急診醫(yī)學(xué)/心絞痛
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心絞痛和急性心肌梗死屬常見冠心病的兩種類型，絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致局部心肌灌注不足，可逆性心肌缺血為心絞痛，持久而嚴(yán)重的心肌缺血發(fā)展為心肌壞死，則為心肌梗死。兩者是心臟病中常見急診。
一、病理生理
冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌氧的供求不平衡是心絞痛發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)。最常見的病理解剖變化為冠狀脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞。冠狀動(dòng)脈三主支和左冠主支都可發(fā)生病變，2～3支同時(shí)有明顯病變的不在少數(shù)，嚴(yán)重病變常見于前降支。心肌缺血的病理形態(tài)改變，臨床癥狀和動(dòng)脈狹窄的程度有時(shí)不完全一致。一般說來，較大分支的高度狹窄，如發(fā)展慢，有足夠的時(shí)間利于側(cè)支循環(huán)的建立和發(fā)展，可不至引起顯著的供血不足。當(dāng)較大分支迅速發(fā)生閉塞，如動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，側(cè)支循環(huán)來不及充分建立，相應(yīng)區(qū)域的心肌產(chǎn)生嚴(yán)重缺血或血供完全中斷而發(fā)生壞死，形成心肌梗死。較輕的供血不足，可不引起癥狀或引起相對(duì)性的心肌缺血，在一般活動(dòng)時(shí)，心肌的血液供應(yīng)尚可滿足需要不產(chǎn)生癥狀；體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心肌負(fù)荷增加，血供不能滿足需要，暫時(shí)引起缺血，臨床上表現(xiàn)為心絞痛，待休息以后，心肌氧的需要和血液供應(yīng)又達(dá)到了平衡，心絞痛隨之消失，稱為勞力型心絞痛。
在冠狀動(dòng)脈供血不足發(fā)生的原理中，尚不應(yīng)忽視冠狀動(dòng)脈痙攣的因素。雖然絕大多數(shù)心絞痛患者，死后解剖或冠狀動(dòng)脈造影，可見冠狀動(dòng)脈1支或2、3大支的高度狹窄，以至完全閉塞，但同樣的病變也可見于無心絞痛的患者。相反地，在少數(shù)病例，雖然冠狀動(dòng)脈病變較輕，甚至無明顯狹窄，卻有心絞痛發(fā)作。冠狀動(dòng)脈確能發(fā)生可逆性痙攣，已在冠狀動(dòng)脈造影中得到反覆證實(shí)。
在勞力型心絞痛時(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣也有重要作用，心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣可能引起完全或近乎完全性的管腔閉塞，從而表現(xiàn)為休息時(shí)心絞痛，也可因較輕程度的血管收縮，加上運(yùn)動(dòng)時(shí)血供需求的增加，表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛。大多數(shù)勞力型心絞痛除明顯的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降外，冠狀動(dòng)脈收縮可進(jìn)一步誘發(fā)缺血。
不穩(wěn)定型心絞痛介于勞力型心絞痛與心肌梗死之間的缺血綜合征，無論休息時(shí)心絞痛或勞力型心絞痛均可發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛。其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，可能為粥樣硬化損害迅速發(fā)展，粥樣硬化斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成，或以上諸因素的綜合。部分病例與血小板的激活有關(guān)，易發(fā)展為心肌梗死或猝死。
急性心肌梗死多數(shù)由病變處血栓形成引起，但冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)痙攣引起的病例已陸續(xù)有報(bào)道。
Conti認(rèn)為ST段抬高，在冠狀動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄的患者，多數(shù)是由冠狀動(dòng)脈痙攣引起；冠狀動(dòng)脈狹窄50%～70%的患者，冠狀動(dòng)脈痙攣仍可起重要作用；當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄70%～90%，血流淤滯、湍流，血小板聚集可引起冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄，但冠狀動(dòng)脈痙攣的可能作用不能完全排除；≥90%的冠狀動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是急性缺血的主要原因，與冠狀動(dòng)脈痙攣無關(guān)。
