雙胎輸血綜合征
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雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTs)是雙胎妊娠中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡率極高。未經(jīng)治療，死亡率70-100%。以美國(guó)為例，估計(jì)每年約有2 200個(gè)胎兒死于TTTs。目前，胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)治療TTTS成為國(guó)際上多個(gè)胎兒醫(yī)學(xué)中心的首選治療方法，可使其中至少一個(gè)胎兒存活率達(dá)到75-80%。
雙胎輸血綜合征的發(fā)生學(xué)及病理基礎(chǔ)
雙胎分單卵雙胎及雙卵雙胎兩種。而單卵雙胎又分為雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎、雙羊膜囊單絨毛膜雙胎及單羊膜囊單絨毛膜雙胎。
分裂發(fā)生在早期囊胚（桑葚期），即受精后3日內(nèi)分裂成兩個(gè)獨(dú)立的受精卵， 形成雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎盤。
分裂發(fā)生在晚期囊胚，即受精后4~8日，———————————————— 形成雙羊膜囊單絨毛膜單胎盤。
分裂發(fā)生在羊膜囊形成后，即9~13日，—————————————————形成單羊膜囊單絨毛膜單胎盤。
分裂發(fā)生在13日以后的，——————————————————————— 形成不同程度、不同形式的聯(lián)體兒。
TTTs絕大多數(shù)都發(fā)生在雙羊膜囊單絨毛膜雙胎，其發(fā)病機(jī)理與兩個(gè)胎兒胎盤間血管吻合方式密切有關(guān)。早在1982年，Schaty即對(duì)單絨毛膜雙胎的胎盤作了詳細(xì)的描述。嗣后又有學(xué)者作了研究，幾乎所有的單絨毛膜雙胎的胎盤之間都有豐富的血管吻合，根據(jù)各學(xué)者的不同報(bào)告，其血管吻合率為85%～100％。血管的吻合可分為淺表及深層兩種。淺表的吻合指胎盤胎兒面表層的較大血管的吻合，大多數(shù)是動(dòng)脈-動(dòng)脈的直接吻合，少數(shù)是靜脈-靜脈的直接吻合。在少數(shù)單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面表面，兩種吻合都存在。
而在胎盤深層的兩個(gè)胎兒循環(huán)間的動(dòng)脈-靜脈吻合在病理學(xué)上顯得更有重要意義：深層的吻合是處在兩個(gè)胎兒所屬胎盤相鄰的一個(gè)或多個(gè)胎盤小葉中，雖然它有多種通過(guò)毛細(xì)血管的吻合方式，并沒(méi)有直接的動(dòng)、靜脈吻合，但是其血液是從一個(gè)胎兒流向另一個(gè)胎兒，Schaty(1900)稱之為“第三種循環(huán)”。一般而言，在這些胎盤小葉中兩個(gè)胎盤的動(dòng)、靜脈吻合其血液流向的分布是對(duì)等的，結(jié)果是在單位時(shí)間內(nèi)從甲胎兒流向乙胎兒的血流量相當(dāng)于乙胎兒流至甲胎兒的血流量，所以胎兒發(fā)育的速度也相差不多。當(dāng)血管吻合的對(duì)流方向的分布不均等時(shí)，在單位時(shí)間內(nèi)甲胎兒流向乙胎兒的血流量多于乙胎兒流向甲胎兒的血流量，甲胎兒成為供血兒，乙胎兒成為受血兒，血量的不平衡導(dǎo)致一系列的病理變化，這就是TTTs的病理基礎(chǔ)。TTTs雖然絕大多數(shù)發(fā)生在單絨毛膜雙胎，但有時(shí)偶見(jiàn)于雙絨毛膜雙胎，Lage等即報(bào)告過(guò)2例發(fā)生于雙絨毛膜雙胎的TTTs，雖然在胎盤的鏡下表現(xiàn)，兩者并無(wú)明顯的特異性差別，但供血兒的胎盤絨毛往往表現(xiàn)不成熟而小于受血者胎盤的絨毛。
