藥物相關性青光眼
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皮質類固醇引起青光眼系開角型青光眼，發(fā)生在眼部或全身使用皮質類固醇激素后，包括眼部點用眼液或眼膏、眼周注射、外用于皮膚、全身吸入及口服或注射，經(jīng)較長時間使用后眼壓升高稱皮質類固醇性青光眼(corticosteroid glaucoma)，又叫糖皮質激素性青光眼(glucorticoid inducedglaucoma，GIG)，簡稱激素性青光眼。
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藥物相關性青光眼的病因
(一)發(fā)病原因
不同程度的局部或全身使用了糖皮質激素。
(二)發(fā)病機制
1.GIG發(fā)病機制幾種學說
(1)糖胺多糖(glycosaminglycans，GAGS)學說：GAGS有很強的吸水性，正常時少量存在于房角小梁網(wǎng)細胞間質中，可被玻璃酸酶水解。GC能穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制玻璃酸酶釋放，導致過多的GAGS蓄積于房角組織中，引起生理性水腫，阻礙房水流出，使眼壓升高。此學說不能解釋個體對GC的敏感性差異及某些晚期GIG患者停用GC后眼壓仍不恢復的現(xiàn)象。
(2)吞噬細胞學說：小梁內皮細胞有吞噬功能，可幫助清除房水中的碎屑。GC能抑制其吞噬作用，使房水中的碎屑沉積于小梁網(wǎng)中，阻礙房水流出。此假說雖得到房角超微結構研究支持，即在GIG者小梁上存在無定形，纖維狀及線狀物質沉積，但不能解釋動物發(fā)生GC性高眼壓時小梁超微結構并無上述變化的現(xiàn)象。
(3)遺傳學說：有人認為對GC的眼壓反應是由遺傳基因決定的，人的基因可分為GC高反應基因PH及低反應基因PL，如為PHPH，則呈高度眼壓反應。如為PLPL，則呈低度眼壓反應或無反應。正常人66%～70%為PLPL，26%～29%為PHPL，4%～5%為PHPH。POAG者對GC不僅特別敏感，而且?guī)缀蹙鶠橹卸鹊礁叨确磻?。遺傳假說與對孿生子的研究及GC誘發(fā)高眼壓反應的重復試驗等結果不符。
2.GIG發(fā)病機制研究進展
(1)糖皮質激素受體(glucocorticoid receptor，GR)與細胞敏感性關系：細胞對GC的敏感性受到細胞變異、GR修飾因子、GR活性、數(shù)量及GR自身調節(jié)機制等影響。細胞變異時，如白血病細胞，對GC的敏感性發(fā)生了變化。
對GC的敏感性差異，可能與房水流出道細胞中GR數(shù)量及親和力以及與機體其他組織中的不同有關，測定兔虹膜、睫狀體細胞及肝細胞中的GR，發(fā)現(xiàn)前者GR數(shù)量約為后者2倍，但親和力相同。Paul等以可的松對3H-胸腺嘧啶摻入細胞影響作為細胞對GC敏感性的指標，結果兩組細胞對GC敏感性無差異。有人研究POAG患者小梁培養(yǎng)細胞中可的松代謝時，發(fā)現(xiàn)因3-氧化還原酶活性減少，導致5-β雙氫可的松的積蓄。此物對GC引起的GR核轉移有促進作用，從而顯著地增強細胞對GC的敏感性。
有學者采用放射免疫方法對正常人、原發(fā)性開角型青光眼和糖皮質激素性青光眼的房角組織及外周血淋巴細胞糖皮質激素受體結合位點進行了測定，結果發(fā)現(xiàn)后兩者上述組織糖皮質激素受體位點明顯高于正常人，推測這可能是它們對糖皮質激素高敏感的重要因素之一。另外有人對正常人和開角型青光眼小梁細胞糖皮質激素受體基因進行了研究，發(fā)現(xiàn)兩者基因結構無差異，并推測糖皮質激素誘發(fā)青光眼并非由于糖皮質激素受體基因變化所致，而是由于糖皮質激素受體分子結構功能改變所致，這可能和受體調控基因表達在轉錄翻譯水平異常有關。