（一）心絞痛臨床特點(diǎn) 心絞痛具有一些鮮明的特點(diǎn)，疼痛可輕可重，為一種壓迫或緊縮感伴窒息或?yàn)l死的恐懼感，位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)病例位于胸骨下端，甚至上腹部。疼痛向左上肢放射，沿前臂內(nèi)側(cè)達(dá)小指及無名指。有時(shí)可放射至頸部、咽部、下頜部、牙齒和舌尖，或向后放射至左肩胛部。體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐后和迎冷風(fēng)走路為常見的誘發(fā)原因。多在勞動(dòng)的當(dāng)時(shí)而不在勞動(dòng)以后，停止勞動(dòng)很快消失。情緒激動(dòng)時(shí)常伴交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺排泌增加，與體力勞動(dòng)一樣，能使心率加快，血壓升高，心肌氧需量增加，并可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，冠脈血流量減少，心肌氧的供求不平衡更為明顯。一般心絞痛發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或除去誘因后即能迅速停止，舌下含硝酸甘油能很快緩解。嚴(yán)重心絞痛發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)10min以上，伴惡心、嘔吐、大汗，舌下含硝酸甘油療效較差，屬不穩(wěn)定型心絞痛。
變異型心絞痛為1959年P(guān)rinzmetal等報(bào)告的一組與典型心絞痛有明顯區(qū)別的心絞痛，占心絞痛的2%～10%。發(fā)作年齡較輕，疼痛性質(zhì)、部位與典型心絞痛相同，但常在安靜發(fā)作，與勞動(dòng)情緒無關(guān)，痛較重而歷時(shí)長(zhǎng)。一次心絞痛常為一系列短陣發(fā)作，隔數(shù)分鐘再發(fā)。常于一日同一時(shí)間發(fā)作，尤以午夜至清晨好發(fā)，可發(fā)展成心肌梗死。發(fā)作時(shí)心電圖呈下壁或前壁導(dǎo)聯(lián)ST段暫時(shí)性抬高，凹面向上，T波高聳，偶見T波倒置，R波寬，S波減小或消失?？砂l(fā)生室性心律失常、心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。本癥是冠狀動(dòng)脈主支輕度粥樣硬化或完全正常的基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣，心肌供血突然減少所致。發(fā)作前常無血壓升高、心率增快、氧需量未有增加。
（二）心絞痛分型 根據(jù)預(yù)后和治療方法的不同，一般將心絞痛分為三型。
1．穩(wěn)定型心絞痛 發(fā)作有一定誘因，發(fā)作頻率、疼痛性質(zhì)和程度在一段時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，是最常見的一種。不少患者經(jīng)過一段時(shí)間后，發(fā)作次數(shù)減少，甚至停止發(fā)作。提示冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定，側(cè)支循環(huán)有了充足的發(fā)展，心血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能有了改善。
2．不穩(wěn)定型心絞痛 發(fā)作頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均較穩(wěn)定型心絞痛為重，易發(fā)展為心肌梗死或猝死。
（1）新近發(fā)生的心絞痛：過去無心絞痛史或有過穩(wěn)定型心絞痛，已數(shù)月以上未發(fā)作，近一個(gè)月內(nèi)發(fā)作，其頻率、強(qiáng)度尚未穩(wěn)定。
（2）進(jìn)行性心絞痛：3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、強(qiáng)度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性加重。
（3）中間型急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征：疼痛常在休息時(shí)發(fā)生，性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間介于心絞痛與心肌梗死之間，但無心肌梗死的心電圖和血清酶的改變。
