妊娠合并哮喘
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哮喘(asthma)是一種常見的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其臨床特點是陣發(fā)性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽。喘息發(fā)作特別是重癥哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)不僅危及母親，而且由于母體嚴重缺氧可致胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)育遲緩、窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。因此對妊娠期哮喘發(fā)作的處理是否得當，直接影響母兒安全。
目錄 |
妊娠合并哮喘的病因
(一)發(fā)病原因
哮喘的病因復雜，一般以環(huán)境和患者的體質(zhì)為主。
1.環(huán)境因素 包括特異性變應原或食物、感染直接損害呼吸道上皮，致呼吸道反應性增高。某些藥物如阿司匹林類藥物等、大氣污染、煙塵、運動、冷空氣刺激、精神刺激及社會、家庭、心理等因素均可誘發(fā)哮喘。
2. 患者的體質(zhì) 患者的體質(zhì)包括“遺傳素質(zhì)”、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀況等主觀條件，是患者易感哮喘的重要因素。目前認為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度在70%～80%。目前對哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，有研究表明可能存在哮喘特異基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性免疫反應基因。
3.妊娠引起肺部疾病 妊娠后隨著超母兒的的生理需要，母體的呼吸中樞興奮性增高，呼吸幅度增大。若本來呼吸道疾病的，可能會加重。
(二)發(fā)病機制
哮喘的發(fā)病機制不完全清楚。多數(shù)人認為，植物神經(jīng)功能障礙、氣道反應性增高、氣道慢性炎癥及變態(tài)反應等因素相互作用，共同參與哮喘的發(fā)病過程。
1.神經(jīng)機制 神經(jīng)因素也認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管受復雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。
2.輕癥哮喘發(fā)作對母兒影響不大。急性重癥哮喘可并發(fā)機體衰竭、進行性低血氧癥、呼吸性酸中毒、肺不張、氣胸、縱隔氣腫、奇脈(pulsus paradoxus)、心力衰竭及藥物過敏，妊高征發(fā)病率高，從而使孕產(chǎn)婦病死率增高。對胎兒的影響則主要為低血氧及因子宮血流減少使胎兒體重低下，嚴重者胎死宮內(nèi)。缺氧誘發(fā)子宮收縮，故早產(chǎn)率高。此外，用藥可引起胎兒畸形，故圍生兒死亡率和發(fā)病率皆高。
3.氣道炎癥
氣道慢性炎癥被認為是哮喘的基本的病理改變和反復發(fā)作的主要病理生理機制。
⑴以肥大細胞，嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞為主的多種炎癥細胞在氣道的浸潤和聚集。這些細胞相互作用可以分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細胞因子。這些介質(zhì)、細胞因子與炎癥細胞互相作用構(gòu)成復雜的網(wǎng)絡，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在。
⑵當機體遇到誘發(fā)因素時，這些炎癥細胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細胞因子，引起氣道平滑肌收縮，粘液分泌增加，血漿滲出和粘膜水腫。已知多種細胞，包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞都可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。主要的介質(zhì)有：組胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、嗜中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、主要堿基蛋白(MBP)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、粘附因子(Adhesion Molecules, AMs)等。
