成人腹股溝斜疝
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腹股溝斜疝(adult inguinal hernia)與小兒腹股溝斜疝不同，成人腹股溝斜疝(adult inguinal hernia)是在腹膜鞘狀突已經(jīng)完全閉塞以后，因內(nèi)環(huán)部薄弱而形成斜疝，疝囊進(jìn)入腹股溝管是通過(guò)其后壁上的薄弱點(diǎn)而不是在精索之內(nèi)，是后天獲得性疝，故亦稱(chēng)后天性腹股溝斜疝。成人腹股溝斜疝有時(shí)不易與直疝鑒別，特別是在一些病史較長(zhǎng)、疝孔較大的情況之下。
目錄 |
成人腹股溝斜疝的病因
(一)發(fā)病原因
1.腹股溝管區(qū)解剖結(jié)構(gòu)缺陷 是成人腹股溝斜疝發(fā)病的基礎(chǔ)。
2.后天獲得性損害以及腹股溝管區(qū)肌肉生理防衛(wèi)功能喪失 是成人腹股溝斜疝發(fā)病基礎(chǔ)之一。
另外，當(dāng)腹橫筋膜和腹橫肌收縮時(shí)，凹間韌帶和內(nèi)環(huán)一起被牽向外上方，從而在腹內(nèi)斜肌深面關(guān)閉了腹股溝管內(nèi)環(huán)，阻止了疝囊的形成。由于種種原因，致使腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對(duì)內(nèi)環(huán)的括約作用減弱或喪失時(shí)，亦可導(dǎo)致后天性腹股溝斜疝的發(fā)生。
3.腹腔內(nèi)壓增高 腹腔內(nèi)壓增高是促進(jìn)各種腹外疝發(fā)生的重要因素之一。正常情況下，人直立時(shí)內(nèi)臟下垂入下腹及盆腔，腹股溝區(qū)腹壁受到的壓力較平臥時(shí)增加3倍，有促進(jìn)腹股溝斜疝形成的作用。在某些生理和病理情況下(重體力勞動(dòng)、慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等)，腹壓增高并持續(xù)存在，勢(shì)必要破壞腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和生理防衛(wèi)功能。同時(shí)，腹腔內(nèi)高壓可致使內(nèi)臟直接突破內(nèi)環(huán)，進(jìn)入腹股溝管形成腹股溝斜疝。
4.生物學(xué)上的異常 生物學(xué)上的異常是導(dǎo)致腹股溝斜疝發(fā)生的輔助因素。臨床實(shí)踐證實(shí)，有些腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)缺陷，以及長(zhǎng)期腹腔內(nèi)壓力增高的人并不發(fā)生腹股溝斜疝，相反，很多既無(wú)先天性解剖缺陷、也無(wú)腹腔內(nèi)壓增高的從事輕體力勞動(dòng)或腦力勞動(dòng)的人同樣可患腹股溝斜疝。顯然，以先天性解剖缺陷和長(zhǎng)期腹腔內(nèi)壓增高很難完全闡明腹股溝斜疝的發(fā)病機(jī)制。
(二)發(fā)病機(jī)制
成人腹膜鞘狀突雖已經(jīng)閉鎖，但腹股溝管區(qū)則是一個(gè)無(wú)肌肉保護(hù)的腹壁薄弱處，由于精索或子宮圓韌帶穿越通過(guò)，在此形成了呈螺旋階梯狀結(jié)構(gòu)的腹股溝管，且該管并無(wú)真正完整的管壁;腹股溝管上壁腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓所形成的弓狀緣與腹股溝管下壁腹股溝韌帶之間有一定距離，一般寬0.5～2.0cm(約15%的人在2.0cm以上)，平均0.7cm，使腹股溝管處成為一個(gè)無(wú)腹肌保護(hù)的腹壁薄弱區(qū)。尤其內(nèi)環(huán)，即腹股溝管的內(nèi)口，是精索或子宮圓韌帶穿過(guò)時(shí)在腹橫筋膜上形成的一個(gè)無(wú)完整結(jié)構(gòu)的裂口，是下腹壁一個(gè)重要弱點(diǎn)。內(nèi)臟對(duì)其壓力足夠大時(shí)極易突破此口進(jìn)入腹股溝管成為斜疝。由于女性?xún)?nèi)環(huán)和腹股溝管較為狹小，故很少發(fā)生斜疝。
當(dāng)腹橫肌腱膜弓和腹內(nèi)斜肌附著點(diǎn)高位或發(fā)育不全、肌肉損傷、腹壁切口造成神經(jīng)損傷而使肌肉萎縮影響其收縮，以及炎癥粘連限制其移動(dòng)時(shí)，使其難與腹股溝韌帶靠攏而致其生理學(xué)上保護(hù)作用失效。當(dāng)腹腔內(nèi)對(duì)內(nèi)環(huán)的壓力足夠大時(shí)，極易突破此口進(jìn)入腹股溝管。在此種情況下，盡管腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，但壁層腹膜可經(jīng)腹股溝管突出形成新的疝囊，進(jìn)而導(dǎo)致后天性腹股溝斜疝的發(fā)生。
無(wú)論小兒或成人腹股溝斜疝，腹腔內(nèi)高壓在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中均起著重要的作用，而且腹腔內(nèi)高壓與腹壁抵抗力薄弱常常是后天性腹股溝斜疝的真正病因，腹股溝斜疝嵌頓也是腹腔內(nèi)壓驟然增高的結(jié)果。
由于腹股溝管的構(gòu)成多為筋膜、腱膜和韌帶等結(jié)締組織，這些組織的強(qiáng)度和膠原代謝有關(guān)。因此，近20年來(lái)一些學(xué)者從組織的生物學(xué)角度，對(duì)腹股溝疝的發(fā)病原因和機(jī)制進(jìn)行了大量研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝病人組織中的羥脯氨酸量減少，膠原生成低下，成纖維組織增殖率受到抑制。有學(xué)者對(duì)腹股溝疝病人腹股溝附近的腹直肌前鞘與正常人相同部位標(biāo)本進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，前者腹股溝附近腹直肌前鞘的膠原纖維直徑細(xì)、薄弱，膠原含量少，羥脯氨酸的含量及結(jié)合率也明顯低于后者;在成纖維細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)中，細(xì)胞增生率后者高于前者。
Cannon及Read(1981)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重吸煙者不但肺氣腫及肺癌發(fā)生率高，而且腹股溝疝發(fā)生率也高，他們認(rèn)為吸煙可造成循環(huán)中抑制蛋白溶解酶(如α1-抗胰蛋白酶)減少，使膠原分解增加，同時(shí)肺內(nèi)產(chǎn)生蛋白溶解酶(包括彈力酶)進(jìn)入血液循環(huán)，使機(jī)體的膠原及彈性硬蛋白遭到破壞，在肺造成組織損害產(chǎn)生肺氣腫，在腹股溝區(qū)則破壞了腹橫筋膜與腹橫肌腱膜層，引起疝的發(fā)生。還有人認(rèn)為腹股溝疝可能是全身膠原代謝障礙的一個(gè)局部表現(xiàn)，膠原分解代謝超過(guò)合成代謝的異常狀態(tài)，必然引起上述構(gòu)成腹股溝管的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)薄弱，成為腹股溝疝的病理基礎(chǔ)。
