獲得性血友病
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獲得性血友病(acquired hemophilia，AH)是指由于體內(nèi)產(chǎn)生抑制因子Ⅷ(FⅧ)的特異性自身抗體而引起的出血病。
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獲得性血友病的病因
(一)發(fā)病原因
約50%的AH患者既往身體健康，無任何病因可查。另有50%的患者是繼發(fā)于其他疾病。與AH相關(guān)的最常見疾病是自身免疫性疾病、圍生期、惡性腫瘤、藥物反應(yīng)(青霉素及其衍生物)和皮膚疾病。近年確認(rèn)手術(shù)可能是AH的促發(fā)因素。Rizza等曾調(diào)查牛津血友病中心10年間收治的240例AH患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)98例有相關(guān)性疾病，其中惡性腫瘤24例，風(fēng)濕性疾病16例，產(chǎn)后11例;Delgado等研究過去15年間Medline收錄的20篇有關(guān)AH的回顧性和前瞻性文章，總結(jié)234例患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)與腫瘤相關(guān)的有43例(18%)，與產(chǎn)后相關(guān)的有34例(15%)，與自身免疫性疾病相關(guān)的有22例(9%)，其他原因或未明確原因的有135例(58%)。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前，對FⅧ自身抗體產(chǎn)生的原因不是完全清楚?？赡芘c機(jī)體的免疫功能失調(diào)有關(guān)，但是，每一種疾病中抗體產(chǎn)生的機(jī)制可能不完全相同。
1.自身免疫性疾病 FⅧ自身抗體可見于多種自身免疫性疾病?？贵w產(chǎn)生機(jī)制：全身自身免疫性疾病相關(guān)的炎性活動導(dǎo)致急性相反應(yīng)蛋白被抗原提呈細(xì)胞提呈給免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身抗體的產(chǎn)生。FⅧ就是這樣一種蛋白，可以部分解釋獲得性凝血因子抗體較常見于FⅧ而不是其他凝血因子。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的FⅧ自身抗體滴度通常較高，且不經(jīng)治療或單用潑尼松治療不會降低，大多數(shù)患者需加用一種烷化劑以消除抗體。
2.妊娠后出現(xiàn)FⅧ自身抗體 常為初產(chǎn)婦，占2.5%～14%。表現(xiàn)為分娩后1～4個月內(nèi)出血，也有產(chǎn)后1年才出血的報道。大多數(shù)患者體內(nèi)自身抗體滴度較低，平均約為20 Bethesda單位(BU)。如抗體滴度小于5BU，則抗體一般會自行消失，再次妊娠時不再出現(xiàn);如滴度大于10BU，則抗體可持續(xù)數(shù)年，且對激素、靜脈注射丙種球蛋白制品、細(xì)胞毒藥物治療效差。該組患者的死亡率較低，為0～6%?？贵w的出現(xiàn)機(jī)制可能是因為：①妊娠導(dǎo)致機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生改變，來自胚胎的FⅧ通過胎盤滲漏至母體，被作為外來抗原導(dǎo)致母體產(chǎn)生FⅧ抗體;②自身免疫性疾病出現(xiàn)的前兆;③與胎盤分泌的因子有關(guān)。