（4）心肌梗死后心絞痛：心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛，可發(fā)展為再?；蚬Ｋ罃U(kuò)展。
3．變異型心絞痛 疼痛劇烈，歷時(shí)長(zhǎng)者說明冠狀動(dòng)脈主支痙攣，也可發(fā)展為心肌梗死。
（三）1979年WHO發(fā)表的冠心病命名和診斷標(biāo)準(zhǔn) 將心絞痛分為兩大類。
1．奮力型心絞痛 由勞動(dòng)引起心臟負(fù)荷增加，心肌氧需量上升。
2．自發(fā)型心絞痛 休息時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)短暫的ST段抬高或壓低，主要由冠狀動(dòng)脈痙攣引起，常不伴心肌氧需量的增加。
三、診斷
對(duì)胸痛或胸悶是否為心絞痛常根據(jù)病史中心絞痛的鮮明特點(diǎn)加以考慮。了解疼痛性質(zhì)、部位（包括放射部位）、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、對(duì)硝酸甘油舌下含的效應(yīng)，結(jié)合年齡和冠心病的易患因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙）加以判斷。日常醫(yī)療工作中不典型的心絞痛或含糊不清的胸痛、胸悶較多，很難下診斷。
心電圖是診斷檢查心絞痛的重要手段，包括常規(guī)休息時(shí)心電圖，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖，急診時(shí)則做常規(guī)休息心電圖。
多數(shù)病例心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可以有缺血或各種心律失常改變，但有少數(shù)病例癥狀典型而心電圖無明顯改變。國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血型ST段改變呈水平型下降>0.05mV,如為下垂型則ST與R波的夾角>90°；②T波倒置或較原來加深，偶見原來倒置的T波變?yōu)橹绷?，以上ST段及T波的改變?cè)贗、aVL、V3～6導(dǎo)聯(lián)有意義；③各種心律失常，如頻發(fā)室早、陣發(fā)性心動(dòng)過速、房顫或傳導(dǎo)阻滯及一過性心動(dòng)過緩等。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖改變主要為ST段暫時(shí)性抬高。
心絞痛不發(fā)作時(shí)心電圖可以完全正常，冠狀動(dòng)脈病變較重者，可出現(xiàn)上述發(fā)作時(shí)的改變。有心肌梗死史者，則示陳舊性心肌梗死的圖形。
四、特殊檢查
如心絞痛癥狀可疑，休息時(shí)心電圖正常或其意義不明確，則可做下列特殊檢查，一般不在急診室進(jìn)行。這些特殊檢查除能判斷胸痛或胸悶是否為心絞痛外，還能了解冠心病的病變程度和預(yù)后。
（一）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 早期采用雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，因運(yùn)動(dòng)負(fù)荷小，影響因素多，已被次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所代替。次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是按年齡、性別達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率的85%為統(tǒng)一要求標(biāo)準(zhǔn)。有活動(dòng)平板試驗(yàn)和踏車試驗(yàn)兩種?；顒?dòng)平板試驗(yàn)以板的轉(zhuǎn)速和坡度調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量，3min為一級(jí)。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在可以調(diào)節(jié)并有儀表隨時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)功量的固定自行車上分級(jí)增加運(yùn)動(dòng)量，功量以kg/min來計(jì)算。運(yùn)動(dòng)中經(jīng)常用示波器觀察心率、心電圖和測(cè)血壓。如已達(dá)到按年齡、性別估計(jì)的統(tǒng)一心率，或出現(xiàn)明顯的心肌缺血癥狀或心電圖改變、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)心律失常、極度疲乏、呼吸困難等，則應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。診斷冠心病的敏感性為78%～85%，特異性為90%～93%。目前多采用Bruce陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段下降或抬高等于或大于0.1mV，5～10min運(yùn)動(dòng)停止后仍不能恢復(fù)到原有心率。禁忌證有嚴(yán)重高血壓［>24/14.7kPa(180/110mmHg)］、不穩(wěn)型心絞痛、心肌梗死的急性期。
