蛛網(wǎng)膜下出血
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蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。蛛網(wǎng)膜是覆蓋在腦表面的腦膜的一種，它們浸泡在腦脊液中。在此處的出血雖是腦中的出血，但有時(shí)也有血液從該部位漏出的情況。因?yàn)槟X外傷等均可引起蛛網(wǎng)膜下出血。自發(fā)的（原發(fā)的）蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是由先天性顱內(nèi)動脈瘤破裂所造成。較少見，但作為原發(fā)病，也有因腦動脈瘤破裂和腦動靜脈畸形而引起出血。青年時(shí)期的蛛網(wǎng)臘下出血多見諸于后者。也可由真菌（細(xì)菌）性動脈瘤，動脈硬化性動脈瘤，動靜脈畸形或出血性疾病所引起。動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)生在任何年齡，但在40-65歲期間最為常見。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下出血，多數(shù)是先天性的，幾乎不能事先預(yù)知。發(fā)病前多伴有劇烈的頭痛，意識障礙，也有在五分鐘內(nèi)猝死的。摘除大腦半球也有幸免于死亡者。至今仍弄不清楚，為何僅有部分出血即呈現(xiàn)出如此劇烈的反應(yīng)。如在腦脊液中混凝土有血液，恐怕都會帶來不良的后果。在發(fā)生破裂之前，動脈瘤可以不引起任何癥狀，但預(yù)警性滲漏出血往往伴有輕微頭痛。突發(fā)的劇烈的頭痛，如果CT掃描或磁共振成像以及腦脊液檢查都正常，一般并不繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血；更常見的是發(fā)生緊張型頭痛或偏頭痛。不過，對任何新發(fā)病的頭痛，或原有頭痛但頭痛性質(zhì)發(fā)生變化的病例，必須作進(jìn)一步檢查以排除動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血或正在擴(kuò)大的動脈瘤。有少數(shù)動脈瘤可以通過對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫而產(chǎn)生癥狀。外眼肌癱瘓，復(fù)視，斜視以及面部疼痛提示第3，4，5，6顱神經(jīng)的受壓。視力喪失和雙顳側(cè)視野缺損提示視交叉受壓，壓迫視束可引起雙側(cè)不一致的同向偏盲。一旦動脈瘤發(fā)生破裂，通常出現(xiàn)急性劇烈的頭痛。病人可能以頭痛為唯一的發(fā)病癥狀，或者可能表現(xiàn)出程度不定的神經(jīng)障礙，或者出現(xiàn)意識的變化。血液混入腦脊液后對腦膜產(chǎn)生刺激，促使顱壓增高，引起頭痛，嘔吐，頭暈以及脈搏與呼吸頻率的改變。偶爾出現(xiàn)抽搐發(fā)作。發(fā)病初期通常并無頸項(xiàng)強(qiáng)直，除非有小腦扁桃體疝入枕骨大孔的情況。但在24小時(shí)之內(nèi)，可出現(xiàn)中度至重度的頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和雙側(cè)巴賓斯基征。在開始的5-10天內(nèi)體溫可有升高；病人常繼續(xù)有頭痛與精神錯(cuò)亂。由于出血也可能進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，或伴發(fā)血管痙攣與缺血，在25%左右病例中可出現(xiàn)局灶性體征（一般包括偏癱）。在動脈瘤未經(jīng)外科治療的病例中再出血相當(dāng)常見。
凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ姟Ｔ谥刖W(wǎng)膜下腔出血后常有繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。常有交通性腦積水發(fā)生，可以引起頭痛或出血后反應(yīng)遲鈍或癡呆。多在情緒激動或過度用力時(shí)發(fā)病。動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見。動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區(qū)。當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。大多數(shù)動脈瘤位于顱底Willis動脈環(huán)上，沿著大腦中動脈，大腦前動脈或前，后交通動脈。它們通常發(fā)生在動脈的分叉部位，動脈分叉處動脈壁的肌肉層發(fā)育較差，動脈硬化與高血壓也可能起著推動作用。
病理
血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時(shí)可找到破裂的動脈瘤或血管。隨進(jìn)間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色關(guān)有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細(xì)胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞間小溝再開道，則腦脊液的回吸收可以恢復(fù)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發(fā)病初期部分患者周圍血中白細(xì)胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動過速、傳導(dǎo)阻滯較多見。4天內(nèi)頭顱CT掃描，陽性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。檢查診斷，CT掃描往往能提供診斷依據(jù)，不必進(jìn)行腰穿。