TTTs的供血兒由于不斷地向受血兒輸送血液，就逐漸地處于低血容量、貧血，其個(gè)體小，體重輕，類似宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩胎兒，同時(shí)貧血，紅細(xì)胞減少，血球壓積低，有時(shí)可有輕度水腫。當(dāng)然，供血兒也增加了紅細(xì)胞的制造能力以適應(yīng)慢性貧血，但因低血容量，尿少而發(fā)生羊水過(guò)少。受血兒則個(gè)體大，其心、肝、腎、胰及腎上腺增大，心臟的增大與受血后呈高血容量有關(guān)，腎臟則顯示腎小球增大，而且成熟的腎小球比例增加，血液中紅細(xì)胞增多，血球壓積明顯高于供血兒，可出現(xiàn)高膽紅素血癥，高血容量使胎兒尿量增多以致發(fā)生羊水過(guò)多。最近，Nageotte等發(fā)現(xiàn)在TTTs的受血兒體內(nèi)的心房肽激素(atriopeptin)較供血兒增多，心房肽激素是一種由心房特殊細(xì)胞分泌的肽激素，可促進(jìn)腎臟排出水和電解質(zhì)，這也是導(dǎo)致羊水過(guò)多的因素之一。另外，由于高血容量，受血兒也往往出現(xiàn)非免疫性水腫。值得注意的是Okamura等報(bào)告在TTTs中雙胎供血兒死后24小時(shí)內(nèi)，對(duì)存活的受血兒作臍穿刺證實(shí)有急性貧血現(xiàn)象，但其凝血系統(tǒng)功能正常，Okamura認(rèn)為此系供血兒死亡后，受血兒血液經(jīng)吻合支流向死亡的供血兒所致。尚有學(xué)者認(rèn)為除動(dòng)脈-靜脈支外，還有動(dòng)脈-動(dòng)脈的大吻合支的可能。因此可導(dǎo)致受血兒的低血壓，以后可能有腦部的異常表現(xiàn)。
在TTTs的發(fā)病因素中，臍帶的帆狀附著也可能是發(fā)病原因之一，Melissa等總結(jié)了1984年～1992年舊金山加利福尼亞大學(xué)的38例雙羊膜囊單絨毛膜雙胎中，其中有TTTs者11例，伴臍帶帆狀附著者7例(63.6%)；無(wú)TTTs者27例，臍帶帆狀附著者5例(18.5%)；兩者比較，P＜0.01，說(shuō)明在TTTs中臍帶帆狀附著率明顯升高。Melissa認(rèn)為，帆狀附著的臍帶被固定于子宮壁上的一段較長(zhǎng)而易于受壓，以致使一個(gè)胎兒的血流減少而發(fā)生TTTs。
雙胎中的無(wú)心畸形亦常伴發(fā)TTTs，無(wú)心畸形是一種少見(jiàn)的畸形，發(fā)生率約占單卵雙胎的1%，常與單臍動(dòng)脈共存。無(wú)心畸形因無(wú)心臟，它利用另一個(gè)正常胎兒的心臟的血供不斷長(zhǎng)大，因此是受血兒，常伴有水腫及羊水過(guò)多，而正常胎兒為供血兒，個(gè)體發(fā)育小，貧血，羊水過(guò)少。在文獻(xiàn)中此類報(bào)道較多。
關(guān)于TTTs的發(fā)生率至今尚無(wú)準(zhǔn)確數(shù)字，這與人們的認(rèn)識(shí)有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單絨毛膜雙胎的發(fā)生率約為4%～35％?！ ?/p>
雙胎輸血綜合征的診斷
近20年來(lái)，B超可對(duì)TTTs在產(chǎn)前作出診斷。
(一)產(chǎn)前診斷
1.單卵雙胎的確定：TTTs一般均為單絨毛膜雙胎，因此以B超確定其為單絨毛膜雙胎為診斷的重要條件。Barss等曾以在B超下所見(jiàn)為：(1)單個(gè)胎盤；(2)同性別胎兒；(3)胎兒間有頭發(fā)樣細(xì)的縱隔，確定其為單絨毛膜雙胎，獲得較高的診斷正確率。性別相異則可排除TTTs診斷。Nores等報(bào)道在37例TTTs中，33例為女性，男女性別之比為1∶9。她引用James等384例單絨毛膜雙胎中74%為女性，另外96例聯(lián)體雙胎中74例為女性，有關(guān)TTTs中女性占優(yōu)勢(shì)的問(wèn)題尚待觀察。
