腹部腫塊
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腹部腫塊是指在腹部檢查時(shí)可觸及到的異常包塊。常見的原因有臟器腫大，空腔臟器膨脹，組織增生，炎癥粘連及良惡性腫瘤等。
目錄 |
腹部腫塊的病因
(一)發(fā)病原因
1.右上腹部腫塊
(2)膽囊腫大：如急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊積血、淤膽性膽囊腫大、先天性膽總管囊腫、原發(fā)性膽囊癌、膽囊扭轉(zhuǎn)等。
(3)肝曲部結(jié)腸癌。
2.中上腹部腫塊
(1)胃部腫塊：如潰瘍病、胃癌及胃部其他良惡性腫瘤、胃黏膜脫垂癥、胃石癥等。
(2)胰腺腫塊：如急性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺囊性腺瘤、胰腺癌等。
(3)肝左葉腫大。
(4)腸系膜與網(wǎng)膜腫塊：如腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜囊腫等。
(5)小腸腫瘤：如小腸惡性淋巴瘤、小腸癌、其他少見的小腸腫瘤。
(6)腹主動(dòng)脈瘤。
3.左上腹部腫塊
常見的原因有：
(2)胰腺腫瘤與胰腺囊腫。
(3)脾曲部結(jié)腸癌。
4.左右腰部腫塊
(1)腎臟疾病引起的腫塊：如腎下垂與游走腎、先天性腎囊腫、腎積水、腎積膿、蹄鐵形腎、腎包蟲囊腫、腎臟腫瘤等。
(3)原發(fā)性腹膜后腫瘤。
5.右下腹部腫塊
(2)回盲部腫塊：多見于回盲部結(jié)核、克羅恩病、盲腸癌、回盲部阿米巴性肉芽腫、回盲部放線菌病。
(4)右側(cè)卵巢腫瘤。
7.左下腹部腫塊 可見于潰瘍性結(jié)腸炎、直腸、乙狀結(jié)腸癌、直腸、乙狀結(jié)腸血吸蟲病性肉芽腫、左側(cè)卵巢囊腫等。
8.廣泛性與不定位性腫塊 常見的病因有結(jié)核性腹膜炎、腹型肺吸蟲病、腹部包蟲囊腫、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。
(二)發(fā)病機(jī)制
腹部腫塊雖然病因繁多，但其發(fā)病機(jī)制不外以下幾點(diǎn)。
1.臟器腫大 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器常因?yàn)?a href="/w/%E7%82%8E%E7%97%87" title="炎癥">炎癥或臟器腫瘤組織增生使臟器腫大。循環(huán)障礙，如慢性充血性心力衰竭或縮窄性心包炎時(shí)，肝臟可因淤血而腫大。腎臟可因輸尿管堵塞、狹窄或受壓而引流不暢致腎積水使腎臟腫大。各種原因引起的門靜脈高壓致使脾靜脈血流受阻而引起脾臟腫大。也可由于臟器的扭轉(zhuǎn)或異位形成。
2.空腔臟器膨脹 空腔臟器常可因炎癥、腫物或臟器扭轉(zhuǎn)而引起梗阻。梗阻以后使腔內(nèi)積液積氣引起臟器膨脹。如幽門梗阻時(shí)可在上腹部見到胃的膨脹。腸梗阻可在梗阻的上段見到腸型。下尿路梗阻使膀胱積尿致膀胱膨脹。膽道阻塞膽汁排泄不暢使膽囊腫大。
3.腹腔的炎癥 腹腔臟器或組織發(fā)生炎癥時(shí)，如果形成膿腫就可出現(xiàn)炎性包塊。如肝膿腫，腎周圍膿腫，闌尾周圍膿腫。腹腔的炎癥可使臟器與臟器、組織之間相互粘連形成包塊。最常見的是結(jié)核性腹膜炎。
4.腹腔腫物 腹腔臟器的良惡性腫瘤，由于組織的不正常的增生常在所在部位形成包塊，如胃癌、胰腺癌常在上腹部見到腫塊。腫物壓迫鄰近臟器，如胰腺癌壓迫膽總管引起膽囊腫大。腹腔的良性腫物多見于囊腫。可為先天性或繼發(fā)于炎癥。一般生長(zhǎng)速度緩慢，但體積可以很大。
腹部腫塊的癥狀
腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)度、有無壓痛及移動(dòng)度。借此來鑒別腫塊的來源和性質(zhì)。