3.惡性腫瘤 約占10%，見于實體瘤或血液腫瘤尤其是淋巴增殖性疾病包括慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、紅白血病、骨髓纖維化、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、Castleman病。抗體產(chǎn)生機(jī)制：T細(xì)胞對未知抗原或B細(xì)胞與T細(xì)胞間相互作用產(chǎn)生異常反應(yīng)導(dǎo)致免疫功能失調(diào)。例如，CLL患者的白血病克隆或低度淋巴瘤患者的腫瘤性B細(xì)胞通過未知機(jī)制產(chǎn)生異常的FⅧ或抗原激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生針對正常FⅧ的抗體反應(yīng)。CLL患者CD5 的B細(xì)胞亞群擴(kuò)增導(dǎo)致針對FⅧ的抗體產(chǎn)生增加;也有可能就是B細(xì)胞產(chǎn)生這些抗體。紅白血病患者則是白血病克隆導(dǎo)致T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能調(diào)節(jié)失常。這些細(xì)胞，尤其是CD4 T細(xì)胞亞群在識別外來抗原、監(jiān)視由B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體方面起重要作用。免疫系統(tǒng)方面這些異?？山忉尶寺⌒约膊?，如紅白血病和骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征中出現(xiàn)的針對FⅧ的自身抗體。AH與實體瘤的關(guān)系尚有爭論。有作者認(rèn)為，實體瘤患者與是否有FⅧ抗體無因果關(guān)系，因為免疫抑制治療可消除大多數(shù)患者體內(nèi)抗體，而手術(shù)切除腫瘤僅使得極少數(shù)患者體內(nèi)抗體消失，治療腫瘤不能有效地清除抗體。免疫抑制治療的療效支持FⅧ自身抗體是機(jī)體對腫瘤的自身免疫反應(yīng)這一假說。因為在老年人或腫瘤患者中，各種因素可以改變機(jī)體免疫狀態(tài)導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生，免疫耐受減低導(dǎo)致病理克隆的增殖或自身抗體的產(chǎn)生。但是，也有作者認(rèn)為，治療腫瘤可以清除抗體;如抗體持續(xù)存在，則是因為腫瘤處于晚期或轉(zhuǎn)移，是一種副癌綜合征的表現(xiàn)，用免疫治療也無效。
4.一些藥物 如抗生素(青霉素、磺胺類藥、氯霉素)和抗驚厥藥(苯妥英鈉)與FⅧ自身抗體的關(guān)系已被確認(rèn)。通常，這類抗體在高敏反應(yīng)后出現(xiàn)，停藥后不久就消失。有報道CML者應(yīng)用IFN-α治療后出現(xiàn)自身抗體。然而，此類現(xiàn)象的病理生理機(jī)制不清楚。
5.手術(shù) 手術(shù)導(dǎo)致FⅧ自身抗體產(chǎn)生的原因可能是：①與外傷、組織損傷有關(guān);②伴隨手術(shù)的免疫功能失調(diào);③對麻醉藥或其他藥物的反應(yīng)。
獲得性血友病的癥狀
AH患者沒有既往或家族出血史，其臨床表現(xiàn)各異，絕大部分患者表現(xiàn)為突然發(fā)生的自發(fā)性出血，以軟組織血腫、肌肉內(nèi)出血、廣泛皮下淤斑、胃腸道和泌尿生殖道出血為主，嚴(yán)重或危及生命的出血占80%以上，病死率約20%。與HA不同，AH患者較少有關(guān)節(jié)出血。
出血表現(xiàn)，AH患者最常見的臨床表現(xiàn)是淤點、淤斑、肌肉血腫，占60%;嘔血、黑便、血尿也較常見。肌肉內(nèi)出血可導(dǎo)致筋膜室綜合征，壓迫神經(jīng)血管束。出血表現(xiàn)為咽喉旁血腫時，患者有吞咽困難和呼吸性喘鳴;也可表現(xiàn)為顱內(nèi)出血。AH患者可同時伴有深靜脈血栓形成和狼瘡抗凝物質(zhì);部分患者是因拔牙后或外科手術(shù)后傷口出血不止而得到診斷。醫(yī)源性出血也常見，常發(fā)生在靜脈內(nèi)置管或膀胱內(nèi)插管之后。
