有機(jī)錫中毒
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有機(jī)錫化合物有很多種形式，在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中有重要應(yīng)用。但它們大多是劇烈的神經(jīng)毒物。有機(jī)錫中毒是指接觸過量有機(jī)錫引起的中毒，在農(nóng)業(yè)上應(yīng)用最廣的主要是三烷基錫。
急性三烷基錫中毒主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦和脊髓白質(zhì)的間質(zhì)性水腫，導(dǎo)致中毒性腦病。慢性影響常見神經(jīng)衰弱綜合征。皮膚接觸可引起灼傷、接觸性或過敏性皮炎。二烷基錫主要損害肝臟和膽道。治療除脫離接觸外，主要為對(duì)癥治療和支持療法?！ ?/p>
目錄 |
有機(jī)錫化合物
類型
有機(jī)錫化合物有4種類型：四烴基錫化合物（R4Sn）、三烴基錫化合物（R3SnX）、二烴基錫化合物（R2SnX2）和一烴基錫化合物（RSnX3）,以上通式中R為烴基，可為烷基或芳基等；X為無機(jī)或有機(jī)酸根、氧、鹵族元素等。
根據(jù)國(guó)內(nèi)外病例報(bào)道，引起急性中毒性腦病的主要有機(jī)錫化合物有三甲基錫（trimethyltin）、三甲基氯化錫（trimethyltin chloride）、三乙基錫（triethyltin）、三乙基氯化錫（triethyltin chloride）、三乙基溴化錫（triethyltin bromide）、三乙基碘化錫（triethyltin iodide）、三乙基氫氧化錫（triethyltin hydroxide）、三乙基硫酸錫（triethyltin sulfate）、雙三乙基硫酸錫（bis(triethyltin) sulfate)、三丁基氯化錫（tributyltin chloride）、三苯基氯化錫（triphenyltin chloride）、三苯基乙酸錫（triphenyltin acetate）、四乙基錫（tetraethyltin）、四丁基錫（tetrabutyltin）、四苯基錫（tetraphenyltin）、三乙基溴化錫（烏米散）、硫酸三乙基錫等。
理化性質(zhì)
有機(jī)錫化合物多為固體或油狀液體，具有腐草氣味。常溫下易揮發(fā)，不溶或難溶于水，易溶于有機(jī)溶劑。性質(zhì)不太穩(wěn)定。部分此類化合物可被漂白粉或高錳酸鉀分解成無害的無機(jī)錫?！ ?/p>
接觸機(jī)會(huì)
有機(jī)錫化合物主要用作聚氯乙烯塑料穩(wěn)定劑，也可用作農(nóng)業(yè)殺菌劑、油漆等的防霉劑、水下防污劑、防鼠劑等。四烴基錫為制備其他有機(jī)錫化合物的中間體。在應(yīng)用有機(jī)錫防污涂料的艦艇等附近的水域可受污染。在作業(yè)時(shí)可因防護(hù)不當(dāng)，設(shè)備故障或違章操作而致作業(yè)者大量接觸有機(jī)錫?！ ?/p>
侵入途徑
有機(jī)錫一般可經(jīng)呼吸道吸收，經(jīng)皮膚和消化道吸收的程度因其品種而異。例如輕鏈烷基錫經(jīng)胃腸道吸收較快，三環(huán)己基氫氧化錫（tricyclohexyltin hydroxide）極少經(jīng)胃腸道吸收。三烴基錫一般經(jīng)皮膚吸收，但三苯基氯化錫、三苯基乙酸錫不易透過無損皮膚?！ ?/p>
毒理學(xué)簡(jiǎn)介
有機(jī)錫化合物種類繁多，其毒性及毒作用靶器官不一。三烴基錫化合物多為神經(jīng)毒物，靶器官是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要引起急性中毒性腦病，并可有遲發(fā)性毒作用，其中三甲基錫的靶器官是邊緣系統(tǒng)和小腦，主要引起神經(jīng)元壞死；三乙基錫主要是髓鞘毒，引起髓鞘水腫，而致腦白質(zhì)水腫；三苯基錫除神經(jīng)毒性外，尚有肝臟毒性。四烴基錫的毒作用與三烴基錫相似。二烷基錫具有膽管和肝臟毒性。某些有機(jī)錫如二丁基錫和三丁基錫等為皮膚或粘膜的強(qiáng)刺激劑。
有機(jī)錫進(jìn)入血液后，如三乙基錫可部分與大鼠的血紅蛋白結(jié)合，分布到全身各主要臟器的濃度可因不同品種而異。局部組織中有機(jī)錫濃度與毒作用靶器官并不完全一致。
