胃腸動(dòng)力檢查/胃食管反流
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胃食管反流為胃內(nèi)容物通過下食管括約肌（LES）逆流入食管。這是一種常見的現(xiàn)象，可伴或不伴癥狀。
正常情況下胃分泌酸故pH為1.5-2.0,而食管腔內(nèi)pH約為中性（pH為6.0-7.0）。當(dāng)發(fā)生胃食管反流時(shí)，遠(yuǎn)段食管內(nèi)pH明顯降低。
胃食管反流可分為二種類型，一種為正常的生理性反流，另一種為發(fā)生于胃食管反流?。℅ERD）的病理性反流。
生理性反流
. 主要于餐后發(fā)生
. 正常情況下不引起癥狀
. 每次反流時(shí)間短
. 睡眠狀態(tài)較少發(fā)生生理性反流。
病理性反流（圖3.1）
. 頻發(fā)的長時(shí)限反流
. 日間和/或夜間均發(fā)生反流
. 可產(chǎn)生癥狀及食管炎癥或粘膜損傷。
【病因】
GERD由酸性胃內(nèi)容物病理性反流造成。有許多因素與GERD的發(fā)生有關(guān)：
圖3.1病理性反流時(shí)食管粘膜酸暴露時(shí)間延長，故產(chǎn)生癥狀及造成食管粘膜損傷。食管內(nèi)酸反流的后果與手置于燭火上時(shí)相似，若手很快掠過火苗時(shí)不會(huì)燒傷，而長時(shí)間置于火上則會(huì)燒傷。
1 下食管括約肌功能不全。
2 短暫性下食管括約肌松弛。
3 食管酸清除不足或延遲。
4 胃的疾病使生理性反流增加。
1 下食管括約肌關(guān)閉不全
許多GERD患者均有機(jī)械性LES關(guān)閉不全。此類患者若腹壓突然升高即會(huì)發(fā)生胃內(nèi)容物反流入食管。
LES抗胃食管反流的功能依靠以下幾方面：
. LES壓力
. LES位于腹腔內(nèi)長度
. LES總長度。
LES壓力
LES的基礎(chǔ)壓（或稱靜息壓）比其上方的食管和/或其下方的胃均更高。正常LES壓為10～35mmHg。此壓力值隨呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)及移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波而波動(dòng)。LES緊張性還有明顯的晝夜變化，睡眠時(shí)LES壓力最高而餐后最低。
嚴(yán)重反流病患者常見低的LES靜息壓，但大部分GERD患者LES壓力是正常的，只是LES似更易于發(fā)生突然的短暫性食管下括約肌松弛（TLESR）（見第55頁）。
激素的影響對(duì)LES張力的影響也很重要。妊娠時(shí)黃體酮水平高可致LES張力降低，這與同時(shí)存在的腹內(nèi)壓增高及胃位置改變共同造成嚴(yán)重反流。
一些藥物（表3.1）及食物（圖3.2）可降低LES靜息壓而引起反流增加。
表3.1降低LES壓的藥物
| 抗膽堿能藥（或有抗膽堿能副作用的食物） |
| β-腎上腺素能藥物（異丙腎上腺素） |
| 茶堿 |
| 安定類 |
| 鈣阻滯劑（異博定，尼氟地平） |
| 鴉片制劑 |
圖3.2降低LES壓的食物。
腹段LES的長度
LES的一部分位于腹腔內(nèi)是很重要的，這樣因接受腹內(nèi)壓力可提高其緊張性。當(dāng)腹內(nèi)壓增加時(shí)LES張力增加（圖3.3）。
腹內(nèi)LES長度較短時(shí)，LES關(guān)閉不全的危險(xiǎn)較大。
LES全長
括約肌的全長（正常為2-5cm）在防反流方面也很重要。LES越短，其關(guān)閉不全的可能性越大。
當(dāng)LES與膈肌腳之間的解剖關(guān)系改變時(shí)，會(huì)影響LES的功能(圖3.4)。
膈肌腳收縮可增加LES的張力。吸氣時(shí)膈肌腳收縮，增加了LES壓力從而而在腹內(nèi)壓升高時(shí)防止反流發(fā)生。否則吸氣時(shí)增加的腹壓可能促進(jìn)反流。
食管裂孔疝患者的LES向近端移位，此時(shí)膈肌位于LES以下。吸氣時(shí)因膈肌的收縮位于LES以下，故LES壓力不升高。
食管裂孔疝時(shí)膈肌收縮妨礙了食管的排空，減弱了食管酸清除能力（圖3.4）。
圖3.3LES及其腹腔內(nèi)位置。LES關(guān)閉及開放時(shí)的壓力。
圖3.4食管裂孔疝對(duì)胃食管連接處解剖結(jié)構(gòu)的影響。
2 短暫LES松弛（圖3.5）
TLESR是指與吞咽過程無關(guān)的短時(shí)間LES松弛（壓力降至胃內(nèi)壓水平并持續(xù)至少10秒）。
短暫LES松弛的意義尚未完全明了，但已知它可能是造成生理性和病理性反流的最重要因素。已發(fā)現(xiàn)在LES壓力正常的GERD患者，TLESR是發(fā)生反流的最常見機(jī)制。
胃擴(kuò)張被認(rèn)為是造成TLESR的最關(guān)鍵的原因之一。餐后生理性和病理性胃食管反流均增多可能就是由于胃擴(kuò)張引起的。
3 食管酸清除不足或延遲
食管酸清除定義為食管pH回升至4以上。有三個(gè)因素對(duì)食管酸清除很重要：
1 重力。
2 食管運(yùn)動(dòng)功能：
（a）原發(fā)性蠕動(dòng)——由主動(dòng)的咽部吞咽發(fā)動(dòng)，是食管的主要運(yùn)動(dòng)方式，可清除食管內(nèi)的反流物。在白天正常人大約每小時(shí)吞咽60次，每次吞咽均引發(fā)原發(fā)性蠕動(dòng)。夜間吞咽頻率減至約每小時(shí)6次。
