小兒腎結(jié)核
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腎結(jié)核(tuberculosis of kidney)是指結(jié)核桿菌自肺部或其他器官結(jié)核灶，經(jīng)血行播散到腎臟，引起的繼發(fā)性感染。本病發(fā)病緩慢，早期無明顯癥狀，嚴(yán)重者以頑固性尿路刺激癥為主要臨床表現(xiàn)，多見于20～40歲的中青年，男性發(fā)病多于女性。腎結(jié)核是泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病的初發(fā)病灶，結(jié)核病從腎臟開始可以逐漸蔓延到輸尿管、膀胱和尿道，含有結(jié)核菌的尿液,經(jīng)尿道、射精管和前列腺管蔓延到生殖系。
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小兒腎結(jié)核的病因
(一)發(fā)病原因腎結(jié)核的主要原發(fā)病灶為肺結(jié)核,少數(shù)來自于骨、關(guān)節(jié)、腸、淋巴結(jié)的結(jié)核病灶。偶有從生殖道蔓延到腎臟。
1.常見的病原體 本病最常見的病原體是人型結(jié)核分枝桿菌。
2.少見的病原體 其他少見病原體包括牛型結(jié)核桿菌及未定型分枝桿菌等。
(二)發(fā)病機(jī)制腎結(jié)核的主要原發(fā)病灶為肺結(jié)核，少數(shù)來自于骨、關(guān)節(jié)、腸、淋巴結(jié)的結(jié)核病灶。偶有從生殖道蔓延到腎臟。腎臟結(jié)核的基本病理改變?yōu)?a href="/w/%E7%BB%93%E6%A0%B8%E7%BB%93%E8%8A%82" title="結(jié)核結(jié)節(jié)">結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肉芽腫形成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中心為干酪樣壞死組織，周圍為類上皮細(xì)胞及l(fā)augharis巨細(xì)胞，外圍為淋巴細(xì)胞及纖維組織。結(jié)核桿菌經(jīng)血路侵入雙腎，先在雙側(cè)腎臟的腎小球毛細(xì)血管叢中形成微結(jié)核病灶(病理性腎結(jié)核)，在機(jī)體抵抗力正常的情況下，微結(jié)核病灶可痊愈或長期處于靜止?fàn)顟B(tài)，不出現(xiàn)臨床癥狀，但未痊愈的微結(jié)核病灶可引起結(jié)核菌尿。初起病變是一個腎小球結(jié)核結(jié)節(jié)，以后可發(fā)生壞死性損害，并且蔓延到小管。大多數(shù)病例從隱匿到再活動10～40年，一旦形成干酪樣壞死損害，極少能自愈。發(fā)生壞死性乳頭炎到腎實(shí)質(zhì)空洞形成、鈣沉積;感染繼續(xù)播散，腎盂炎癥到纖維化，影響集合系統(tǒng)，形成狹窄和腎盂積水。如果實(shí)質(zhì)纖維化進(jìn)展，腎內(nèi)血管狹窄，致纖維化，最終腎結(jié)構(gòu)破壞。若“種植”到尿，可發(fā)生尿道炎、膀胱炎(伴有潰瘍形成、纖維化及壁增厚)。
小兒腎結(jié)核的癥狀
未進(jìn)入臨床腎結(jié)核階段的患者，臨床上無顯著癥狀，但尿液結(jié)核菌可陽性。輕度臨床腎結(jié)核患者，也可只有尿沉渣的異常，在結(jié)核菌尿的基礎(chǔ)上，伴膿尿、血尿及輕度蛋白尿。
1.尿路刺激癥狀 尿頻、尿急、尿痛是腎結(jié)核的典型而突出的臨床癥狀，尿頻常最早出現(xiàn)，初發(fā)病時尿頻可不伴尿痛，應(yīng)用一般抗生素治療無效，嚴(yán)重的患者可發(fā)生尿失禁，排尿困難和夜尿，這與膀胱受累有關(guān)。
2.血尿 腎、輸尿管或膀胱結(jié)核病變都可導(dǎo)致血尿。由膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致者，多為終末血尿。全程血尿多數(shù)由于膀胱以上尿路血管損傷所致。