有機(jī)錫主要經(jīng)肝微粒體酶的作用脫烷基和芳基而代謝降解，如四乙基錫在大鼠體內(nèi)可迅速轉(zhuǎn)化為三乙基錫和二乙基錫，再形成一乙基錫。不同品種的代謝產(chǎn)物亦不相同。各品種的生物半減期不同，多數(shù)在器官內(nèi)消失緩慢，通常在腦中更慢。豚鼠經(jīng)口給三乙基錫，在腦內(nèi)的半減期為數(shù)天。主要隨尿和糞排出。一乙基和三乙基錫可隨尿排出，二乙基錫尚可經(jīng)膽汁后隨糞排出，四乙基錫可經(jīng)呼氣排出，有的也可存在于唾液和乳液中。
動(dòng)物經(jīng)口實(shí)驗(yàn)表明：多種有機(jī)錫化合物具有高度或中等毒性。
影響毒性的因素：
（1）化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，毒性差異甚大。烷基錫的毒性順序?yàn)椋喝榛a > 二烷基錫 > 一烷基錫 ；四烷基錫與三烷基錫的毒性相似；同類化合物中，毒性以乙基為最高，隨烷基碳原子數(shù)增加而毒性遞減；異烷基錫毒性一般大于正烷基錫；通式中被鹵族元素取代后毒性增高（以含氯的毒性最高）。故三乙基氯化錫的毒性為最高（屬于劇毒物質(zhì)）；同類化合物中，烷基錫的毒性大于芳基錫；
（2）毒性可隨侵入途徑而異。
（3）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的種類和性別不同，對(duì)毒作用的敏感性不同。
實(shí)驗(yàn)動(dòng)物三烴基錫中毒表現(xiàn)與人中毒相似。另外，四甲基錫（tetramethyltin）可引起動(dòng)物震顫和興奮性增高。雙三丁基氧化錫（bis(tributyltin)oxide）可引起T兔的反射抑制、衰竭、強(qiáng)直性抽搐等。三苯基錫未引起中毒動(dòng)物腦水腫。
有機(jī)錫的皮膚毒性是低碳烷基錫比高碳烷基錫為強(qiáng)，6碳和8碳烷基錫的刺激作用消失。二丁基錫、三丁基錫和三苯基錫對(duì)粘膜和皮膚有強(qiáng)刺激作用。
發(fā)病機(jī)制
尚未闡明，可因不同品種而異。
（1）三甲基錫主要引起神經(jīng)元壞死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)三甲基錫影響五羥色胺能系統(tǒng)，與行為改變有關(guān)；可引起神經(jīng)遞質(zhì)水平改變及作用于多巴胺能和毒蕈堿能受體結(jié)合；抑制三磷酸腺苷酶，干擾腦鈣泵功能及其他由環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的過程；可抑制谷氨酸和γ-氨基丁酸的受體結(jié)合。經(jīng)口實(shí)驗(yàn)表明三甲基錫所致海馬壞死早期血漿糖皮質(zhì)激素水平暫時(shí)性增高，是因下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸暫時(shí)性激活，可部分歸因于小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞所致的神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)。
（2）三乙基錫與腦磷脂或線粒體結(jié)合，可抑制大鼠腦內(nèi)氧化磷酸化過程的磷酸化環(huán)節(jié)，作用于三磷酸腺苷形成前階段，此作用不能被含硫基的藥物所阻斷。由于抑制腦內(nèi)葡萄糖氧化，影響谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶活性，抑制三磷酸腺苷酶活性，改變鉀-鈉泵功能，引起細(xì)胞通透性改變，致星形膠質(zhì)細(xì)胞和軸突水腫。三乙基錫對(duì)腦內(nèi)髓磷脂尚有直接毒作用，且局部水腫恢復(fù)較慢。某些毒作用如引起血糖升高、血壓改變等可能與組胺釋放有關(guān)。
（3）四乙基錫在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為三乙基錫而起毒作用，故中毒機(jī)制與三乙基錫相似，但發(fā)病可較慢。除神經(jīng)毒性外，許多有機(jī)錫化合物又為免疫抑制劑，可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異性宿主防御缺陷，部分原因可能是抑制胸腺細(xì)胞的能量代謝，導(dǎo)致胸腺破壞?！ ?/p>
病理變化
各種有機(jī)錫化合物急性中毒，神經(jīng)病變可呈現(xiàn)不相同情況：
