賈第蟲病
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藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病現(xiàn)通稱賈第蟲病(giardiasis)，是由藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(giardia lambila)寄生在人體小腸引起的原蟲性疾患。臨床上以腹瀉、腹痛及腹脹等為主要表現(xiàn)，并可引起膽囊炎、膽管炎及肝臟損害。本病除地方性流行外，還可導(dǎo)致水源性暴發(fā)性流行。在兒童可影響營養(yǎng)吸收和發(fā)育。世界各地均有發(fā)病，是造成旅游者腹瀉的重要原因之一。美國、前蘇聯(lián)曾多次發(fā)生暴發(fā)流行，英國、法國、日本、巴西、西非等國家和地區(qū)都有較高的感染率，中國也有發(fā)生，兒童發(fā)病率較成人高。近年發(fā)現(xiàn)艾滋病患者?？珊喜⒈鞠x感染。
本病癥狀輕重與蟲株毒力和人體狀況有關(guān)，當(dāng)受染者胃酸缺乏和全身性免疫球蛋白低下時(shí)易發(fā)病。腸道微生物的分布也影響滋養(yǎng)體的生存。滋養(yǎng)體對腸粘膜的機(jī)械性刺激導(dǎo)致腸功能紊亂，腸粘膜充血、水腫，腸道分泌物增多和粘膜微絨毛萎縮等病變，影響營養(yǎng)的吸收，引起吸收不良綜合征。根據(jù)發(fā)病緩急和病程長短本病分急性、亞急性和慢性三種。潛伏期約8～15天。急性癥狀類似急性腸炎，表現(xiàn)腹瀉，排惡臭的水樣便，并有痙攣性腹痛、腹脹、惡心等，病程3～4天。急性患者未及時(shí)治療則可發(fā)展為亞急性或慢性，表現(xiàn)為間歇性稀便、食欲不振等。慢性者最多見，反復(fù)發(fā)作，長期不愈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)吸收不良、脂肪瀉、衰弱和明顯體重減輕，在幼兒可出現(xiàn)營養(yǎng)不良和發(fā)育障礙。此外，尚有失眠、頭痛、乏力、眩暈、出汗等癥狀。蟲體偶可寄生于膽道，引起膽囊炎或膽管炎，表現(xiàn)右上腹部疼痛、發(fā)熱、肝臟腫大及代謝障礙等。
在糞便中查到滋養(yǎng)體或包囊即可確診。臨床疑有本病而糞便中未查到蟲體時(shí)可進(jìn)行十二指腸引流、小腸粘膜活體組織檢查或腸試驗(yàn)(吞咽末端帶膠囊的尼龍絲，進(jìn)至空腸后取出，取絲上液體檢查，其結(jié)果與十二指腸引流相似)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)或對流免疫電泳檢測糞便中蟲體的抗原，對早期診斷有一定價(jià)值。血清 ELISA和間接熒光抗體試驗(yàn)對診斷和流行學(xué)調(diào)查有意義。
常用的治療藥物有甲硝噠唑、巴龍霉素和呋喃唑酮，后者對兒童療效較好。搞好環(huán)境、飲食和個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)水源和糞便管理有預(yù)防作用。
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賈第蟲病的病因
(一)發(fā)病原因
本蟲由Leeuwenhoek(1681)首先在自己糞便中發(fā)現(xiàn)。Lambl(1859)詳細(xì)描述了其形態(tài)，并命名為腸賈第蟲(Lamblia intestinalis)。Stiles(1915)提出重新命名為giardia lamblia以紀(jì)念本蟲的兩位發(fā)現(xiàn)人Giardia和Lambl。本蟲分類學(xué)屬于肉足鞭毛門，動鞭毛綱，六鞭蟲科,雙滴蟲目，賈第屬。該屬下除有寄生在人體的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(G.lamblia)外,還有寄生在哺乳動物、鳥類、兩棲動物體內(nèi)的多種賈第鞭毛蟲，如牛賈第蟲(G.bovis)、馬賈第蟲(G.egui)、鼠賈第蟲(G.muris)等。