3.膿尿 鏡下有大量膿細(xì)胞，有時可發(fā)現(xiàn)壞死組織。嚴(yán)重的患者尿液可呈“米湯樣”
4.腎區(qū)疼痛及腫物 腎結(jié)核局部癥狀不明顯，壓痛及腎腫塊(積水)較少見。結(jié)核性膿腎繼發(fā)感染(多數(shù)為大腸埃希桿菌)時，或腎周圍寒性膿腫時可有局部叩壓痛，甚至出現(xiàn)腰部竇道。因結(jié)石、凝塊、碎屑可引起尿路絞痛。
5.全身癥狀 嚴(yán)重患者或有其他器官結(jié)核時，可出現(xiàn)消瘦、乏力、潮熱、盜汗、食欲減退也是常見的。雙腎功能嚴(yán)重障礙者可出現(xiàn)尿毒癥。 如有肺結(jié)核史或有密切結(jié)核接觸史，未接種過卡介苗者，有助于本病診斷，結(jié)合上述臨床表現(xiàn)分析確診。
小兒腎結(jié)核的診斷
小兒腎結(jié)核的鑒別診斷
腎結(jié)核常需與非特異性尿路感染、腎腫瘤、腎結(jié)石等相鑒別。 1.慢性腎盂腎炎(表1)。
2.腎結(jié)石 腎結(jié)石靜止時僅有腎區(qū)鈍痛或無癥狀，結(jié)石活動期間可引起腎絞痛與血尿，但無腎結(jié)核頑固性尿路刺激癥狀，X線陽性結(jié)石影位于腎盂腎盞。
小兒腎結(jié)核的并發(fā)癥
可并發(fā)尿失禁，可繼發(fā)細(xì)菌感染，可發(fā)生寒性膿腫，可發(fā)生尿毒癥等。此外，5%～10%發(fā)生高血壓，可有精囊炎、附睪炎。10%～25%病人腎功能減退。
小兒腎結(jié)核的預(yù)防和治療方法
1.接種卡介苗 對未感染結(jié)核者接種卡介苗，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施。
2.積極治療，防止擴(kuò)散 如發(fā)生了結(jié)核感染，應(yīng)積極治療，防止擴(kuò)散病情。
3.加強(qiáng)營養(yǎng)，避免過勞。
4.腎結(jié)核的預(yù)防 腎結(jié)核多來自肺結(jié)核,如果肺結(jié)核已經(jīng)治愈，雖說結(jié)核菌不從呼吸道傳播，但是仍然可從尿液傳染。為了防止腎結(jié)核傳染，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：
(1)便具專用：病人的便具要單獨(dú)使用病人的小便要加入等量生石灰或適量的漂白粉，放置1h后倒去，以便殺滅尿液中的結(jié)核桿菌。
(2)洗刷用具專用：病人要有專用的洗刷用具，不要與別人共享。
(3)單獨(dú)的房間：病人最好有一個單獨(dú)的房間，起碼應(yīng)單獨(dú)一床。被褥要經(jīng)常曝曬，衣物不要與家人互相穿用。
小兒腎結(jié)核的西醫(yī)治療
(一)治療 1.治療原則 腎結(jié)核是全身性疾病，治療方面必須重視以下4條原則：
(1)全身治療與局部治療相結(jié)合：即在治療腎結(jié)核的同時，還要注意引起腎結(jié)核原發(fā)病灶的情況。
(2)抗結(jié)核治療與支持療法相結(jié)合：注意加強(qiáng)營養(yǎng)，提高患者免疫力與組織修復(fù)能力。
(3)內(nèi)科治療與外科治療相結(jié)合：對于嚴(yán)重復(fù)雜的腎結(jié)核患者，尤其是發(fā)生閉合性腎膿腫、內(nèi)科治療不能解除的尿路梗阻、或發(fā)生嚴(yán)重膀胱攣縮者，要內(nèi)科治療與外科治療相結(jié)合。
(4)男性患者治療療程要適當(dāng)延長：因?yàn)槟行曰颊咭撞l(fā)生殖系統(tǒng)結(jié)核，所以男性患者藥物治療的療程要比女性適當(dāng)延長。
2.一般治療 要加強(qiáng)營養(yǎng)、改善生活環(huán)境、適當(dāng)休息、合理的運(yùn)動、保持良好的心態(tài)。
3.藥物治療 不論是否需要手術(shù)治療，所有患者都要先使用抗結(jié)核藥物以控制結(jié)核的播散。根據(jù)精確的細(xì)菌學(xué)診斷指導(dǎo)用藥，不主張單一化療。典型的三聯(lián)方案是異煙肼(300mg/d)、乙胺丁醇(每天15～20mg/kg)、環(huán)絲氨酸(250mg，2次/d,成人劑量)，療程2年。近年用利福平、異煙肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用，療程6個月，無一例復(fù)發(fā)。短程療法可減少治療反應(yīng)(如黃疸、食欲減退、惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高等)。
