兒童的免疫特點(diǎn)
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兒童的免疫特點(diǎn)(immunity of infants and children)，免疫器官的結(jié)構(gòu)和功能在兒童時(shí)期，特別在嬰幼兒及新生兒時(shí)期發(fā)展變化極大，多種免疫細(xì)胞和免疫分子從無到有，從少到多，從幼稚到成熟。年齡因素在免疫系統(tǒng)的發(fā)育中處于重要地位。因此小兒的免疫生理狀況與成人明顯不同，各年齡組也有區(qū)別。這決定了小兒疾病的某些特點(diǎn)，有些免疫性疾病（如嬰兒暫時(shí)性低γ球蛋白血癥、先天性胸腺發(fā)育不全等）僅見于兒童。
小兒的免疫器官
自胚胎4個(gè)月開始，骨髓出現(xiàn)造血活動(dòng)，最初主要制造粒細(xì)胞，胎齡30周時(shí)骨髓內(nèi)粒、紅、巨核細(xì)胞等系統(tǒng)增生都很活躍。初生時(shí)骨髓充滿造血組織。生后骨髓是生成粒細(xì)胞的唯一器官，同時(shí)也生成淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞。胸腺在胚胎期發(fā)生于第三、四對(duì)咽囊的腹側(cè)，從胎齡第6周末開始分化，至第18周胸腺基本發(fā)育成熟。隨胎齡的增長，胸腺重量與體重的比值迅速增加，在出生時(shí)比值最大。出生6個(gè)月以后胸腺增長速度逐漸減慢。胸腺重量與體重的比值也隨年齡而逐漸減少。然而，小兒胸腺的絕對(duì)重量仍在緩慢增長，新生兒期胸腺重約10～15g，于6～13歲時(shí)最重，約為30g左右。此后胸腺逐漸萎縮。饑餓、 射線、腎上腺皮質(zhì)激素和細(xì)菌內(nèi)毒素等因素可使胸腺發(fā)生急性萎縮，淋巴細(xì)胞大量破壞，從而影響細(xì)胞免疫功能。
脾臟于胎齡第 5周開始發(fā)生，第20周左右基本成形。出生時(shí)脾臟重約 5～10g，成年人為100～300g，老年期稍有縮小。脾臟是產(chǎn)生抗體和致敏淋巴細(xì)胞的場(chǎng)所之一，促吞噬因子也在此生成，很多免疫反應(yīng)在脾臟進(jìn)行。脾臟這方面的作用在嬰幼兒期顯得尤為重要，因此在嬰幼兒期切除脾臟，可致超急感染，常表現(xiàn)為敗血癥、腦膜炎和重癥肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌。淋巴結(jié)和扁桃體分別于胎齡第7周和第12周開始發(fā)育。
小兒的免疫功能
在小兒的非特異免疫中，屏障結(jié)構(gòu)僅意味著皮膚粘膜和血腦屏障，而不包括血胎屏障。新生兒及嬰兒期的皮膚、粘膜和血腦屏障均未成熟。皮膚和粘膜薄嫩，極易受到損傷，易發(fā)生各種皮膚疾患，如新生兒皮下壞疽、剝脫性皮炎、膿皰病等，也易患口腔感染如鵝口瘡等。胃酸能殺死傷寒桿菌、痢疾桿菌和霍亂弧菌等，而新生兒期通常缺乏胃酸，這也是新生兒易發(fā)生消化道感染的原因之一。母乳含有豐富的分泌型抗體及免疫活性細(xì)胞，人工喂養(yǎng)兒的腸道屏障結(jié)構(gòu)較母乳喂養(yǎng)兒薄弱，故人工喂養(yǎng)兒更易發(fā)生腸道感染。嬰幼兒，特別是新生兒的血腦屏障尚未發(fā)育完善，故易發(fā)生腦膜炎等，新生兒化膿性腦膜炎常為新生兒敗血癥的一部分。