（1）三甲基錫中毒的神經(jīng)病理特征是神經(jīng)元壞死。急性中毒尸體解剖，在光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡下顯示神經(jīng)細(xì)胞的核周體腫脹、核離心或（和）固縮、尼氏體消失。細(xì)胞內(nèi)有許多胞漿板層小體和空泡等，在杏仁核最明顯，也見于顳葉皮質(zhì)、基底節(jié)及腦橋核。顳葉皮質(zhì)有灶性神經(jīng)細(xì)胞壞死。小腦皮質(zhì)的普肯野細(xì)胞嚴(yán)重消失。三甲基錫不引起腦水腫。經(jīng)口中毒尸體的血液心和肝組織中含有三甲基氯化錫。
（2）三乙基錫主要引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛性髓鞘內(nèi)水腫和空泡形成，以腦白質(zhì)水腫為明顯。急性職業(yè)性中毒（以三乙基氯化錫為主）病例死亡后10小時(shí)的主要神經(jīng)病理變化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性重度水腫，切面見腦白質(zhì)增寬；光學(xué)顯微鏡示腦實(shí)質(zhì)呈海綿狀結(jié)構(gòu)，軸突粗細(xì)不均，髓鞘重度擴(kuò)張、水腫明顯，有脫髓鞘和神經(jīng)無變性、壞死，白質(zhì)病變明顯較灰質(zhì)為嚴(yán)重。有的病例脊髓無明顯變化。有的病例脊髓神經(jīng)根、腎上腺及腸壁奧氏神經(jīng)叢均有變性。
實(shí)驗(yàn)動(dòng)物急性中毒的神經(jīng)病理檢查顯示三甲基錫引起神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死主要病變?cè)谶吘壪到y(tǒng)和小腸，也可累及腦干、脊髓和背根神經(jīng)節(jié)等，水腫并不明顯。三乙基氯化錫引起的主要病變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)廣泛水腫，特別是白質(zhì)，周圍神經(jīng)也見脫髓鞘變。三丁基氯化錫可引起腦間質(zhì)水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性。
臨床表現(xiàn)
急性三烷基錫或四烷基錫中毒均以腦病表現(xiàn)為主，三苯基錫中毒也可出現(xiàn)腦病，但腦病的臨床表現(xiàn)可因各有機(jī)錫化合物毒作用靶部位不同而異。
1、急性三甲基錫中毒
以邊緣系統(tǒng)和小腦功能障礙為主要表現(xiàn)，可伴有輕度肢體感覺異常。
起病癥狀有頭痛、頭暈、視物模糊、近事記憶減退、失眠或嗜睡等。停止接觸后病情仍可進(jìn)展，部分遲發(fā)性癥狀可在數(shù)天后逐漸或突然出現(xiàn)，尤其是嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀，如暴怒、攻擊行為、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作等。
邊緣系統(tǒng)功能障礙可出現(xiàn)逆行性和順行性遺忘、煩躁、焦慮、憂郁、易激惹、暴怒、攻擊行為、虛構(gòu)、定向障礙、食欲亢進(jìn)、性行為異常或癲癇抽搐呈復(fù)雜部分性發(fā)作或全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作。腦電圖檢查可有一側(cè)或雙側(cè)顳區(qū)陣發(fā)性節(jié)律性δ波或棘波釋放，但亦有腦電圖異常而無臨床發(fā)作者。
小腦功能障礙可出現(xiàn)眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)，包括肢體和軀干共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙所致的爆發(fā)性語(yǔ)言或吟詩(shī)狀語(yǔ)言等。眼球震顫可較眼震電圖異?；謴?fù)得快。
感覺障礙可有下肢感覺異常、麻木感或疼痛感。檢查肌力、感覺和反射均正常。個(gè)別病例神經(jīng)電生理檢查呈腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢。感覺障礙由感覺神經(jīng)病或背根神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)無功能障礙所致尚不能肯定。
部分病例可伴有耳鳴和聽力損失，聽力測(cè)試呈蝸性聽力損失15dB～30dB.