(2)GC誘導合成的特殊蛋白及酶：GC與GR結合后，可誘導合成多種蛋白及酶，從而參與眼壓的調節(jié)。已證實地塞米松引起的GR核轉移程度與活體中GC引起眼壓升高的趨勢一致。
最近研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松可誘導培養(yǎng)的人小梁細胞合成35S標記的35，65，70kD細胞蛋白及40，90，100kD分泌蛋白，誘導鞏膜成纖維細胞合成70kD細胞蛋白。
GC誘導合成的蛋白或酶中，有些參與前列腺素的代謝。Parridge等用10-7mol地塞米松與人小梁細胞及鞏膜成纖維細胞一起孵化，發(fā)現(xiàn)60%前列腺素合成受抑制。Weinreb等用放射免疫法分析，發(fā)現(xiàn)地塞米松可抑制前列腺素F2及E2合成，PGE2與PGF2對房水流出有重要作用，推測地塞米松誘導的70kD細胞蛋白與這兩種前列腺素合成抑制有關。有研究表明，GC抑制前列腺素是通過誘導合成調脂蛋白實現(xiàn)的。調脂蛋白是磷脂酶A2的抑制劑，該酶催化花生四烯酸的合成。
GC也可誘導合成某些細胞外基質蛋白。用間接免疫熒光法分析GC對培養(yǎng)的人小梁細胞間質蛋白的影響時，發(fā)現(xiàn)經(jīng)地塞米松處理后的間質中出現(xiàn)大量彈性蛋白及點狀沉著物(可能是未知的蛋白混合物)，而對照組無此現(xiàn)象。并推測這些物質在間質中出現(xiàn)或增多可能是糖皮質激素青光眼房水流出阻力增加的原因。
藥物相關性青光眼的癥狀
采用皮質類固醇治療出現(xiàn)眼壓升高最早可在用藥后1周內或可遲至數(shù)年出現(xiàn)眼壓升高。對長期使用皮質類固醇治療者必須定期觀測眼壓。可悲的是許多皮質類固醇青光眼患者往往因眼部的小問題長期應用激素而無任何警惕性。另外在國內市場上仍有含激素(地塞米松)的消炎眼藥水出售，醫(yī)師對紅眼患者長期給予此類藥物的處方，需要提醒患者有可能引起眼壓升高的危險，并囑咐患者需定期測量眼壓。
皮質類固醇青光眼通常與開角型青光眼極相似，其臨床表現(xiàn)隨患者的年齡而不同。如果發(fā)生于嬰幼兒，可出現(xiàn)類似于先天性青光眼的表現(xiàn)，角膜直徑增大，呈霧狀水腫，后彈力層斷裂，視盤生理凹陷擴大。與此相反，成年人晚期可出現(xiàn)典型的青光眼性視盤和視野改變，而房角是開放的。個別病人可出現(xiàn)急性青光眼的癥狀，但房角鏡檢正常，如為全身或雙眼應用皮質類固醇，則雙眼的眼壓升高，如為單眼滴用，則該眼的眼壓升高。
1.診斷要點 ①有明確的眼局部或全身使用糖皮質激素史。②眼壓升高時間、幅度及視功能損害程度和糖皮質激素用量一致。③停用糖皮質激素后數(shù)天至數(shù)周眼壓恢復正常。④眼部可發(fā)現(xiàn)糖皮質激素所致的其他損害例如后囊下型白內障。⑤排除了其他繼發(fā)性開角型青光眼特別是葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、色素性青光眼、剝脫綜合征、房角后退性青光眼等。
在臨床上尚有一部分病例長期使用糖皮質激素停藥后眼壓仍可持續(xù)升高。有一部分病例盡管停藥后眼壓恢復正常，但由于長期高眼壓已遺留下了不同程度的視功能及視神經(jīng)損害。這些病例則很容易和碰巧使用糖皮質激素的原發(fā)性開角型青光眼相混淆。
2.分類 國內經(jīng)過臨床資料分析，提出了以下鑒別和分類方案：
Ⅰ型：①眼局部用藥>3個月;②具有類似原發(fā)性開角型青光眼的臨床表現(xiàn);③視神經(jīng)損害程度和用藥時間基本相稱;④可伴有或不伴有后囊下型白內障;⑤停藥后眼壓可恢復正常。
Ⅱ型：同Ⅰ型，停藥后眼壓下降但不能恢復到正常水平，大多數(shù)伴有后囊下型白內障。
Ⅲ型：用藥持續(xù)時間和視功能損害不相稱，即用藥時間短，視功能損害重;雙眼同時用藥，同樣用藥時間及劑量的情況下，雙眼視功能損害明顯不對稱;停藥后眼壓不下降，甚至進行性升高。