(b)繼發(fā)性蠕動(dòng)發(fā)生前無咽部吞咽，可由食管擴(kuò)張或酸化所誘發(fā)，但它常不能達(dá)到清除酸的效果。
圖3.5測壓術(shù)中所見TLESR。箭頭所指為吞咽過程中LES松弛，而TLESR的
發(fā)生與吞咽動(dòng)作無關(guān)。TLESR時(shí)可見pH降低。用圖經(jīng)
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食管蠕動(dòng)障礙導(dǎo)致不能從食管清除酸，從而使食管接觸酸的時(shí)間延長。
3 唾液含碳酸氫鹽，是食管內(nèi)酸的自然緩沖液，它可中和蠕動(dòng)波清除后殘留的少量酸。
4 增加生理性反流的胃疾病
（a）胃擴(kuò)張及出口梗阻
可使胃內(nèi)壓升高和/或胃膨脹。這樣會(huì)造成胃內(nèi)容物經(jīng)正常的LES反流入食管。
圖3.6容受性舒張差導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高。
迷走神經(jīng)切除和糖尿病神經(jīng)病變
此病變因?yàn)橛绊懥宋傅恼Ｈ菔苄允鎻?，所以造成胃?nèi)壓升高。胃內(nèi)壓升高可致胃內(nèi)容物反流（圖3.6）。
胃過度擴(kuò)張（圖3.7）
胃擴(kuò)張時(shí)LES變短從而影響其功能。胃過度擴(kuò)張的原因有：
. 吞氣癥。因患者有反流，為清除食管內(nèi)反流物而習(xí)慣性吞咽
. 進(jìn)食過量
（b）胃排空延遲
胃長時(shí)間膨脹可促使胃內(nèi)容物在短暫LES松弛（TLESR）時(shí)反流。有資料表明胃郁積還會(huì)增加短暫性松弛的頻率。
胃排空延遲可由下列原因引起：
. 晚期糖尿病引起的胃張力缺乏
. 彌漫性神經(jīng)肌肉疾病
圖3.7用氣球來比擬胃：胃過度擴(kuò)張致LES變短。
圖3.8GERD主要發(fā)病機(jī)理小結(jié)。
. 迷走神經(jīng)切除術(shù)
. 特發(fā)性胃輕癱，可能由病毒感染引起
. 幽門功能障礙和十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙亦可減少胃排空。
圖3.8表示與GERD發(fā)病有關(guān)的各主要因素。
【癥狀】
與GERD有關(guān)的癥狀包括（圖3.9）：
. 燒心
. 反酸
. 胸痛
. 吞咽困難
. 慢性咳嗽
. 聲音嘶啞
. 喉炎
. 哮喘
. 牙齒腐爛。
圖3.9GERD患者疼痛可能分布的部位。
GERD的病理表現(xiàn)范圍很廣，可出現(xiàn)多種癥狀中的任何一種。但癥狀的嚴(yán)重程度并不能準(zhǔn)確地代表疾病的嚴(yán)重程度，且研究反流和癥狀之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，85%的反流（以食管內(nèi)pH降至4以下作為標(biāo)準(zhǔn)）是無癥狀的。
【鑒別診斷】
. 食管癌
. 消化性潰瘍
. 缺血性心臟病（IHD）
. 非消化性食管炎。
診斷措施
對(duì)可疑GERD的檢查程序見圖3.10。
形態(tài)學(xué)診斷
內(nèi)鏡及活檢
. 可觀察胃食管反流引起食管粘膜的大體變化。但無任何肉眼可見的食管損傷時(shí)也可能存在GERD
. 除外可能引起上述癥狀的其他疾病。
食管X線鋇透
有助于鑒別GERD相關(guān)的梗阻性病變?nèi)?a href="/index.php?title=%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E7%8E%AF&action=edit&redlink=1" class="new" title="食管環(huán)（尚未撰寫）" rel="nofollow">食管環(huán)或狹窄；也可對(duì)食管和胃的解剖以及食管裂孔疝的大小和位置進(jìn)行詳細(xì)檢查，還可在一定程度上研究食管的推進(jìn)情況（運(yùn)用吞鋇）。
圖3.10對(duì)疑似GERD患者的檢查程序。
功能性診斷
胃食管閃爍掃描
為一種相對(duì)簡便的非侵入性檢查?；颊哌M(jìn)食放射性同位素（通常為锝）標(biāo)記的液體或液-固混合試餐后，通過體外γ計(jì)數(shù)器監(jiān)測試餐通過食管的情況。
然而此方法診斷GERD的敏感性和特異性均有爭議。檢查時(shí)病人狀況并非生理性的，而且觀察時(shí)間太短。
依據(jù)食管測壓無法診斷GERD，但可提供病理生理方面的有用指標(biāo)。可測定LES的壓力、位置和長度，以及食管的蠕動(dòng)類型。若需放置pH電極，可用食管測壓法對(duì)LES進(jìn)行定位（見8.4）。
便攜式24小時(shí)pH監(jiān)測
對(duì)于確定病理性胃食管反流很重要（見8.2）.可檢測以下多種指標(biāo)：
. 反流的持續(xù)時(shí)間
. 反流次數(shù)
. 反流發(fā)生時(shí)的資料
. 癥狀-反流相關(guān)性
. 食管對(duì)反流酸的清除情況。
參看
 反流性疾病 | 十二指腸胃食管反流——膽汁反流  |
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