分泌性中耳炎
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分泌性中耳炎
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疾病概述
分泌性中耳炎（secretory otitis media ）是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。冬春季多發(fā)是小兒而成人常見(jiàn)的聽(tīng)力下降原因之一。中耳積液可為漿液性分泌液或滲出液，亦可為粘液。本病的命名除分泌性中耳炎外，以往還稱(chēng)其為非化膿性中耳炎、滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液、粘液性中耳炎、中耳積液、膠耳（glue ear）。
疾病分類(lèi)
疾病描述
分泌性中耳炎是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。冬春季多發(fā)是小兒而成人常見(jiàn)的聽(tīng)力下降原因之一。中耳積液可為漿液性分泌液或滲出液，亦可為粘液。本病的命名除分泌性中耳炎外，以往還稱(chēng)其為非化膿性中耳炎、滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液、粘液性中耳炎、中耳積液、膠耳等。
癥狀體征
1．癥狀
（1）聽(tīng)力減退：聽(tīng)力下降、自聽(tīng)增強(qiáng)。頭位前傾或偏向健側(cè)時(shí)，因積液離開(kāi)蝸傳，聽(tīng)力可暫時(shí)改善（變位性聽(tīng)力改善）。積液粘稠時(shí)，聽(tīng)力可不因頭位變動(dòng)而改變。小兒常對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降而由家長(zhǎng)領(lǐng)來(lái)就醫(yī)。如一耳患病，另耳聽(tīng)力正常，可長(zhǎng)期不被覺(jué)察，而于體檢時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。
（2）耳痛：急性者可有隱隱耳痛，常為患者的第一癥狀，可為持續(xù)性，亦可為抽痛。慢性者耳痛不明顯。本病甚為有關(guān)耳內(nèi)閉塞或悶脹感，按壓耳屏后可暫時(shí)減輕。
（3）耳鳴：多為低調(diào)間歇性，如“劈啪”聲，嗡嗡聲及流水聲等。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)或打呵欠、擤鼻時(shí)，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過(guò)水聲。
（4）患者周?chē)?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4" title="皮膚">皮膚有發(fā)“木”感，心理上有煩悶感。
2．檢查
（1）鼓膜：松弛部或全鼓膜內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐縮短、變形或消失，錘骨柄向后、上移位，捶骨短突明顯外突、前后皺襞夾角變小。鼓室積液時(shí)鼓膜失去正常光澤，呈單黃、橙紅油亮或琥珀色，光錐變形或移位。慢性者可呈灰蘭或乳白色，鼓膜緊張部有擴(kuò)張的微血管，短突顯比堊色，捶骨柄呈浮雕狀。若液體為漿液性，且未充滿鼓室，可透過(guò)鼓膜見(jiàn)到液平面。此液面狀如弧形發(fā)絲，稱(chēng)為發(fā)狀線，凹面向上，頭位變動(dòng)時(shí)，其與地面平行的關(guān)系不變。透過(guò)鼓膜有時(shí)尚可見(jiàn)到氣泡，咽鼓管吹張后氣泡可增多。鼓氣耳鏡檢查鼓膜活動(dòng)受限。
（2）拔瓶塞聲：分別緊壓耳屏后速放，雙耳分別試驗(yàn)，患者自覺(jué)患耳有類(lèi)似拔瓶塞時(shí)的聲響。
