)胞凝集試驗(yàn)、白細(xì)胞抗人球蛋白消耗試驗(yàn)、血溶菌霉及溶菌酶指數(shù)等。但需注意有假陽性出現(xiàn)。
5.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：如果運(yùn)動(dòng)前檢查粒細(xì)胞減少，運(yùn)動(dòng)后增至正常，說明附著在血管壁上的中性粒細(xì)胞增多，為假性中性粒細(xì)胞減少。
6.合并感染時(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇X線胸片檢查、B超檢查等。
小兒假性粒細(xì)胞減少癥的鑒別診斷
需與其他粒細(xì)胞減少癥作鑒別：
1.自身免疫性中性粒細(xì)胞減少癥：由于機(jī)體產(chǎn)生自身抗白細(xì)胞抗體導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少。臨床分為特發(fā)性（原因不明）和獲得性兩種類型。獲得性常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、類風(fēng)濕病、慢性活動(dòng)性肝炎等。臨床常有咽炎、蜂窩組織炎和黏膜潰瘍等，少有輕至中度脾腫大。外周血中性粒細(xì)胞減少為（0~1）×109/L，伴單核細(xì)胞增多，多伴有紅細(xì)胞和血小板的減少。骨髓呈粒系增生活躍，成熟的中性粒細(xì)胞減少。血清中性粒細(xì)胞抗體檢測(cè)陽性。
2.Felty綜合征：晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種少見并發(fā)癥，伴有脾腫大和中性粒細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞減少的程度與脾臟大小無明顯關(guān)系。血清中可檢測(cè)出抗中性粒細(xì)胞抗體，血清免疫復(fù)合物增加，Ts細(xì)胞活性增加。
3.胰腺功能不全伴中性粒細(xì)胞減少癥：又稱為Schwachman-Diamond綜合征。發(fā)病于1歲以內(nèi)，中性白細(xì)胞減少，PMN＜（0.2～0.4）×109/L，粒系增生不良，常伴貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少和血小板減少；多形核粒細(xì)胞移動(dòng)缺陷，免疫球蛋白缺乏。發(fā)生反復(fù)細(xì)菌感染，中耳炎，肺炎?？赡転?a href="/w/%E5%B8%B8%E6%9F%93%E8%89%B2%E4%BD%93%E9%9A%90%E6%80%A7%E9%81%97%E4%BC%A0" title="常染色體隱性遺傳" class="mw-redirect">常染色體隱性遺傳，生后第1～2年生長(zhǎng)發(fā)育停滯，干骺軟骨發(fā)育不良，致侏儒病；腺外分泌缺陷（腸胰腺、脂酶和淀粉酶缺乏），呈典型吸收不良綜合征；新生兒病例常有腹瀉、消瘦、濕疹、中耳炎。癥狀似胰腺囊性變性纖維瘤，胰腺外分泌障礙，有脂肪痢，但木糖試驗(yàn)正常。
4.慢性家族性中性粒細(xì)胞減少癥：染色體顯性遺傳，多為自限性，可自行緩解。感染易被控制，脾切除無效，輸注正常人血漿可使有部分病例外周血中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，如果感染控制預(yù)后良好。嚴(yán)重型幼兒期發(fā)病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染，多見于口腔感染，脾可輕度腫大。外周血中性粒細(xì)胞明顯減少，常有單核細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞增多。骨髓增生，粒細(xì)胞成熟障礙，中幼粒細(xì)胞以后階段的粒細(xì)胞缺乏。良性型早年發(fā)病。外周血中性粒細(xì)胞輕度至中度減少，1/2的病例單核細(xì)胞中度增多，有時(shí)嗜酸粒細(xì)胞中度增多，無白細(xì)胞凝集素，堿性磷酸酶積分正常。病程呈良性經(jīng)過，無須治療。
