支原體肺炎
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支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae）引起的一種間質(zhì)性肺炎。主要以干咳為主，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。本病自限性，但少部分病情較為嚴(yán)重者需要積極處理。
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流行病學(xué)
主要經(jīng)飛沫感染，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多，兒童和青年發(fā)病率較高，通常為散發(fā)性，偶爾流行。肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球范圍內(nèi)，多為散發(fā)病例，約3—6年發(fā)生一次地區(qū)性流行，流行時間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可以達(dá)到非流行年份的數(shù)倍，容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊等人員比較密集的環(huán)境中集中發(fā)病。最近的一項包括亞洲地區(qū)在內(nèi)的全球性社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12％，在所有非典型病原體感染所導(dǎo)致的CAP中所占的比例超過了50％。說明肺炎支原體感染很常見。
病原學(xué)
支原體系介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，共有30余種，其中多種可寄生于人體，但不致病，僅有肺炎支原體能引起呼吸道疾病。各種肺炎中約有5％～10％乃由肺炎支原體引起。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae)屬于柔膜體綱中的支原體目、支原體科、支原體屬，最初曾被稱為Eaton媒介(EatonAgent)，直至20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為支原體屬的一個種。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙?a href="/w/%E8%82%BA%E9%83%A8%E6%84%9F%E6%9F%93" title="肺部感染">肺部感染，由于此類肺炎在臨床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細(xì)菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，且B-內(nèi)酰胺類抗生素和磺胺類藥物等治療無效，因此臨床上又將其與嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及立克次體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎”。
病理變化
肺炎支原體感染可引起整個呼吸道的炎癥。肺部病變常僅累及一個肺葉，以下葉多見。病變主要發(fā)生于肺間質(zhì)，病灶呈段性分布，暗紅色，切面可有少量紅色泡沫狀液體溢出。氣管或支氣管腔內(nèi)也可見粘液性滲出物。胸膜光滑。鏡下，病變區(qū)域肺泡間隔明顯增寬，有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅有少量混有單核細(xì)胞的漿液性滲出液。小支氣管和細(xì)支氣管壁及其周圍組織也常有炎性細(xì)胞浸潤。重癥病例，上皮亦可壞死脫落，往往伴有中性粒細(xì)胞浸潤。支原體肺炎預(yù)后良好。死亡率在0.1％～1％之間。
臨床癥狀
潛伏期為1～3周。發(fā)病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏為主，部分患者可出現(xiàn)突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒癥狀。
呼吸道癥狀以干咳最為突出，常持續(xù)4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中帶血。呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數(shù)患者可伴發(fā)胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、關(guān)節(jié)炎及肝炎等。
陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數(shù)患者可有頸部淋巴結(jié)腫大。肺部常無陽性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性啰音
肺炎支原體肺炎的臨床癥狀
輔助檢查
X線檢查，肺部呈段性分布的紋理增加及網(wǎng)織狀陰影。白細(xì)胞計數(shù)有輕度升高，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培養(yǎng)出肺炎支原體。
肺部陽性體征少而影像學(xué)表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個重要特點。病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實質(zhì)受累時也可呈大片實變影。部分病例表現(xiàn)為段性分布或雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤影。胸腔積液少見。與普通細(xì)菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時累及雙肺者更多，且吸收較慢，即使經(jīng)過有效治療，也需要2—3周才能吸收，部分患者甚至延遲至4～6周才能完全吸收。所以，臨床上并不是等到胸片完全恢復(fù)正常才停止治療。
診斷
結(jié)合臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查一般可粗略做出診斷，要確診，必須有以下病原學(xué)證據(jù)：
血清特異性抗體檢測仍然是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段。
顆粒凝集試驗（PA）和補體結(jié)合試驗（CF）是檢測肺炎支原體血清特異性抗體的傳統(tǒng)方法，但無法區(qū)分IsG和IgM，抗體滴度受IgG的影響較大，升高時間偏晚，高滴度抗體持續(xù)的時間較長。酶免疫測定試驗（EIA）或免疫熒光法（IFA）可以分別檢測肺炎支原體特異性IgG和IgM，其中特異性lgM在感染后第l周即可出現(xiàn)，在感染后3周達(dá)到高峰，對早期診斷更有價值，但部分反復(fù)發(fā)生肺炎支原體感染的成年患者，特異性IgM可能持續(xù)陰性，因此，即使肺炎支原體特異性lgM多次陰性，也不能排除肺炎支原體急性感染。
無論采用何種檢測方法，急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，均可確診為肺炎支原體感染，這是目前國際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。此外，顆粒凝集試驗特異性抗體滴度≥l：160，或補體結(jié)合試驗特異性抗體滴度≥1：64，或特異性IgM陽性，也可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的依據(jù)。
血清冷凝集試驗曾是診斷肺炎支原體感染的重要方法，但其陽性率僅為50％左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，因此，血清冷凝集試驗結(jié)果只能作為診斷肺炎支原體感染的參考。
肺炎支原體生長緩慢，體外培養(yǎng)困難，近年來人們利用肺炎支原體生長過程中分解葡萄糖并產(chǎn)酸的特點設(shè)計了快速培養(yǎng)鑒定方法，通過觀察培養(yǎng)基顏色的變化來早期發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的生長，不僅縮短了培養(yǎng)時間，也提高了陽性率，其臨床應(yīng)用價值尚待進(jìn)一步研究?；诤怂峒夹g(shù)的肺炎支原體檢測方法(如PCR、實時PCR等)具有快速、簡便、敏感度高的特點，但感染后肺炎支原體的持續(xù)存在、無癥狀的肺炎支原體攜帶都可能造成假陽性。
治療
支原體肺炎是肺炎的一種，是肺炎支原體造成肺部感染，所以治療當(dāng)以抗感染為主。
本病有自限性。也就是說一般情況下不經(jīng)治療也可自愈。但早期使用適當(dāng)抗生素可以減輕癥狀及縮短病程。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是首選，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克林霉素等，但目前認(rèn)為肺炎衣原體對紅霉素的耐藥較高，使用阿奇霉素和羅紅霉素效果會更好。但如果對大環(huán)內(nèi)酯類均不敏感，可選用氟喹諾酮類，比如左氧氟沙星、莫西沙星等，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)，18歲以下患者慎用氟喹諾酮類藥物。四環(huán)素類也可用于肺炎支原體肺炎的治療，但可引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故不宜用于8歲以下患者?？偟膩碚f，大環(huán)內(nèi)酯類是首選藥，最為安全。
療程一般為2-3周。不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗生素的指征。因為肺炎支原體無細(xì)胞壁，故而作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的藥物（如青霉素、頭孢霉素等）均無效。
對劇烈嗆咳的患者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，包括右美沙芬、噴托維林等，不能濫用可待因類鎮(zhèn)咳藥。若合并細(xì)菌感染，可根據(jù)病原學(xué)檢查，選用針對性的抗生素治療。
參看
- 肺炎
- 肺炎支原體
- 支原體
- 干咳
- 胸痛
- 呼吸困難
- 抗生素
- 抗菌藥物
- 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素
- 紅霉素
- 羅紅霉素
- 阿奇霉素
- 克林霉素
- 右美沙芬
- 噴托維林
- 氟喹諾酮類抗生素
- 左氧氟沙星
- 莫西沙星
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第八版教材.葛均波、徐永健主編
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版教材.陸再英、鐘南山主編
- 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識.《中華結(jié)核和呼吸雜志》ISTIC PKU -2010年9期中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組
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