（3）聽(tīng)力檢查：音叉試驗(yàn)及純音樂(lè)聽(tīng)閥測(cè)試結(jié)果顯示傳導(dǎo)性聾。聽(tīng)力損失正負(fù)不一，重者可達(dá)40dB HL左右。因積液量常有變化，故聽(tīng)閾可有一定波動(dòng)。聽(tīng)力損失一般以低頻為主，但由于中耳船生結(jié)構(gòu)及兩春的阻抗變化，高頻氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽(tīng)力亦能客觀下降，積液排出后聽(tīng)力即改善。聲導(dǎo)肯圖對(duì)診斷有重要價(jià)值，平坦型（B型）為分泌性中耳炎的典型曲線；高負(fù)力型（C3型）示鼓咽管功能不良，部分有鼓室積液。聽(tīng)力障礙顯著者，應(yīng)行聽(tīng)性腦干反應(yīng)和耳聲發(fā)射檢查，以確定是否對(duì)內(nèi)耳產(chǎn)生影響。
（4）CT掃描可見(jiàn)中耳系統(tǒng)氣腔有不同程度密度增高。
（5）分泌性中耳炎可發(fā)展為粘連性中耳炎或并發(fā)鼓室硬化癥。
疾病病因
尚未完全明確。目前認(rèn)為主要與咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應(yīng)等有關(guān)。
1．咽鼓管功能障礙 一般認(rèn)為此為本病的基本病因。
（1）機(jī)械性阻塞：如小兒腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生、長(zhǎng)期的鼻咽部填塞等。
（2）功能障礙：司咽鼓管開(kāi)閉的肌肉收縮無(wú)力;咽鼓管軟骨彈性較差，當(dāng)鼓室處于負(fù)壓狀態(tài)時(shí)，咽鼓管軟骨段的管壁容易發(fā)生塌陷，此為小兒分泌性中耳炎發(fā)病率高的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)之一。腭裂病人由于肌肉無(wú)中線附著點(diǎn)，失去收縮功能，故易患本病。
2．感染 過(guò)去曾認(rèn)為分泌性中耳炎是無(wú)菌性炎癥。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果以及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細(xì)菌感染。細(xì)菌產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中，特別是病變遷延慢性的過(guò)程中可能起到一定作用。
3．免疫反應(yīng) 小兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，這可能也是小兒分泌性中耳炎發(fā)病率較高的原因之一。中耳積液中有炎性介質(zhì)前列腺素等的存在，積液中也曾檢出過(guò)細(xì)菌的特異性抗體和免疫復(fù)合物，以及補(bǔ)體系統(tǒng)、溶酶體酶的出現(xiàn)等，提示慢性分泌性中耳炎可能屬一種由抗感染免疫介導(dǎo)的病理過(guò)程。可溶性免疫復(fù)合物對(duì)中耳粘膜的損害（III型變態(tài)反應(yīng)）可為慢性分泌性中耳炎的致病原因之一?！ ?/p>
病理生理
咽鼓管功能障礙時(shí)，外界控制不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被粘膜吸收，腔內(nèi)形成相對(duì)負(fù)壓，引起中耳粘膜靜脈擴(kuò)張、淤血、血管壁通透性增強(qiáng)，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。如負(fù)壓不能得到解除，中耳粘膜可發(fā)生一系列病理變化，主要表現(xiàn)為上皮增厚，上皮細(xì)胞化生，鼓室前部低矮的假?gòu)?fù)層柱狀上皮變?yōu)樵龊竦?a href="/index.php?title=%E7%BA%A4%E6%AF%9B%E4%B8%8A%E7%9A%AE&action=edit&redlink=1" class="new" title="纖毛上皮（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">纖毛上皮，鼓室后部的單層扁平上皮變?yōu)榧購(gòu)?fù)層柱狀上皮，杯狀細(xì)胞增多；分泌亢進(jìn)，上皮下病理性腺體組織形成，固有層血管周?chē)霈F(xiàn)以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主的圓形細(xì)胞浸潤(rùn)。