臂叢神經(jīng)損傷
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疾病名稱
臂叢神經(jīng)損傷
疾病概述
臂叢神經(jīng)損傷（brachial plexus）是周?chē)窠?jīng)損傷的一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型。
應(yīng)用解剖
1、組成：“555”第5－8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支5條神經(jīng)根組成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、橈、正中、尺5大分支。臂叢包括5 根3干,C5 —C6 神經(jīng)根在前斜角肌外緣相和，組成上干；C7 組成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干長(zhǎng)約1cm）。每干又分成前后兩股, （位于鎖骨表面，每股長(zhǎng)約1cm）；每股組成3 個(gè)束，束的長(zhǎng)度約3cm,各束在相當(dāng)于喙突水平分為神經(jīng)支，形成終末神經(jīng)。臂叢神經(jīng)全長(zhǎng)約15 cm ,約150 000 根軸突。臂叢位于活動(dòng)范圍較大的肩關(guān)節(jié)附近,鄰近動(dòng)脈,易造成臂叢神經(jīng)損害。
2、分支：見(jiàn)下表
發(fā)出部位 神經(jīng)名稱 支配肌肉
根部 胸長(zhǎng)神經(jīng) C567 前鋸肌（還受3-7肋間神經(jīng)支配）
肩胛背神經(jīng) C345 肩胛提肌、大小菱形肌
膈神經(jīng) C2345 膈肌
斜角肌肌支頸長(zhǎng)肌肌支 C5678 斜角肌、頸長(zhǎng)肌
干部 肩胛上神經(jīng) C56 岡上肌、岡下肌
鎖骨下神經(jīng) C56 鎖骨下肌
束部 外側(cè)束 胸前外側(cè)神經(jīng)C567 胸大肌鎖骨部
肌皮神經(jīng)C567 肱肌、肱二頭肌、前臂外側(cè)皮膚感覺(jué)
正中神經(jīng)外側(cè)頭 感覺(jué)
內(nèi)側(cè)束 正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 運(yùn)動(dòng)
胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌
尺神經(jīng) 大部分手肌
臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)
前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)
后側(cè)束 腋神經(jīng)C56 小圓肌、三角肌、肩外側(cè)皮膚感覺(jué)
橈神經(jīng) C5678T1 肱三頭肌、肘肌、旋后肌、肱橈肌、部分手外在肌
肩胛下神經(jīng) C56 肩胛下肌、大圓肌
3、臂叢神經(jīng)根的功能特點(diǎn)
⑴ C5根經(jīng)根:其纖維數(shù)為8 738～33 027 根,主要組成腋神經(jīng)，支配三角肌，主管肩外展；主要組成肩胛上神經(jīng), 支配岡上、岡下肌，主管肩上舉；獨(dú)立組成肩胛背神經(jīng)，支配肩胛提肌。
⑵ C6神經(jīng)根:神經(jīng)纖維為14 227～39 036 根,主要組成肌皮神經(jīng),支配肱二頭肌，主管屈肘。單根C6 神經(jīng)根損傷,臨床除肱二頭肌肌力減弱外,上肢活動(dòng)無(wú)明顯影響。一旦C5、6同時(shí)離斷或上干損傷,則腋神經(jīng)與肌皮神經(jīng)主要機(jī)能喪失,臨床表現(xiàn)為三角肌麻痹。肩不能外展;肱二頭肌及肱橈肌麻痹時(shí)不能屈肘。
⑶ C7神經(jīng)根:神經(jīng)根數(shù)為18 095～40 576 根,主要組成橈神經(jīng),支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配廣泛無(wú)獨(dú)特性。單純C7 神經(jīng)根斷裂不出現(xiàn)上肢功能障礙,因橈神經(jīng)支配肌均可由其他神經(jīng)根代償。C5、6、7神經(jīng)根同時(shí)斷裂,臨床表現(xiàn)與C5、6聯(lián)合損傷基本相似。因C7 可為C8 神經(jīng)根所代償。反之，當(dāng)C7、8 T1神經(jīng)根聯(lián)合損傷時(shí)，臨床表現(xiàn)與C8 T1損傷基本相似。此時(shí)因C7 可為C6 神經(jīng)根所代償。因此，在臂叢神經(jīng)損傷病例重一旦出現(xiàn)C7麻痹癥狀，常提示4個(gè)神經(jīng)根以上同時(shí)損傷。尺側(cè)腕屈肌支由C7 支配。
⑷ C8神經(jīng)根:C8 神經(jīng)根纖維數(shù)為14 636～41 246 根。主要組成正中神經(jīng)，支配掌長(zhǎng)肌、拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；獨(dú)立組成肩胛下神經(jīng)，支配肩胛下肌。C8 單獨(dú)損傷,臨床指深屈肌活動(dòng)減弱,其他功能無(wú)明顯影響。當(dāng)C5、6、7、8同時(shí)損傷,除上干損傷(肩不能上舉與外展,肘不能屈曲) 外,出現(xiàn)中干損傷表現(xiàn),即腕下垂,伸拇伸指不能。
⑸ T1神經(jīng)根:T1 神經(jīng)根纖維數(shù)為12 102～35 600 根,主要組成尺神經(jīng),支配手內(nèi)在肌,骨間肌和蚓狀肌，主管拇指對(duì)掌、對(duì)指，手指內(nèi)收、外展，掌指關(guān)節(jié)屈曲及指間關(guān)節(jié)伸直；獨(dú)立組成臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。單獨(dú)T1 神經(jīng)斷裂,主要影響手內(nèi)在肌功能,但由于C8 神經(jīng)根的代償,臨床功能障礙不明顯。C8T1 聯(lián)合損傷或下干損傷時(shí)主要表現(xiàn)為手內(nèi)部肌及屈指功能障礙。C7、8T1 三根聯(lián)合損傷時(shí),臨床表現(xiàn)與T1C8 二根聯(lián)合損傷相似,因C7 損傷可被鄰近C6 所代償。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主要由T1 纖維組成,一旦其支配區(qū)感覺(jué)障礙(除切割傷外) ,首先應(yīng)考慮在第一肋骨處受壓,這是診斷臂叢神經(jīng)血管受壓征的重要依據(jù)?！ ?/p>
疾病病因
1、外傷:在臂叢損害的病因中,外傷最常見(jiàn),分為閉合性和開(kāi)放性損害。閉合性損傷見(jiàn)于車(chē)禍、運(yùn)動(dòng)傷(如滑雪)、產(chǎn)傷、頸部的牽拉、麻醉過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間將肢體固定在某一位置時(shí),開(kāi)放性損傷主要見(jiàn)于槍彈傷、器械傷、腋動(dòng)脈造影、肱動(dòng)脈手術(shù)、內(nèi)側(cè)胸骨切開(kāi)術(shù)、頸動(dòng)脈搭橋術(shù),頸靜脈血透治療過(guò)程中造成的損害亦有報(bào)道。
2、特發(fā)性臂叢神經(jīng)病:又稱神經(jīng)痛性肌萎縮或痛性臂叢神經(jīng)炎,也叫Parsonage - Turner 綜合征。這種病人常有病毒感染、注射、外傷或手術(shù)的病史。此外、偶爾也可發(fā)生Lyme 病或立克次體感染。最近有人報(bào)道,由Ebrlicbia 細(xì)菌引起的一種蜱傳播疾病也可發(fā)生臂叢損害 。
3、胸廓出口綜合征(TOS) :各種不同的頸椎畸形可以損及臂叢神經(jīng)根、叢及血管。可以單側(cè)的,也可是雙側(cè)的。由于緊拉的頸椎纖維環(huán)從第一肋延伸至殘遺的頸肋或變長(zhǎng)的第七頸椎橫突,從而導(dǎo)致C8 和T1 前支或臂叢下干中神經(jīng)纖維受到損害。
4、家族性臂叢神經(jīng)病:本病在急性期與痛性臂叢神經(jīng)炎很難鑒別。有家族史,其遺傳特點(diǎn)是單基因常染色體顯性遺傳,發(fā)病年齡較早。有時(shí)可并發(fā)顱神經(jīng)受損(如失音) ,以及腰骶叢神經(jīng)和植物神經(jīng)受損。如果有家族性嵌壓性神經(jīng)病的表現(xiàn),則可以通過(guò)神經(jīng)電生理發(fā)現(xiàn)多個(gè)周?chē)窠?jīng)受累。腓腸神經(jīng)活檢可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維輕度脫失,有奇異的腫脹,髓鞘呈現(xiàn)香腸樣增厚。