1.腹部腫塊的位置 確定腫塊的位置可了解腫塊的來源。某個(gè)部位的腫塊多來源于該部位的臟器。如右上腹的腫塊多來源于肝臟、膽囊或肝曲結(jié)腸。帶蒂包塊或腸系膜、大網(wǎng)膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，如果伴有梗阻，腫塊可能為該段腸管內(nèi)腫物。如果不伴有梗阻，多來源于腸系膜、大網(wǎng)膜或腹膜后臟器。多發(fā)而散在者常見于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腹膜結(jié)核或腹腔轉(zhuǎn)移癌。
2.腫塊的大小 在臍周圍觸到較小的腫塊可能為腫大的腸系膜淋巴結(jié)。巨大的腫塊多發(fā)生于肝、脾、胰腺、腎臟、卵巢及子宮等臟器，以囊腫多見。如包塊大小變異不定，甚至可消失，可能為充氣的腸曲引起。
3.腫塊的形態(tài) 圓形表面光滑的包塊，以囊腫為多。形態(tài)不規(guī)則，表面不光滑、堅(jiān)硬多為惡性腫瘤，炎性腫物或結(jié)核包塊。索狀或管狀腫物，短時(shí)間內(nèi)形態(tài)多變者，可能為蛔蟲團(tuán)或腸套疊。右上腹觸到卵圓形腫物，光滑可能為膽囊或腎臟。腫大的脾臟可以觸到脾切跡。
4.腫塊的硬度和質(zhì)地 腫塊如果質(zhì)地硬多見于腫瘤、炎性或結(jié)核性腫塊，如胃癌、肝癌及結(jié)核性腹膜炎形成的包塊。腫塊若為囊性，腫物質(zhì)地柔軟，多見于囊腫。
5.壓痛 炎性腫塊有明顯壓痛。如位于右下腹的包塊、壓痛明顯，多為闌尾周圍膿腫。肝大有明顯壓痛可能為肝膿腫。
6.移動(dòng)度 如果包塊隨呼吸上下移動(dòng)，可能為肝、脾、腎、胃或這些臟器的腫物。膽囊、橫結(jié)腸的腫物也可隨呼吸上下移動(dòng)。如果包塊能用手推動(dòng)者，可能來自胃、腸或腸系膜。移動(dòng)范圍廣、距離大的腫物，多為帶蒂的腫物，游走脾、游走腎等。凡腹膜的腫瘤及局部的炎性腫塊一般不移動(dòng)。
1.詳細(xì)了解病史對(duì)腹部疾病的診斷有重要意義。腫塊的生長(zhǎng)速度，伴隨癥狀都可以給診斷提供一定的線索。胃癌在病史中常有進(jìn)行性的食欲缺乏、貧血、消瘦。膽囊腫大，伴有進(jìn)行性的黃疸而無腹痛常提示有胰頭癌。膽囊腫大、間歇性黃疸伴有發(fā)作性右上腹痛及發(fā)熱多見于膽石癥。肝臟腫大，如病史中有慢性心力衰竭可能為肝臟淤血。炎性腫塊常有發(fā)熱及相應(yīng)部位的疼痛史。病史長(zhǎng)，腫塊生長(zhǎng)速度緩慢，不伴有其他癥狀，多提示為良性腫塊。
2.臨床表現(xiàn)。
3.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。
腹部腫塊的診斷
腹部腫塊的檢查化驗(yàn)
實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)腹腔腫塊的診斷有重要意義。如果腫塊明顯壓痛，白細(xì)胞升高，腫塊多為炎性腫塊。巨大脾臟，伴有白細(xì)胞顯著增高達(dá)數(shù)萬至數(shù)十萬，并有幼稚細(xì)胞，提示為慢性粒細(xì)胞性白血病?；?yàn)骨髓象可明確診斷。上腹部腫塊，如果便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性，腫塊可能為胃癌。肝臟腫大，常伴有肝功能異常。肝大伴甲胎蛋白升高，提示為原發(fā)性肝癌。如果伴有腹水，腹水常規(guī)檢查可鑒別腹水為滲出液還是漏出液。肝大伴有漏出性腹水，可能為肝硬化或循環(huán)障礙引起的肝淤血?？筛鶕?jù)腹水的白細(xì)胞分類鑒別為化膿性感染還是結(jié)核感染。血性腹水多提示為惡性腫瘤。如果在腹水中發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞，說明癌腫已發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)腫塊穿刺抽取活組織，進(jìn)行組織學(xué)檢查，?？擅鞔_腫塊的性質(zhì)。
為了弄清腹腔腫塊的確切部位和所在臟器以及腫塊的性質(zhì)，有必要選擇適當(dāng)器械進(jìn)行檢查，以便為外科手術(shù)治療制訂方案提供可靠的依據(jù)。常用的檢查方法有X線造影、B型超聲、CT、磁共振、內(nèi)鏡等。