2.胎兒體重的差異及胎兒表現(xiàn)：目前，用B超對(duì)胎兒作體重估計(jì)的各項(xiàng)參數(shù)中，若以單項(xiàng)計(jì)則以腹圍最準(zhǔn)確，不少學(xué)者認(rèn)為腹圍相差20 mm,則體重相差在20%上下。Blickstein等發(fā)現(xiàn)胎兒腹圍相差≥18 mm，則體重相差將＞15%。另外，雙胎中一個(gè)胎兒的發(fā)育遲緩，又因羊水過(guò)少而少動(dòng)，呈僵化(stuck)狀態(tài)，也是TTTs中一種特有的狀態(tài)，Brown等通過(guò)B超在證實(shí)10例孕婦中6個(gè)胎兒有以上表現(xiàn)。
3.羊水多少的差異：羊水過(guò)多及羊水過(guò)少的存在是TTTs的重要診斷條件之一。Chescheir等在7例TTTs中6例B超發(fā)現(xiàn)有羊水過(guò)多或羊水過(guò)少。Achirhon等發(fā)現(xiàn)在孕18～22周時(shí)若作系列的B超檢查，則胎兒膀胱經(jīng)常處于充盈狀態(tài)提示有羊水過(guò)多的可能。Rosen等比較了TTTs胎兒的排尿量，3例疑為TTTs者，B超檢查發(fā)現(xiàn)小胎兒排尿量幾乎為零，而大胎兒排尿量均在第百分之95分位上。
4.臍帶和胎盤的差異：B超中可見(jiàn)受血者的臍帶粗于供血者，有時(shí)受血者臍帶伴有單臍動(dòng)脈。Strong研究了TTTs臍帶旋轉(zhuǎn)圈數(shù)，在一定的長(zhǎng)度內(nèi)，受血兒的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)為供血者的兩倍，除了診斷之外，作者還認(rèn)為此亦可能是TTTs病理基礎(chǔ)之一。
對(duì)胎盤用彩色多普勒超聲顯像觀察可能有助于確定TTTs的胎盤血管的交通支。Hecher等曾對(duì)18例TTTs(其中兩例合并無(wú)心畸形)作彩超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例胎盤的中間胎膜附著處可見(jiàn)供血者的血流傳向受血兒，其中一例合并無(wú)心畸形者，血液從正常胎兒流向無(wú)心畸形，在激光治療后，此現(xiàn)象消失，因此，Hecher認(rèn)為這是一個(gè)重要的診斷方法。
5.兩個(gè)胎兒內(nèi)臟的差異：Zosmer等通過(guò)觀察認(rèn)為TTTs中大多數(shù)受血兒可能發(fā)生心功能紊亂，從對(duì)5例TTTs在孕25周前合并羊水過(guò)多的受血兒在彩色多普勒B超中發(fā)現(xiàn)輕至重度的肺動(dòng)脈瓣狹窄或致死性心臟病變。Lachapalle等在產(chǎn)后證實(shí)為TTTs的5例雙胎中，孕期B超發(fā)現(xiàn)該5例的受血兒心室壁均增厚，而供血兒的左心室部縮短，其心排出量均明顯增加，說(shuō)明心肌處于過(guò)度活動(dòng)狀態(tài)，而兩個(gè)胎兒的各項(xiàng)心臟參數(shù)的比較，特別是左心室部縮短可能有助于診斷。
Roberts等對(duì)14例TTTs的兩個(gè)胎兒作了肝臟測(cè)量，發(fā)現(xiàn)受血兒及供血兒的肝臟大小均大于正常平均值，肝臟長(zhǎng)度明顯大于作為對(duì)照的雙絨毛膜雙胎胎兒，故對(duì)TTTs的診斷有一定價(jià)值。
目前因超聲儀器的不斷進(jìn)步、預(yù)計(jì)對(duì)TTTs的受血兒及供血兒心臟及其他臟器將會(huì)提供更多的發(fā)現(xiàn)。
6.臍穿刺：Blickstein認(rèn)為在B超引導(dǎo)下穿刺臍血管取得血樣本對(duì)診斷TTTs有較大的幫助。首先，可以用血樣證實(shí)其為單卵雙胎；其次，可以了解兩個(gè)胎兒之間的血紅蛋白水平；第三，可以了解供血者貧血狀態(tài)。Okamura曾對(duì)5例單絨毛膜雙胎的兩個(gè)胎兒在B超引導(dǎo)下抽取臍血，證實(shí)供血兒血紅蛋白水平為9.2 g/dl，受血兒為15.4 g/dl，因該法有一定的損傷性，故實(shí)際操作上有一定困難，至今未見(jiàn)更多的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。