但如果出血并不廣泛，在CT掃描片上可能看不到蛛網(wǎng)膜下腔出積血，診斷還得依靠腰穿，可發(fā)現(xiàn)腦脊液呈血性并且壓力增高。出血后6小時(shí)或更久，離心后的腦脊液其上清液呈現(xiàn)黃色癥。除非發(fā)生再出血，一般腦脊液會逐漸變澄清；而且除非發(fā)生腦積水，腦脊液壓力通常在3周左右恢復(fù)正常。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血偶爾可擬似心肌梗死，因?yàn)榭砂榘l(fā)暈厥和心電圖上的異常。蛛網(wǎng)膜下腔出血必須與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血常可伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血），動靜脈畸形出血，腦挫裂傷，硬膜下血腫以及有時(shí)腦腫瘤出血相鑒別。除CT掃描外，往往需要腦動脈造影檢查來協(xié)助鑒別診斷。在首次動脈瘤破裂出血后，應(yīng)爭取在許可范圍內(nèi)盡早作動脈造影檢查。應(yīng)作全腦血管造影以顯示所有4支主要的腦動脈，因?yàn)橛袝r(shí)候存在多發(fā)的腦動脈瘤。
診斷檢查：
腦脊液：異常
抗利尿激素升高
腦脊液：LDH升高
腦脊液：蛋白升高
腦脊液：紅細(xì)胞升高
腦脊液：黃變
腦脊液：葡萄糖降低
腦脊液：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高
血糖升高
鑒別診斷
細(xì)菌性腦脊膜炎
硬膜外血腫
腦膜炎
急性硬膜下血腫/出血
各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。臨床表現(xiàn)，意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。
其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。
其他情況并發(fā)癥：
竇性靜止
緩慢性心律失常
急性獲得性腦水腫
非心源性肺水腫
昏迷
更多
治療：
更多
動脈瘤首次破裂出血的病死率約為35%；在再次出血后數(shù)周內(nèi)又有15%病例死亡。若在首次出血后6個(gè)月未發(fā)生再出血，則在以后發(fā)生第二次出血的機(jī)會是每年左右。一般說來，腦動脈瘤破裂出血預(yù)后比較嚴(yán)重，動靜脈畸形出血預(yù)后較好，而預(yù)后最好的是經(jīng)過全腦血管造影未發(fā)現(xiàn)病變的病例，很可能出血源比較小，有可能已自行愈合。
對一些基礎(chǔ)的疾病，如血管疾病，血液病，心臟疾病以及梅毒，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。應(yīng)避免體力操勞；必須臥床休息。應(yīng)維持體液平衡與營養(yǎng)，必要時(shí)通過腸外途徑。如有煩躁不安，可給予苯二氮類藥物，不過要注意煩躁不安配合血壓上升可能是由于顱壓增高所引起。劇烈的頭痛可能需要注射麻醉性鎮(zhèn)痛劑使之緩解。便秘易引起病人大便時(shí)用力，應(yīng)采取預(yù)防措施。禁用抗凝血?jiǎng)?/a>與抗血小板藥物。
反應(yīng)性血管痙攣可引起缺血性障礙，及早應(yīng)用鈣通道阻滯劑尼莫地平60mg口服，每4小時(shí)1次（在血壓維持穩(wěn)定的情況下）連用21天，有可能減輕血管痙攣。
通過腰穿釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓已很少有應(yīng)用，因?yàn)樾Ч虝?。如出現(xiàn)急性腦積水的臨床體征，應(yīng)迅速考慮作腦室引流（包括腦室體循環(huán)分流手術(shù)）。Ε- 氨基己酸與相關(guān)制劑并不能降低總的死亡率，因?yàn)樗鼈兊膽?yīng)用帶來血管痙攣（缺血）發(fā)生率的增高。
手術(shù)結(jié)扎或封閉動脈瘤可降低再出血致死的危險(xiǎn)性。應(yīng)用銀夾作動脈瘤鉗夾是值得推薦的手術(shù)治療方法，但偶爾也可應(yīng)用其他手術(shù)方法，例如結(jié)扎近端的頸動脈，誘發(fā)動脈瘤內(nèi)血栓形成，或用塑料，紗布或肌肉覆蓋包裹動脈瘤囊。如病人處于木僵或昏迷狀態(tài)，則手術(shù)治療的死亡率很高，除非意識障礙是由于可以清除的血腫或急性腦積水所造成。對神經(jīng)損害較輕的病例，現(xiàn)在大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張?jiān)诎l(fā)病后72小時(shí)內(nèi)施行手術(shù)，雖然對最佳時(shí)機(jī)的選擇各家意見尚不統(tǒng)一。早期手術(shù)可使再出血的危險(xiǎn)性降低至最低限度，也可減少術(shù)后血管痙攣伴發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)，以及繼發(fā)的全身性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。延遲10天或更久再進(jìn)行手術(shù)可降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但再出血的發(fā)生率升高，總的病例死亡率也增高。
即使通過手術(shù)治療，許多病人都有神經(jīng)障礙后遺癥。少數(shù)病例在蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)的反應(yīng)遲鈍，精神錯(cuò)亂以及運(yùn)動功能恢復(fù)的延遲，可以持續(xù)好多星期，這是由于繼發(fā)的交通性腦積水。如這種情況持久不見好轉(zhuǎn)，有時(shí)須進(jìn)行腦室分流手術(shù)。
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