（二）放射性核素檢查
1．201Tl心肌灌注顯象 201Tl隨冠脈血流很快被心肌所攝取，可以了解心絞痛患者心肌供血情況。采用201Tl心肌灌注顯象，安靜時(shí)大部分都正常，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后出現(xiàn)一時(shí)性心肌顯象的缺損或稀疏缺血區(qū)，可提高檢查的陽性率。
2．放射性核素心腔造影 靜脈注射焦磷酸亞錫，被紅細(xì)胞吸附后，再注射99mTc，紅細(xì)胞標(biāo)記上放射性核素，心腔內(nèi)血池顯影，可顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)和左室射血分?jǐn)?shù)。放射性核素心腔造影運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的異常變化可在心電圖ST段異常出現(xiàn)之前或完全正常者中出現(xiàn)，故敏感性較心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為高。
（三）維超聲心動(dòng)圖 冠心病患者的主要表現(xiàn)為室間隔、左室壁運(yùn)動(dòng)幅度節(jié)段性減弱或消失。收縮功能和舒張功能受損，后者常早于前者。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)借助電子計(jì)算機(jī)，對(duì)各個(gè)節(jié)段的室壁活動(dòng)幅度作運(yùn)動(dòng)前、后比較，可以增高其敏感性。
（四）選擇性冠脈造影 國(guó)外自60年代逐漸普及，國(guó)內(nèi)也在開展。用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或右肱動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量造影劑，使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。以左前斜與右前斜兩個(gè)平面進(jìn)行電影攝影，可發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位及程度。常先做左心室造影以分析左室收縮功能。冠狀動(dòng)脈造影主要指征為：①心絞痛程度較重，內(nèi)科治療療效不滿意，需明確動(dòng)脈病變情況，以考慮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)或搭橋手術(shù)；②胸痛疑似心絞痛不能確診者。
（五）激發(fā)試驗(yàn) 對(duì)變異型心絞痛或疑有冠脈痙攣者，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常陰性，可考慮激發(fā)試驗(yàn)。
1．麥角新堿激發(fā)試驗(yàn) 靜脈推注馬來酸麥角新堿，每次劑量遞增0.025mg開始，0.05mg～0.075mg 、0.10mg、0.15mg、0.20mg、0.30mg，每次間歇時(shí)間為15min，出現(xiàn)ST抬高、心律失常、心絞痛、胸悶為陽性，并立即口含或靜脈滴注硝酸甘油以對(duì)抗之。偶有痙攣可使冠脈完全閉塞，導(dǎo)致室顫、急性心肌梗死、猝死者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。并需有搶救設(shè)備和措施，最好具有冠狀動(dòng)脈造影條件，必要時(shí)直接向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油。
2．過度換氣試驗(yàn) 先讓患者休息2～3min，然后進(jìn)行深而快地呼吸5min，在進(jìn)行過度換氣的過程中和停止后的2～3min內(nèi)，監(jiān)測(cè)心電圖和有無胸痛，如出現(xiàn)心肌缺血改變（ST抬高和心絞痛）立即做頭痛，手腳發(fā)麻，停止過度換氣后消失。動(dòng)脈血pH從7.43上升到7.66，PCO2從5.33kPa(40mmHg)下降至2.93kPa(22mmHg)。