疾病恢復(fù)期，腺體逐漸退化，分泌物減少，粘膜漸恢復(fù)正常?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1.耳聾 急性分泌性中耳炎患者在起病之前多患有上呼吸道感染病史，以后聽(tīng)力逐漸下降，常伴有自聽(tīng)增強(qiáng)。如僅有部分鼓室積液，低頭或躺下時(shí)聽(tīng)力有改善。個(gè)別病人自覺(jué)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯聽(tīng)力下降，常常被誤診為“暴聾”。慢性分泌性中耳炎起病隱襲，聽(tīng)力逐漸下降而病人說(shuō)不出發(fā)病的時(shí)間。小兒多無(wú)聽(tīng)力下降的主訴，嬰幼兒可表現(xiàn)為語(yǔ)言發(fā)育遲緩，兒童則常表現(xiàn)為對(duì)父母的呼喚不理睬，看電視時(shí)要求過(guò)大的音量等。如果單耳患病，則長(zhǎng)期聽(tīng)力下降耳不易被發(fā)現(xiàn)。
2.耳痛 急性分泌性中耳炎起病時(shí)常有耳痛或耳脹痛，也常常是兒童患者早期惟一主訴。慢性患者多無(wú)耳痛或有時(shí)耳內(nèi)隱痛，或合并有急性上呼吸道感染、急性鼻竇炎時(shí)，才出現(xiàn)耳痛。
3.耳內(nèi)悶感 耳內(nèi)脹悶感、阻塞感是成人常見(jiàn)癥狀，常用手按壓耳門(mén)可獲暫時(shí)的緩解。
4.耳鳴 耳鳴多為低音調(diào)、間歇性。頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)，中耳積液流動(dòng)也可感覺(jué)耳內(nèi)有水流聲?！ ?/p>
診斷檢查
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合聽(tīng)力檢查結(jié)果，診斷一般不難。診斷性鼓膜穿刺術(shù)可以確診。
鼓膜內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐變短、分散或消失，錘骨短突明顯外突，錘骨柄變水平，前后皺襞變明顯。鼓膜呈粉紅色或黃色、淡黃色油亮，透過(guò)鼓膜可看到液平面，此液面呈一頭發(fā)絲狀弧形線，稱(chēng)發(fā)線，當(dāng)頭位變動(dòng)時(shí)此液平面保持水平位。有時(shí)可見(jiàn)到液體中的氣泡。慢性者鼓膜增厚混濁色發(fā)暗。鼓氣耳鏡檢查可見(jiàn)鼓膜活動(dòng)度受限。
聽(tīng)力檢查：音叉及純音測(cè)聽(tīng)多為傳導(dǎo)性聾。聲阻抗-導(dǎo)納測(cè)試的鼓室導(dǎo)抗圖呈現(xiàn)平坦型（B型）或高負(fù)壓型（C型），有助于診斷。
診斷 根據(jù)臨床癥狀和鼓膜粉紅色或黃色油亮、發(fā)線，以及B型鼓室導(dǎo)抗圖，一般診斷不難。必要時(shí)可在無(wú)菌操作下作診斷性鼓膜穿刺術(shù)確診。
治療方案
1．清除中耳積液，改善中耳通氣引流
（1）鼓膜穿刺抽液：成人用局麻。以針尖斜面較短的7號(hào)針頭，在無(wú)菌操作下從鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸積液。必要時(shí)可重復(fù)穿刺，亦可于抽液后注入糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。
（2）鼓膜切開(kāi)術(shù)：液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡;小兒不合作，局麻下無(wú)法作鼓膜穿刺時(shí)，應(yīng)作鼓膜切開(kāi)術(shù)。手術(shù)可于局麻（小兒須全麻）下進(jìn)行。用鼓膜切開(kāi)術(shù)。用鼓膜切開(kāi)刀在鼓膜前下象限作放射狀或弧形切口，注意勿傷及鼓室內(nèi)壁粘膜，鼓膜切開(kāi)后應(yīng)將鼓室內(nèi)液體全部吸盡。