消化道的腫物可行鋇餐造影檢查。B型超聲、CT、磁共振適用于實(shí)質(zhì)性臟器的檢查，以了解臟器內(nèi)的占位性病變。也是診斷膀胱、子宮腫物的重要手段。胃腸道的腫物最好的檢查方法是用胃鏡和腸鏡。腹腔的腫物可用腹腔鏡檢查。在行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)取活組織進(jìn)行組織學(xué)檢查，以便確定腫物的性質(zhì)。對(duì)上述檢查方法的選擇，應(yīng)選擇既經(jīng)濟(jì)又準(zhǔn)確的手段。應(yīng)避免重復(fù)檢查。
腹部腫塊的鑒別診斷
因?yàn)?strong class="selflink">腹部腫塊可見于多種疾病，故以下僅就常見多發(fā)的疾病進(jìn)行鑒別。
1.胃癌 多見于中年以上男性患者，臨床表現(xiàn)為消瘦、上腹部疼痛不適、上消化道出血等，出現(xiàn)腹部腫塊時(shí)，多提示病變已屬晚期，包塊多位于上腹部或臍上方，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不規(guī)則，邊界不清，晚期可并發(fā)幽門梗阻。經(jīng)X線鋇餐或胃鏡檢查并行活組織病理檢查可作出診斷。
2.腸梗阻 腸梗阻患者既往多有腹部手術(shù)、損傷或炎癥病史，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣與排便等，因腸管膨脹而出現(xiàn)腹部腫塊，可有固定壓痛或腹膜刺激征。機(jī)械性腸梗阻時(shí)可見逆蠕動(dòng)波，聽診可聞及氣過水音或金屬音，X線立位腹部透視或平片可見多數(shù)液平面或腸脹氣襻。
3.胰腺癌 胰腺癌所致腹部腫塊常深而固定，質(zhì)地較硬，邊緣不清，胰頭癌位于右中上腹部，胰體尾癌則位于左上腹，主要臨床癥狀為上腹部脹痛，少數(shù)患者為劇烈腹痛，疼痛常與體位有關(guān)，身體前傾位時(shí)，疼痛減輕，平臥位時(shí)則疼痛加重，此外還有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀;胰頭癌常發(fā)生梗阻性黃疸，且黃疸呈進(jìn)行性加深，可捫及腫大的膽囊而無壓痛。B超檢查可見癌腫部位增大、胰管擴(kuò)張;X線氣鋇雙重造影可見十二指腸曲擴(kuò)大;血清癌胚抗原、糖抗原CA19-9、CA50等呈陽性;ERCP、CT、放射性核素掃描及超聲內(nèi)鏡以及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可提供診斷依據(jù)。
4.胰腺假性囊腫 多繼發(fā)于胰腺炎或胰腺外傷之后。腹部腫塊多位于中上腹，大小不一，呈圓形或橢圓形，表面光滑;假性囊腫若壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的黃疸;B超、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺囊性包塊。
5.急性膽囊炎 急性膽囊炎時(shí)，因膽囊黏膜充血水腫、血管擴(kuò)張、滲出增加可造成膽囊積膿，故膽囊發(fā)生腫大。腫大的膽囊一般呈橢圓形，表面光滑，可隨呼吸上下活動(dòng)。若膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，則可引起組織壞死，囊壁穿孔，周圍粘連局限化時(shí)則形成膽囊周圍膿腫，此時(shí)膽囊表現(xiàn)為較大的炎性包塊，邊緣不清，有明顯壓痛和腹肌緊張、黃疸和全身癥狀，根據(jù)病史、體征、B超、CT等檢查往往可明確診斷。
6.腸結(jié)核 多見于青壯年，常繼發(fā)于腸外結(jié)核(肺、卵巢、輸卵管或腹膜結(jié)核等)。增生性腸結(jié)核可在回盲部形成炎性腫塊，位置較固定，質(zhì)地中等硬，輕壓痛，臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉與便秘交替、發(fā)熱、盜汗等，X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄等征象，結(jié)腸鏡檢查可見到潰瘍性病變。如組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫時(shí)，則可確診。