經(jīng)以上特殊檢查可將心絞痛分為高危者和低危者。高危者分級(jí)運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)限短，不能達(dá)到Bruce方案的第1級(jí)，最高心率小于或等于120次/min，收縮壓降低幅度大于或等于1.33kPa(10mmHg)，早期出現(xiàn)或持久存在ST壓低小于或等于2mm；201Tl心肌灌注顯象，運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)廣泛嚴(yán)重或可逆性灌注缺損；放射性核素造影運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù)降低，運(yùn)動(dòng)幅度減弱。低危者分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)限長(zhǎng)，能達(dá)到Bruce方案第4級(jí)以上，最高心率大于或等于160次/min，ST段無明顯移位；負(fù)荷201Tl顯象未見異常，放射性核素心腔造影運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù)>50%。缺血時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的心絞痛患者預(yù)后不同；ST段壓低者，年齡大，有較長(zhǎng)時(shí)心絞痛綜合征史，其病死率較ST段抬高者為高，有著廣泛的嚴(yán)重冠脈病變或左主干冠脈病變。ST段抬高者常提示局部血流量減少，可能為一支冠脈病變，多為良性，預(yù)后較好。
五、鑒別診斷
心絞痛發(fā)作應(yīng)與下列急性胸痛疾病鑒別。
（一）急性心包炎 常有畏寒、發(fā)熱，查體可有心包摩擦音。
（二）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 刀割樣胸痛常涉及后背。二維超聲心動(dòng)圖有助診斷。
（三）急性肺梗死 常伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負(fù)荷過重或動(dòng)態(tài)改變。X線胸片有利于診斷。
（四）帶狀皰疹早期 通過短期觀察，發(fā)現(xiàn)特殊分布部位的皮疹可明確診斷。
六、治療
（一）一般治療 立即停止活動(dòng)，安靜休息。醫(yī)生要耐心了解病情，取得患者合作，予以解釋和安慰。做心電圖檢查，對(duì)疼痛嚴(yán)重或較持久者，應(yīng)給予心臟監(jiān)護(hù)，以防發(fā)生猝死或及早發(fā)現(xiàn)各種嚴(yán)重心律失常。
（二）藥物治療
1．終止發(fā)作 可舌下含用硝酸甘油片0.3～0.6mg，1～2min內(nèi)即可緩解，作用持續(xù)約30min，也可舌下含二硝酸異山梨醇（消心痛）片 2.5～5mg，常于2～3min內(nèi)見效，維持約2h。初用該類藥物時(shí)，患者常出現(xiàn)不同程度的頭痛、顏面潮紅。使用久后，逐漸減輕或消失，醫(yī)生應(yīng)事前做好解釋。心絞痛患者隨時(shí)可發(fā)生疼痛，應(yīng)常隨身備帶此藥。該藥不僅能制止或減少心絞痛的發(fā)作，并能防止由于缺血引起的心肌損害和嚴(yán)重心律失常，還可防止防絞痛的發(fā)生。對(duì)劇烈心絞痛或疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，可靜脈滴注硝酸甘油，從20μg/min開始，可增加至200μg/min，點(diǎn)滴過程中，注意勿使血壓過低。
2．預(yù)防發(fā)作 常用藥物有硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。
（1）硝酸酯制劑：用于治療心絞痛已久，療效顯著而明確，硝酸甘油應(yīng)用頗廣。其基本藥理作用是使平滑肌松弛，動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，靜脈擴(kuò)張較動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，心臟前、后負(fù)荷減輕，心肌氧耗量降低。冠狀靜脈擴(kuò)張后，冠脈流量增加，心肌氧的供求得以平衡。硝酸酯對(duì)血管張力較高者如心絞痛發(fā)作時(shí)，擴(kuò)張作用較強(qiáng)。對(duì)心外膜冠脈的擴(kuò)張強(qiáng)于腔內(nèi)小動(dòng)脈的擴(kuò)張，從而避免了缺血區(qū)的“竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。硝酸酯類有多種，硝酸甘油作用快而短，二硝酸異山梨醇作用較慢而較長(zhǎng)。現(xiàn)已制成多種長(zhǎng)效硝酸甘油出售，有含緩慢釋放的微粒膠囊和經(jīng)皮膚吸收的貼劑。近10年來硝酸甘油敷貼治療引起了很大的興趣，硝酸甘油分子小，敷貼后持續(xù)地迅速穿過皮膚，完全避免首次通過代謝，可長(zhǎng)時(shí)間保持必要的血藥濃度。經(jīng)硝酸甘油敷貼治療后，運(yùn)動(dòng)耐量增加，心絞痛發(fā)作減輕，且副作用輕微。24h內(nèi)貼敷2.5～10mg，從小劑量開始，逐漸調(diào)整到所需的合適劑量，多數(shù)貼敷5mg/24h即足。二硝酸異山梨醇口服5～10mg，10～15min內(nèi)起作用，維持4～5h，第4～6h一次。