5、放射性臂叢損害:在放射性治療后可出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的臂叢神經(jīng)病,無(wú)痛性,常在上臂叢多見(jiàn)。
6、腫瘤:惡性腫瘤的浸潤(rùn),常見(jiàn)于肺、胸部的腫瘤,導(dǎo)致進(jìn)行性加重的臂叢損害,以下臂叢多見(jiàn),多伴有Horner 綜合征。
7、其他:有報(bào)道在白塞病中,由于非外傷性鎖骨下動(dòng)脈瘤壓迫而引起臂叢神經(jīng)損害,同時(shí)伴有血管缺血的表現(xiàn)。其他腋動(dòng)脈瘤、鎖骨下靜脈血管瘤也可引起［6 ］該病。
疾病分類(lèi)
1、常見(jiàn)分類(lèi):臂叢上干損傷(Erb) ,臂叢下干損傷(Klumpke)
2、Leffert RD 分類(lèi):
Ⅰ臂叢神經(jīng)開(kāi)放傷
Ⅱ臂叢神經(jīng)閉合傷(牽拉傷)
①鎖骨上損傷：A1 節(jié)前損傷；B1 節(jié)后損傷
②鎖骨下?lián)p傷
③麻醉后麻痹
Ⅲ臂叢神經(jīng)放射傷
Ⅳ產(chǎn)癱
疾病診斷
1、判斷有無(wú)臂叢損傷：有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：
①上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮， 正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）
②手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)活動(dòng)正常）
③手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。
2、初定損傷部位（鎖骨上下）
①目的：便于手術(shù)切口及進(jìn)路的選擇。
②方法：檢查胸大肌鎖骨部（C5，C6神經(jīng)根），胸肋部（C8，T1神經(jīng)根）及背闊肌（C7神經(jīng)根）功能。
當(dāng)胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。
當(dāng)胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。
當(dāng)背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無(wú)肌肉收縮活動(dòng)。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。
3、定位診斷：（根干束支）
在術(shù)前對(duì)臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進(jìn)一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得地陽(yáng)性體征，按上肢五大神經(jīng)分類(lèi)后進(jìn)行組合診斷。
Ⅰ臂叢神經(jīng)根損傷
從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時(shí)損傷時(shí)才可見(jiàn)臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。
①上臂叢神經(jīng)損傷：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺(jué)大部缺失，拇指感覺(jué)有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)完全正常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常。
上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類(lèi)同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無(wú)麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動(dòng)受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時(shí)，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。
②下臂叢神經(jīng)根損傷：手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動(dòng)作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺(jué)缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)亦可能缺失。
上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類(lèi)同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T1交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C8，T1近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C8，T1神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時(shí)也可合并C7神經(jīng)根同時(shí)斷傷，這時(shí)的臨床癥狀及體征與單純C8，T1神經(jīng)根斷傷相類(lèi)似，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺(jué)障礙平面可向橈側(cè)擴(kuò)大。
③全臂叢神經(jīng)損傷：早期時(shí)，整個(gè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運(yùn)動(dòng)依然存在。上肢感覺(jué)除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來(lái)自第2肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時(shí)臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。
Ⅱ臂叢神經(jīng)干損傷
①上干損傷：癥狀體征與上臂叢神經(jīng)根損傷相似。
②中干損傷：獨(dú)立損傷臨床上極少見(jiàn)，單獨(dú)損傷除短暫時(shí)期內(nèi)（一般為2周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影響外，無(wú)明顯臨床癥狀與體征?？梢?jiàn)于健側(cè)C7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)后。
③下干損傷：癥狀及體征與下臂叢損傷類(lèi)同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。
Ⅲ臂叢神經(jīng)束損傷：（通過(guò)五大神經(jīng)損傷的歸類(lèi)診斷完成）
① 外側(cè)束損傷
② 內(nèi)側(cè)束損傷
③ 后束損傷
五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的歸類(lèi)診斷）
①腋神經(jīng)損傷：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限。
單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。
②肌皮神經(jīng)損傷：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。
單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。
③橈神經(jīng)損傷：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限。
單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。
④正中神經(jīng)損傷：屈腕及屈指肌，大魚(yú)際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對(duì)掌功能受限，第1-3指感覺(jué)障礙
單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。