伴FⅧ自身抗體的妊娠女性的出血表現(xiàn)因人而異，通常在產(chǎn)后3月內(nèi)出現(xiàn)，也有在產(chǎn)后1年才出現(xiàn)出血癥狀?？杀憩F(xiàn)為產(chǎn)后輕微出血或出血不止、一般的止血治療措施無效;或表現(xiàn)為間隙性陰道大出血，伴反復(fù)出現(xiàn)的肉眼血尿;有時因診斷延誤，嚴(yán)重的出血需要切除子宮甚至危及生命，病死率較高。
如患者無既往或家族出血史而突然發(fā)生出血，僅APTT延長，血漿混合試驗證明存在自身抗體，Bethesda試驗或ELISA、免疫沉淀法進(jìn)行抗體定量，F(xiàn)Ⅷ：C減低，就可明確診斷AH。
獲得性血友病的診斷
獲得性血友病的檢查化驗
1.激活的部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和血小板功能檢查 當(dāng)APTT延長、PT和血小板功能正常時應(yīng)考慮有無自身抗體存在，是檢查自身抗體的篩選試驗。
2.血漿混合試驗 當(dāng)僅有APTT延長時，應(yīng)進(jìn)行血漿混合試驗測定APTT以確定抗體的存在。如APTT仍延長5s或以上為抗體存在。當(dāng)內(nèi)凝血途徑某一因子(FⅫ、FⅪ、FⅨ、FⅧ)缺乏時，正常血漿與患者血漿等量混合可糾正延長的APTT;但是，當(dāng)有抗體存在時，等量血漿混合后延長的APTT、不能得到糾正。對于低滴度抗體，需將患者血漿與正常血漿在37℃共同孵育1～2h，以增強(qiáng)自身抗體對FⅧ的作用(以時間和溫度依賴的方式)。因為高滴度的FⅧ自身抗體能非特異性地抑制內(nèi)凝途徑中的凝血因子(FⅨ、FⅪ、FⅫ)，所以需要把患者血漿系列稀釋并與未稀釋的正常血漿混合進(jìn)行試驗。由于抗體被稀釋，F(xiàn)Ⅻ、FⅪ、FⅨ的活性正常，而FⅧ:C仍被抑制。
3.Bethesda試驗 一旦確定存在自身抗體，就應(yīng)對抗體進(jìn)行定量以評估出血的嚴(yán)重程度和危險性。常用的方法是Bethesda法，即檢測患者血漿滅活正常血漿中FⅧ的能力。一個Bethesda單位定義為檢測體系中剩余FⅧ活性為50%時的患者血漿稀釋度。但是，該方法缺乏敏感性尤其是當(dāng)抗體為低滴度時。此外，Bethesda法是為檢測在HA患者中出現(xiàn)的同種抗體而建立的，用于AH患者檢測自身抗體不是一個理想的方法。但是，用此法進(jìn)行自身抗體的定量對低滴度自身抗體患者出血的嚴(yán)重性仍有預(yù)測作用。
4.改良Bethesda試驗 即將患者血漿與緩沖液稀釋后的正常人血漿共同溫育以保證體系pH值的恒定，同時將緩沖液稀釋后的正常人血漿與乏FⅧ血漿一起溫育作為對照。改良法提高了敏感性，尤其適合用于低滴度抗體的檢測。因此，被推薦為檢測抑制性抗體的首選方法。但是，與Bethesda法一樣，該法不能檢測非抑制性FⅧ抗體，所用的缺如FⅧ的血漿中不應(yīng)有FⅧ抗體;同時對照和混合的血漿應(yīng)是同一來源。
5.ELISA法 用重組FⅧ包被，4℃過夜;魚膠封閉非特異性位點，加入經(jīng)稀釋的患者血漿并37℃孵育;再加入辣根過氧化物酶標(biāo)記的兔抗人IgG，四甲基二氫氯化聯(lián)苯胺(TMB)作為發(fā)色底物，鹽酸終止反應(yīng)，450nm處測吸光度(A)。該方法能檢測所有抗FⅧ抗體，包括抑制性和非抑制性的自身抗體和同種抗體。其敏感性是Bethesda法的10倍。但是，該法在檢測時用作標(biāo)準(zhǔn)抗原的FⅧ來源對抗體檢出的敏感性有很大影響，用重組FⅧ做抗原時檢出率最高;用血漿來源的FⅧ因含高水平的血管性血友病因子(vWF)，檢出率最低。所以臨床上在檢測FⅧ抗體時應(yīng)用重組FⅧ做抗原。