(二)產(chǎn)后診斷
1.胎盤：供血兒胎盤色澤蒼白、水腫，呈萎縮貌，絨毛有水腫及血管收縮，因羊水過(guò)少羊膜上有羊膜結(jié)節(jié)。受血兒胎盤色澤紅、充血，學(xué)者們對(duì)胎盤間的血管吻合作了很多研究，如注射染料、放射性血管造影等，但因其步驟復(fù)雜，且臨床意義不大，本文不再贅述。
2.血紅蛋白水平：一般TTTs的受血兒和供血兒的血紅蛋白水平相差常在5 g/dl以上，甚至在27.6 g/dl比7.8 g/dl者，故目前以相差5 g/dl為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但也有報(bào)告提到相差不足5 g/dl者，特別是在中期妊娠時(shí)有此現(xiàn)象，Saunders等報(bào)告4例中期妊娠時(shí)發(fā)生TTTs經(jīng)臍帶穿刺，受血兒與供血兒的血紅蛋白水平相差均未超過(guò)2.7 g/dl。至于在供血兒死亡后短時(shí)間內(nèi)，受血兒可出現(xiàn)貧血已于前文述及。
3.體重差異：兩胎之間的體重差異的標(biāo)準(zhǔn)一般定為20%，但Blickstein等則認(rèn)為以15%為宜。另外，在孕周較小時(shí)，體重差異小，個(gè)別供血兒體重大于受血兒?！ ?/p>
雙胎輸血綜合征的預(yù)后及處理
(一)未經(jīng)處理的TTTs的預(yù)后不佳，TTTs出現(xiàn)愈早，預(yù)后愈差。較早出現(xiàn)者，如不治療，圍產(chǎn)兒死亡率幾乎是100%?？偟膩?lái)說(shuō)，在孕28周前診斷并進(jìn)行處理，其圍產(chǎn)兒死亡率仍在20%～45％，明顯高于雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。
(二)產(chǎn)前即診斷為TTTs，其主要處理方法有以下幾種：
1.羊水過(guò)多的羊膜腔穿刺：在TTTs中，出現(xiàn)羊水過(guò)多及羊水過(guò)少是必然的，為減少羊水過(guò)多而進(jìn)行羊膜腔穿刺是必要的切實(shí)可行的辦法。早在1944年，Erskin即用此法處理雙胎合并羊水過(guò)多者。Blickstein總結(jié)了1990年以前21例以羊膜腔穿刺放液治療TTTs，圍產(chǎn)兒死亡率為54.7%(23/42)，雖然如此，Blickstein認(rèn)為此法仍不能摒棄。近年來(lái)，用此法者日眾，所取得的效果亦好。Elliott等即用多次穿刺放液，34例圍產(chǎn)兒27例存活，圍產(chǎn)兒存活率達(dá)79%，5例有胎兒水腫者3例恢復(fù)正常。Pinette等對(duì)13例TTTs中9例嚴(yán)重羊水過(guò)多者多次治療性羊膜腔穿刺，4例中度羊水過(guò)多保守治療，9例嚴(yán)重羊水過(guò)多中4例胎兒心臟變大，2例有腦室內(nèi)出血，2例有一時(shí)性腎功能衰竭，其中抽出羊水最多者4次共達(dá)23 500 ml，胎兒心率恢復(fù)正常。治療結(jié)果為18例胎兒中15例存活，4例中度羊水過(guò)多者8例胎兒6例存活，總存活率為81%。Dickinson對(duì)10例嚴(yán)重的TTTs作多次羊膜腔穿刺放液，放液次數(shù)1～9次，放液量3 200～14 000 ml,孕期平均延長(zhǎng)46天，圍產(chǎn)兒存活率為65%(13/20)，其效果良好。雖然文獻(xiàn)對(duì)羊膜腔穿刺放液意見(jiàn)不同，但總的傾向認(rèn)為有利于受血兒及供血兒的。