⑤尺神經(jīng)損傷：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚(yú)際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4-5指感覺(jué)障礙
單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。
Ⅳ臂叢神經(jīng)根部損傷時(shí)節(jié)前損傷與節(jié)后損傷的鑒別診斷
臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類(lèi)，一類(lèi)為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類(lèi)為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周?chē)窠?jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進(jìn)行手術(shù)治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒(méi)有自行愈合的能力也沒(méi)有通過(guò)外科手術(shù)修復(fù)的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭(zhēng)取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。
①病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴(yán)重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。
②體征：C5，C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩受限。C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner 氏征（上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無(wú)汗）
③神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位（ SEP）及感覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)電位（ SNAP）電生理檢測(cè)有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷，節(jié)前損傷SNAP正常（后根感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺(jué)神經(jīng)無(wú)瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP），SEP消失；節(jié)后損傷時(shí)，SNAP和SEP均消失。
④影像學(xué)檢查：節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM 上以椎管內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)與健側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行對(duì)比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應(yīng)區(qū)域有造影劑充盈。
疾病治療
（一）一般治療
對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。
（二）手術(shù)治療
1、手術(shù)指征：
①臂叢神經(jīng)開(kāi)放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。
②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。
③產(chǎn)傷者：出生后半年無(wú)明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。
2、手術(shù)方法
臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)
4、根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：神經(jīng)松解術(shù)；神經(jīng)移植術(shù)；神經(jīng)移位術(shù)
① 臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周?chē)M織粘連壓迫應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長(zhǎng)期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開(kāi)神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。
松解徹底程度的判斷：有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷。
② 臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個(gè)斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見(jiàn)，兩斷端在無(wú)張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無(wú)束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺(jué)支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。
③ 椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無(wú)明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類(lèi)病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見(jiàn)下述。
5、術(shù)后處理
臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。
6、臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療：
術(shù)中根據(jù)臂叢根性撕脫傷的具體情況，判斷神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇
① 臂叢神經(jīng)C5，C6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)（常需做神經(jīng)移植）。
② 臂叢神經(jīng)C5-7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。
③ 臂叢神經(jīng)C8，T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前臂骨間神經(jīng)。
④ 臂叢神經(jīng)C7，C8及T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前骨間神經(jīng)。第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。
⑤ 全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)，第3，4，5，6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)（感覺(jué)支→外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支→內(nèi)側(cè)頭），第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠(yuǎn)端），Ⅰ期或Ⅱ期將尺神經(jīng)（近端）移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈，副，頸叢運(yùn)動(dòng)支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。
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