6.免疫沉淀法(IP) 患者稀釋血漿與125I標(biāo)記的FⅧ分子的A1、A2、C2、輕鏈片段共同孵育后，再加入蛋白G-sephrose結(jié)合的磁珠;用γ計數(shù)儀測定結(jié)合的放射活性;結(jié)果表示為免疫沉淀單位/ml，計算公式為：1-(結(jié)合放射活性/總放射活性一背景放射活性)×血漿稀釋倍數(shù)×16.7。該方法的敏感性和特異性與ELISA相同，也能檢測所有抗FⅧ抗體，包括抑制性和非抑制性的自身抗體和同種抗體。臨床上，在檢測FⅧ抗體時應(yīng)同時進(jìn)行Bethesda和ELISA法或IP法檢測。
7.FⅧ：C檢測 一期法不能判定FⅧ：C減低是因FⅧ自身抗體還是狼瘡抗凝物質(zhì)引起。二期法則可鑒別，因在狼瘡抗凝物質(zhì)存在時FⅧ：C水平正?；蛏踔猎黾?也可用血小板中和試驗或稀釋的RVVT來鑒別。
根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做心電圖、B超、X線、CT、MRI、生化等檢查。
獲得性血友病的鑒別診斷
AH要與血友病甲、血友病乙等先天性凝血因子缺陷癥、除FⅧ外的其他凝血因子的獲得性抗體等疾病鑒別。除先天性凝血因子缺陷癥患者可有家族史、自幼有關(guān)節(jié)等部位出血特點外，鑒別診斷主要依靠實驗室的檢查和相關(guān)凝血因子活性檢測。
獲得性血友病的并發(fā)癥
目前暫無相關(guān)資料。
獲得性血友病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.出血的治療 AH患者出血的治療方案因無前瞻性研究難以評估各方案的優(yōu)劣。一個重要的原則是要預(yù)防出血。微小的損傷、肌內(nèi)注射、動脈內(nèi)采血以及任何侵入性操作均應(yīng)避免。阿司匹林或非類固醇抗炎藥也應(yīng)避免應(yīng)用。治療方案的確定取決于抗體滴度的高低和出血的嚴(yán)重程度。如果僅輕微出血且抗體滴度小于5BU，可應(yīng)用1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素(DDAVP)或輸注人FⅧ制品;如抗體滴度大于5BU，或輸注人FⅧ制品無效，可用激活的凝血酶原復(fù)合物(APCC)或凝血酶原復(fù)合物(PCC)或重組活化FⅦ(rFⅦa)制品或豬FⅧ制品。
(1)DDAVP：作用機(jī)制：提高FⅧ：C，內(nèi)源性FⅧ的釋放可中和低滴度的自身抗體;也可能通過與微血管內(nèi)皮細(xì)胞上的血管加壓素V2受體結(jié)合，導(dǎo)致cAMP增高，誘導(dǎo)vWF從內(nèi)皮細(xì)胞中釋放，增加血漿vWF水平，抑制FⅧ與vWF結(jié)合封閉FⅧ自身抗體。劑量：0.3μg/kg，靜脈注射。DDAVP僅在一些抗體滴度小于3BU的患者中有效。
(2)人FⅧ制品：抗體滴度小于5BU的患者可用大劑量血漿純化的或重組人FⅧ制品。劑量：每個BU的抗體用重組人FⅧ20U/kg再另加40U。血漿FⅧ水平應(yīng)在初始劑量后10～15min檢測，如未達(dá)到止血濃度(0.3～0.5U/ml)，可重復(fù)使用一次。另一種方法是首劑200～300U/kg，續(xù)以4～14U/(kg.h)持續(xù)靜滴。因為輸注的人FⅧ很難完全封閉抗體，必須嚴(yán)密監(jiān)測血漿FⅧ：C以調(diào)整人FⅧ制品劑量。
(3)豬FⅧ制品(Hyate-CR)：作用機(jī)制：人FⅧ與豬FⅧ間的高度同源性使得豬FⅧ可在人體內(nèi)起到止血作用，而人FⅧ自身抗體識別的關(guān)鍵表位與豬FⅧ上不同，使得輸注豬FⅧ制品后能夠獲得高水平的循環(huán)FⅧ。劑量：在自身抗體滴度小于50BU時，豬FⅧ制品應(yīng)用劑量為50～100U/kg;抗體滴度50～100BU時，豬FⅧ制品劑量為100～200U/kg。平均劑量為90IU/kg，每12小時1次。治療效果為好和極好的占78%，部分有效和無效的分別占11%和9%。一項應(yīng)用Hyate-CR治療64例AH患者的研究報道表明，止血效果極好和好的分別有26例和24例，療效一般或不好的僅有14例。