成人腹股溝斜疝的癥狀
1.癥狀
(1)腹股溝部腫塊：腹股溝斜疝的重要臨床表現(xiàn)是腹股溝部有一腫塊突出。早期腫塊較小可局限于腹股溝部，隨病程進(jìn)展，腫塊逐漸增大并進(jìn)入陰囊，形成上端狹小并向外斜行入腹股溝管，下端寬大、豐滿(mǎn)，類(lèi)似梨狀的典型腹股溝斜疝腫塊。易復(fù)性腹股溝斜疝，腫塊常在站立、行走、勞動(dòng)或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，安靜和平臥休息時(shí)自動(dòng)回納，或用手按摩后消失。難復(fù)性腹股溝斜疝是由于疝內(nèi)容物與疝內(nèi)壁經(jīng)常摩擦發(fā)生輕度炎癥，使兩者之間逐漸形成粘連，以致疝內(nèi)容物不能完全推回腹腔。故腫塊僅有不同程度縮小，而不隨體位、腹壓的變化而完全消失。常見(jiàn)于病程長(zhǎng)、疝囊大的病人。
(2)局部脹痛：易復(fù)性腹股溝斜疝除腹股溝部有腫塊外，常無(wú)特殊癥狀，偶感局部脹痛，甚至引起上腹或臍周隱痛。難復(fù)性腹股溝斜疝則表現(xiàn)為不同程度的酸脹和下墜感。這些癥狀隨腫塊出現(xiàn)而發(fā)生，腫塊消失而緩解。
(3)消化不良或慢性便秘：此癥狀多見(jiàn)于滑動(dòng)性腹股溝斜疝。由于盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱等臟器已構(gòu)成疝囊的一部分，故病人常有一些“消化不良”和慢性便秘等消化道癥狀及排尿不盡感?；瑒?dòng)疝一般腫塊巨大，多見(jiàn)于40歲以上男性，且右側(cè)多于左側(cè)。
2.體格檢查
(1)檢查項(xiàng)目：包括全身檢查和局部檢查
全身檢查：包括有無(wú)心肺疾病、腹部有無(wú)腹水和腫塊、是否妊娠、前列腺肥大等，以了解疝形成原因。
局部檢查：包括視診、觸診、咳嗽沖擊試驗(yàn)及手法回納及外環(huán)和內(nèi)環(huán)的檢查等。
(2)檢查方法：病人一般先采取站立位，顯露包括腹股溝區(qū)的整個(gè)腹部，應(yīng)觀察腫塊的位置、外形，觸摸其質(zhì)地、張力、溫度等，并與對(duì)側(cè)比較。小的疝塊有時(shí)在檢查時(shí)不見(jiàn)下降，即使讓病人長(zhǎng)久站立或咳嗽也屬徒然。在這種情況下，可以仔細(xì)觸摸兩側(cè)的精索，通常在患側(cè)可摸到增厚的疝囊，可作為有疝存在的間接征象。陰囊內(nèi)腫塊應(yīng)注意檢查腫塊四周緣，尤其注意其上緣，是否可以觸摸到一條正常的精索。如腫塊上緣有蒂柄而進(jìn)入腹股溝管，則應(yīng)考慮診斷為疝。
①咳嗽沖擊試驗(yàn)：檢查者用手輕按腫塊，囑病人咳嗽，可以感到有膨脹性沖擊感，同時(shí)可見(jiàn)腫塊隨之膨大微微下移，張力增大，即為“膨脹性咳嗽沖擊試驗(yàn)”陽(yáng)性，是疝的一大特征。當(dāng)手指進(jìn)入外環(huán)后，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感為斜疝，此試驗(yàn)對(duì)確定疝囊位腹股溝管內(nèi)，尚未突出外環(huán)的不完全性(或隱匿性)腹股溝斜疝有重要意義;若指腹有沖擊感為直疝;若為股疝，手指伸入外環(huán)后囑病人咳嗽，因股疝位于腹股溝韌帶下，腫塊依然可以脫出。
②疝塊回納試驗(yàn)：手法回納時(shí)，讓病人仰臥，檢查者托起疝塊，緊壓其下端，向腹股溝管走向(外上方)輕輕擠推，開(kāi)始常有輕微阻力，隨即很快腫塊被推入腹腔而消失，在其進(jìn)入腹腔時(shí)，若疝內(nèi)容是小腸，則聽(tīng)到咕嚕聲，內(nèi)容物若為大網(wǎng)膜則有一種堅(jiān)實(shí)感，無(wú)彈性。疝塊回納試驗(yàn)也可以病人站立時(shí)進(jìn)行，檢查者站在病人患側(cè)旁，一手扶住病人腰背部，另一手從上而下地放在腹股溝區(qū)，與腹股溝韌帶平行的位置，手法同前述，也可使疝塊回納。
③壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)：待疝塊回納后，檢查者用手緊壓內(nèi)環(huán)，再?lài)诓∪擞昧人?，疝塊并不出現(xiàn)，但若移開(kāi)手指則可見(jiàn)疝塊自外上方向內(nèi)下方鼓出，則可肯定為斜疝。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)可以在術(shù)前用來(lái)鑒別斜疝和直疝。
若腫塊觸痛明顯，質(zhì)硬不能回納，或腫塊局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛炎癥表現(xiàn)，則應(yīng)考慮為嵌頓性或絞窄性疝。
疝塊回納腹腔后，以手指尖經(jīng)陰囊皮膚伸入外環(huán)，可發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴(kuò)大(圖1)，一般情況，外環(huán)的大小臨床意義不大。而在外環(huán)擴(kuò)大時(shí)，指尖可順之進(jìn)入腹股溝管，檢查和了解內(nèi)環(huán)和腹股溝管后壁情況，對(duì)提出適宜的手術(shù)方式有指導(dǎo)意義。有的隱匿性斜疝可通過(guò)此試驗(yàn)而確立其存在，但這種檢查方法給病人造成極不舒服感覺(jué)，對(duì)診斷明確者不必常規(guī)施行。當(dāng)手指進(jìn)入腹股溝管，并很容易進(jìn)入腹腔捫及腹腔內(nèi)腸曲，說(shuō)明內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，且腹股溝管后壁已重度破壞，須作加強(qiáng)后壁的修補(bǔ)術(shù)。
一般說(shuō)來(lái)，腹股溝斜疝根據(jù)上述癥狀和體檢，可以確定診斷。但注意以下幾個(gè)方面：
1.臨床類(lèi)型 應(yīng)區(qū)別是可復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性和絞窄性腹股溝斜疝，根據(jù)不同的臨床類(lèi)型制定出不同治療方案。
2.注意隱匿性斜疝的診斷 疝早期，疝囊底僅局限于腹股溝管內(nèi)，未出外環(huán)口，疝塊只出現(xiàn)在腹股溝區(qū)域，呈稍隆起的圓形或橢圓形半球狀腫塊，若病人肥胖，可因腹部體征明顯而忽略疝的存在。