4.妊娠期血漿中腎上腺皮質(zhì)激素濃度增高，組胺酶活性增強，使免疫機制受到抑制，并可減輕炎癥反應。孕激素增多使支氣管張力減小，氣道阻力減輕。血漿環(huán)磷腺苷(cAMP)濃度增高亦可抑制免疫反應并使支氣管平滑肌松弛。孕晚期前列腺素E(PGE)濃度升高亦有舒張支氣管平滑肌的作用。以上皆有利于減少和緩解哮喘發(fā)作。同時，胎兒抗原、過度通氣以及子宮增大的機械作用等則皆為引發(fā)哮喘的不利因素。
5.缺氧是通氣血流比例失調(diào)的結(jié)果，在哮喘初發(fā)時期，PaCO2尚正?；蛏陨?，但肺動脈高壓出現(xiàn)后則PaCO2可增至5.33kPa(40mmHg)或以上，這是孕婦疲勞的表現(xiàn)，提示需要及早給予機械通氣才能使機體保持正常的氧供。同時，哮喘發(fā)作時孕婦PaO2下降，當PaO2降至8.00kPa(60mmHg)或以下時，則可出現(xiàn)胎兒血氧飽和度下降，胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧。
6.哮喘發(fā)作時的一個最重要的病理生理變化為氣體只能吸入而不能呼出(air-trapping)，這使得正常肺泡過度膨脹，肺泡壁毛細血管受壓，使通氣血流比例失調(diào)，繼而引機體缺氧，隨著病情進一步發(fā)展，肺內(nèi)功能性殘氣量增多，使輔助呼吸肌參與呼吸運動，若病情不能好轉(zhuǎn)，最終將引起呼吸肌疲勞，則機體表現(xiàn)為高碳酸血癥，若病情進一步加重，則肺血管阻力增加出現(xiàn)肺動脈高壓，導致右向左分流。
7.支氣管平滑肌收縮、分泌黏液和小支氣管黏膜水腫。引起以上變化的物質(zhì)包括組胺、變態(tài)反應的緩慢作用物質(zhì)、嗜酸粒細胞趨化因子和血小板激活因子等。這些物質(zhì)可能是對致敏原、病毒感染或緊張運動的反應而產(chǎn)生的。它們引起炎癥反應并使呼吸發(fā)生困難，同時導致支氣管肌肉肥大而加重呼吸道阻塞。因此，目前治療支氣管哮喘，在擴張支氣管的同時，十分強調(diào)減輕炎癥反應。
妊娠合并哮喘的癥狀
【癥狀】
1.氣道高反應性(AHR)
表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。
⑴目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一。氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素亦參與了AHR的發(fā)病過程。
⑵當氣道受到變應原或其它刺激后，由于多種炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì)和細胞因子，神經(jīng)軸索反射使副交感神經(jīng)興奮性增加，神經(jīng)肽的釋放等，均與 AHR的發(fā)病過程有關(guān)。
⑶AHR為支氣管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出現(xiàn)AHR。
從臨床的角度來講，極輕度AHR需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘。
當變應原進入具有過敏體質(zhì)的機體后，通過巨噬細胞和T淋巴細胞的傳遞，可刺激機體的B淋巴細胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性的IgE受體(FcεR1)。若過敏原再次進入體內(nèi)，可與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的IgE交聯(lián)，從而促發(fā)細胞內(nèi)一系列的反應，使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。炎癥細胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀。
【診斷】
哮喘病情輕重不一，先兆癥狀有咳嗽、胸悶、連續(xù)噴嚏，隨后出現(xiàn)喘息。剛開始發(fā)作時，可能只有單純咳嗽，常易漏診，急性發(fā)作時有氣急、哮鳴、咳嗽、咯痰，呼氣性呼吸困難、焦慮不安、端坐呼吸等，數(shù)小時或數(shù)日才漸緩解。體征有發(fā)紺、頸靜脈怒張、桶狀胸、兩肺滿布哮鳴音等。
體格檢查：病人有缺氧表現(xiàn)，有輔助呼吸肌運動，呼氣比吸氣更為明顯，聽診可聽到彌漫的哮鳴音，胸部有過度充氣的表現(xiàn)——胸腔前后徑增大，橫膈下降。哮鳴音與病情嚴重程度不成比例，病情嚴重時，因無足夠的氣流而無哮鳴音存在。
根據(jù)哮喘發(fā)作的歷史、體檢、化驗檢查可作出診斷。
診斷標準：
1.排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病，如腫瘤梗阻或壓迫氣道、喉頭水腫、支氣管內(nèi)異物、腫瘤肺栓塞、心衰等情況。
2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性的以呼氣期為主的哮鳴音。
3.對癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)，應最少具備以下一項試驗陽性：
(1)支氣管激發(fā)試驗(或運動激發(fā)試驗)陽性。