主要不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)和血小板減少，前者發(fā)生率為3%～7%且與劑量相關(guān);后者輕微，是因為豬FⅧ內(nèi)含有豬vWF且僅在1天內(nèi)數(shù)次大劑量輸注豬FⅧ時才出現(xiàn)。這兩個不良反應(yīng)均可以豬FⅧ持續(xù)輸注而減輕。另有研究報道，約有15%AH患者應(yīng)用豬FⅧ制品后出現(xiàn)FⅧ自身抗體滴度增加。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血漿FⅧ：C和臨床治療效果以調(diào)整劑量。
(4)rFⅦa制品(NovoSevenR)：為控制AH出血的主要方法。作用機(jī)制：超生理劑量的rFⅦa在損傷部位激活的血小板表面即使無FⅧ、FⅨ存在，也能通過活化FⅩ誘導(dǎo)凝血酶大量生成;在無FⅧ時克服FⅦ對凝血酶生成產(chǎn)生的抑制作用。劑量：90～120μg/kg，每2小時1次，可靜脈內(nèi)注射或連續(xù)輸注，后者為一新的治療方式并可根據(jù)需要調(diào)整劑量。輕微出血僅需用藥2～3次，而大出血的治療需持續(xù)數(shù)天。無論是作為一線藥物還是二線藥物，rFⅦa制品治療AH患者的急性出血是安全、有效的。一項研究顯示38例AH患者中，88%的患者在治療后的8h或92%的患者在治療后24h顯示效果好或良好，24h內(nèi)治療無效的患者繼續(xù)用rFⅦa制品治療也可能無效。另一項應(yīng)用NovoSevenR的研究顯示，53例AH患者中93.9%的出血得到控制。其最大優(yōu)點是不會傳播病毒，這對于AH患者來說是十分重要的，因為他們中的大多數(shù)從未接受過血制品，未來也可能不需用血制品。不良反應(yīng)輕微：發(fā)熱、惡心。然而，使用rFⅦa制品必須謹(jǐn)慎，尤其是用于老年AH患者和伴有動脈粥樣硬化危險因素的患者。曾有1例HA伴有同種抗體的患者應(yīng)用rFⅦa制品后出現(xiàn)急性心肌梗死的報道，雖然血栓形成可能是因為凝血機(jī)制得到改善的結(jié)果而不是rFⅦa本身的作用。另一缺點是該制品費(fèi)用昂貴。需監(jiān)測輸注后的PT和FⅧ：C來調(diào)整rFⅦa制品劑量。
當(dāng)rFⅦa制品作為一線藥物無效時，可應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物(PCC)或激活的凝血酶原復(fù)合物(APCC)。
(5)APCC(FEIBAR或AutoplexR)：主要成分為活化FⅨ(FⅨa)、活化FⅦ(FⅦa)，以及少量FⅪa、FⅩa和凝血酶。輸入體內(nèi)后，F(xiàn)Ⅹa和凝血酶被抗凝血酶迅速滅活;FⅪa和FⅨa產(chǎn)生額外的FⅦa，這可能是主要的活性成分。起始劑量為50～100U/kg，每8～12小時1次，每天最大劑量為200U/kg。在法國的一項應(yīng)用FEIBAR的臨床試驗中，60例有FⅧ抗體的患者中6例為自身抗體，F(xiàn)EIBAR止血效果為81%;另一項應(yīng)用AutoplexR的臨床試驗中，有13/17例患者獲得極其滿意的療效。不良反應(yīng)是它可導(dǎo)致心肌梗死、靜脈血栓和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等血栓形成性疾病，已各有1例報道;有傳播病毒的危險，但是，尚未見有報道。實驗室檢測方法與臨床反應(yīng)不相關(guān)，應(yīng)根據(jù)臨床反應(yīng)判斷療效和調(diào)整劑量。
(6)抗纖溶藥物：一個重要的治療措施是應(yīng)用抗纖溶藥物，如氨基己酸(4～5g，口服，每4～6小時1次)或氨甲苯酸(25mg/kg，每8小時1次)，作為輔助治療應(yīng)用于AH患者口、鼻、局部傷口出血或月經(jīng)過多的治療?？估w溶治療可與上述除PCC和APCC外的藥物聯(lián)用，因為聯(lián)用后者有血栓形成的危險。
