營(yíng)養(yǎng)學(xué)/腎小球腎炎

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臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

腎臟疾病
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腎小球腎炎是具有蛋白尿、水腫、且常伴有高血壓、血尿和腎功能損害等臨床表現(xiàn)的一種腎小球疾病。臨床上分型頗多，表現(xiàn)亦不相同，本節(jié)就與飲食治療關(guān)系較密切的兩種常見(jiàn)腎炎分述如下：

急性腎小球腎炎是由感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)腎臟彌溫性腎小球損害為主的疾病，可發(fā)生于任何年齡，而以?xún)和癁槎嘁?jiàn)，多數(shù)有溶血性鏈球菌感染史。上海瑞金醫(yī)院將國(guó)內(nèi)報(bào)告的3484例急性腎小球腎炎的前驅(qū)癥種類(lèi)作了統(tǒng)計(jì)，證實(shí)上呼吸道感染及膿毒病占絕大多數(shù)，其它感染包括各種球菌或桿菌、病毒等也可誘發(fā)，但例數(shù)不多。

急性腎小球腎炎的病理改變主要為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮增生及系膜增殖性改變，程度輕重不等，輕者可見(jiàn)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞有輕中度增生，系膜細(xì)胞也增多，重者增生更明顯，且有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等滲出性改變。增殖的細(xì)胞及滲出物可引起腎小球毛細(xì)血管腔狹窄，引起腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降。一般在4～6周內(nèi)逐漸恢復(fù)，少數(shù)呈進(jìn)行性病變，演變成慢性腎小球腎炎，個(gè)別患者病變嚴(yán)重有毛細(xì)血管襻壞死及新月體呈現(xiàn)急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)。

（1）臨床表現(xiàn)

①起病急，病前2～3周常有上呼吸道炎等鏈球菌感染史。

②發(fā)病后常有少尿，每日尿量少于400ml，有水腫，可出現(xiàn)短期肌酐、尿素氮增高，主要因腎小球?yàn)V過(guò)率急驟下降、水鈉潴留而引起，常同時(shí)伴有血尿、蛋白尿、管型尿和中等程度血壓增高。

③起病1～2周后尿量增加，浮腫消退，血壓下降，小便常均由異常逐漸減少而消失。

④少數(shù)發(fā)展為腎病綜合征者預(yù)后較差，多數(shù)可痊愈。

29.2.2　慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎是由多種原因引起的一組腎小球疾病，而以免疫炎癥為主，可原發(fā)或繼發(fā)于其它疾病。本病病程長(zhǎng)，尿常規(guī)檢查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿，早期腎功能可正常，但大多數(shù)患者有不同程度腎功能減退。本病可發(fā)生在不同年齡，以中青年為多，男女發(fā)病率之比為2:1。

慢性腎小球腎炎的病理改變可因病因、病理及病變活動(dòng)程度而有所不同，病變可以局灶性或彌漫性，隨發(fā)病時(shí)免疫病理機(jī)制的不同可表現(xiàn)為不同積蓄的系膜或/及內(nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管基膜增厚，基膜增厚伴系膜增生（基膜增生性）及局灶性硬化，進(jìn)而腎組織萎縮，出現(xiàn)固縮腎等。

（1）臨床表現(xiàn) 本病可分為以下四種類(lèi)型。

①慢性腎炎普通型:每24小時(shí)尿蛋白為1.5～3.5g，可有血尿、管型尿、高血壓、腎功能損害等癥狀。

②慢性腎炎腎病型:除上述臨床表現(xiàn)外，每24小時(shí)尿蛋白＜3.5g，血漿蛋白低下,白蛋白＜3g,由于丟失大量蛋白，血液膠體滲透壓下降導(dǎo)致水腫，程度輕重不一。

③慢性腎炎高血壓型:除普通型臨床表現(xiàn)外，尚有持續(xù)性中度以上的高血壓癥狀。

④隱匿性腎炎:可為慢性腎炎的輕型，腎功能損害輕，預(yù)后較好。

29.2.3　飲食治療

飲食治療的目的首先在于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，消除或減輕臨床癥狀。腎小球腎炎分型多，臨床表現(xiàn)交叉復(fù)雜，故飲食治療的原則主要應(yīng)根據(jù)病人蛋白尿的程度及腎功能善來(lái)確定，此外也要兼顧病人的浮腫、高血壓等情況綜合考慮。