通常于胎齡第8周時(shí)肝內(nèi)已發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞，第9周時(shí)外周血中開始出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞。胎齡 5個(gè)月時(shí)骨髓已成為產(chǎn)生嗜中性粒細(xì)胞的主要器官。出生后嗜中粒細(xì)胞數(shù)目劇增，第一天外周血白細(xì)胞總數(shù)約為15000～20000/mm3，最高可達(dá)30000/mm3之多，嗜中性粒細(xì)胞約占5％以上。此后嗜中性粒細(xì)胞數(shù)逐漸下降，于第1周末嗜中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)曲線發(fā)生第二次交叉，兩者分別占44％及40％左右，此后淋巴細(xì)胞逐漸增加，6個(gè)月時(shí)，可高至60％，嗜中性粒細(xì)胞逐漸減少，6個(gè)月時(shí)可低至25％。再后，嗜中性粒細(xì)胞所占比例又漸升，淋巴細(xì)胞漸降。4歲左右兩種細(xì)胞的計(jì)數(shù)曲線發(fā)生第二次交叉，兩者分別占白細(xì)胞總數(shù)的45％左右，此后嗜中性粒細(xì)胞又重新增多，漸達(dá)成人白細(xì)胞分類的正常值（70％左右）。新生兒的嗜中性粒細(xì)胞膜變形性顯著減弱，成為僵直細(xì)胞，趨化活性低下。由于血清中缺乏調(diào)理素，新生兒期調(diào)理作用也顯不足。所以，盡管新生兒吞噬細(xì)胞的胞飲作用及細(xì)胞內(nèi)殺滅作用與成人無明顯差異，也常易發(fā)生某些細(xì)菌感染。
正常組織和體液中存在許多免疫因子，于胎齡第7～11周開始合成某些補(bǔ)體成分（如C2、C4、C5、C3），胎齡第18周時(shí)在胎兒循環(huán)中已能測(cè)得各種補(bǔ)體成分，但數(shù)量明顯不足。母體的補(bǔ)體成分不能通過胎盤傳遞給胎兒，足月新生兒的C3含量?jī)H為成人的62.8％，臍血總補(bǔ)體溶血活性僅為成人的53％，早產(chǎn)兒和足月小樣兒補(bǔ)體水平更低。生后6～8個(gè)月時(shí)C3水平接近成人。小兒溶菌酶水平與成人相比無明顯差異。
特異性免疫(包括體液免疫和細(xì)胞免疫兩部分)在小兒免疫中具有重要意義。體液免疫主要通過具有抗體活性的免疫球蛋白而體現(xiàn)。免疫球蛋白是 B淋巴細(xì)胞受抗原刺激后，分化增殖為漿細(xì)胞而產(chǎn)生的。在胚胎期 B細(xì)胞數(shù)量即可達(dá)成人水平。在新生兒期 B細(xì)胞的絕對(duì)值或在淋巴細(xì)胞中的相對(duì)百分?jǐn)?shù)，與成人水平相比均較高。1歲以后漸降至成人水平。雖然如此，小兒各類免疫球蛋白的產(chǎn)生卻顯示不足。 盡管自胚胎早期就可以合成IgM，也能合成其他免疫球蛋白，但在整個(gè)胚胎期合成極少，除IgG可由母體經(jīng)胎盤傳遞給胎兒呈高水平外，其他各類免疫球蛋白始終維持在極低水平。于胚胎第8周左右，母體IgG開始通過胎盤傳遞給胎兒。雖然胎兒自第 12周開始合成 IgG，但在胎兒期、新生兒期、甚至嬰兒早期循環(huán)中的IgG主要來自母體。一般于出生前3～4個(gè)月開始，由母體通過胎盤傳遞而來的IgG量迅速增加，足月臍血IgG水平常超過母體，可為母體的1.1～1.5倍。而早產(chǎn)兒、小于胎齡兒和過期產(chǎn)兒IgG水平卻顯示不足，這也是他們?nèi)菀装l(fā)生感染的主要原因之一。 由于來自母體的IgG分解代謝，小兒血容量的增加和自身IgG合成能力尚低，故出生后外周血IgG水平迅速下降，新生兒末期可降為臍血水平的一半左右，生后3～6個(gè)月血清IgG水平處于一生中最低的時(shí)期，這稱為生理性低免疫球蛋白血癥，故這一階段易發(fā)生各種感染，特別是呼吸道感染。此后，IgG水平漸增高，10～12歲后接近或達(dá)到成人水平。IgG有4種亞類，不同年齡組小兒的IgG亞類比例也有差異。IgG1和IgG3水平升高較快，IgG4增高較慢，甚至在有的小兒不能測(cè)出。 IgA約于胎齡第30周開始合成，但在胎兒期和新生兒期血清中僅能測(cè)出微量IgA，甚至不能被測(cè)出。10歲左右 IgA才接近或達(dá)到成人水平。