3.注意滑動(dòng)性疝的診斷 滑動(dòng)性斜疝的癥狀與一般斜疝相似，一般在術(shù)前不易確診，但有些特殊的臨床表現(xiàn)，有助于診斷。如疝內(nèi)容為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸時(shí)，病人在疝復(fù)位后才能排便;如為膀胱且較大時(shí)，排尿時(shí)常有“截尿”現(xiàn)象，即排尿后感疝部疼痛，在第1次排尿后疝塊縮小，而不久又有尿意，形成一次尿2次排出現(xiàn)象。
4.注意兩種疝同時(shí)存在可能性 在某些老年患者，由于腹壁松弛，可以在同側(cè)發(fā)生斜疝和直疝，稱(chēng)為馬鞍疝(saddle hernia);約15%病人可兩側(cè)同時(shí)發(fā)生斜疝。此外，腹股溝斜疝還可并存股疝和其他腹外疝。
成人腹股溝斜疝的診斷
成人腹股溝斜疝的檢查化驗(yàn)
有一小部分病人，因疝囊小、腫塊突出不明顯不易引起注意或未能捫及腫塊，而又常出現(xiàn)不明原因的下腹部或腹股溝區(qū)域的疼痛，以及并存有其他疝或特殊類(lèi)型斜疝，如Richter、Littre疝等，及時(shí)確診十分困難。對(duì)于這些情況，可借助以下輔助檢查來(lái)進(jìn)行。
1.疝造影術(shù)(Herniography) 能診斷早期腹股溝疝，且對(duì)不明原因的腹股溝區(qū)疼痛的患者是最好的鑒別診斷方法。手術(shù)前，它可以精確診斷疝的類(lèi)型、數(shù)目，以協(xié)助手術(shù)方式的選擇，有效地減少遺留疝的發(fā)生。手術(shù)后疝造影術(shù)，既可診斷復(fù)發(fā)性腹股溝疝，又能較準(zhǔn)確地分別出遺留疝、新發(fā)疝或真性復(fù)發(fā)疝，為其有效的外科治療提供更為客觀的依據(jù)。
2.B超檢查 彩色多普勒能探查腹股溝疝病人的雙側(cè)腹壁下動(dòng)脈，并根據(jù)疝囊頸和疝囊位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)確定患者為直疝或斜疝;還可以觀察疝內(nèi)容物的血供情況，血流速度，以了解有無(wú)絞窄和壞死。
3.立位X線(xiàn)平片 在嵌頓性腹股溝疝時(shí)顯示腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻征象，有助于明確診斷。
4.CT掃描 對(duì)于腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。
成人腹股溝斜疝的鑒別診斷
一般而言，腹股溝斜疝是一種容易診斷的疾病，但易與某些疾病相混淆，應(yīng)注意與之鑒別。
(1)疝的位置與疝出途徑：要對(duì)腹股溝區(qū)的局部解剖有完整、立體感的認(rèn)識(shí)，要判斷疝是三角還是股管突出而來(lái)。腹股溝斜疝病程長(zhǎng)者可進(jìn)入陰囊，回納后壓住內(nèi)環(huán)，疝塊就不再出現(xiàn)。直疝則少見(jiàn)，Hesselbach三角位置偏內(nèi)側(cè)，不論病程長(zhǎng)短，始終不進(jìn)入陰囊，壓迫內(nèi)環(huán)疝塊仍脫出。股疝出現(xiàn)于腹股溝韌帶的內(nèi)下方，與前者在解剖位置上有較大差距，腹股溝斜疝和直疝無(wú)論大小都不會(huì)擴(kuò)展到此位置。
(2)疝塊的外形：腹股溝斜疝疝塊常呈橢圓形或梨形，其上方似有蒂柄;直疝呈半球形，基底較寬;股疝雖也呈半球形，但在平臥或回納疝內(nèi)容物后，疝塊并不完全消失，且咳嗽時(shí)沖擊感也不如前兩者顯著。
(3)嵌頓情況：斜疝、股疝的嵌頓率高，直疝一般不發(fā)生嵌頓。
(4)術(shù)中注意檢查腹壁下動(dòng)脈與疝囊頸的關(guān)系：個(gè)別病例需要在術(shù)中檢查腹壁下動(dòng)脈與疝囊頸的關(guān)系，才能肯定是斜疝或直疝。
2.該區(qū)域的其他疾病
(1)睪丸鞘膜積液：本病是由于鞘狀突的遠(yuǎn)端未閉合而形成，在陰囊內(nèi)有腫塊。疝塊若進(jìn)入陰囊，尤其是難復(fù)性疝，應(yīng)與睪丸鞘膜積液鑒別。鞘膜積液所呈現(xiàn)的腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，其上界可以清楚地摸到;而腹股溝斜疝來(lái)自腹腔，體外則摸不到腫塊的上界，腫塊有蒂柄通入腹腔深處。用透光試驗(yàn)檢查腫塊，鞘膜積液多能透光(即陽(yáng)性)，而疝塊則不能透光。腹股溝斜疝可在腫塊后方捫及實(shí)質(zhì)感的睪丸;鞘膜積液時(shí)，睪丸在積液中間，故腫塊各方均呈囊性而不能捫及實(shí)質(zhì)感的睪丸。睪丸鞘膜積液發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與嵌頓性斜疝相鑒別，前者有較長(zhǎng)的不能復(fù)位的腫塊病史，有局部炎癥反應(yīng)，而且病人沒(méi)有腸梗阻的臨床表現(xiàn)。
(2)交通性鞘膜積液：又名先天性鞘膜積液，其鞘膜囊與腹腔相連通，腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似，但往往在起床數(shù)小時(shí)后才緩慢地出現(xiàn)并逐漸增大，平臥或擠壓腫塊，因積液流入腹腔，其體積可逐漸縮小。透光試驗(yàn)陽(yáng)性。
(3)精索鞘膜積液：本病是睪丸的上方精索部的鞘狀突一部分未閉合而形成，其特點(diǎn)是腫塊小，有上下界，其下界與睪丸分界清楚。腫塊不能因?yàn)榕P床或捏壓而消失，腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，有囊性感，牽拉睪丸時(shí)可隨之而上下移動(dòng)，但無(wú)咳嗽沖擊感，無(wú)回納史，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。
(4)精索靜脈曲張：由于左精索內(nèi)靜脈進(jìn)入左腎靜脈處為直角，不及右側(cè)進(jìn)入下腔靜脈成鈍角那樣回流通暢;另外，左精索內(nèi)靜脈經(jīng)常受到充滿(mǎn)糞便的乙狀結(jié)腸所壓迫。所以，精索靜脈曲張好發(fā)于左側(cè)。而斜疝則多見(jiàn)右側(cè)。精索靜脈曲張者精索略粗，其曲張程度與病程發(fā)展、站立時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)，平臥時(shí)縮小，無(wú)咳嗽沖擊感，站立時(shí)陰囊松弛，睪丸上端有迂曲的靜脈叢，似蚯蚓狀。精索靜脈曲張透光試驗(yàn)陰性，觸診呈蚯蚓樣感。