(2)PEF變異率(用呼吸峰流速儀測定，清晨及入夜各測1次)>20%。
(3)若基礎(chǔ)FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2受體激動劑后增加>15%。
4.反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，并多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激有關(guān)。
5.上述癥狀經(jīng)治療可以緩解或自行緩解。
妊娠合并哮喘的診斷
妊娠合并哮喘的檢查化驗
(一) 實驗室檢查：
1.血常規(guī)檢查：發(fā)作時外源性哮喘者血嗜酸性粒細胞及血清總IgE增高，痰液中有嗜酸粒細胞膜蛋白組成的Charcot-Leyden晶體和黏液栓。痰中中性粒細胞增多提示細菌感染。
2.血氣分析：重癥病人應取動脈血做血氣分析。正常孕婦的PaO2與非孕婦相差不多，而PaCO2則因過度換氣而自非孕時的5.32kPa(40mmHg)下降到4.1～4.3kPa(30～32mmHg)。若見低氧血癥的同時出現(xiàn)高碳酸血癥，提示病情危重。正常晚孕期pH值應為7.42，高于非孕婦的7.35。出現(xiàn)酸中毒時注意鑒別呼吸性和代謝性。
3.肺功能檢查 每天清晨、傍晚和睡前測量最大呼氣流速(peak expiratory flow rate，PEFR)，若3次測量值變化幅度>20%，或吸入解痙藥后PEFR值升高15%～20%，均提示支氣管哮喘。流速<100L/min為嚴重阻塞。
(二)影像學檢查
1.X線檢查 哮喘急性發(fā)作時肺臟因充氣過度而透明度增高，常見肺紋理增多。
妊娠合并哮喘的鑒別診斷
妊娠期支氣管哮喘急性發(fā)作應與喘息慢性支氣管炎、支氣管肺癌和心源性心力衰竭相鑒別。心源性心力衰竭時二尖瓣狹窄所致左心衰竭多于夜間突然發(fā)生呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、發(fā)紺等，兩肺底或滿肺可聞濕啰音和哮喘音。心臟擴大，心率快，心尖可聞奔馬律。根據(jù)相應病史、誘發(fā)因素、痰的性質(zhì)、體檢所見和對解痙藥的反應等不難鑒別。
妊娠合并哮喘的并發(fā)癥
急性重癥哮喘亦可發(fā)生氣胸，縱隔氣腫，急性肺源性心臟病，甚至呼吸衰竭、死亡。
妊娠合并哮喘的預防和治療方法
1.嚴密觀察病情變化及時發(fā)現(xiàn)很重要，病人一旦出現(xiàn)咳嗽、上呼吸道感染、胸痛或肺部充血都要給予預防性治療，防止哮喘發(fā)作。
2.妊娠3個月后可進行免疫治療，用流感疫苗治療慢性哮喘有較好療效。
3.避免接觸已知過敏原和可能促進哮喘發(fā)作的因素，如粉塵、香料、煙絲、冷空氣等。阿司匹林、食物防腐劑、亞硫酸氫鹽可誘發(fā)哮喘，應避免接觸。反流食管炎可誘發(fā)支氣管痙攣，因此睡眠前給予適當?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E9%85%B8%E8%8D%AF" title="抗酸藥">抗酸藥物減輕胃酸反流，同時可提高床頭。減少咖啡因的攝入。避免勞累和精神緊張，預防呼吸道感染。
妊娠合并哮喘的中醫(yī)治療
中醫(yī)中藥對哮喘有一定的療效，但應在緩解期進行，采用益肺健脾補腎等方法。如常采用的益肺方以玉屏風散為主要方劑，長期使用，多數(shù)患者可以改善體質(zhì)，增強抗病能力，延長哮喘緩解期。
妊娠合并哮喘的西醫(yī)治療
(一)治療
據(jù)胡華成等發(fā)表的一文《妊娠合并哮喘》中提到：妊娠合并哮喘的處理：
期治療原則和非妊娠婦女并無重大區(qū)別，只是在某些方面應與重視。1.一般措施 ①避免吸入過敏原等觸發(fā)因素和刺激物，避免情緒波動和激素的特然撤除。②婦女用藥中，忌用一些促使支氣管收縮的藥物(如PGF2a等)。③同時積極治療其他呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病和感染性疾病。④密切注視孕婦的精神狀態(tài)。2.藥用原則 ①大多數(shù)抗組織胺藥物是安全的可以照常使用。②腎上腺素有致胎兒畸型的危險性，只有在病情危急時才可不得已使用。③間羥舒喘寧、間羥異丙腎、舒喘靈。色甘酸二鈉等藥物，引起安全性暫未肯定、故需慎用。④強的松應以最低有效量小心投用(最好間隔給予)。對于哮喘持續(xù)狀態(tài)的孕婦，大劑量皮質(zhì)激素靜脈滴注應根據(jù)孕婦和胎兒情況權(quán)衡利弊而決定;二丙酸氯地米松適用于大劑量激素運用者，以期減少原激素的用量，用量以100ug(兩口吸入)，每日-4次為宜。⑤免疫療法可以繼續(xù)使用，但抗原劑量不宜過大，以免過敏反應。
1.妊娠期 注意預防控制哮喘發(fā)作，及時緩解哮喘，糾正妊婦缺氧狀態(tài)以及避免使用對胎兒有害的物質(zhì)。
⑴茶堿類藥物也能使支氣管痙攣松弛，治療哮喘有效。氨茶堿0.1g，3次/d口服，或0.25g加入10%葡萄糖液30ml內(nèi)緩慢靜推，每天總量不超過1.2～1.5g，對孕婦的使用是安全的。抗膽堿類藥物阿托品，雖然有利于平滑肌松弛，擴張支氣管，但由于其副作用是抑制腺體分泌，導致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等，故孕期不宜使用。但發(fā)現(xiàn)使用異丙托溴銨(溴化異丙托品)不影響心率和痰液咳出，偶有口干。使用方法是每次吸入20～40mg，3～4次/d。
