病理學(xué)/急性白血病

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病理學(xué)

造血系統(tǒng)疾病
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  - 毛細(xì)胞白血病

急性白血病起病急，常表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、進(jìn)行性貧血、出血傾向、淋巴結(jié)及肝、脾腫大等。

急性白血病時(shí)造血干細(xì)胞或原始和幼稚的白細(xì)胞惡變，發(fā)生分化障礙，不能分化為成熟的細(xì)胞，使骨髓內(nèi)原始和幼稚細(xì)胞大量堆積，成熟的細(xì)胞明顯減少。大量異常的原始和幼稚幼胞增生，抑制正常的造血干細(xì)胞和血細(xì)胞生成，引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少。多能造血干細(xì)胞分化過(guò)程中的任何階段都可能發(fā)生惡變轉(zhuǎn)化為白血病細(xì)胞。根據(jù)累及的細(xì)胞類型可分為急性淋巴細(xì)胞性白血病（ALL）和急性粒細(xì)胞性白血病（AML）。

（一）急性淋巴細(xì)胞性白血病

本病多見于兒童和青年人。根據(jù)形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)特點(diǎn)可分為不同的亞型。

1．國(guó)際上通用的法、美、英協(xié)作組的FAB分類，根據(jù)瘤細(xì)胞形態(tài)將急性淋巴細(xì)胞性白血病分為L(zhǎng)1，L2，和L3型。

L1型：細(xì)胞較小，大小一致。核較大，圓形，染色質(zhì)均勻、細(xì)致，核仁不明顯。胞漿少，嗜堿性。這種類型多見于兒童。

L2型：細(xì)胞較大，約為正常成熟小淋巴細(xì)胞的2倍。細(xì)胞大小不一，胞漿豐富，嗜堿性。細(xì)胞核形狀不規(guī)則，有些有裂隙或切跡或呈折疊狀，常有1～2個(gè)明顯的核仁。這種類型多見于成人或大年齡兒童。

L3型：細(xì)胞大，大小一致。胞漿豐富，嗜堿性，胞漿內(nèi)常有小空泡。細(xì)胞核圓或橢圓形，外形規(guī)則。染色質(zhì)致密、均勻，呈點(diǎn)彩狀，常有一個(gè)或多個(gè)明顯的核仁。

2．免疫學(xué)分類應(yīng)用免疫標(biāo)記和TCR及Ig基因重組技術(shù)，根據(jù)白血病細(xì)胞的來(lái)源和分化的不同階段分類。免疫學(xué)分類與預(yù)后有關(guān)，有助于指導(dǎo)臨床治療。

（1）B細(xì)胞性ALL（B-ALL）：ALL中約80％來(lái)源于B細(xì)胞。可分為3種亞型，其中2種來(lái)自原始B細(xì)胞。①前B細(xì)胞ALL，約占ALL的60％。來(lái)自早期的原始B細(xì)胞，CD19+，CD10+，預(yù)后最好；②前B細(xì)胞ALL，約占ALL的20％，CD19+，CD10+，CD20+，Cμ+，預(yù)后較好；③較成熟的B細(xì)胞ALL很少見，約占ALL的1％～2％，除CD19+，CD20+外SIg+，預(yù)后最差。

（2）T細(xì)胞性ALL（T-ALL）：約占ALL的15％，來(lái)自原始T細(xì)胞，CD2+，CD7+，CD5+，預(yù)后較差。

（3）無(wú)標(biāo)記（未分類）ALL：在ALL中＜5％，沒有B細(xì)胞和T細(xì)胞標(biāo)記，預(yù)后較差。

（二）急性粒細(xì)胞性白血病

多見于成人，兒童較少。多能髓細(xì)胞樣干細(xì)胞在分化過(guò)程的不同階段都可發(fā)生惡變，因此AML的細(xì)胞來(lái)源不同，可分為多種類型。FAB分類根據(jù)白血病細(xì)胞分化的程度和主要的細(xì)胞類型分為M1至M7七個(gè)類型。

M1 急性原粒細(xì)胞白血病未分化型大多數(shù)瘤細(xì)胞為原粒細(xì)胞，少數(shù)為早幼粒細(xì)胞。

M2 急性原粒細(xì)胞白血病分化型瘤細(xì)胞包括多數(shù)原始粒細(xì)胞和多數(shù)早幼粒細(xì)胞及多少不一的中幼粒以下的細(xì)胞。

M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病以早幼粒細(xì)胞為主，胞漿內(nèi)充滿髓過(guò)氧化物酶陽(yáng)性顆粒。

M4 急性粒－單核細(xì)胞白血病瘤細(xì)胞包括粒細(xì)胞及單核細(xì)胞兩種方向分化。粒細(xì)胞同M2，但同時(shí)有多數(shù)幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞。

M5 急性單核細(xì)胞白血病以原單核細(xì)胞為主或以幼單核細(xì)胞為主。

M6 急性紅白血病瘤細(xì)胞以畸形、多核或分葉狀核的原紅細(xì)胞為主，同時(shí)有原單核細(xì)胞和早幼單核細(xì)胞。

M7 急性巨核細(xì)胞白血病主要為多形性、未分化的原巨核細(xì)胞。

【病理變化】

白血病的特點(diǎn)是骨髓內(nèi)異常白細(xì)胞大量增生，進(jìn)入周圍血并可浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官。增生的白血病細(xì)胞形態(tài)與其來(lái)源的相應(yīng)正常細(xì)胞相似，但分化不成熟，有一定的異型性。各種白血病類型雖然不同，但引起的病變有許多共同之處，包括大量白血病細(xì)胞增生直接引起的病變和白血病細(xì)胞浸潤(rùn)各組織、器官引起的繼發(fā)性病變。