1.形態(tài) 本蟲有滋養(yǎng)體和包囊兩種形態(tài)。滋養(yǎng)體如同縱切的半個(gè)梨子，故而得名。
前端圓鈍，后端尖細(xì)，背面隆起呈半圓形，腹面扁平。蟲體長9～21μm，寬5～15μm，厚2～4μm。腹部前半部內(nèi)陷形成吸盤，蟲體即借吸盤吸附在腸黏膜表面。蟲體左右對稱，有四對鞭毛。兩對側(cè)鞭毛分別位于蟲體兩側(cè)，一對腹鞭毛位于蟲體腹面，一對尾鞭毛向蟲體后方伸展。鞭毛擺動可使蟲體作迅速的翻轉(zhuǎn)運(yùn)動或左右擺動。染色后滋養(yǎng)體細(xì)胞質(zhì)呈顆粒狀，蟲體前部中線兩側(cè)有兩個(gè)細(xì)胞核，內(nèi)有一個(gè)大的核仁。基體四對，其中兩對明顯可見，分別與軸柱和前側(cè)鞭毛相連，軸柱向后延伸，連接一對尾鞭毛。在軸柱中部有一對半月形的中體。包囊為橢圓形，長8～12μm，寬7～10μm。囊壁與蟲體間有不均勻的空隙。未成熟包囊有兩個(gè)核，成熟包囊有四個(gè)核。囊內(nèi)蟲體除無游離的自由鞭毛外結(jié)構(gòu)與滋養(yǎng)體相同。掃描電鏡觀察滋養(yǎng)體背面隆起，表面呈橘皮樣。腹吸盤為一不對稱螺旋形結(jié)構(gòu)，由單層微管組成。蟲體周緣具有突出的偽足樣周翼。透射電鏡發(fā)現(xiàn)鞭毛源自基體，基體先發(fā)出裸露的細(xì)胞質(zhì)組成的軸絲，軸絲延長體外則形成鞭毛。鞭毛橫斷面結(jié)構(gòu)由九對周圍微管和兩根中央微管外包鞘膜組成。整個(gè)蟲體由微管支持。中體(median body)位于兩核的后端，為一對微管狀結(jié)構(gòu)，無膜包繞，即舊稱副基體。蟲體背面有一層扁平的囊泡。蟲體細(xì)胞質(zhì)中充滿游離核糖體和多聚核蛋白體，但無線粒體、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體及溶酶體等細(xì)胞器。掃描電鏡觀察包囊壁表面呈橘皮樣，凹凸不平，有細(xì)紋理。囊壁為十余層膜結(jié)構(gòu)組成。
2.生活史 本蟲生活史簡單。滋養(yǎng)體寄生在小腸，尤其以十二指腸最多，膽囊、肝臟、胰等均可發(fā)現(xiàn)。滋養(yǎng)體以吸盤附著在腸黏膜上皮細(xì)胞上以滲透方式獲取營養(yǎng)，以縱二分裂法繁殖。部分滋養(yǎng)體從腸壁脫落，隨內(nèi)容物進(jìn)入小腸末段并形成包囊，與糞便排出體外。人經(jīng)口攝入包囊后，經(jīng)胃進(jìn)入十二指腸，包囊內(nèi)四核蟲體脫囊而出，胞質(zhì)分裂成兩個(gè)滋養(yǎng)體。在急性期腹瀉便中為滋養(yǎng)體，慢性期成形便中則以包囊為主。人糞便中包囊數(shù)量較大，一晝夜排包囊量可達(dá)數(shù)億甚至百億個(gè)。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲可以在人工培養(yǎng)基中生存，國內(nèi)已獲得兩株純培養(yǎng)蟲株(北京株和四川株)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.賈第蟲的致病性 一般認(rèn)為發(fā)病情況與蟲株的毒力，機(jī)體免疫狀況和共生內(nèi)環(huán)境等多方面因素有關(guān)。滋養(yǎng)體以吸盤吸附在腸黏膜表面，造成機(jī)械性刺激與損傷導(dǎo)致黏膜炎癥。蟲體大量繁殖時(shí)，可大片覆蓋腸黏膜，影響脂肪及脂溶性維生素等物質(zhì)的吸收，蟲體還與宿主競爭腔內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)菌群的改變，在不同程度上可使腸功能失常。