(5)睪丸扭轉(zhuǎn)：睪丸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于睪丸下降不全的病人，病人突感睪丸劇烈疼痛，并有惡心、嘔吐，有的呈休克狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)如局部疼痛、腹痛、惡心、嘔吐等與嵌頓性斜疝的癥狀頗相似，但睪丸扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)比嵌頓性疝少見(jiàn)。病人睪丸腫大，陰囊水腫，睪丸與附睪分界不清，壓痛明顯。病人既往史中常有輕度可耐受的睪丸疼痛。睪丸扭轉(zhuǎn)，常誤診為嵌頓性斜疝，但是斜疝病人多有可復(fù)性腫塊史，而且發(fā)生嵌頓之后，胃腸道癥狀比較顯著。
(6)睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，由于發(fā)育不全，腫塊都比正常睪丸為小。觸診腫塊較堅(jiān)實(shí)，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時(shí)有一種特殊的睪丸脹痛感，同時(shí)患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸。應(yīng)注意的是，睪丸下降不全的病人，50%～90%同時(shí)有腹股溝斜疝。
(7)子宮圓韌帶囊腫：女性患者，腫塊位于腹股溝管，在腹股溝區(qū)有逐漸增大或大小變化不明顯的圓形腫塊，邊界清楚，質(zhì)堅(jiān)韌有囊性感，張力高，不能回納，擠壓有酸脹，無(wú)蒂柄伸入腹腔深部，無(wú)咳嗽沖擊感。伴有感染時(shí)局部紅腫痛，但無(wú)腸梗阻癥狀。
(8)腹股溝腫大的淋巴結(jié)：腹股溝韌帶上方淋巴結(jié)慢性炎癥有時(shí)成團(tuán)腫脹，易誤診為斜疝，但淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)分隔，質(zhì)較硬，膨脹性咳嗽試驗(yàn)陰性。若能找到原發(fā)感染灶更有助于鑒別。
(9)性病性淋巴肉芽腫：也可在腹股溝部形成腫塊。病人有不潔性交史，曾有外生殖器的原發(fā)損害，如小丘疹、膿疤等。單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，疼痛，表面皮膚紅或紫紅色，多沿腹股溝韌帶呈臘腸樣排列。必要時(shí)可以作Frei氏試驗(yàn)，以明確診斷。
(10)髂腰部寒性膿腫：已漸少見(jiàn)，脊柱結(jié)核以及骨盆結(jié)核的干酪樣膿液沿腰大肌流入腹股溝區(qū)，腫塊往往較大，較腹股溝斜疝更偏外側(cè)一些，多偏于髂窩處，與外環(huán)和陰囊無(wú)關(guān)?？人詴r(shí)可有沖擊感，平臥后稍縮小，邊緣不清楚，但有波動(dòng)感。還可以根據(jù)結(jié)核病史以及X線(xiàn)攝片以進(jìn)一步明確診斷。
成人腹股溝斜疝的并發(fā)癥
1.嵌頓性疝 是腹股溝斜疝的常見(jiàn)并發(fā)癥?；颊?少數(shù)人原先可無(wú)腹股溝疝病史)在強(qiáng)度用力勞動(dòng)、劇烈咳嗽或排便等腹內(nèi)壓驟增的情況下，疝塊突然增大、變硬，不能回納腹腔，疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性并有觸痛。若嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管可出現(xiàn)腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等腸梗阻癥狀。
2.絞窄性疝 嵌頓疝若不及時(shí)處理，進(jìn)一步發(fā)展則形成絞窄性疝，引起嚴(yán)重并發(fā)癥如腸穿孔、腹膜炎等。絞窄性疝一般發(fā)生在嵌頓時(shí)間超過(guò)24～48h，但少數(shù)嚴(yán)重者不到24h也可發(fā)生絞窄。絞窄性疝常有毒血癥表現(xiàn)，如體溫升高、脈搏加快，甚至發(fā)生中毒性休克;有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂;腫塊局部皮膚紅、腫、痛等炎癥表現(xiàn)。晚期腸壁發(fā)生缺血壞死、穿孔，腸內(nèi)容物外溢，先是囊內(nèi)感染，接著可引起被蓋各層急性蜂窩組織炎或膿腫，感染延及腹膜則引起急性彌漫性腹炎。
成人腹股溝斜疝的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.佩戴疝帶 成人腹股溝斜疝不能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應(yīng)手術(shù)治療。但遇有特殊情況不宜手術(shù)時(shí),可暫緩。手術(shù)暫緩期間，可佩戴疝帶緊壓疝環(huán)。因長(zhǎng)期佩戴疝帶可使疝內(nèi)容物與疝囊頸粘連，易致難復(fù)性疝，故一般不予推薦。
(1)手術(shù)暫緩條件：①妊娠6個(gè)月以上者，因子宮常將腸襻推向上腹部，疝發(fā)生的機(jī)會(huì)較少;②身體極度衰弱或患有嚴(yán)重心血管及肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)者;③手術(shù)部位有皮膚病患者;④有明顯的疝發(fā)誘因而未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等;⑤多種疾病活動(dòng)期的患者，如糖尿病、結(jié)核病等(發(fā)生疝嵌頓或絞窄性疝必須手術(shù)治療者除外);⑥腹股溝區(qū)軟組織存有感染病灶者。
(2)疝帶禁忌證：下列情況，應(yīng)視為應(yīng)用疝帶的禁忌：①不可回復(fù)、嵌頓，腸梗阻和絞窄性疝是絕對(duì)禁忌;②巨大的疝或囊口甚大者;③并發(fā)有精索鞘膜積液或睪丸下降不全者，不宜用疝帶治療。
(3)疝帶使用法：疝帶必須根據(jù)病人的體態(tài)和疝囊口的大小定制。使用時(shí)，首先回納疝內(nèi)容物入腹腔，將疝帽覆蓋于腹股溝管疝內(nèi)環(huán)處，使腹股溝管恰好閉合，以阻止疝塊突出，然后固定腰圍。疝帶一般白天活動(dòng)時(shí)佩戴，夜間除去。
2.手術(shù)治療 腹股溝斜疝不能得到及時(shí)處理，腹壁缺損將逐漸加重，不但影響勞動(dòng)能力，而且給日后手術(shù)治療帶來(lái)困難。
腹股溝斜疝的手術(shù)原則主要是：疝囊高位結(jié)扎及加強(qiáng)，修補(bǔ)腹股溝管壁。
(1)疝囊高位結(jié)扎術(shù)：高位結(jié)扎是指在疝囊頸部以上結(jié)扎，切除近端疝囊，遠(yuǎn)端疝囊根據(jù)疝囊大小，可切除或留在原位。成人僅適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死的病例。高位結(jié)扎的目的，在于消滅殘留的腹膜鞘突，恢復(fù)腹膜腔在腹股溝區(qū)域的正常狀態(tài)。
操作方法：切開(kāi)疝囊，檢查并回納內(nèi)容物，再剝離疝囊至疝囊頸，內(nèi)荷包縫扎，并縫吊固定于腹肌斜肌深面。