7.克羅恩病(Crohn病) 多見于青壯年，有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。由于腸粘連、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或膿腫形成，故常在右下腹捫及包塊，包塊邊緣不清，質(zhì)地中等，有壓痛。此外，患者多伴有關(guān)節(jié)炎等腸外表現(xiàn)。X線征象可見節(jié)段性回腸黏膜皺襞消失，呈線樣征;結(jié)腸鏡檢查可見到溝槽樣或裂隙狀縱形潰瘍病變，病變之間黏膜正?；蚩梢姷戒伮肥瘶痈淖?。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫時(shí)可確立診斷。
8.阿米巴或血吸蟲性肉芽腫 阿米巴或血吸蟲性肉芽腫可形成腹部炎性包塊，包塊可發(fā)生于回腸、結(jié)腸、直腸等部位。患者常有相應(yīng)的病原體感染史，膿血便常見，糞便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢查可證實(shí)診斷。
9.結(jié)腸癌 結(jié)腸癌好發(fā)于中年以上的男性患者，表現(xiàn)為血便、腹痛、腹瀉等癥狀，結(jié)腸各段癌腫可在相應(yīng)部位出現(xiàn)包塊，包塊呈輪廓不規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)硬，大小不等，表現(xiàn)呈結(jié)節(jié)狀，一般可以推動(dòng);發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)，多提示癌腫已發(fā)展到中、晚期。糞便隱血試驗(yàn)可呈持續(xù)陽性。診斷主要依靠X線鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查，腸鏡下活組織病理檢查可獲確診。
10.多囊腎 多囊腎一般為先天性，常為雙側(cè)多發(fā)，囊腫長(zhǎng)大形成包塊，表面多呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬，可壓迫正常腎組織而產(chǎn)生腰痛、血尿、泌尿系感染等癥狀。B超、腎盂造影、CT、MRI等檢查可確診。
11.腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 多見于青壯年，可表現(xiàn)為腸系膜的包塊，病變涉及多個(gè)淋巴結(jié)，包塊較大，外形不規(guī)則，質(zhì)地偏硬，活動(dòng)度小，常伴有慢性腹痛、消瘦、低熱、乏力、貧血等癥狀。B超、CT、淋巴管造影等檢查可協(xié)助診斷。
12.闌尾膿腫 急性化膿性闌尾炎穿孔后，可在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近形成急性炎性腫塊，腫塊邊界常不清楚，伴局部壓痛及腹肌緊張、高熱，外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。若闌尾膿腫未完全吸收，可在右下腹遺留包塊，邊界不清。根據(jù)闌尾炎病史、體征結(jié)合B超等檢查可作出診斷。
13.卵巢囊腫 卵巢囊腫多見于青中年婦女，初期囊腫小，多無癥狀，僅在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。較大囊腫可在中、下腹觸及，呈圓形或卵圓形，活動(dòng)度大，有囊性感。巨大的卵巢囊腫可占據(jù)整個(gè)腹部，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腹部叩診為鼓音，中央為濁音，與腹水不難區(qū)別。婦科檢查或B超檢查可見囊腫與子宮能分開，與附件關(guān)系明確，從而作出正確診斷。有時(shí)巨大卵巢囊腫需在手術(shù)時(shí)才能確診。
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