2.免疫反應(yīng) 近年來認(rèn)為，人體免疫因素是主要的發(fā)病機(jī)制，滋養(yǎng)體表面抗原成分能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性免疫反應(yīng)、激活免疫細(xì)胞，抑制或殺傷蟲體。其中82kDa/88kDa抗原存在于滋養(yǎng)體細(xì)胞表面和鞭毛上。56kDa/57kDa抗原也存在于蟲體細(xì)胞表面，該抗原在自然感染過程中可刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性IgA和IgG抗體。免疫功能正常者感染后，大多數(shù)產(chǎn)生特異性體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生特異性IgM、IgG、IgA抗體通過直接細(xì)胞毒作用、補(bǔ)體介導(dǎo)溶解作用和調(diào)理作用，使蟲體殺傷、溶解或被吞噬。另外腸黏膜可查到分泌型IgA抗體并獲得一定免疫力，可通過凝集影響蟲體活動;或作用于參與吸附作用的蟲體表面成分，阻斷蟲體吸附于腸黏膜。艾滋病和其他免疫功能缺陷病人，由于不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，因而對本蟲易感且發(fā)病率高。
3.病理學(xué) 病變多累及十二指腸及空腸上段，嚴(yán)重者膽囊、膽管，小腸末端、闌尾、結(jié)腸，胰管、肝管等均可受到侵襲。小腸黏膜充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤及淺表性潰瘍。腸微絨毛水腫，變性及空泡形成。重度感染時(shí)微絨毛增厚、萎縮，黏膜下層和固有層有大量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。
流行病學(xué)
藍(lán)氏賈第鞭毛蟲流行遍布全世界，以熱帶和亞熱帶為最多，也是我國人體常見的寄生原蟲。由于調(diào)查的時(shí)間和采用的檢查方法不同，所得的感染率有所差別。根據(jù)最近的資料，北京和甘肅，糞檢結(jié)果為2.7%，而用ELISA法則為12.8%。浙江樂清縣糞檢為2.5%，遼寧朝陽市農(nóng)民糞檢為6.1%，沈陽為12.5%。世界感染率1～30%。多數(shù)散在發(fā)病，在特殊情況下也可引起暴發(fā)流行。前蘇聞感染率較高，如英、美等許多國家因旅游前蘇聯(lián)而感染。
人是主要的傳染源，尤其攜帶包囊者，往往一人帶包囊全家感染，國內(nèi)外均有記載。包囊是傳播的主要環(huán)節(jié)，人因吞食被包囊污染的水和食物而感染。包囊在外界抵抗力較強(qiáng)，從冷凍蝕刻復(fù)形法的透射電鏡觀察，將包囊壁劈開，顯示囊壁內(nèi)千余層板狀膜結(jié)構(gòu)所組成，表明包囊在外界具有很強(qiáng)的自身保護(hù)作用。包囊在潮濕的糞便里能存活3周，在水里能存活5周，在經(jīng)氯化消毒后的水里也可活2～3天，但在50℃或干燥環(huán)境中很容易死亡。包囊在蒼蠅消化道可活24小時(shí)，在蟑螂消化道內(nèi)經(jīng)12天仍有活力。由于糞便中包囊的數(shù)量大，在外界環(huán)境中抵抗力強(qiáng)，感染方式簡單，故本蟲流行分布廣泛。有人報(bào)告，在美國發(fā)現(xiàn)水獺可帶包囊，并發(fā)現(xiàn)牛、馬、羊、狼和犬等也有此蟲，在流行病學(xué)上可能有一定的意義，應(yīng)予以重視。
賈第蟲是通過“糞-口”感染的，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：
1．水源污染：賈第蟲包囊對外界環(huán)境有較強(qiáng)的抵抗力，一些常用的消毒劑在標(biāo)準(zhǔn)濃度下對包囊并無殺滅作用，臭氧和鹵素對包囊雖有輕度殺傷力，但為消毒而溶于自來水的綠氣濃度達(dá)不到殺死包囊的目的。所以生飲自來水是不可靠的。水源的污染主要來自人、動物的糞便和污水，自來水管因日久失修造成的與污水管相互溝通，或因管壁滲漏將污水吸入管內(nèi)也是造成包囊污染的原因。