(1)常用的抗結(jié)核藥：抗結(jié)核藥物分殺菌劑與抑菌劑兩大類。殺菌劑可在短期內(nèi)殺滅大量繁殖或半休止的結(jié)核菌。常用的殺菌劑有： ①異煙肼：是目前最有效的結(jié)核殺菌劑，它可以殺滅細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌，還能滲透到干酪樣病灶中，是目前各種化療方案的基礎(chǔ)用藥。70%從腎臟排泄，其中部分為原形，在腎小管內(nèi)因?yàn)槟蛞簼饪s的原因，實(shí)際有效成分可高于血漿濃度的若干倍。一般用法是成人每天0.3g，一次口服，重度結(jié)核可用0.1～0.6g加于5%葡萄糖或等滲鹽水20～40ml內(nèi)緩慢靜脈推注;或加入5%葡萄糖或等滲鹽水250～500ml內(nèi)靜脈滴注。主要副作用有：精神興奮、感覺異常、周圍神經(jīng)炎等。老年患者宜同時給予小劑量維生素B6，以防止視神經(jīng)炎導(dǎo)致失明。長期服用可導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶升高，一般程度較輕，停藥可恢復(fù)。 ②利福平：對細(xì)胞內(nèi)外繁殖期及靜止期的結(jié)核菌都有殺滅作用，與異煙肼有協(xié)同抗結(jié)核作用。對氨水楊酸及胃腸道內(nèi)容物可影響其吸收，所以一般在早晨空腹時服用，盡量避免與對氨水楊酸聯(lián)合應(yīng)用。30%經(jīng)腎臟排泄，所以尿中可達(dá)到有效治療濃度。腎功能不全時，利福平在體內(nèi)無蓄積作用。偶可引起皮疹、藥物熱及肝損害。肝病患者、老年人、同時使用異煙肼或?qū)Π彼畻钏岬幕颊?，?a href="/w/%E6%AF%92%E6%80%A7" title="毒性">毒性作用增強(qiáng)。成人每天0.45～0.6g，一次口服。 ③吡嗪酰胺：吡嗪酰胺對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌有效，結(jié)核菌對它易產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。有肝臟毒性作用，偶可引起急性痛風(fēng)發(fā)作。一般給予35mg/(kg.d)，每天總劑量≤2.0g，分～4次口服，孕婦禁用。 ④鏈霉素：能殺滅空洞內(nèi)或細(xì)胞外結(jié)核桿菌，抗結(jié)核作用的強(qiáng)度與異煙肼相似，在堿性環(huán)境內(nèi)作用較好，當(dāng)pH低于6.0時療效顯著下降。正常人尿pH為6.0左右，所以使用鏈霉素治療腎結(jié)核，最好加用碳酸氫鈉，以堿化尿液。最重要的不良反應(yīng)是對第8對腦神經(jīng)的毒性作用，長期應(yīng)用可出現(xiàn)前庭功能失調(diào)及永久性耳聾。成人第1個月～1.00g/d，1次/d,肌注，以后每周3次肌注。
(2)常用的抑菌藥： ①乙胺丁醇：結(jié)核桿菌對乙胺丁醇及其他抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥性，同時結(jié)核菌對乙胺丁醇產(chǎn)生耐藥性緩慢。故常作為聯(lián)合抗結(jié)核治療的輔助用藥。主要由尿排泄，腎功能減退時有蓄積中毒的危險。用藥期間應(yīng)定期檢查視野及辨色力，出現(xiàn)視覺異常時立即停藥。開始2個月的使用劑量為25mg/(kg.d)，以后改為15mg/(kg.d)，頓服。 ②對氨基水楊酸鈉：對結(jié)核桿菌只有弱的抑制作用，但產(chǎn)生耐藥性的速度比鏈霉素慢得多，主要與鏈霉素或異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。有時有胃腸道反應(yīng)，5%～10%的患者可發(fā)生過敏反應(yīng)，也可引起白細(xì)胞及血小板減少?？诜看巍?g，每天8～12g，飯后服。也可靜滴，成人每天4～12g(從小劑量開始)，以等滲鹽水或5%葡萄糖液體配成3%～4%濃度滴注。靜滴一般用于嚴(yán)重患者，應(yīng)注意避光，并在5h內(nèi)用完。如必須與利福平聯(lián)合應(yīng)用，則兩者的給藥時間最好間隔6～8h。