有人行高位疝囊結(jié)扎時(shí)并不切開(kāi)疝囊。Irving則采用不切除疝囊，將其內(nèi)翻送入腹腔外縫合結(jié)扎的方法。Potts在結(jié)扎前捻轉(zhuǎn)疝囊以達(dá)高位結(jié)扎目的。還有報(bào)道，需切開(kāi)精索內(nèi)筋膜，向中樞分離達(dá)到腹膜前脂肪水平，或可確認(rèn)內(nèi)環(huán)和腹壁下動(dòng)脈水平才達(dá)到高位結(jié)扎的目的，但要有一定的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度才能做到。一般說(shuō)來(lái)，不論“內(nèi)荷包”、“外荷包”或其他處理方式，只要結(jié)扎線(xiàn)切斷后，殘端能回縮到腹橫肌深面而不再顯露于手術(shù)野即可。用結(jié)扎線(xiàn)穿過(guò)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌并予固定的方法不妥，這不僅日后肌纖維易撕裂，而且影響這些肌肉運(yùn)動(dòng)而失去部分掩閉功能。
(2)腹股溝管壁的修補(bǔ)：腹股溝管壁的修補(bǔ)實(shí)際上是利用不同的鄰近組織來(lái)加強(qiáng)腹股溝管前壁或后壁缺損，即腹壁薄弱處，以及縫閉腹股溝管封閉斜疝的突出通道。由于利用鄰近組織和修補(bǔ)方法的不同，衍生出繁多的術(shù)式，并以術(shù)式創(chuàng)始者的姓名而命名。臨床上常用的傳統(tǒng)術(shù)式有四種。
①Ferguson法：疝囊高位結(jié)扎后，在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶(圖2)，以增強(qiáng)腹股溝管前壁，消滅上述兩者之間的薄弱區(qū)。此法適用較小和腹橫腱膜弓無(wú)明顯缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝。
②Bassini法：在疝囊高位結(jié)扎后，將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管后壁，精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間(圖3)，適用于成人和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱較大的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強(qiáng)度，可于術(shù)中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側(cè)的腹壁向體表方向頂出以體會(huì)其強(qiáng)度。該術(shù)式目前較常采用。
③Halsted法：將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對(duì)合或重疊縫合，精索被移位到皮下(圖4)。與Bassini相比，此法增強(qiáng)了腹股溝管的后壁，但精索在皮下，可能影響其和睪丸的發(fā)育，故不適用于青少年，多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。
④Mc Vay法：于腹股溝管后壁，在腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開(kāi)，將其上切緣連同腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱在精索后方與恥骨梳韌帶縫合(圖5)，修補(bǔ)縫合部位深至恥骨上支，除增強(qiáng)腹股溝管后壁外，尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向，加強(qiáng)了腹股溝三角和間接封閉股環(huán)。適用于巨大斜疝和直疝。
但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用。內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大者，仍應(yīng)修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小內(nèi)環(huán)以?xún)H能通過(guò)精索為度。此術(shù)式修補(bǔ)部位深，應(yīng)注意避免損傷股血管。
近代以來(lái)，眾多學(xué)者對(duì)腹股溝區(qū)解剖、生理、腹股溝疝病理及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入的研究，提出以Bassini、Halsted、Ferguson和McVay等為代表的傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)存在著許多缺陷：A.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)只注意加強(qiáng)腹股溝管的前壁或后壁，而不包括腹橫筋膜層，特別是內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)(遺留下擴(kuò)大的內(nèi)環(huán))，即未能糾正或關(guān)閉疝發(fā)生的缺損部位。按Pascal物理學(xué)原則，在封閉窗口的缺損部，承受內(nèi)容物壓力最大，故為術(shù)后復(fù)發(fā)保留了基礎(chǔ);B.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，特別是Mc Vay手術(shù)，縫合修補(bǔ)缺損后，往往存在較大張力，術(shù)后易使組織撕裂或因血液循環(huán)不良而影響愈合;C.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，多以腹股溝韌帶作為支點(diǎn)來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)，而該韌帶兩端跨度大，為懸索狀結(jié)構(gòu)，常不能把“聯(lián)合肌腱”拉向韌帶一側(cè)，而是兩者相靠攏，象這樣有一定張力的縫合修補(bǔ)只能維持?jǐn)?shù)月;D.腹股溝韌帶在解剖層次上實(shí)為腹外斜肌腱膜的一部分，其與腹內(nèi)斜肌弓狀下緣和腹橫腱膜弓相縫合，是在缺損平面以上的兩個(gè)不同解剖層次的修補(bǔ)，破壞了腹股溝管的正常解剖;E.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，造成了腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀緣的移位、固定，破壞了由于這些肌肉收縮時(shí)，所產(chǎn)生的對(duì)腹股溝管的正常生理防衛(wèi)作用;F.傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)可導(dǎo)致股疝的發(fā)病，據(jù)Glassow(1970)報(bào)告，25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)史，因?yàn)閭鹘y(tǒng)腹股溝疝手術(shù)采用腹股溝韌帶修補(bǔ)，該韌帶被牽拉上提，其張力性縫合修補(bǔ)造成股環(huán)口開(kāi)大，為疝的突出打開(kāi)了方便之門(mén)。
