肝內(nèi)膽管結(jié)石
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疾病概述
肝內(nèi)膽管結(jié)石calculus of intraheoatic duct,hepatolith是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。
膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性膽管結(jié)石是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)（包括肝內(nèi)膽管）內(nèi)的結(jié)石，結(jié)石的性質(zhì)大多為含有多量膽紅素鈣的色素性混合結(jié)石，膽囊內(nèi)一定存在結(jié)石。在我國，膽管結(jié)石多數(shù)屬于這一類。繼發(fā)性膽管結(jié)石是指膽囊內(nèi)結(jié)石通過擴大的膽囊管進入膽總管而形成的結(jié)石，結(jié)石的形狀和性質(zhì)多與膽囊內(nèi)的結(jié)石相同，多數(shù)呈多面形的膽固醇混合結(jié)石。繼發(fā)于膽道感染的結(jié)石的外層帶有膽紅素鈣沉著。
肝內(nèi)膽管結(jié)石該病的病因比較復雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可發(fā)生在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)，且左葉明顯多于右葉。在臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的癥狀一般不很典型，在病程的間歇期多無癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹部輕度不適；在急性期則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀（黃疸、畏寒、發(fā)熱等）。肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較復雜，除根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)外，還可通過B超和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查，以顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄及擴張情況。此外，CT檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石也有重要的診斷意義，特別是對于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者。肝內(nèi)膽管結(jié)石常并發(fā)膽管梗阻，容易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷延不愈?！ ?/p>
流行病學
該病多見于遠東及東南亞地區(qū)，包括中國、日本、朝鮮、菲律賓、泰國、印度尼西亞和馬來西亞等國家。在我國沿海地區(qū)、西南地區(qū)及香港、臺灣等地區(qū)發(fā)病率較高。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率約16.1%。
病理生理
左右肝管匯合形成肝總管。右肝內(nèi)膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內(nèi)膽管分為左內(nèi)葉肝管及左外葉肝管。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴張、堆積結(jié)石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處，膽管結(jié)石堆積。正常膽道在PTC、ERCP時直徑0.7～1.0cm，管徑<0.06cm考慮硬化性膽管炎，管徑>1.0cm考慮膽道梗阻，病因為膽管結(jié)石、腫瘤、乳頭良性狹窄等。肝內(nèi)膽管輕度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以下。重度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以上。
肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成?？蔀殡p側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見。
肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見到，以左側(cè)多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數(shù)病例僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石并無膽管狹窄。
發(fā)病機理
肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。
感染是導致結(jié)石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。
膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。
此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成?！ ?/p>
臨床癥狀
肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復雜。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）重癥膽管炎的五聯(lián)癥。
在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統(tǒng)梗阻時會出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴重并發(fā)癥。
肝內(nèi)膽管結(jié)石半年病因復雜出來但與肝內(nèi)感染膽汁淤滯膽道蛔蟲等因素有關肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外還有：①肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管上段及1~2級肝管狹窄常見狹窄近端膽管擴張擴張膽管可呈囊狀圓筒狀紡錘狀甚至呈啞鈴狀其內(nèi)充滿色素性結(jié)石及膽泥；②膽管炎：主要親切表現(xiàn)為同情慢性增生發(fā)生或慢性專門肉芽腫性膽管炎在此基礎上易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石炎癥一直及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激可發(fā)生癌變。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點：
1、發(fā)病年齡30-50歲；