(3)治療方案：腎結(jié)核常用3種藥物(如異煙肼、利福平、對氨水楊酸或吡嗪酰胺)聯(lián)合治療6個月，再聯(lián)合2種藥物(如異煙肼、利福平)治療1～1.5年。也有人主張使用2～3種殺菌劑聯(lián)合治療9個月。如結(jié)核累及一個以上器官系統(tǒng)，則需治療2年以上。如為耐藥菌所致，則至少應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用3種殺菌劑。
(4)動態(tài)觀察：藥物治療期間，每月復(fù)查尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)，3～6個月做靜脈腎盂造影1次。療程結(jié)束后至少隨訪1年，定期查尿常規(guī)、尿結(jié)核菌培養(yǎng)(共3次)及靜脈腎盂造影。如有復(fù)發(fā)，再按藥敏結(jié)果聯(lián)合化療。
(5)療效評價：臨床實(shí)踐表明泌尿生殖系統(tǒng)抗結(jié)核療法的效果比肺結(jié)核要好，這是因?yàn)椋?①腎結(jié)核的結(jié)核桿菌含量無肺結(jié)核多。 ②尿內(nèi)抗結(jié)核藥濃度比血液高。 ③腎血供豐富，異煙肼、利福平和鏈霉素等藥物滲入空洞后都能達(dá)到殺菌的有效濃度。 4.手術(shù)治療 外科手術(shù)、腎切除僅用在有并發(fā)癥和手術(shù)指征的患者。
(1)手術(shù)方法與指征： ①腎臟病變切除術(shù)：全腎切除術(shù)適用于一側(cè)腎病變嚴(yán)重，而對側(cè)腎功能無明顯損害者。一側(cè)腎臟病變嚴(yán)重，同時有膀胱攣縮及對側(cè)腎盂積水，腎功能正常者，仍可先行腎切除，若有腎功能不全，可先做簡單的尿引流手術(shù)，使腎功能恢復(fù)正常，然后再做腎切除術(shù)。對局限于腎臟一部分的病變，且與腎盂相溝通者，藥物治療大多能治愈，極少或只需要做部分腎切除。 ②腎病灶清除術(shù)：適用于腎結(jié)核的閉合性膿腔，由導(dǎo)管注入異煙肼(5%)、利福平(1%)或鏈霉素(1g)，1次/d，共2周。最大限度地保留功能性腎組織。 ③糾正上尿路梗阻：經(jīng)化療梗阻仍持續(xù)存在，可行腎盂成形術(shù)或輸尿管再植術(shù)等。 ④膀胱攣縮的手術(shù)處理：嚴(yán)重膀胱攣縮可行腸、盲腸或結(jié)腸膀胱成形術(shù)。 ⑤雙腎結(jié)核引起終末期腎衰竭：血液凈化或腎移植。
(2)手術(shù)禁忌證： ①雙腎嚴(yán)重病變。 ②全身情況不良，或有腎外結(jié)核仍處于進(jìn)展期。 ③單側(cè)腎結(jié)核可由化療治愈者。
(二)預(yù)后決定于下列幾個因素：
1.全身情況和泌尿系以外的結(jié)核病狀況(因?yàn)槟行曰颊叱２l(fā)生殖系統(tǒng)結(jié)核，所以女性患者一般較男性預(yù)后好)。
2.膀胱結(jié)核病變的輕重。
3.對側(cè)腎臟病變與功能狀況。
4.治療時機(jī)和治療的正確性?？菇Y(jié)核藥物問世之前，腎結(jié)核的治療主要是切除感染的腎臟;抗結(jié)核藥物廣泛應(yīng)用于腎結(jié)核之后，不僅可以治愈早中期患者，而且也顯著改善了嚴(yán)重及晚期腎結(jié)核患者(如雙腎結(jié)核、孤立腎腎結(jié)核、腎結(jié)核對側(cè)腎積水、膀胱攣縮、結(jié)核性膀胱陰道瘺、結(jié)核性膀胱直腸瘺、結(jié)核性尿道瘺等)的預(yù)后，使需要外科手術(shù)治療的患者大大減少，極大地保護(hù)了腎功能。近年的報道總病死率為2%～50%。早期治療效果明顯，晚期治療預(yù)后不良。
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