目前疝修補(bǔ)術(shù)的觀點(diǎn)是：注重內(nèi)環(huán)修補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)在同一解剖層次上進(jìn)行無(wú)張力的縫合，使疝的病理解剖恢復(fù)為正常解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)，考慮到腹股溝區(qū)的生理性防衛(wèi)機(jī)制，盡量恢復(fù)其正常生理機(jī)能。由于腹橫筋膜是防止疝發(fā)生的主要屏障，在疝發(fā)生后，腹橫筋膜的病理解剖變化最先出現(xiàn)，也最嚴(yán)重。因此，近年來(lái)，疝修補(bǔ)術(shù)的重點(diǎn)是修復(fù)破損的腹橫筋膜，恢復(fù)其解剖上的完整性和連續(xù)性。手術(shù)方式亦在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)。
(3)Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者(1950～1953)創(chuàng)作，故又稱(chēng)為加拿大疝修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)要點(diǎn)是從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開(kāi)腹橫筋膜，將此分上下兩葉，縫合內(nèi)環(huán)邊緣使之縮小后，先將下葉縫在上葉深面。再將上葉重疊于下葉淺面縫于腹股溝韌帶上，這是手術(shù)關(guān)鍵。其外面將腹橫肌、腹內(nèi)斜肌弓狀緣分兩層縫合于腹股溝韌帶上，共4層縫合。
操作方法：游離并提起精索，用手指伸入內(nèi)環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開(kāi)腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結(jié)節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面，直到構(gòu)成一個(gè)較緊的內(nèi)環(huán)，以恰能通過(guò)精索為度，然后將縫線(xiàn)再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，并返回到恥骨結(jié)節(jié)處與第1針縫線(xiàn)的另一端打結(jié)。再將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝(圖6)。
(4)Madden法：重點(diǎn)在于切開(kāi)腹股溝管后壁后，切除腹橫筋膜薄弱部分，間斷縫合腹橫筋膜，重建內(nèi)環(huán)與后壁。
(5)Panka法：強(qiáng)調(diào)精確地顯露與修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，在腹內(nèi)斜肌弓狀緣深面找到腹橫肌腱膜弓，將其與髂恥束縫合，再與腹股溝韌帶縫合以加強(qiáng)修補(bǔ)。
(6)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(repair of preperitoneal hernia)：由Nyhus首先介紹，其優(yōu)點(diǎn)是可更高位結(jié)扎疝囊，不改變或破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及其生理掩閉機(jī)制，不需切開(kāi)腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。
操作方法：在內(nèi)環(huán)口上方至恥骨結(jié)節(jié)上3～4cm處取一橫切口，內(nèi)側(cè)1/3切口在腹直肌前。切開(kāi)皮下組織、腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，向內(nèi)拉開(kāi)腹直肌，橫行切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙，顯露疝囊以及恥骨梳韌帶、髂恥束、股環(huán)等。高位結(jié)扎處理疝囊后，將髂恥束與恥骨梳韌帶縫合即可閉合股環(huán)。若為腹股溝斜疝和直疝，將腹橫筋膜懸吊帶前、后兩腳縫合后，再將腹橫腱弓與髂恥束或Cooper韌帶縫合。
(7)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(strainless repair of hernia)：為了修補(bǔ)腹股溝區(qū)的薄弱部位，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)常將不同解剖層次的肌腱膜、肌性組織或黏膜組織縫合在一起，使修補(bǔ)后的局部組織結(jié)構(gòu)破壞，組織張力增加，組織代謝障礙，成為手術(shù)失敗或疝復(fù)發(fā)的因素之一。20世紀(jì)80年代Lichtenstein等依據(jù)腹橫筋膜缺損和破壞是導(dǎo)致腹股溝疝根本原因的學(xué)說(shuō)，用局部植入式合成高分子網(wǎng)片方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的修補(bǔ)，提出了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念。經(jīng)過(guò)20年余年的臨床實(shí)踐，事實(shí)證明，無(wú)張力疝修補(bǔ)具有不擾亂局部解剖關(guān)系、無(wú)縫合張力、創(chuàng)傷小、病人術(shù)后疼痛不適輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。