1．周圍血像早期即出現(xiàn)貧血，白細(xì)胞總數(shù)多少不等，白細(xì)胞增多性與不增多性者約各占一半。白細(xì)胞增多性者，白細(xì)胞總數(shù)多在2萬(wàn)～5萬(wàn)/μl，常呈進(jìn)行性上升，可高達(dá)10至數(shù)10萬(wàn)。其中有大量原始和幼稚細(xì)胞（圖11-6）。白細(xì)胞不增多性白血病的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；驕p少，有時(shí)可降低至1000～3000/μ1，較難找到原始或幼稚細(xì)胞。血小板減少有時(shí)達(dá)1萬(wàn)/μ1以下。

急性粒細(xì)胞性白血病

圖11-6 急性粒細(xì)胞性白血病

周圍血內(nèi)有大量原始粒細(xì)胞

2．骨髓骨髓內(nèi)白血病細(xì)胞大量增生，可取代正常骨髓組織，并可侵蝕骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)。病變以椎骨、胸骨、肋骨和盆骨最顯著，嚴(yán)重者可侵犯長(zhǎng)骨。急性白血病的骨髓增生極為活躍，其中主要為原始細(xì)胞，較成熟的白細(xì)胞不多，幼稚紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞生成受抑制，數(shù)量減少。有些急性粒細(xì)胞白血病時(shí)大量瘤細(xì)胞主要為原粒細(xì)胞，在骨組織、骨膜下或軟組織中浸潤(rùn)，可聚集形成腫塊，稱為綠色瘤（chloroma），多見于顱骨和眼眶周圍。瘤細(xì)胞浸潤(rùn)之處呈綠色，暴露于空氣中后，綠色迅速消退。用還原劑（過(guò)氧化氫或亞硫酸鈉）可使綠色重現(xiàn)。綠色色素的性質(zhì)還不肯定，有人認(rèn)為其中含有原卟啉、膽綠蛋白或綠色過(guò)氧化物酶，可能與瘤細(xì)胞的異常代謝產(chǎn)物有關(guān)。

3．淋巴結(jié) 全身淋巴結(jié)都可有不同程度的腫大，以兒童ALL時(shí)較多見，也最明顯，AML時(shí)較輕。腫大的淋巴結(jié)一般不互相粘連，有彈性。切面呈均勻的灰白色。鏡下可見淋巴結(jié)內(nèi)有大量瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)可部分或全部被破壞。瘤細(xì)胞可侵犯淋巴結(jié)包膜及包膜外脂肪組織。AML時(shí)淋巴結(jié)內(nèi)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)較少，部分淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)可保留。

4．脾急性白血病時(shí)脾輕度至中度腫大。兒童ALL時(shí)脾腫大較多見，也較明顯。成人AML時(shí)多輕度腫大。肉眼觀，腫大的脾包膜緊張，呈暗紅色，質(zhì)軟。鏡下，ALL時(shí)紅髓和血竇內(nèi)有大量白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成結(jié)節(jié)狀。脾小體可增大或消失。AML時(shí)，主要累及紅髓，原粒細(xì)胞增生，可壓迫脾小體，嚴(yán)重時(shí)紅髓和脾小體結(jié)構(gòu)可被破壞。

5．肝肝中度增大，表面光滑。鏡下，AML時(shí)瘤細(xì)胞主要沿肝竇在肝小葉內(nèi)彌漫浸潤(rùn)。ALL時(shí)瘤細(xì)胞主要浸潤(rùn)于匯管區(qū)及其周圍的肝竇內(nèi)。單核細(xì)胞性白血病較少累及肝，其浸潤(rùn)方式與粒細(xì)胞白血病相似。

除上述器官外，急性白血病時(shí)白血病細(xì)胞還常浸潤(rùn)腦、脊髓、周圍神經(jīng)、心肌、腎、腎上腺、甲狀腺、睪丸和皮膚等乃至全身各器官和組織。瘤細(xì)胞多首先出現(xiàn)在血管周圍，逐漸向鄰近組織浸潤(rùn)，可引起出血并可壓迫和破壞鄰近組織。

白血病的皮膚病多見于急性單核細(xì)胞白血?。∕5）。病變多樣，可局限于一處也可播散到身體大部，形成各種扁平或隆起的斑塊或丘疹。瘤細(xì)胞多浸潤(rùn)于真皮內(nèi)，一般不侵犯表皮。有時(shí)單核細(xì)胞白血病可浸潤(rùn)牙齦，使牙齦粘膜腫脹肥厚，常有出血，并可形成表淺潰瘍，易引起繼發(fā)感染。

6．繼發(fā)性變化由于白血病細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)，常破壞相應(yīng)的組織或器官，引起一系列繼發(fā)性改變：

（1）出血：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓組織，引起貧血和血小板減少，故常易出血。皮膚可有出血點(diǎn)和瘀斑。牙齦、腎盂、腎盞和膀胱粘膜、漿膜都可有出血灶，有時(shí)腦組織出血可形成血腫。

（2）感染：白血病時(shí)雖然白細(xì)胞大量增生但無(wú)抗病功能?；颊?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E5%8A%9F%E8%83%BD" title="免疫功能" class="mw-redirect">免疫功能和抵抗力低下，常并發(fā)細(xì)菌和真菌感染，常見的有白色念珠菌、曲菌和毛霉菌感染等，成為白血病常見的致死原因。

急性白血病病情急，預(yù)后差，早期即出現(xiàn)貧血、出血和繼發(fā)性感染，死亡率很高。近年來(lái)由于聯(lián)合化療的應(yīng)用，對(duì)提高急性白血病的緩解率，延長(zhǎng)生存期都取得了良好的效果。尤其是兒童ALL可長(zhǎng)期緩解。