2．不正常的性行為：這種傳播方式已越來越引起人們重視。同性戀者的肛交方式，常導(dǎo)致包囊的間接“糞-口”感染。
3．食物污染：食物的污染主要來自食物的加工者或管理者中，有人是賈第蟲的攜帶者。此外，在兒童中間相互分享賈第蟲污染的食物或水果?！ ?/p>
病理改變
當(dāng)蟲體寄生在膽道系統(tǒng)時(shí)，可能引起膽囊炎或膽管炎。如出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、肝腫大以及脂肪代謝障礙等。賈第蟲的致病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為，患者發(fā)病情況于蟲株毒力、機(jī)體反應(yīng)和共生內(nèi)環(huán)境等多種影響因素有關(guān)。蟲群機(jī)械阻隔，營養(yǎng)競爭，滋養(yǎng)體通過吸盤吸附于腸粘膜上贊成的刺激與損傷，腸內(nèi)細(xì)菌的協(xié)同作用等，在不同程度上可使腸功能失常。特別是宿主的免疫狀態(tài)更是臨床癥狀輕重不同的重要因素，如在低丙種球蛋白血癥和免疫功能低下或艾滋病患者，均易發(fā)生嚴(yán)重的感染。
賈第蟲病的癥狀
潛伏期一般1～3周，平均9～15天，臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主。急性期典型癥狀為暴發(fā)性腹瀉，水樣大便并有惡臭，可有少量黏液，但多無膿血?；颊叱０橛?a href="/w/%E6%81%B6%E5%BF%83" title="惡心">惡心、嘔吐、腹脹、噯氣。腹痛常見，多在中上腹、絞痛。部分患者有低熱、發(fā)冷、頭痛、乏力、食欲減退等全身癥狀。急性期持續(xù)數(shù)天，如治療不及時(shí)，即可能轉(zhuǎn)為亞急性感染，主要表現(xiàn)為間歇性腹瀉、腹痛、食欲減退等，可持續(xù)數(shù)月。慢性期主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)稀便，多為周期性短時(shí)間腹瀉，大便為表面漂浮黃色泡沫的稀便，惡臭，多在10次/d以下。腹脹、噯氣、厭食、惡心、但腹部絞痛少見。病程?？砷L達(dá)數(shù)年，兒童病例和嚴(yán)重感染者因長期吸收不良可導(dǎo)致消瘦，體重減輕，發(fā)育障礙，貧血等。如蟲體侵犯膽囊和膽管時(shí)，患者表現(xiàn)為膽囊炎和膽管炎癥狀，右上腹或劍突下疼痛，惡心嘔吐，發(fā)熱，膽囊區(qū)壓痛等。病變累及肝臟，患者以肝區(qū)疼痛，肝大伴壓痛及肝功能損害為主要表現(xiàn)。此外，部分患者可表現(xiàn)為胃炎、闌尾炎等。
本病根據(jù)患者有腹瀉、腹脹、上腹部疼痛或不適感，糞便惡臭，并可發(fā)現(xiàn)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等一般診斷不困難。
賈第蟲病的診斷
賈第蟲病的檢查化驗(yàn)
1.病原體檢查 新鮮腹瀉便中可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體，糊狀便和成形便中多為包囊。糞便直接生理鹽水涂片即可找到滋養(yǎng)體;以碘液染色后可使包囊易于識別。硫酸鋅漂浮法等濃縮法可提高包囊檢出率。糞便檢查應(yīng)三送三檢，三檢陽性率可提高到97%。十二指腸引流物、小腸黏液或活檢組織均可查到蟲體。
2.免疫學(xué)試驗(yàn) 可分為檢測血清內(nèi)抗體和糞抗原兩類。
(1)檢測抗體：自從藍(lán)氏賈第鞭毛蟲純培養(yǎng)成功后，由于高純度抗原制備已成可能，故大大提高了免疫診斷的靈敏性與特異性。我國已建立兩株藍(lán)氏賈第鞭毛蟲培養(yǎng)，為國內(nèi)開展免疫診斷提供了條件。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和間接熒光抗體試驗(yàn)(IFA)檢查患者血清抗體，前者可達(dá)75%～81%陽性，后者可達(dá)66.6%～90%陽性。