（2）β腎上腺素能阻滯劑：已被證明是十分安全有效的抗心絞痛藥物。其作用機(jī)制主要通過減慢心率、減弱心肌收縮力及降低動(dòng)脈壓以減少心肌耗氧量。與硝酸酯制劑聯(lián)合應(yīng)用，起協(xié)同作用。在控制心絞痛方面頗有效，并有抗心律失常作用。心臟選擇性β阻滯劑，主要作用于心臟的β1受體，較少作用于β2受體。國(guó)內(nèi)常用的氨酰心安為長(zhǎng)效抗心絞痛藥物，口服每次～50mg，每日～2次。為治療心絞痛，一般所用β阻滯劑均為口服。因個(gè)體差異較大，宜從小劑量開始，根據(jù)療效、心率、血壓，逐步加大劑量。要求在用藥的情況下，休息時(shí)心率低于60次/min，中等量的運(yùn)動(dòng)，心率增加低于20次/min。國(guó)內(nèi)所用劑量心得安為每次～40mg，每日3次。
（3）鈣拮抗劑：對(duì)治療心絞痛有效，臨床上應(yīng)有最廣泛的制劑有硝苯吡啶、異搏停和硫氮
酮。其藥理作用為選擇性阻滯肌細(xì)胞膜上的慢通道，抑制Ca2+內(nèi)流和興奮-收縮耦聯(lián)中的Ca2+的利用，使平滑肌松弛。正常或狹窄段的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量增加。體循環(huán)動(dòng)脈也擴(kuò)張，阻力減小，心臟后負(fù)荷降低，心排血量增加，從而提高了心臟的作功。對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣所致的變異型心絞痛有良好療效。對(duì)穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛亦有效。硝苯吡啶口服10～20mg，每天3～4次；異搏?？诜?0～80mg，每天3～4次；硫氮
酮30～60mg，每天3～4次。
3．不同類型心絞痛的藥物治療
（1）慢性穩(wěn)定型心絞痛：屬勞力型心絞痛；由氧耗量增加引起。運(yùn)動(dòng)時(shí)，血中兒茶酚胺增高，通過α受體使冠狀動(dòng)態(tài)收縮。所以在治療上除考慮除低氧耗量外，應(yīng)同時(shí)加用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥，以阻止狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄。常用硝酸酯類、鈣拮抗制，可單獨(dú)或聯(lián)合β阻滯劑。
（2）不穩(wěn)定型心絞痛：屬混合型心絞痛，增加氧耗量和自發(fā)性血管痙攣均可誘發(fā)，根據(jù)臨床表現(xiàn)和預(yù)后分為低危組和高危組。①低危組：包括新近出現(xiàn)的進(jìn)行性心絞痛或慢性穩(wěn)定型心絞痛突然加重，但無心電圖改變。這類患者預(yù)后較好，應(yīng)口服多種抗心絞痛藥物，硝酸酯、鈣拮抗劑或（和）β阻滯劑，并用阿司匹林。預(yù)防休息時(shí)心絞痛復(fù)發(fā)，可給硝酸甘油長(zhǎng)效制劑或經(jīng)皮膚吸收的貼劑。②高危組：包括靜息心絞痛伴有或原有ST段改變。劇烈心絞痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的中間型急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征，其預(yù)后差，心肌梗死發(fā)生率和病死率高，應(yīng)入院積極治療。僅用鈣拮抗劑是不夠的，可加用靜脈滴注硝酸甘油和肝素，有主張用阿司匹林100～150mg/d，加用肝素鈣皮下給藥7500IU，每12h一次。有人報(bào)告用氨酰心安和肝素靜脈用藥治療不穩(wěn)型心絞痛，心肌梗死發(fā)生率和病死率顯著降低。
（3）變異型心絞痛：血管痙攣型心絞痛，鈣拮抗劑療效好。多中心研究硝苯吡啶或硫氮
酮較維拉帕米療效佳。硝酸酯與鈣拮抗劑合用比分別單用療效好。理論上β阻滯劑抑制β受體后，α受體興奮性加強(qiáng)，可使冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，因此可加重變異型心絞痛的發(fā)作，有時(shí)α受體阻滯對(duì)變異型心絞痛有效。
有些冠狀動(dòng)脈痙攣患者，舌下含硝酸甘油或靜脈用硝酸甘油不能緩解，多見于冠狀動(dòng)脈造影時(shí)導(dǎo)管刺激或激發(fā)試驗(yàn)引起?？山?jīng)導(dǎo)管將小劑量硝酸甘油（25～200μg）直接注入痙攣的冠狀動(dòng)脈內(nèi)。
（金蘭）
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參看
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