⑵ β2腎上腺素能受體興奮劑：有極強的支氣管舒張作用，是控制哮喘的一線藥物。該類藥物與β受體結(jié)合，促進cAMP合成，使支氣管平滑肌松弛，并且能穩(wěn)定肥大細胞膜減少細胞介質(zhì)釋放。常用的β2受體興奮劑有特布它林(terbutaline)，2.5mg，口服每天2～3次，沙丁胺醇(salbutamol)2～4mg，3次/d口服，異丙喘定吸入，65mg/次，每3～4小時吸入1次。妊娠合并高血壓者禁用有α、β受體興奮作用的制劑，如麻黃堿、腎上腺素等。
⑶重度哮喘和持續(xù)狀態(tài)的處理：由于嚴重缺氧，可引起早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)必須緊急處理。
①首先使患者半臥位，氣管插管正壓給氧［氧壓不宜超過1.96kPa(20cmH2O)］以減輕缺氧癥狀，除按上述方法給予支氣管擴張藥物外，給予腎上腺皮質(zhì)激素可迅速有效地控制哮喘持續(xù)狀態(tài)。
②腎上腺皮質(zhì)激素具有松弛平滑肌、改善支氣管毛細血管通透性，減少組胺形成、防止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生以及抑制過敏反應等緩解哮喘的作用。一般可用氫化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴，或用地塞米松10～20mg加入到50%葡萄糖液20ml靜脈推注，每天用量視病情而定，一般可重復2～4次。也可口服潑尼松(強的松)，40mg/d，連服5～10天。
⑷對癥治療：患有支氣管哮喘的孕婦，常表現(xiàn)精神緊張、煩躁不安，可適當給予抑制大腦皮質(zhì)功能的藥物，如苯巴比妥(魯米那)、安定等。但應避免使用對呼吸有抑制功能的鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥，如嗎啡、哌替啶(度冷丁)等，以防加重呼吸功能衰竭和對胎兒產(chǎn)生不利影響。必要時靜脈補充液體，注意糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。為預防或控制呼吸道感染，可做痰培養(yǎng)加藥敏試驗，選用有效且對胎兒無不良影響的廣譜抗生素。
⑸哮喘發(fā)作，支氣管痙攣時，支氣管分泌物增多，如不及時清除，就會阻塞氣道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多，加重病情的發(fā)展，因此促進排痰、保持呼吸道通暢至關(guān)重要，用霧化吸入法，使痰變稀薄，易于咳出，必要時可用導管機械性吸痰，禁用麻醉性止咳劑。碘化鉀可影響胎兒甲狀腺功能,故不宜使用。
2.妊娠的處理
(1)分娩期：孕婦臨產(chǎn)后，首先應盡量使產(chǎn)婦保持精神安靜狀態(tài)。為防止哮喘發(fā)作，臨產(chǎn)后肌注可的松(醋酸可的松)100～200mg，12h后重復1次。為避免產(chǎn)婦用力使用腹壓，減少體力消耗，可用低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)以縮短第2產(chǎn)程。分娩期不宜用舒喘靈類平喘藥，以免致分娩無力和產(chǎn)后流血。
哮喘病不是剖宮產(chǎn)的指征，若合并其他產(chǎn)科情況，需行剖宮產(chǎn)者，可于手術(shù)前1～2h靜脈注射地塞米松5mg或氫化可的松100mg，術(shù)后再給維持量，以預防哮喘發(fā)作。如無其他產(chǎn)科指征，一般應經(jīng)陰道分娩，但應加強產(chǎn)程監(jiān)護，解除精神緊張，避免過度疲勞，宮口開大4cm時行人工破膜，靜滴催產(chǎn)素待宮口全開后行會陰切開、胎頭吸引或低位產(chǎn)鉗，以縮短第二產(chǎn)程。
手術(shù)麻醉以硬膜外麻醉為宜，應避免全麻，因全麻氣管插管時可誘發(fā)支氣管痙攣發(fā)作。硫噴妥鈉有使哮喘惡化的可能，不宜使用。
術(shù)后加強監(jiān)護，氧氣吸入，勿食易致過敏的食物，保持呼吸道通暢，適當給予支氣管擴張劑和給予抗生素預防感染。
(2)產(chǎn)褥期：由于分娩時體力消耗，精神緊張，大腦皮質(zhì)功能失衡，通過丘腦興奮迷走神經(jīng)，易誘發(fā)哮喘發(fā)作。因此產(chǎn)后應繼續(xù)預防哮喘發(fā)作，維持控制哮喘用藥，保證產(chǎn)婦充分休息，加強產(chǎn)后監(jiān)護，防止產(chǎn)后出血，可用促宮縮藥催產(chǎn)素;減少哺乳次數(shù)。重癥哮喘患者不宜哺乳。
(3)關(guān)于終止妊娠問題：一般認為哮喘病不是終止妊娠的指征，但是長期反復發(fā)作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕婦，應考慮終止妊娠。
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