①Stoppa法(腹膜前鋪網(wǎng)術(shù))：法國(guó)醫(yī)生Stoppa(1975)以滌綸布作為材料，將一張大的不吸收補(bǔ)片疊成傘狀，經(jīng)內(nèi)環(huán)口塞至腹膜與腹橫筋膜之間(underlay)，以?xún)?nèi)環(huán)口為中心向四周展開(kāi)，借助腹腔內(nèi)的壓力貼定在腹壁之上，以加強(qiáng)薄弱的腹橫筋膜，待纖維增生后即與組織固定。根據(jù)缺損的范圍，使補(bǔ)片覆蓋弓狀線(xiàn)以下的單側(cè)或雙側(cè)的腹膜前間隙，下面要超過(guò)恥骨肌孔，不需縫合。
因其手術(shù)切口較長(zhǎng)，解剖分離范圍廣，又有“巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)”之稱(chēng)。多用于復(fù)發(fā)疝、巨大疝(包括切口疝，臍疝、造瘺口旁疝)和雙側(cè)疝。
②Lichtenstein 法(平片修補(bǔ)術(shù))：疝囊高位游離和結(jié)扎同傳統(tǒng)術(shù)式，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口，游離精索后將網(wǎng)片平整地放置于腹股溝管的后壁，網(wǎng)片周邊與周?chē)M織作連續(xù)縫合。
Lichtenstein等(1989～1993年)對(duì)3125例成人腹股溝疝患者實(shí)施Lichtenstein手術(shù)，9年內(nèi)僅有4例復(fù)發(fā)，是目前國(guó)外(小疝)使用最多的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式。
③Mesh plug法 (網(wǎng)塞充填修補(bǔ)術(shù))：Shulman和Lichtenstein(1994)基于部分腹股溝疝疝環(huán)較小，后壁完好的特點(diǎn)，采用聚丙烯補(bǔ)片卷成“塞子”修補(bǔ)缺損，“塞子”邊緣與四周用不吸收縫線(xiàn)固定2～5針。他們主張網(wǎng)塞充填法適用于直徑小于3.5cm的復(fù)發(fā)性腹股斜疝和直疝。
④Rutkow法(疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù))：高位游離疝囊同傳統(tǒng)術(shù)式，顯露疝環(huán)口，如疝囊小無(wú)需結(jié)扎，如疝囊過(guò)大可距疝環(huán)4～5cm處橫斷，近端疝囊縫閉，遠(yuǎn)端疝囊仔細(xì)止血后曠置;自疝環(huán)口反轉(zhuǎn)將疝囊回納入腹腔，疝環(huán)口放入錐型填充物(plug)，并使填充物的錐底部在疝環(huán)口以下，將錐型填充物的外層葉瓣邊緣與腹橫筋膜縫合固定;游離精索，精索后平整放置成型網(wǎng)片(mesh)，網(wǎng)片中留一孔讓精索通過(guò)，網(wǎng)片周邊與周?chē)M織適當(dāng)縫合固定以防網(wǎng)片卷曲。此術(shù)式操作簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復(fù)日?；顒?dòng)和工作，已成為無(wú)張力疝修補(bǔ)的經(jīng)典術(shù)式(圖7)。
⑤普理靈三合一無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(prolene hernia system，PHS)：普理靈三合一人工補(bǔ)片是一種定型產(chǎn)品，包括3個(gè)部分：底層片，應(yīng)用腹膜前修補(bǔ)方法對(duì)恥骨肌孔行腹膜前修補(bǔ);中間體，形似錐體的“塞子”，用來(lái)修補(bǔ)疝環(huán);表層片，用于修補(bǔ)腹股溝管后壁。
(8)腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic repair of indirect inginal hernia)：基于無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的理論依據(jù)和組織相容性良好的高分子材料網(wǎng)片的問(wèn)世，為實(shí)施腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)提供了必要的條件。
①疝囊頸夾閉術(shù)：經(jīng)臍部腹腔鏡觀察孔窺視兩側(cè)腹股溝區(qū)疝孔。在腹股溝管外部用手指加壓，有助于疝孔定位，如有疝內(nèi)容，在外部用手法復(fù)位。證實(shí)疝囊空虛后，在同側(cè)臍水平半月線(xiàn)處另穿刺切口，放入12mm套針和套管，由此插入訂合器。用鉗子夾住疝孔的外側(cè)端，依次每5～6mm各安上一個(gè)夾子以閉合疝孔，直至靠近精索。
②經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy)：該術(shù)式以Stoppa開(kāi)放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)為基礎(chǔ)，手術(shù)經(jīng)腹腔在腹腔鏡下剪開(kāi)缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后，選擇適當(dāng)大小的補(bǔ)片覆蓋在內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)，然后釘合固定補(bǔ)片。
此方法操作簡(jiǎn)便，能避免開(kāi)放手術(shù)引起的副損傷，恢復(fù)快，疼痛輕微，且術(shù)中可同時(shí)處理雙側(cè)疝或?qū)?cè)亞臨床疝，術(shù)后并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低，尤其適用于復(fù)雜疝和多次復(fù)發(fā)疝。并發(fā)癥主要有疝囊積液、尿潴留、腹股溝部血腫和氣腫、陰囊血腫等。
③腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法(intraperitoneal onlay mesh heoplasty)：該法通過(guò)腹腔鏡把疝內(nèi)容物還納后直接把聚丙烯補(bǔ)片覆蓋在缺損的腹膜內(nèi)面固定。手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單，近期療效滿(mǎn)意。但因補(bǔ)片與內(nèi)臟直接接觸，可引起腸粘連甚至腸瘺。此術(shù)式一度被遺棄，現(xiàn)隨著防粘連補(bǔ)片(e-PTFE)的問(wèn)世又廣泛應(yīng)用。