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作；
3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史；
4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部；
5、一側(cè)肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕；
6、合并有重癥膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發(fā)作后恢復較慢；
7、檢查時，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛；
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血；
診斷方法
肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認識外，確診主要依靠影像學的檢查發(fā)現(xiàn)。主要應用的診斷方法主要有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。
1、B超診斷
B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計診斷準確率為50%-70%。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多，一般要求在結(jié)石遠端的膽管有擴張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，因肝內(nèi)管道系統(tǒng)的鈣化也具有結(jié)石樣的影像表現(xiàn)。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準確性優(yōu)于肝外膽管結(jié)石。診斷正確率70%～80%。但肝內(nèi)膽管分支較多，不仔細掃描易漏診，而且還要與肝內(nèi)鈣化點相鑒別。B超對肝內(nèi)鈣化點與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別困難在于，如果肝內(nèi)點狀、團狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石比較困難。應結(jié)合其它手段綜合判斷。
B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石典型的圖像是條索狀回聲，其后拽有聲影，其遠端膽管明顯擴張，可為結(jié)石引起的膽道梗阻及并發(fā)的膽管狹窄所致。有報道術中B超的應用（術中于肝臟面、膈面全面超聲掃描）可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率達91%，殘石率降至9%。
2、CT診斷
因肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統(tǒng)地觀察各個層面CT照片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。
3、X線膽道造影
X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要，一個良好的膽道造影片應能夠全面了解肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的解剖學變異和結(jié)石的分布范圍。膽道造影應注意以下問題：
（1）應有多方位X線攝片；
（2）某一肝段或肝葉膽管不顯影時，應注意鑒別，結(jié)石梗阻只是其中的原因之一，應作其它檢查進行鑒別；
（3）不要滿足某一處病變的診斷，因可能會造成漏診；
（4）在分析膽道造影片時，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進展。
4、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC、PTCD）
PTC、PTCD穿刺路徑有前路、后路、側(cè)路三種，以側(cè)路成功率高，并發(fā)癥少，操作方便，造影時影像清晰。對B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石者，PTC、PTCD有很好的鑒別診斷價值。尤其是B超引導下PTC，成功率較高。對于未做手術，而欲確定肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可考慮選用。
5、選擇性逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道子母鏡、膽道鏡的臨床應用
ERCP可選擇性膽管造影，對肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高的診斷價值?？汕逦@示肝內(nèi)膽管結(jié)石，確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，肝內(nèi)膽管的狹窄或遠端擴張。但應注意以下幾點: （1）ERCP時，注入造影劑要充足，充分顯示肝內(nèi)膽管，才能明確診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石。
（2）在ERCP膽管顯影后，可頭低足高位、俯臥位，使肝內(nèi)膽管充分被造影劑灌注和顯影。
（3）可使用帶氣囊的導管，在ERCP膽管顯影后，把位于十二指腸乳頭部位的氣囊充氣或充水，堵住乳頭，使造影劑不會流入腸道，肝內(nèi)膽管充分顯示。對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷價值較大。
最近，有學者報告：ERCP雙重造影可提高膽囊結(jié)石的診斷。方法是在ERCP膽管顯影后，注入適量的空氣。對肝內(nèi)膽管及其2級分支充盈良好，預計對肝內(nèi)膽管結(jié)石應有較好的影像顯示。對未切除膽囊的患者，注入空氣約5～10ml，若膽囊已切除的患者，注入空氣約2～3ml。
膽道子母鏡是通過母鏡的活檢管道放入較細的子鏡。母鏡的活檢管道直徑5.5mm，子鏡的外徑4.5mm。只用母鏡行ERCP，然后對十二指腸乳頭做高頻電切（ECT），一般是小切開0.5～1.0cm或?qū)κ改c乳頭行擴張，便于子鏡進入膽總管，可直接觀察膽總管、1～2級肝內(nèi)膽管?？膳袛喔蝺?nèi)膽管結(jié)石是否存在及大小、部位、數(shù)量，肝內(nèi)膽管是否有狹窄、擴張等。具有較大的診斷價值。但由于膽道子母鏡較貴重，易損耗，不易普及。
膽道鏡包括術前、術中、術后三種方式。術前膽道鏡是光做PTC，每周更換較粗的導管，5～6周后竇道形成。然后從竇道進鏡，直視肝內(nèi)膽管，可診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，并行取石治療。術中膽道鏡是在手術中切開膽總管，從切口進鏡 觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石并行取石治療。術后膽道鏡是經(jīng)手術后“T”形引流管形成的竇道進鏡（一般術后6周），診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并治療。膽道鏡檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石明確的診斷及治療價值。
