胃腸動(dòng)力檢查/胃食管反流的表現(xiàn)
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1、非心源性胸痛
非心源性胸痛（NCCP）是指臨床表現(xiàn)為典型心臟病樣胸痛，但檢查并未發(fā)現(xiàn)心臟疾病。疼痛可能源于食管（圖3.13）。
食管的感覺(jué)神經(jīng)纖維隨交感神經(jīng)于T1至T6之間進(jìn)入脊髓（主要是T4到T6），此區(qū)域亦接收心臟的感覺(jué)神經(jīng)輸入。
這種感覺(jué)神經(jīng)的會(huì)聚可解釋為何源于食管的痛感可與心臟的疼痛相混淆，常稱之為牽涉痛。
然而食管的痛覺(jué)感受器仍未明確。食管源性胸痛已被歸因?yàn)?a href="/w/%E5%8C%96%E5%AD%A6%E6%84%9F%E5%8F%97%E5%99%A8" title="化學(xué)感受器">化學(xué)感受器（酸和膽汁）及機(jī)械感受器（痙攣和擴(kuò)張）受刺激所造成。溫度感受器興奮也可引起食管源性胸痛。
圖3.13食管和心臟的感覺(jué)神經(jīng)輸入。
【病因】
有幾種原因可解釋食管源性胸痛：
. 食管酸暴露異?！寻l(fā)現(xiàn)50%的NCCP患者有食管異常酸暴露
. 食管動(dòng)力異常
. 痛閾下降
. 心理疾病。
【癥狀】
胸骨后痛。
【鑒別診斷】
. IHD
. 肺部疾病
. 骨骼肌肉疼痛。
診斷措施（圖3.14）
形態(tài)學(xué)診斷
內(nèi)鏡
內(nèi)鏡及活檢可用來(lái)排除可引起胸痛的其他疾病如食管炎、食管潰瘍、食管癌等。
功能性診斷
酸灌注試驗(yàn)（Bernstein試驗(yàn)）
患者直立或仰臥位，向食管內(nèi)灌注鹽酸溶液，在不告知患者的情況下變換灌注酸和生理鹽水，囑患者說(shuō)出任何癥狀。若患者僅在灌注酸時(shí)出現(xiàn)癥狀（如胸痛）則試驗(yàn)即為陽(yáng)性。
圖3.14診斷胸痛的程序。
由于便攜式食管pH監(jiān)測(cè)的使用增多，此試驗(yàn)已不常用。因觀察時(shí)間較短，此試驗(yàn)不如24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)敏感。
24小時(shí)pH及壓力監(jiān)測(cè)
可有下列作用：
.當(dāng)心肺疾病肯定已除外的情況下，可確定胃食管反流、食管動(dòng)力異?；蚱渌彻墚惓Ｊ欠駷樾赝吹脑?/p>
. 觀察胸痛與食管pH測(cè)定或食管動(dòng)力測(cè)定所發(fā)現(xiàn)異常之間的關(guān)系。
通過(guò)24小時(shí)記錄pH、動(dòng)力及心電圖(ECG)，若癥狀與前兩項(xiàng)異常有關(guān)則證明NCCP是食管源性的（見(jiàn)8.5）。
2、食管炎
食管炎指的是食管粘膜的炎癥。
【病因】
. 胃食管反流——為食管炎的最常見(jiàn)原因
. 酸性狀態(tài)下的十二指腸胃食管反流
.霉菌感染；特別是白色念珠菌感染，見(jiàn)于衰弱或免疫功能低下的患者
. 病毒感染——單純皰疹及巨細(xì)胞病毒，常發(fā)生于免疫功能損害者
. 長(zhǎng)期置胃管
. 尿毒癥
. 藥物性——“藥丸性食管炎’。
【癥狀】
患者癥狀與內(nèi)鏡下所見(jiàn)食管炎嚴(yán)重程度之間，相關(guān)性并不強(qiáng)。癥狀嚴(yán)重的患者不一定真患有嚴(yán)重的食管炎。
因此以下的食管炎癥狀就與GERD有關(guān)：
. 燒心
. 胸骨后痛
. 無(wú)癥狀。
【診斷措施】
內(nèi)鏡（圖3.15）
為診斷食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)，既可對(duì)食管炎進(jìn)行觀察和分型，又可行食管粘膜活檢。
以下為Savary和Miller制定的食管炎內(nèi)鏡下分型：
. Ⅰ期：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)縱行非融合的紅斑性粘膜損害，常覆有滲出物，發(fā)生于胃食和連接處上方或由連接處延伸開(kāi)來(lái)
. Ⅱ期：融合性糜爛和滲出性粘膜損害，但并未累及食管全周
. Ⅲ期：全周性糜爛及滲出病變，覆蓋整個(gè)食管粘膜
. Ⅳ期：慢性粘膜損害，如伴或不伴狹窄的潰瘍。
【并發(fā)癥】（圖3.16）
. 狹窄形成，可引起吞咽困難
3、Barrett食管
【病因】
Barrett食管是慢性GERD的一種并發(fā)癥。為更好地抵抗反流物的損傷，食管遠(yuǎn)端的正常鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代（圖3.17）。
圖3.15食管遠(yuǎn)端內(nèi)鏡所見(jiàn)。（a）線狀充血糜爛：反流性食管炎。圖取自
Cotton & Williams,Practical Gastrointestinal Endoscopy,3rd edn,
1990(Blackwell Science,Oxford),經(jīng)作者許可。（b）消化性食管狹窄。
圖3.16食管炎的病理生理變化。
圖3.17Barrett食管。