Bower等曾對(duì)重復(fù)地治療性羊膜腔穿刺放液對(duì)TTTs的作用進(jìn)行研究，他們?cè)O(shè)立TTTs的穿刺放液組及未穿刺組，結(jié)果是穿刺組患者在羊水減量后子宮胎盤血流量明顯增加，因此，該治療方法可改善胎盤供氧，使孕期延長(zhǎng)，應(yīng)該預(yù)以肯定。
2.選擇性滅胎：1967年Bewirschke曾建議以結(jié)扎臍帶滅活一胎以保證另一胎存活，。Wittmann等曾報(bào)道一例嚴(yán)重的TTTs孕婦于孕25周時(shí)滅活供血兒，使受血兒于孕37周時(shí)成功分娩。重2 890 g。此后，這方面的探討增多，對(duì)滅胎方法的選擇，Chitkara認(rèn)為用心臟穿刺或填塞法較注射空氣或藥物的方法安全，以免影響另一胎兒。但90年代以來(lái)，此類報(bào)道甚少。
3.強(qiáng)心劑及心包穿刺放液的應(yīng)用：當(dāng)受血兒出現(xiàn)持續(xù)的心力衰竭時(shí)，Delia等宮內(nèi)給予TTTs者地高辛，結(jié)果使一發(fā)生心力衰竭的受血兒得到完全緩解，最后以剖宮產(chǎn)終止妊娠，兩個(gè)胎兒均存活。Zosmer等觀察在中期妊娠即出現(xiàn)TTTs者胎兒常在圍產(chǎn)期內(nèi)死亡，大多數(shù)受血兒可伴有心力衰竭，經(jīng)多次羊膜腔放液，胎兒存活率可提高到70%～80％，對(duì)5例伴有嚴(yán)重羊水過(guò)多者，除作放液外，并予以地高辛及心包穿刺放液術(shù)以及其它治療。所以凡受血兒心臟增大，心力衰竭可用以上辦法配合治療。
4.對(duì)TTTs兩胎盤間血管吻合支的處理：Delia等于1985年報(bào)道用胎兒鏡以釹-釔鋁石榴石(Nd-YAG)激光對(duì)4例胎盤血管吻合支照射證實(shí)可以阻塞胎盤間的血管血流。于1990年Delia用胎兒鏡對(duì)3例各為孕18.5周、22周及25周的TTTs用Nd-YAG激光直接照射兩胎盤交界處的吻合支，結(jié)果6例胎兒中4例存活。根據(jù)臨床、超聲及胎盤病理檢查均證實(shí)激光凝固法可阻斷血管的交通支，作者認(rèn)為本法直接針對(duì)病因進(jìn)行處理，簡(jiǎn)便可行，優(yōu)于其它治療方法。Delia等1995年再次報(bào)告對(duì)胎盤種植于后壁的26例嚴(yán)重的TTTs作Nd-YAG激光治療，孕齡平均20.5周，宮高平均36.1 cm，其中三胎妊娠1例，胎兒均存活，有8例雙胎均存活，有9例雙胎僅存活1例，有8例雙胎無(wú)一存活(均在處理后3周內(nèi)流產(chǎn))，存活者平均孕齡32.2周，53例胎兒存活28例，該28例中除1例死亡外已平均存活35.8個(gè)月，發(fā)育均正常。Ville等亦報(bào)告用Nd-YAG激光治療嚴(yán)重的TTTs，其45例的治療結(jié)果，平均孕齡的延長(zhǎng)及遠(yuǎn)期觀察與Delia大致相同，尚有其他學(xué)者應(yīng)用此法的報(bào)告，故該治療方法尚在發(fā)展之中。
(三)如在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)TTTs，對(duì)新生兒可直接針對(duì)其表現(xiàn)來(lái)處理。較小的新生兒(一般為供血兒)可出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，因血小板減少而發(fā)生白內(nèi)障、聽(tīng)力減退，因?qū)m內(nèi)腦部缺血而導(dǎo)致智力減退。一個(gè)胎兒已死于宮內(nèi)而存活的胎兒出生后，可出現(xiàn)腦壞死；存活胎兒出生后足部或趾端發(fā)生壞死，但對(duì)發(fā)生腦、足部壞死的機(jī)理解釋不一。
國(guó)內(nèi)目前能進(jìn)行胎兒鏡治療雙胎輸血綜合征的醫(yī)院：北京大學(xué)第三醫(yī)院、重慶西南醫(yī)院。
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