24小時(shí)尿三甲基錫最高水平可與臨床癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。部分病例血清鉀降低。少數(shù)病例曾檢查眼底、腦脊液及電子計(jì)算機(jī)斷層腦掃描（CT）均正常。
少數(shù)嚴(yán)重中毒表現(xiàn)如沖動(dòng)、癲癇樣發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)等持續(xù)時(shí)間可較長(zhǎng)。如有一例中毒4年后仍有嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)致生活不能自理，頭顱CT和磁共振成像（MRI）正常。
2、急性三乙基錫、四乙基錫中毒
主要為腦水腫及顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。
(1)潛伏期：可因毒物種類、進(jìn)入途徑及劑量不同而長(zhǎng)短不一。一般從停止接觸毒物至出現(xiàn)明顯腦病癥狀的時(shí)間多為1天～2天，少數(shù)為5天。潛伏期中可無明顯癥狀而迅速發(fā)?。灰部捎休p度頭昏、頭痛、乏力；或皮膚、粘膜刺激癥狀。少數(shù)病例在接觸四乙基錫后30分鐘感輕度頭昏、乏力及皮膚刺痛，而于2周后病情迅速惡化。
(2)全身癥狀：
①頭痛常首先出現(xiàn)，且最常見。早期可為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，后期持續(xù)性加劇，可從睡眠中痛醒，鎮(zhèn)痛劑常無效。頭痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐。腦電圖呈彌漫性異常。
②頭暈出現(xiàn)早，后期可有眩暈；
③乏力為早期及明顯癥狀，常感全身極度疲乏、軟弱，有的下肢無力較明顯；
④出汗在早期為面部、手心、足心及腋下多汗，嚴(yán)重時(shí)全身出汗；
⑤消化道癥狀早期有惡心，進(jìn)而明顯食欲不振，后期頻繁嘔吐，常為非噴射性的；
⑥排尿障礙見于部分病例，有腰部酸痛，排尿時(shí)更甚，排尿困難，后期有尿潴留；
⑦睡眠障礙早期為失眠，后嗜睡；
⑧短暫輕度精神障礙有多語(yǔ)、易激動(dòng)、無故哭泣、定向障礙、幻覺、行為異常等，如1例在中毒第5天排尿于另一病床上而事后不能記憶，另一例幾次感其病床被人搖動(dòng)，患者以后病情進(jìn)展多嚴(yán)重；
⑨其他尚有視物模糊、畏光、復(fù)視、四肢麻木、明顯消瘦等。
(3)體癥：早期可無明顯陽(yáng)性體征。常見體征有精神萎靡多汗，心率逐漸減低至心動(dòng)過緩，腹壁反射及提睪反射減弱或消失，嚴(yán)重病例有昏迷、抽搐和錐體束征陽(yáng)性。死亡常因中樞性呼吸衰竭所致。在發(fā)生腦疝時(shí)可突昏迷或呼吸停止。
眼底檢查大多正常，一例腰穿腦脊液壓力增高，尸體解剖有明顯腦水腫者，病程中眼底檢查均正常；少數(shù)有視乳頭水腫。Stalinon（二烷基錫化合物為主，雜有乙基三碘化錫、三乙基碘化錫、四乙基錫）中毒主要病變?yōu)槟X水腫，如能早期控制，一般預(yù)后較好。
(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：
①尿錫在部分病例可增高，但對(duì)其排泄規(guī)律及與中毒程度的相關(guān)性尚無統(tǒng)一意見；
②腦脊液檢查示部分重度中毒病例有壓力增高，常規(guī)檢查除個(gè)別有蛋白略增高外，一般正常；
③腦電圖在部分病例呈彌漫性異常，異常程度與病情嚴(yán)重程度無相關(guān)性，但可隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常；
④心電圖可呈竇性心動(dòng)過緩。
3、急性三丁基錫和四丁基錫中毒
臨床表現(xiàn)癥狀似急性三乙基錫中毒，但病情較輕。
4、急性三苯基錫和四苯基錫中毒
常先出現(xiàn)頭昏、眩暈、后有頭痛、乏力、惡心等，少數(shù)有口唇、舌尖麻木、鼻根部蟻行感及頸部強(qiáng)直感。亦可有多汗、短暫意識(shí)喪失、畏光、視物模糊。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、抽搐等。少數(shù)有輕度精神癥狀，如易激動(dòng)、膽卻、無故哭泣等。經(jīng)口中毒者肝、腎損害較明顯。均可恢復(fù)。部分病例尿錫增高。
5、急性烏米散中毒
除中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，口服者可出現(xiàn)明顯肝、腎損害。