（1）急性腎小球腎炎的飲食治療

①起病3～6天，因腎小球?yàn)V過(guò)率下降，會(huì)產(chǎn)生一過(guò)性氮質(zhì)潴留，因此需采用限制蛋白質(zhì)的飲食?？啥嗍乘?、蔬菜、點(diǎn)心等，減少魚(yú)、肉、蛋類(lèi)的攝入，米、面等主食可不加限制。

②如尿素氮超過(guò)60mg%，每日飲食中蛋白質(zhì)供給量以0.5g.kg^-1計(jì)算或采用牛奶、雞蛋等高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白以減少非必需氨基酸的攝入量。國(guó)外有認(rèn)為每日食用羊奶0.5～1.0kg，不但含有高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，且具有利尿消腫的作用，目前此療法并未被廣泛采納。如病情好轉(zhuǎn)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的供給量，血尿素氮正常后蛋白質(zhì)可不限制。

③有浮腫及高血壓癥的病人應(yīng)根據(jù)其程度的不同在基本飲食中限制食鹽用量；不采用一切含鹽食品如醬菜、咸菜、榨菜、乳腐、咸蛋等和其它罐頭制品，并根據(jù)浮腫程度的不同，分別采用鹽、無(wú)鹽包含或少鈉飲食（詳見(jiàn)腎病綜合征節(jié)）。

④注意病人浮腫及尿量，浮腫嚴(yán)重者應(yīng)限制攝入水分，嚴(yán)格記錄出入液量。目前主張每日入水量以不顯性失水量加尿量計(jì)算。S.R.Williams提出少尿期的入水量限于500～700ml.d^-1。

⑤急性期有持續(xù)少尿，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥者若發(fā)生高鉀血癥，要避免含鉀量高的食物。

⑥充分供給各種富含維生素的食物，特別是維生素B及C的食物，飲食中應(yīng)多采用水果、蔬菜。

（2）慢性腎小球腎炎的飲食治療慢性腎小球腎炎在病程的種個(gè)階段臨床表現(xiàn)不盡相同，飲食處理應(yīng)按各期表現(xiàn)決定。

①無(wú)癥狀蛋白尿或血尿，尿蛋白喪失不多（1～2g.d^-1）?？山o一般飲食，略限鹽。但如尿蛋白喪失較多，或有血漿蛋白低下，如無(wú)氮質(zhì)血癥，可適當(dāng)增加飲食中的蛋白質(zhì)量，以按每日g.kg^-1正常需要量供給外，尚需考慮增加尿中所失去的蛋白質(zhì)量，根據(jù)最近的觀點(diǎn)，長(zhǎng)期高蛋白質(zhì)負(fù)荷會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，結(jié)果加速腎功能惡化。

②慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，可按急性腎炎飲食治療原則，有腎病綜合征者參考該節(jié)飲食治療。

③慢性腎炎高血壓型患者腎功能多數(shù)有中等度損害，為控制血壓，應(yīng)限制鹽的攝入，給予少鹽飲食，嚴(yán)重者短期給予無(wú)鹽飲食，由于多進(jìn)鈉鹽不但可增高血壓，且可加重腎臟損害，因此即使血壓恢復(fù)正常，也以淡食為宜，以避免腎功能進(jìn)一步惡化，蛋白質(zhì)量亦宜適當(dāng)控制。

④腎功能減退者，則應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的進(jìn)食量，每日入總量（包括主食所含蛋白質(zhì)）＜30～40g，多采用牛奶、雞蛋等高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并可適當(dāng)調(diào)劑魚(yú)、肉、雞等動(dòng)物性蛋白質(zhì)以增進(jìn)食欲。當(dāng)病人腎功能明顯減退時(shí)，不要過(guò)分限制鈉鹽，以免血容量不足加重腎功能減退乃至出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。