新生兒外分泌液中的分泌型IgA(sIgA)含量也較低，但母乳(特別是初乳)中含有豐富的sIgA，有利于增強(qiáng)小兒局部免疫能力。sIgA具有廣泛的抗體活性，以抗革蘭氏陰性桿菌（如大腸桿菌）和抗腸道病毒抗體的意義最為重要。 IgM是在胎兒期最早合成的免疫球蛋白，約于胎齡第10周開始合成，但合成量極微，出生時(shí)血清IgM僅為成人的10％，甚至不能被測(cè)出。有人提出臍血IgM高于20mg/dl時(shí)，應(yīng)考慮宮內(nèi)感染的可能。乳兒期IgM含量迅速增多，通常于1～2歲接近或達(dá)到成人水平。IgE于胎齡第11周開始合成，但血清含量增長速度極慢，臍血IgE水平僅為成人的1～15％，7歲左右達(dá)到成人水平。新生兒期 IgE水平較低，一般不易出現(xiàn)典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。有人認(rèn)為，若嬰兒血清IgE水平過高，則預(yù)示其易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾病。
小兒細(xì)胞免疫受年齡因素的影響不如體液免疫突出。胎齡 8周時(shí)骨髓干細(xì)胞進(jìn)入胸腺，并在胸腺體液因子作用下發(fā)育成T細(xì)胞，分布于全身周圍淋巴器官和組織。于胎齡第15～16周時(shí)基本完成這一過程。胎齡15～20周在循環(huán)中已存在大量T細(xì)胞。但因了宮內(nèi)缺乏抗原刺激，故致敏T細(xì)胞不足，免疫反應(yīng)能力有限。胎兒對(duì)引起宮內(nèi)感染的某些病毒（如巨細(xì)胞病毒、內(nèi)疹病毒）不易產(chǎn)生免疫反應(yīng)，結(jié)果可造成胎兒期帶病毒現(xiàn)象。新生兒期細(xì)胞免疫能力也顯低下，故易患某些病毒和霉菌感染。嬰兒期以后，細(xì)胞免疫功能迅速增強(qiáng)，一般在1～2歲后接近或達(dá)到健康成人水平。
小兒免疫特點(diǎn)與疾病的關(guān)系
胎兒、新生兒及嬰幼兒免疫系統(tǒng)及功能未臻完善，所以易受感染。胎兒早期受風(fēng)疹等病毒感染，可發(fā)生先天性心臟病、白內(nèi)障、耳聾等。早產(chǎn)兒因來自母體的IgG抗體顯著不足，更易發(fā)生重癥感染。新生兒由于多項(xiàng)免疫功能低下，易致敗血癥、腦膜炎、鵝口瘡，各類皮膚感染等。一般出生后3個(gè)月至半年內(nèi)，血中尚存來自母體的對(duì)麻疹、水痘、脊髓灰質(zhì)炎、白喉等病原體的抗體，故很少患這些傳染病。但新生兒對(duì)百日咳易感。一歲以下兒童很少患流行性腮腺炎，若母體與胎兒血型不配合，胎兒循環(huán)中存在來自母體的抗胎兒紅細(xì)胞抗體時(shí)可致新生兒溶血病。
很多原發(fā)性免疫缺陷病為遺傳性疾病或胚胎發(fā)育障礙，故多于嬰幼兒期，甚至新生兒期發(fā)病。若小兒自身開始合成IgG延遲或循環(huán)中存在來自母體的抗小兒IgG抗體，則可發(fā)生嬰兒暫時(shí)性低γ球蛋白血癥，表現(xiàn)為易發(fā)生各種感染，特別是呼吸道感染。注射γ球蛋白可以糾正。本病有自限性，患兒于 2～4歲血清IgG濃度可升高達(dá)同齡健康兒水平。若胚胎期第三、四對(duì)咽囊發(fā)育障礙，可致胸腺和甲狀旁腺發(fā)育不良，甚至缺如，有的患兒尚伴心血管畸形。該病稱為先天性胸腺發(fā)育不全，即迪喬治氏綜合征，表現(xiàn)為新生兒手足搐搦癥、特殊面容、易感染等?；純嚎捎谛律鷥浩谒烙?a href="/w/%E4%BD%8E%E9%92%99%E8%A1%80%E7%97%87" title="低鈣血癥">低鈣血癥，或于2歲內(nèi)死于重癥感染。胸腺部分缺如者臨床表現(xiàn)較輕，隨年齡增長而細(xì)胞免疫功能逐漸增強(qiáng)。
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