(2)檢測抗原：可用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(雙夾心法)、斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Dot-ELISA)、對流免疫電泳(CIE)等檢測糞稀釋液中抗原。雙夾心法ELISA陽性率高達(dá)92%，Dot-ELISA也可達(dá)91.7%，CIE則可達(dá)94%。檢測糞抗原不但可用于診斷，也可以考核療效。
3.分子生物學(xué)診斷 近年有用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測藍(lán)氏賈第鞭毛蟲核糖體RNA(rRNA)基因產(chǎn)物，可檢測出相當(dāng)于一個(gè)滋養(yǎng)體基因組DNA量的擴(kuò)增拷貝。也可用放射性標(biāo)記的染色體DNA探針檢測滋養(yǎng)體和包囊。分子生物學(xué)方法具有高特異性靈敏性，因而有廣闊的應(yīng)用前景。
腹部B超了解肝、膽情況。尚應(yīng)做X線胸片和心電圖檢查。
賈第蟲病的鑒別診斷
鑒別診斷應(yīng)考慮阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾或其他原因引起的胃腸炎。以上腹部疼痛、肝大壓痛、肝功能受損者則考慮膽囊炎、膽道感染和病毒性肝炎，反復(fù)查找藍(lán)氏賈第鞭毛蟲是鑒別的重要步驟。
賈第蟲病的并發(fā)癥
可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，可引起貧血及營養(yǎng)不良，生長滯緩等。
賈第蟲病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
患者應(yīng)按腸道傳染病隔離，控制飲食。合并細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)給予抗生素。對確診患者和高度懷疑本病者應(yīng)給予抗病原體藥物治療。
1.甲硝唑 為目前治療本病首選藥物。成人200mg/次，3次/d，連服5～7天，療效可達(dá)90%以上。兒童15～20mg/(kg.次)，3次/d，連服5～7天。一般服藥3天糞中原蟲即可轉(zhuǎn)陰，癥狀逐漸消失。常見毒副作用有口腔金屬味感、惡心、倦怠、嗜睡等。服藥期間應(yīng)禁酒，孕婦及哺乳期患者禁用。
2.呋喃唑酮 成人100mg/次，3次/d或4次/d，療程7天;兒童5～10mg/kg體重，分4次口服，療程同上。療效可達(dá)80%左右。
3.阿苯達(dá)唑(albendazole) 成人250mg/次，2次/d;兒童50～100mg，2次/d，均連服3天，療效可達(dá)90%～100%，是一種很有前途的抗藍(lán)氏賈第鞭毛蟲藥物。
4.吡喹酮(praziquantel) 成人600mg/d，2次/d，連服3天。也可20mg/kg體重，3次/d，連服2天。本藥治療效果尚待進(jìn)一步研究確定。國外尚有人采用替硝唑(tinidazole)、尼莫唑(nimorazole)、國內(nèi)則有苦參浸膏片用于本病治療，療效均在90%以上。
(二)預(yù)后
若病變廣泛、遷延，可引起患兒營養(yǎng)不良，貧血等，易繼發(fā)細(xì)菌感染造成死亡。
賈第蟲病的護(hù)理
加強(qiáng)水源衛(wèi)生管理，注意飲食衛(wèi)生，徹底治療患者和無癥狀包囊攜帶者，消滅蟑螂、蒼蠅等傳播媒介，做好糞便無害化處理，保持正常免疫功能等，都是預(yù)防本病發(fā)生或流行的重要措施。
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