5.先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥：本病為先天性粒細(xì)胞及其他白細(xì)胞缺乏的致死性疾病。粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞生成缺乏，而幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞生成正常。其發(fā)病機(jī)制為骨髓干細(xì)胞不能分化為中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，紅系及巨核細(xì)胞系發(fā)育正常。在新生兒期發(fā)生反復(fù)致命性多種嚴(yán)重感染，骨髓涂片無粒細(xì)胞系的早期幼稚細(xì)胞，胸腺萎縮、發(fā)育不全，淋巴細(xì)胞減少。淋巴結(jié)組織的淋巴細(xì)胞被網(wǎng)狀細(xì)胞代替。伴有低丙種球蛋白血癥。預(yù)后不好，因反復(fù)感染，常死于新生兒期。
必要時(shí)分析骨髓象與白血病及其他骨髓病性粒細(xì)胞減少等鑒別。
1.骨髓粒細(xì)胞生成及成熟功能:骨髓象分析及干細(xì)胞培養(yǎng)。骨髓涂片可了解粒系增生程度，成熟度及形態(tài)異常。如果粒細(xì)胞增生亢進(jìn)，提示粒細(xì)胞無效生成或破壞過多；如果粒系增生低下或成熟障礙，或退行性病變，提示中性粒細(xì)胞減少是由于骨髓增生不良所致。
2.骨髓粒細(xì)胞儲(chǔ)備功能或釋放功能試驗(yàn):做5β-雄酮(etiocholanolone)試驗(yàn)。β-雄酮體內(nèi)能激發(fā)骨髓貯存池內(nèi)成熟粒細(xì)胞釋放，肌注0.1mg/kg后14～18h。ANC上升可達(dá)2.6×109/L～3.8×109/kg以上。也可用氫化可的松作實(shí)驗(yàn)。結(jié)果不穩(wěn)定，不常采用。
3.外周血粒細(xì)胞分布狀態(tài)測(cè)定：腎上腺素可使血流加速，邊緣池粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池?cái)?shù)量增加。給患者皮下注射1∶1000腎上腺0.1ml后于5，10，15，30min分別測(cè)ANC，增加至正?；虮仍皆黾?倍，則示為假性粒細(xì)胞減少。結(jié)果不穩(wěn)定，不常采用。
4.粒細(xì)胞質(zhì)破壞增加因素的檢測(cè)：
A)懷疑由免疫性破壞導(dǎo)致發(fā)病者，可選擇性檢測(cè)血清中是否存在相關(guān)的抗粒細(xì)胞特異性抗體，由于檢測(cè)技術(shù)尚待改進(jìn)，許多病例抗粒細(xì)胞抗體常不能檢測(cè)出來，所以陰性者不能否定診斷。
B)白細(xì)胞凝集試驗(yàn) 部分病例可檢出血清中存在白細(xì)胞凝集素，但有多次輸血史者也可能出現(xiàn)在陽性。
C)血清溶菌酶水平測(cè)定 中性粒細(xì)胞含有溶菌酶，血清溶菌酶水平升高，提示可能有外周血粒細(xì)胞破壞增加。
5.其他 懷疑繼發(fā)于其他原發(fā)病者，可選擇作相關(guān)試驗(yàn)，例如疑及由紅斑狼瘡引起者可做抗體等檢測(cè)。
小兒假性粒細(xì)胞減少癥的并發(fā)癥
常并發(fā)各種感染，感染容易迅速播散，進(jìn)展為膿毒血癥（指化膿性細(xì)菌侵入血流后大量繁殖，并通過血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶）。嚴(yán)重感染是造成患兒死亡的重要原因。
小兒假性粒細(xì)胞減少癥的預(yù)防和治療方法
【治療】
治療原則是針對(duì)其病因治療原發(fā)病，防止繼發(fā)感染，適當(dāng)輸新鮮血。
1.去除病因：治療原發(fā)病。如系藥物等引起的粒細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥，停止接觸放射線或其他化學(xué)毒物。由脾功能亢進(jìn)引起的，易反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重感染，可做脾切除術(shù)。