Barrett粘膜的發(fā)生有二個(gè)重要成因：
1 食管鱗狀上皮受損
2 上皮修復(fù)時(shí)食管內(nèi)環(huán)境異常。
這些又可能與下列有關(guān)：
. 慢性反流性食管炎
. 十二指腸胃食管反流
. 酸清除能力減弱與以上任一因素共同存在。
【癥狀】
Barrett食管是一種本身不引起任何癥狀的病理狀態(tài)。
Barrett食管病人的癥狀與其基礎(chǔ)疾病——GERD或其并發(fā)癥（如潰瘍和狹窄）有關(guān)。
【并發(fā)癥】
診斷Barrett食管很重要，因?yàn)樗c食管腺癌的發(fā)生有關(guān)。
Barrett食管的組織學(xué)類型尤為重要：只有腸型化生（以出現(xiàn)杯狀細(xì)胞為標(biāo)志）會(huì)發(fā)展為癌。
圖3.18Barrett食管的內(nèi)鏡下所見(jiàn)。
【診斷措施】
內(nèi)鏡（圖3.18）及活檢：
確診Barrett食管并鑒別其組織學(xué)類型、確定不典型增生及腺癌必須經(jīng)內(nèi)鏡及活檢。
4、胃食管反流的呼吸道表現(xiàn)
胃食管反流是慢性喉、支氣管、及肺疾病的一個(gè)重要病因。
哮喘、慢性咳嗽、支氣管炎、吸入性肺炎、喉炎及聲嘶均可由反流引起。
【病因】
防止口腔內(nèi)容物吸入氣道主要依靠協(xié)調(diào)的吞咽反射，包括聲門(mén)關(guān)閉及氣道保護(hù)。防止反流的胃內(nèi)容物吸入的機(jī)制包括上食管括約肌（UES）和反流物引起的食管蠕動(dòng)（圖3.19)。萬(wàn)一發(fā)生吸入，咳嗽和氣管痙攣可保護(hù)肺。如果其中某些保護(hù)機(jī)制減弱則胃食管反流可引起肺部癥狀。
與胃食管反流相關(guān)的肺病，有二個(gè)可能的發(fā)生機(jī)制：
.胃內(nèi)容物實(shí)際吸入引起的損傷。反流物與支氣管表面直接接觸可能引起：（i）刺激咳嗽反射；或（ii）粘膜損傷導(dǎo)致支氣管痙攣或液體滲入氣道內(nèi)
圖3.19UES防止胃內(nèi)容物反流。
. 未發(fā)生實(shí)際吸入但對(duì)反流物起反射性反應(yīng)。哮喘、咳嗽或喘鳴可能通過(guò)一個(gè)包含食管感受器和傳出通路的反射弧所介導(dǎo)，對(duì)此反射弧的刺激會(huì)引起支氣管痙攣。
（a）反流引起的哮喘
許多非過(guò)敏性哮喘患者行24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)均發(fā)現(xiàn)異常胃食管反流。
特別對(duì)兒童，胃食管反流可能是哮喘性疾病的一個(gè)重要發(fā)病原因。許多患復(fù)發(fā)性呼吸道疾病的兒童均檢測(cè)到無(wú)癥狀的胃食管反流。
【癥狀】
. 氣喘
. 慢性咳嗽
. 夜間發(fā)作的哮喘
. 聲嘶。
【檢查的適應(yīng)癥】
. 頑固性哮喘患者
. 無(wú)法解釋的慢性間歇性肺疾病
. 復(fù)發(fā)性肺炎
. 慢性咳嗽
. 聲音嘶啞
. 反復(fù)發(fā)作的喉炎。
【診斷措施】
雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)：
為檢測(cè)可能引起喉炎和/或肺部疾病的近端食管反流，應(yīng)行雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)。其中一個(gè)pH監(jiān)測(cè)。其中一個(gè)pH感受器應(yīng)置于LES上方5cm，另一感受器置于食管近端（UES下方2-3cm）（見(jiàn)8.2）。
（b）反流性喉炎
喉對(duì)酸極其敏感。喉粘膜與非常微量的酸接觸即可能引起喉炎（喉部的炎癥）。
【病因】
據(jù)信相當(dāng)比例的聲音變化患者存在慢性隱伏性胃食管反流。
目前有兩種理論被提出來(lái)說(shuō)明胃食管反流相關(guān)性喉炎的病因：
.下段食管內(nèi)的酸刺激迷走神經(jīng)，引起反射性長(zhǎng)期反復(fù)清咽動(dòng)作及咳嗽，從而導(dǎo)致喉部損傷并引發(fā)癥狀。
. 酸對(duì)喉部直接損傷。
【癥狀】
. 清晨聲嘶
. 長(zhǎng)期發(fā)聲吃力
. 粘痰過(guò)多
. 頻繁清咽
. 口干
. 舌苔厚
. 慢性咳嗽。
【檢查的適應(yīng)癥】
. 出現(xiàn)上述癥狀
.喉部檢查發(fā)現(xiàn)喉部紅斑和水腫等與反流有關(guān)的病損。
【診斷措施】
形態(tài)學(xué)診斷
.可直接觀察可能由反流引起的喉部炎癥性變化
. 可除外可能引起相似癥狀的其他疾病。
圖3.20檢測(cè)高位反流，pH感受器置于食管內(nèi)的位置。
可觀察GERD引起的食管病變，必要時(shí)可行食管粘膜活檢。
功能性診斷
雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)（圖3.20）：
運(yùn)用雙通道的電極可檢測(cè)近端酸反流，其中一個(gè)pH感受器置于LES上方5cm，另一感受器置于近端食管（UES下方2-3cm）（見(jiàn)8.2）。
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