6、其他
二丁基錫化合物、三丁基錫化合物、三苯基乙酸錫對(duì)皮膚和粘膜有刺激作用。眼、鼻和上呼吸道刺激癥狀一般在接觸當(dāng)時(shí)發(fā)生，脫離接觸后消退較快。皮炎可在接觸后1小時(shí)至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，痊愈較慢。局部刺激癥狀是否出現(xiàn)均與中毒無相關(guān)。三丁基氯化錫可引起皮膚灼傷。
診斷
診斷急性有機(jī)錫中毒主要依據(jù)確切的有機(jī)錫（包括所含的有機(jī)錫雜質(zhì)）接觸史和不同有機(jī)錫化合物所致相應(yīng)的臨床特征。尿錫量增高可作為接觸指標(biāo)。腦電圖在綜合診斷時(shí)可作參考。眼底檢查正常不能排除腦水腫。腰椎穿刺檢查對(duì)診斷無意義，僅在鑒別診斷需要時(shí)可慎重施行。疑有腦水腫、腦軟化或脫髓鞘病變時(shí)可作頭顱CT或MRI檢查?！ ?/p>
鑒別
中毒早期僅感頭痛、頭暈、乏力而易誤診為上呼吸道感染。顱內(nèi)壓增高時(shí)需排除腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、腦部占位病變或腦外傷等。精神障礙需與精神分裂癥、心因性或其他疾病所致的精神障礙相鑒別。抽搐需與癔癥發(fā)作、原發(fā)性癲癇或其他疾病引起的抽搐相鑒別?！ ?/p>
急救處理
急性有機(jī)錫中毒以對(duì)癥、支持治療為主。
1. 立即脫離事故現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處。皮膚污染時(shí)立即用清水或肥皂水徹底沖洗。眼污染時(shí)用清水沖洗。口服后立即用清水洗胃。
2. 因中毒潛伏期內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可不明顯，早期中毒癥狀常無特異性，早期確診有一定困難，而病情變化迅速，故有較大量接觸史者應(yīng)臥床休息，一般觀察5天至7天，以便及時(shí)處理。
3. 根據(jù)不同有機(jī)錫化合物中毒表現(xiàn)，給予對(duì)癥 、支持治療。早期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素和利尿劑；對(duì)接觸可致腦水腫的有機(jī)錫的抑制體內(nèi)氧化磷酸化作用，給予三磷酸腺苷、葡萄糖及胰島素注射，必要時(shí)可用高壓氧治療；防治腦水腫和控制抽搐的具體措施參見〈急性化學(xué)物中毒性腦病的治療〉；需防止有嚴(yán)重精神癥狀者自傷或傷人。
4．目前尚無特效治療。曾應(yīng)用多種金屬絡(luò)合劑如CaEDTA、BAL、DMSA、penicillamine等及去血漿法（plasmapheresis）治療，對(duì)驅(qū)有機(jī)錫無效。
5. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高濃度三乙基氯化錫所致腦白質(zhì)水腫的恢復(fù)過程遠(yuǎn)較中毒征象及毒物排泄為慢。故考慮重度中毒患者即使臨床痊愈后亦宜適當(dāng)延長(zhǎng)休息時(shí)間?！ ?/p>
事故案例
急性、亞急性中毒重大事故有：
1954年法國(guó)，以Stalinon作為藥物外用或內(nèi)服，造成217例中毒，其中100例死亡，主要病變是腦白質(zhì)水腫，中毒主要由雜質(zhì)三乙基碘化錫引起。
1998年中國(guó)，用裝過甲基硫醇錫的桶盛裝豬油，而造成中毒，輕癥94例，重癥60例，以精神癥狀為主，中毒主要由雜質(zhì)三甲基氯化錫引起。
另有報(bào)道一例檢修工急性中毒，其在無個(gè)人防護(hù)的情況下進(jìn)行管路檢修，接觸泄漏的甲基氯化錫混合物（約含三甲基氯化錫< 0.1%，二甲基二氯化錫80%，甲基三氯化錫20%）蒸氣約4小時(shí)。當(dāng)天無癥狀，次日感頭昏、頭痛、惡心、記憶減退，3天后住院，呈抑郁與狂躁交替狀態(tài)，無故捆綁并毆打其兒子，事后不能記憶。即刻及近事記憶明顯減退。住院第14天出現(xiàn)陣發(fā)性癲癇樣大發(fā)作，3天內(nèi)發(fā)作4次。每次持續(xù)約2分鐘，體檢：意識(shí)清、呈面具臉，反應(yīng)遲鈍，記憶力及計(jì)算能力減退，雙手指有靜止性震顫，雙側(cè)Babinski征（-）。眼底檢查未見視乳頭水腫。腦脊液檢查正常。腦電圖呈輕度異常。頭顱CT正常。中毒主要由三甲基氯化錫引起。
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