采用此種分類在Ⅰ、Ⅱ型中基本上排除了原發(fā)性開角型青光眼，僅在Ⅲ型的病例中部分病例可能合并原發(fā)性開角型青光眼。此種分類對指導糖皮質激素青光眼的治療具有意義。
藥物相關性青光眼的診斷
藥物相關性青光眼的檢查化驗
眼壓測量：眼壓呈較慢上升態(tài)勢，并與激素用量和時程一致。房角鏡檢查提示房角處于開放狀態(tài)。
藥物相關性青光眼的鑒別診斷
除了在上述診斷分型中提到的和原發(fā)性開角型青光眼的鑒別要點外，應和以下情況作出鑒別：
1.葡萄膜炎繼發(fā)青光眼 由于葡萄膜炎也可導致眼壓升高，另外它需要糖皮質激素治療。糖皮質激素一方面通過抑制炎癥使房水生成增多，另外也可能通過上述糖皮質激素誘發(fā)青光眼的途徑導致眼壓升高。在這種情況下做出鑒別診斷很難。如果高度懷疑是由于糖皮質激素導致的眼壓升高，可改用其他較少引起眼壓升高的皮質類固醇制劑。換藥后眼壓下降則提示可能是糖皮質激素所致的高眼壓，如果眼壓無變化則葡萄膜炎繼發(fā)青光眼可能性較大。
2.外傷性房角后退、剝脫綜合征、色素播散綜合征 都有發(fā)生青光眼的可能，同時也都有對糖皮質激素高敏感性的可能，如果上述病例眼壓升高應首先排除有無使用糖皮質激素，如果有用藥史應停藥觀察眼壓再做出診斷。
3.其他 對于一些病例由于對糖皮質激素使用情況不清，曾經(jīng)有用藥眼壓升高史，就診時眼壓正常的病例也可采用眼局部點用糖皮質激素做激發(fā)試驗。
藥物相關性青光眼的并發(fā)癥
除了上述表現(xiàn)外，長期使用糖皮質激素還可出現(xiàn)以下眼部改變，包括：后囊下型白內障、上瞼下垂、瞳孔散大、眼瞼皮膚萎縮、眼部感染、傷口愈合延遲和角膜潰瘍。其中后囊下型白內障為最常見的表現(xiàn)。國內統(tǒng)計的120例糖皮質激素青光眼中有85%的病例合并有此類白內障。
藥物相關性青光眼的預防和治療方法
首先注意不要濫用皮質類固醇藥物，特別是對原發(fā)性開角型青光眼患者及其子女，高度近視眼以及對皮質類固醇呈高敏反應者，更應慎重。對于病情需要者，在使用皮質類固醇的同時，注意觀察眼壓，并選用對眼壓影響較小的皮質類固醇藥物，以防止發(fā)生皮質類固醇性青光眼。
藥物相關性青光眼的西醫(yī)治療
(一)治療
最重要是認識并盡早處理皮質類固醇性青光眼。任何采用皮質類固醇激素治療的患者，均需定期測量眼壓，關鍵在于預防。如若發(fā)現(xiàn)眼壓升高，應改用非甾體性抗炎藥物，盡量用較少可引起眼壓升高的激素類藥物，或改用對眼壓影響較小的類固醇激素如0.05%氟米龍(Fluorometholone，F(xiàn)ML)，1%甲羥松(Medrysone)，停用長效作用的皮質類固醇激素，如地塞米松或潑尼松龍眼水。不應讓患者自行在市場上購買激素，醫(yī)師給患者開激素處方時，藥物量應盡量少些。一旦考慮為皮質類固醇性青光眼，應立即停止皮質類固醇的使用，觀察數(shù)周后眼壓?？勺孕邢陆?。如果眼壓一旦升高需用降眼壓藥物治療，因為無對抗皮質類固醇的眼藥。
較為難做決定的是慢性葡萄膜炎用皮質類固醇激素治療伴眼壓升高時，是否因皮質類固醇導致或因炎癥本身引起的眼壓升高，通常此時應增大激素用量數(shù)天，以抑制炎癥反應，若隨著激素用量增加眼壓下降，則不是皮質類固醇反應者，而多系炎癥所致的眼壓升高;如果眼壓保持原水平或升高，則激素的反應可能因房水引流受阻或房水分泌增多所致，應及時將激素減量?？蓽p少滴藥次數(shù)或另用對眼壓影響較小的藥物。如若仍需使用激素，應同時使用降眼壓藥物。
對于病程長，停用皮質類固醇后使用抗青光眼藥物仍不能控制眼壓的皮質類固醇性青光眼，應采用濾過性手術。手術后為了控制炎癥反應，防止濾道的瘢痕形成，仍可局部滴皮質類固醇，或結膜下注射，但需密切觀察眼壓情況。
(二)預后
良好。
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