2.抗體的清除 可采用免疫調(diào)節(jié)療法以中和自身抗體或抑制、清除合成抗體的細(xì)胞克隆。
(1)靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIg)制品：作用機(jī)制：主要是由于人血丙種球蛋白(IVIg)制品中存在抗個體基因型抗體，與自身抗體結(jié)合，抑制其活性;此外，人血丙種球蛋白(IVIg)制劑也抑制抗體合成。一項應(yīng)用高劑量人血丙種球蛋白(IVIg)［1g/(kg.d)×2天或0.4g/(kg.d)×5天］治療AH的前瞻性研究提示，治療的有效率僅為25%～37.5%，與其他免疫抑制物合用時有效率為50%。該療法不良反應(yīng)輕微，有頭痛、頭暈或瘙癢。但是，應(yīng)用含高濃度蔗糖的人血丙種球蛋白(IVIg)制品偶可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。人血丙種球蛋白(IVIg)制品不應(yīng)作為AH患者的一線治療方案。
(2)血漿透析和免疫吸附：當(dāng)必須迅速清除抗體尤其患者有嚴(yán)重出血時，可應(yīng)用血漿透析和免疫吸附。已有數(shù)種血漿透析和體外免疫吸附法，如使用sepharose結(jié)合的葡萄球菌蛋白A、針對人重鏈和輕鏈的抗體、雙過濾血漿透析與免疫抑制療法聯(lián)合應(yīng)用以清除FⅧ抗體。所有這些方法可替代血漿置換、減少病毒感染危險，尤其是對伴有高滴度抗體(>30BU)且對潑尼松龍治療無效或有危及生命的出血患者，聯(lián)合血漿透析和免疫抑制治療是一個有效方法。此外，重復(fù)的體外抗體免疫吸附治療而不同時進(jìn)行免疫抑制治療也可有效降低FⅧ抗體水平、提高止血效果。但是，這些方法不能縮短至獲完全緩解的時間，應(yīng)該與其他免疫抑制物聯(lián)用以獲得長期緩解和防止抗體再次出現(xiàn)。
(3)免疫抑制物：多種藥物可用來減少抗體合成，如潑尼松龍、環(huán)磷酰胺聯(lián)用或單用。潑尼松龍1mg/(kg.d)單用療效為30%，加用環(huán)磷酰胺1～2mg/(kg.d)后有效率達(dá)60%～100%，為多年來清除自身抗體的主要治療方法。一項有關(guān)潑尼松龍和環(huán)磷酰胺的隨機(jī)前瞻性研究已經(jīng)完成。41例患者在用潑尼松龍1mg/kg， 3周后隨機(jī)分配，或繼以口服環(huán)磷酰胺2mg/kg或潑尼松龍加用環(huán)磷酰胺。39%的患者單用潑尼松龍有效，抗體消失。對激素無效的患者中，60%對環(huán)磷酰胺單用或與潑尼松龍聯(lián)用有效。對治療有效的患者其抗體滴度較低，但是，與無效者相比，在年齡、性別、相關(guān)疾病等方面無差異。另一項給以同樣劑量的研究中，7/9例患者抗體為高滴度(>5BU)，結(jié)果所有患者在經(jīng)過中位12周的治療后均獲完全緩解，停止治療后中位隨訪時間是91周。因此，對抗體滴度小于5BU的患者在嚴(yán)密觀察的情況下可單用潑尼松龍，高滴度抗體患者應(yīng)聯(lián)合治療。
聯(lián)合應(yīng)用潑尼松龍、環(huán)磷酰胺、長春新堿或潑尼松龍、硫唑嘌呤治療AH也有效。但是，這種細(xì)胞毒方案有不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、繼發(fā)感染、脫發(fā)、中毒性肝炎、骨髓增生異常。在決定是否對伴AH的腫瘤患者應(yīng)用免疫抑制劑時應(yīng)考慮如患者年齡、腫瘤類型、出血嚴(yán)重程度等一些其他因素。