（3）鼓室置管術(shù)：病情遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作;膠耳;頭部放療后，估計(jì)咽鼓管功能短期內(nèi)難以恢復(fù)正常者，發(fā)起人應(yīng)作鼓室置管術(shù)，以改善通氣引流，促使咽鼓管恢復(fù)功能。通氣管留置時(shí)間一般為6-8周，最長(zhǎng)可達(dá)半年至1年。咽鼓管功能恢復(fù)后取出通氣管，部分病人可自行將通氣管排出于外耳道內(nèi)。
（4）保持鼻腔及咽鼓管通暢：可用1%麻黃堿液或與二丙酸倍氯米松氣霧劑交替滴（噴）鼻，每日-4次。
（5）咽鼓管吹張：可采用EARPOPPER 咽鼓管吹張器、捏鼻鼓氣法、波氏球法或導(dǎo)管法。尚可經(jīng)導(dǎo)管向咽鼓管咽口吹入潑尼松龍，隔日1次，每次側(cè)1ml，共3-6次。
2．積極治療鼻咽或鼻腔疾病 如腺樣體切除術(shù)，鼻中隔矯正術(shù)，下鼻甲手術(shù)，鼻息肉摘除術(shù)等。扁桃體特別肥大，且與分泌性中耳炎復(fù)發(fā)有關(guān)者，應(yīng)作扁桃體摘除術(shù)。
3．抗生素或其他合成抗菌藥 急性期可用如頭孢拉定0.5g,4次/d;氧氟沙星0.1-0.2g,3-4次/d.小兒可用氨芐西林50-150mg/kg.d，給以：或羥氨芐西林口服，0.15g,3次/d，第3代頭孢菌素頭孢美特酯0.25g-0.5g/次，2次/d，小兒10mg/kg,2次/d.對(duì)流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌等致病菌抗菌作用較強(qiáng)，可用于對(duì)其他抗菌藥物不敏感者。
4．糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物 地塞米松或潑尼松等口服，作短期治療?！ ?/p>
疾病預(yù)防
(1)加強(qiáng)身體鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),調(diào)適溫暖,注意清潔衛(wèi)生，這是預(yù)防風(fēng)熱外襲而致耳鳴的關(guān)鍵。
(2)患傷風(fēng)鼻塞、急咽痹等疾患，應(yīng)及早治療。若鼻涕多者，擤涕時(shí)宜采用吸入而后吐出或一側(cè)擤的方法，不可過(guò)分用力，以防涕液進(jìn)入耳竅引起耳鳴。
(3)保持心情舒暢，避免過(guò)度憂郁與發(fā)怒，是預(yù)防肝火上擾而致耳鳴的主要措施，患肝火上擾或肝陽(yáng)上亢之頭痛、眩暈等癥者，更應(yīng)及早治療，以免一癥未愈又生他癥。
(4)注意飲食調(diào)理，減少肥甘飲食，以防積滯成痰，是痰火壅結(jié)而致耳鳴的預(yù)防要?jiǎng)?wù)。忌食或少食辛辣炙煿的食物，對(duì)于防止肝火、痰火及腎精不足，虛火上擾而致耳鳴都有重要意義。
(5)注意勞逸結(jié)合，避免思慮太甚、疲勞日久、房勞過(guò)度，對(duì)于防止脾氣虛弱，心血不足，腎精不足，腎元虧虛所致耳鳴，都是很有必要的。
保健貼士
1．凡發(fā)生耳內(nèi)堵塞感應(yīng)及時(shí)尋找原因，及時(shí)排除，對(duì)疾病的恢復(fù)大有益處。
2．鼻和鼻咽部的炎癥波及咽鼓管阻塞時(shí)，應(yīng)及早使用1%麻黃素溶液滴鼻，使鼻腔粘膜收縮，咽鼓管通暢，新鮮空氣進(jìn)入中耳，使耳的滲出物即時(shí)吸收。
3．如有鼓膜穿孔者，禁止搏鼻及耳內(nèi)滴藥；以預(yù)防中耳感染。
4．經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)用抗生素預(yù)防感染。
5．有鼓室內(nèi)積液或積血者，應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)行治療。
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