不同于ERCP的全新的檢查方法，屬無創(chuàng)性檢查，不需要做十二指腸鏡即可診斷肝內(nèi)、外膽管結(jié)石。但MRCP影像清晰度略遜于ERCP，有待于技術上的改進和提高。對肝內(nèi)膽管結(jié)石有較大診斷價值，但價格較貴，不易普及。總之，B超、ERCP、膽道鏡等方法診斷價值較大，簡便易行，是診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法。尤其是ERCP和膽道鏡，對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準確性高于B超。在B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石后，應常規(guī)進行上述方法的檢查，可排除B超的誤診，也可在膽道鏡直視下取出結(jié)石?！ ?/p>
輔助檢查
膽道測壓 通過膽道測壓可以了解膽汁通過膽道排泄是否正常。對于某一分支肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道測壓的臨床意義不大。但對左右肝管接近肝門部位的結(jié)石伴膽管狹窄，可發(fā)現(xiàn)膽汁排泄不良，在病變上方引起膽管擴張、膽汁潴留，膽道壓力增高。現(xiàn)在已有電子膽道測壓儀精確的測量膽管內(nèi)的壓力，應根據(jù)病情選擇使用。
核素閃耀掃描 常用核素 99m Tc，靜脈注入后經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取后，排泄入膽道。掃描時可分層、定點，獲得三維圖像，顯示與鄰近結(jié)構的關系，對診斷提供較好的依據(jù)。但對肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不理想。
選擇性腹腔動脈造影 觀察動脈血管是否存在移位、受壓、中斷及異常血管影。對于鑒別診斷肝膽管癌、膽囊癌效果好，但對肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不理想。而且動脈造影要求一定的設備，操作繁瑣，技術條件要求高，不作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法?！ ?/p>
并 發(fā) 癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;由于肝膽管系統(tǒng)與肝臟實質(zhì)細胞的直接關系，重癥肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害，甚至導致大片的肝細胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性期并發(fā)癥和慢性期并發(fā)癥。
（一）急性期并發(fā)癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。
（二）慢性期并發(fā)癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術的困難，也影響手術效果?！ ?/p>
治療措施
如今，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術與溶石、溶石與排石相結(jié)合的方法在臨床上被廣泛采用，使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療不僅更具有針對性和準確性，同時還更加安全、有效。與單純膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石的治療相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療的確存在著許多難題，如結(jié)石無法徹底取凈、肝內(nèi)膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結(jié)石重新形成等。目前，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取以手術為主的綜合治療方法：
1、手術治療：目的是盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內(nèi)感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術的方法主要有：①高位膽管切開取石；②膽腸內(nèi)引流；③消除肝內(nèi)感染性病灶等。
2、中醫(yī)治療：在手術和其它綜合治療的同時，患者可配合針灸和服用消炎利膽類中藥，以控制炎癥，促進結(jié)石的排出。
3、殘石的處理：一旦患者在術后經(jīng)T管造影被發(fā)現(xiàn)有膽道殘留結(jié)石時，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道插入纖維膽道鏡，在直視下用取石鉗、網(wǎng)籃等取石。如結(jié)石過大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法將殘石碎裂成小塊后再取出。
一般情況下，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多無明顯的臨床癥狀，但這種靜止狀態(tài)不會一成不變的。當遇到寒冷、勞累過度或飲食不當?shù)炔涣即碳r，患者肝內(nèi)膽管中的結(jié)石就有可能由“靜”變“動”，從而出現(xiàn)相應的癥狀。因此，患者應配合醫(yī)生進行長期的觀察和防治，不管有無癥狀，也不管結(jié)石的數(shù)目多少、體積大小以及是否引起肝臟的病變。有條件的患者還應定期做肝、膽B(tài)超檢查和肝功能的生化檢查，這樣可隨時了解結(jié)石的位置、性質(zhì)以及肝功能是否出現(xiàn)了繼發(fā)性病變。
4、治療進展
中藥排石療法 中藥排石療法適用于較小的結(jié)石或泥沙狀結(jié)石的排出，而且主要用于膽總管結(jié)石的治療。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有肝內(nèi)膽管狹窄，因此療效較差。但對接近肝門部肝內(nèi)膽管的結(jié)石，尤其是小結(jié)石或泥沙狀結(jié)石，排石效果較理想。中成藥“排石顆粒”、“排石沖劑”，也可用于肝內(nèi)膽管結(jié)石排石治療。
溶石療法 膽固醇結(jié)石的溶石療法 甲基叔丁醚（MTBE）體外溶石試驗，溶解膽固醇結(jié)石的能力是辛酸甘油酯的50倍。國外已有臨床試驗報告。辛酸甘油酯的溶石周期為10～14天，而MTBE僅需4～4.5h，MTBE對機體的毒性還是比較大，現(xiàn)正在研究改進型。
膽紅素結(jié)石的治療 國內(nèi)研制的桔皮1號、2號可用于膽紅素結(jié)石的治療，效果好。
灌注溶石劑的途徑 以往對肝內(nèi)膽管結(jié)石的溶石治療依靠“T”形管進行灌注。此法方便、易行?，F(xiàn)在可以在PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺）竇道插管的條件下灌注溶石劑，也可經(jīng)十二指腸鏡逆行插入鼻-膽導管，經(jīng)鼻-膽導管注入溶石劑進行治療。