④完全腹膜外修補(bǔ)法(totally extraperitoneal heoplasty)：該術(shù)式與經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)法的主要區(qū)別是在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的分離操作，避免了腹腔內(nèi)操作引起的各種并發(fā)癥，同時(shí)還兼有腹膜前修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用正逐漸增加。但對(duì)有腹部手術(shù)史的病人和多次復(fù)發(fā)疝，由于解剖瘢痕和粘連容易造成損傷，選擇完全腹膜外修補(bǔ)法時(shí)要特別慎重。
腹腔鏡疝修補(bǔ)作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內(nèi)開(kāi)展，此類(lèi)手術(shù)給病人造成的術(shù)后不適少、疼痛輕、恢復(fù)快，可同時(shí)檢查和治療雙側(cè)腹股溝疝及股疝，對(duì)復(fù)發(fā)疝使用腔鏡下疝修補(bǔ)可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來(lái)越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)。
3.手術(shù)并發(fā)癥 除與一般外科手術(shù)帶有共性的并發(fā)癥外，腹股溝疝手術(shù)后可有以下主要并發(fā)癥。
(1)血腫或殘留疝囊積液：血腫多發(fā)生在疝囊大而游離時(shí)剝離面大者。如剝離限于囊頸區(qū)而原位留置疝囊體部，當(dāng)可減少其發(fā)病。疝囊體原位留置而其斷口過(guò)于狹小者可能導(dǎo)致囊內(nèi)積液。血腫和殘囊積液均可在手術(shù)后早期表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)或陰囊腫塊，有可能被誤認(rèn)為疝修補(bǔ)失誤而復(fù)發(fā)，但腫塊并不向腹內(nèi)伸延而其上界是可以辨認(rèn)的。血腫小者可自行吸收，大者則常需抽吸。殘囊積液鮮有自行吸收者，可試行抽吸，無(wú)效時(shí)多需手術(shù)，使積液囊敞開(kāi)，便于液體被周?chē)M織吸收。
(2)腹股溝區(qū)灼痛：灼痛部位可涉及陰莖根部、陰囊上部(女性陰阜、大陰唇)和大腿上端內(nèi)側(cè)皮膚。行走、彎腰和過(guò)伸髖部可使灼痛加重。并發(fā)灼痛的原因是髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支受損(包括切斷、縫扎、瘢痕牽扯或壓迫等)。前者常發(fā)生于切開(kāi)外斜肌腱膜和外環(huán)時(shí)，切開(kāi)或縫合提睪肌筋膜時(shí)或腱膜弓與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時(shí);后者則常與提睪肌筋膜的切開(kāi)或縫合有關(guān)。
(3)手術(shù)區(qū)腹肌無(wú)力：通常是髂腹下或髂腹股溝神經(jīng)損傷的后果，并成為腹股溝疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。髂腹下神經(jīng)損傷最常見(jiàn)于切開(kāi)外斜肌腱膜后游離其內(nèi)上葉時(shí)，也可發(fā)生于上提已結(jié)扎的疝囊頸殘蒂固定于腹橫肌深面時(shí)，固定用縫線(xiàn)扎住了位于內(nèi)斜肌表面的該神經(jīng)。
(4)精索損傷：剝離疝囊和為加強(qiáng)腹股溝管后壁而游離精索都可導(dǎo)致精索損傷。如果精索中所含的精索內(nèi)動(dòng)脈(睪丸動(dòng)脈)受到損傷，將導(dǎo)致缺血性睪丸炎或睪丸萎縮，因與它吻合的輸精管動(dòng)脈細(xì)小，不足以單獨(dú)維持睪丸的血供需要。此外，疝修補(bǔ)術(shù)中再建的內(nèi)環(huán)和外環(huán)如過(guò)于狹小而壓迫精索血管以及游離的精索被扭曲均可導(dǎo)致精索血流不暢。
(5)膀胱損傷：修補(bǔ)術(shù)中把聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時(shí)，如進(jìn)針太深，有刺入膀胱的可能。游離疝囊頸過(guò)高而超越疝門(mén)水平時(shí)，有可能損害隱于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作為滑動(dòng)疝的組成部分，如未被識(shí)別，也可在游離疝囊時(shí)受到損傷。膀胱損傷在其充盈時(shí)更易發(fā)生。
(6)血管損傷：腹股溝區(qū)有一些較大的血管通過(guò)，它們可因粗暴操作、縫針誤穿、縫線(xiàn)撕損而導(dǎo)致?lián)p傷，有粥樣變的血管受損機(jī)會(huì)更多。內(nèi)環(huán)區(qū)的操作(緩解嵌頓、內(nèi)環(huán)整復(fù)、腹橫筋膜整修等)可損傷腹壁下動(dòng)脈;顯露恥骨梳韌帶和McVay式修補(bǔ)時(shí)可損傷股靜脈;利用腹股溝韌帶的修補(bǔ)術(shù)，縫合時(shí)進(jìn)針過(guò)深可損傷髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈。這些血管損傷時(shí)，出血多較洶涌，壓迫止血難以奏效，需充分顯露后結(jié)扎或修補(bǔ)。
(7)腹腔鏡插口疝：隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)成形手術(shù)的問(wèn)世，近年有一些腹腔鏡進(jìn)腹處腹壁疝的報(bào)道。這實(shí)際上是一種切口疝，常表現(xiàn)為壁間疝。因疝門(mén)不大，此疝可能嵌頓。為避免其發(fā)生，拔鏡后，其插口應(yīng)縫合。
(二)預(yù)后
手術(shù)后大多愈后好，但有4%～10%的復(fù)發(fā)。
成人腹股溝斜疝的護(hù)理
1.改變不良的生活習(xí)慣，培養(yǎng)健康的生活方式
(1)戒煙：吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進(jìn)腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發(fā)因素之一。因此老年人最好不吸煙或減少吸煙量。
(2)保持大便通暢：便秘是導(dǎo)致腹壓增加的重要原因之一，故保持大便通暢是預(yù)防腹股溝疝的有效方法。老年人應(yīng)多食蔬菜、水果，定量飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣等。
2.積極預(yù)防和治療促使腹內(nèi)壓增高的疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
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