環(huán)孢素也可用于AH患者治療。作用機(jī)制：抑制T細(xì)胞受體信號傳導(dǎo)中的關(guān)鍵酶calcineurin，抑制白介素轉(zhuǎn)錄、T細(xì)胞克隆擴(kuò)增和產(chǎn)生細(xì)胞因子。1例慢性阻塞性肺病患者因AH應(yīng)用潑尼松龍、環(huán)磷酰胺和人血丙種球蛋白(IVIg) 3個月后仍無療效，應(yīng)用環(huán)孢素后，自身抗體滴度開始從40BU逐漸降低并最終消失，治療在8個月后停止。環(huán)孢素對機(jī)體造血功能無影響，較少引起感染并發(fā)癥。提示環(huán)孢素可以應(yīng)用于伴高滴度的AH患者。在其他治療措施無效時可考慮應(yīng)用環(huán)孢素200～300mg/d，單用或與潑尼松龍合用。
Kain報道1例AH患者，最初對潑尼松龍、環(huán)磷酰胺治療有效，但是，在隨后的10年間先后對各種免疫抑制物，如潑尼松龍、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素和人血丙種球蛋白(IVIg)治療均失效，豬FⅧ制品、APCC、rFⅦa制品、氨甲苯酸等也無效。但是，連用利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2，每周1次，連用4周后的4個月里，抗體滴度從268BU降至1BU以下并得以維持，不再有嚴(yán)重的出血。
(4)口服FⅧ制品：最近，有報道口服FⅧ制劑誘導(dǎo)免疫耐受以治療AH。一項試驗性研究中，3例患者給以FⅧ制品口服，1250U/d，連續(xù)3個月。1例患者APTT縮短，停止治療6個月后，F(xiàn)Ⅷ抗體滴度從228BU降至0.4BU以下，F(xiàn)Ⅷ：C從小于0.01U/ml升至0.17U/ml;與此同時，患者臨床癥狀改善，出血次數(shù)減少。Nemes等采用FⅧ制品30U/(kg.d)第1周、20U/(kg.d)第2周、15U/(kg.d)第3周并聯(lián)合環(huán)磷酰胺、激素治療14例AH患者，結(jié)果13例患者體內(nèi)抗體被清除。與既往比較，該方案誘導(dǎo)的免疫耐受出現(xiàn)時間早，而且沒有出血相關(guān)的死亡。但是，用FⅧ制品和其他藥物對AH患者進(jìn)行免疫耐受誘導(dǎo)治療剛剛開始，需要進(jìn)一步的研究以確定不同HA患者應(yīng)用FⅧ制品誘導(dǎo)免疫耐受的可能性和適應(yīng)證，以及治療方案的真正效果。
(二)預(yù)后
因為診斷延誤，AH患者較HA伴抗體的患者有更高的出血相關(guān)病死率，為7.9%～22%，其中有些死亡因素可能與自身抗體無關(guān);死亡大多出現(xiàn)在疾病的前幾個周。Delgado等用薈萃(meta)法分析234例AH患者(年齡8～93歲，45%為男性)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個因素對患者的總生存率(OS)有獨(dú)立的影響：即是否伴發(fā)相關(guān)疾病(惡性腫瘤、產(chǎn)后或其他疾病)、是否取得完全緩解(CR)、診斷時患者年齡(<65歲或>65歲)而且后兩個因素對疾病特異生存率(disease-specific survival，DSS)也有獨(dú)立的影響?？贵w滴度對患者預(yù)后有很大影響，單因素分析表明，高滴度(>10BU)患者較低滴度(<10BU)患者有更好的OS和DSS，但是，多因素分析未提示此結(jié)論;與腫瘤相關(guān)的自身抗體的滴度較其他類型患者為低，其原因不清。獲完全緩解與較好的臨床結(jié)果顯著正相關(guān)。應(yīng)用免疫治療的患者較未用者有較高的CR和較低的病死率，兩者間差異顯著。單個藥物分析提示環(huán)磷酰胺較潑尼松龍能更快地清除抗體，但是，接受環(huán)磷酰胺治療的患者有部分死于與藥物相關(guān)的并發(fā)癥，主要為白細(xì)胞減少相關(guān)的感染。
因妊娠導(dǎo)致的FⅧ自身抗體患者中絕大多數(shù)能自發(fā)緩解，長期預(yù)后良好，復(fù)發(fā)罕見。
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