2.防止繼發(fā)感染：在患者不發(fā)熱、無明顯感染時(shí)，不應(yīng)住院治療，因在醫(yī)院接觸感染的機(jī)會(huì)要比在家多。要采取預(yù)防感染措施，如不測(cè)肛門體溫，以免刺激直腸黏膜而致腸道細(xì)菌由局部進(jìn)入血液循環(huán)。需要取血時(shí)，采用靜脈取血要比毛細(xì)血管取血安全，后者易造成局部感染。不發(fā)熱的患者切忌濫用抗生素，因不恰當(dāng)?shù)闹委熆稍斐?a href="/w/%E8%80%90%E8%8D%AF" title="耐藥" class="mw-redirect">耐藥現(xiàn)象和菌群紊亂。 當(dāng)發(fā)生高熱及推測(cè)有感染可能時(shí)，應(yīng)立即入院治療。一旦發(fā)生感染，不應(yīng)等待培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)盡快應(yīng)用廣譜殺菌性抗生素。頭孢菌素類，尤其是第二代和第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性及陰性菌均有殺菌作用，且不受青霉素酶的影響，可先選擇應(yīng)用。若粒細(xì)胞低于0.5×109/L以下，應(yīng)嚴(yán)格地隔離，病室內(nèi)定期紫外線照射，注意患兒口腔清潔。粒細(xì)胞低于0.2×109/L以下，要防止腸道感染，一切食物及用具都應(yīng)消毒。對(duì)有發(fā)熱的患者，要積極尋找感染病灶;一般是由金黃色葡萄球菌和3種主要革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌、變形桿菌或銅綠假單胞菌)所引起的，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股?，盡可能選用殺菌類抗生素。若體溫很快回復(fù)正常，臨床病情穩(wěn)定，又無感染灶且細(xì)菌培養(yǎng)陰性，可于用藥72h后停藥觀察，若停藥后又復(fù)發(fā)熱，病情惡化，應(yīng)再做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)用抗生素。一般用藥至體溫正常，病情穩(wěn)定，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后可以停藥。
3.輸血：粒細(xì)胞急劇下降者，可輸新鮮血或輸分離的白細(xì)胞，以協(xié)助機(jī)體控制感染，但效果不肯定。因輸入的粒細(xì)胞在48h內(nèi)約有半數(shù)破壞。
4.藥物治療：目前對(duì)于粒系祖細(xì)胞增生障礙的，可試用莫拉司亭(GM-CSF)、非格司亭(G-CSF)或IL-3，現(xiàn)莫拉司亭(GM-CSF)和非格司亭(G-CSF)已應(yīng)用于化療藥物所致的粒細(xì)胞減少，取得較好的效果。此類患者多有免疫功能障礙，為了增強(qiáng)抵抗力，可注射γ球蛋白。
5.骨髓移植：對(duì)嚴(yán)重的粒細(xì)胞生成減少的應(yīng)用骨髓移植，亦有較好療效。
【預(yù)后】
本病屬預(yù)后較好型，?？砷L(zhǎng)期存活，一般病情較輕，不需特殊治療。呈間歇發(fā)作，粒細(xì)胞中度減少，過程良好，隨年齡增長(zhǎng)，可自行緩解。
小兒假性粒細(xì)胞減少癥的護(hù)理
1.需重視遺傳病咨詢；
2.須預(yù)防誘發(fā)因素;如系藥物等引起的粒細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥;停止接觸放射線或其他化學(xué)毒物;
3.防止繼發(fā)感染，采取預(yù)防感染措施，如不測(cè)肛門體溫等;不發(fā)熱的患者切忌濫用抗生素;注意患兒口腔清潔;防止腸道感染，一切食物及用具都應(yīng)消毒;做好預(yù)防接種工作。
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