術前、術中、術后膽道鏡的應用 術前經(jīng)PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺）建立竇道，每周更換擴張管，當竇道擴張到5～6mm時，經(jīng)竇道送入膽道鏡。術中可切開膽總管送入嚴密消毒的膽道鏡;術后經(jīng)“T”形引流管形成的竇道送入膽道鏡。不論術前、術中、術后膽道鏡均可行取石治療。
Burhenne等設計了取石鉗、取石網(wǎng)，在X線下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，成功率90%。由于取石術仍然是非直視下的手術，帶有盲目性，因此未被普遍接受。而膽道鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是直視下的手術，便于發(fā)現(xiàn)結(jié)石及并發(fā)的膽內(nèi)膽管狹窄，配合網(wǎng)籃取石，成功率較高。當發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)膽管狹窄時，不能直接看到結(jié)石，但從狹窄口有云絮狀物漂流出來，此稱“云霧征”，說明狹窄口后面可能有結(jié)石?？捎镁W(wǎng)籃取石，或碎石后取石。碎石方法較多，有激光碎石、液電碎石、氣彈碎石、超聲波碎石等。以氣彈碎石效果較好，且不損傷膽道壁。但氣壓彈導碎石儀的碎石桿是金屬制硬桿，過度彎曲會導致碎石效果下降。以液電碎石應用最普遍，效果也不錯，但如使用不當會導致膽道壁損傷。肝內(nèi)膽管結(jié)石粉碎后可通過狹窄口取出結(jié)石。另外激光碎石會造成膽道壁熱損，超聲碎石會造成膽道及周圍組織的損傷。
據(jù)報道：氣道碎石儀有德國WOLF、瑞士LITHC-LAST生產(chǎn)的。由空氣壓縮泵、氣壓脈沖釋放系統(tǒng)、手柄和探針三部分組成。在膽道鏡直視下，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，沿膽道鏡器械孔插入氣壓彈道碎石機的探針，插至膽道鏡前10mm，對準結(jié)石中央，按壓手柄開關，撞擊探針，使探針往返運動而擊碎結(jié)石。每次碎石1～3s，1～3次結(jié)石即可粉碎。然后用取石網(wǎng)取出碎石或沖洗出結(jié)石。對肝內(nèi)二級以上膽管的結(jié)石，由于膽管位置深，行程曲折，探針過度彎曲后會使撞擊的能量消耗，效果不理想。
膽道子母鏡的應用 母鏡的基本結(jié)構、性能同普通的十二指腸鏡。按ERCP操作要領，把母鏡置于十二指腸乳頭部位，做高頻電十二指腸乳頭切開術，把乳頭開口切大到1.0cm。從活檢管道插入子鏡，把子鏡送入肝內(nèi)膽管，尋找 肝內(nèi)膽管結(jié)石，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，或?qū)⒔Y(jié)石粉碎后取出。
外科手術取石
膽腸吻合術 最常用的方式是空腸-膽管Roux-Y吻合。手術時顯露二、三級肝內(nèi)膽管，取清結(jié)石，解除膽管狹窄，作擴大的吻合口。吻合口盡量向左或右肝延伸。
肝葉切除 結(jié)石位于一側(cè)肝葉，不易清除，可做肝葉切除術。
皮下盲襻建立 盲襻的建立不僅起引流作用，還可避免再次手術。使再次手術機會減少。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的復發(fā)問題
肝內(nèi)膽管結(jié)石病人采取外科手術，或膽道鏡等方式取石后，又復發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能在肝內(nèi)膽管不同分支復發(fā)。這是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的難題。復發(fā)的原因與肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因相同，主要與繼發(fā)的細菌感染及膽汁滯留有關。大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，而后者不溶于水，與膽汁中鈣離子結(jié)合形成膽紅素鈣，致結(jié)石復發(fā)。另外，部分患者，再次發(fā)生肝膽管狹窄，而致結(jié)石復發(fā)。以左肝管多見?？傊?，肝內(nèi)膽管結(jié)石形成和復發(fā)的原因，還需要深入研究。
飲食保健
肝膽都是人體重要的消化器官，其分泌和濃縮后的膽汁是消化液的重要組成部分。人體攝入的脂肪靠膽汁乳化、分解后才能被消化和利用。患肝內(nèi)膽管結(jié)石后，受損的肝功能、梗阻的膽道均可影響患者體內(nèi)膽汁的分泌、排泄和濃縮，使膽汁的成分和數(shù)量出現(xiàn)異常，若此時仍不控制高脂肪食物的攝入，必然會加快膽管內(nèi)結(jié)石的形成或增大。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的食譜應遵循高糖、高蛋白、高纖維素、低脂肪的原則，多吃魚類、雞蛋、瘦肉及新鮮蔬菜和水果等，限制淀粉類主食（大米、面等）的攝入。必要時患者還可在醫(yī)生的指導下服用具有利膽祛濕作用的中成藥，以利于肝細胞的再生和膽汁的分泌，促進肝內(nèi)膽管中小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石的排出，減少新結(jié)石形成的機會。患肝內(nèi)膽管結(jié)石的人應戒煙限酒，避免暴飲暴食或食用刺激性的食物，因為飲食不當往往是導致患者發(fā)病的直接原因。此外，保持良好的精神狀態(tài)，避免各種不良的心理刺激，培養(yǎng)良好的生活習慣，也是防治該病的有效措施。
1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。
2、有相當一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內(nèi)膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。
3、烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。
4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟。
5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，防止上皮細胞脫落構成結(jié)石核心，從而誘發(fā)結(jié)石，或使結(jié)石增大、增多。
6、若條件許可，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應和膽汁淤積。
7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動，從而引發(fā)膽絞痛。
8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。
9、宜進清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，切不可圖一時痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。
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