陣發(fā)性室上性心動過速
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陣發(fā)性室上性心動過速是小兒最常見的異位快速心律失常。是指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成，少數(shù)為自律性增高或平行心律，本病對藥物反映良好的兒科急癥之一，若不及時治療易致心力衰竭。本病可發(fā)生于任何年齡，容易反復發(fā)作，但初次發(fā)病以嬰兒時期多見。多見于無器質(zhì)性心臟病。主要特點為突然發(fā)作和突然停止，心率每分鐘200次以上，如不及時處理可引起心力衰竭。
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疾病病因
可發(fā)生于先天性心臟病、預激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病基礎上，但多數(shù)患兒無器質(zhì)性心臟疾病。感染為常見誘因，但有可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術(shù)時手術(shù)后，心導管檢查等誘發(fā)。
臨床表現(xiàn)
小兒常突然煩躁不安，面色青灰，皮膚濕冷，呼吸增快，脈搏細弱常伴有干咳，有時嘔吐之年長兒童或可自訴心悸、先前區(qū)不適，頭暈等。發(fā)作時心率突然增快在160—300次/min之間，一次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)日，發(fā)作停止時心率突然減慢，恢復正常。此外，聽診時第一心音強度完全一致，發(fā)作時心率較固定而規(guī)則等為本病的特征。發(fā)作持續(xù)超過24小時者，易引發(fā)心力衰竭?！ ?/p>
診斷檢查
（一）病史、癥狀
癥狀突發(fā)突止，可由運動或情緒激動誘發(fā)，多有反復發(fā)作史。病史應詢問以往是否進行過心電圖檢查，結(jié)果如何，非發(fā)作期的心電圖表現(xiàn)，是否應用過異搏定、西地蘭等藥物，療效如何。
（二）體檢發(fā)現(xiàn)
發(fā)作時心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正?；蛏缘汀?/p>
（三）X線檢查
取決于原來有無心臟器質(zhì)性病變和心力衰竭。透視下見心臟搏動減弱?！ ?/p>
輔助檢查
心電圖檢查可確診，QRS波呈室上形，快而整齊，房室折返（含顯性和隱性預激綜合征）者多在QRS波后見到逆行的P'波，而房室結(jié)折返性室上速者QRS波后無P'波，當預激綜合征旁道前傳或室上速伴有束支傳導阻滯時心動過速的QRS波寬大畸形。食道調(diào)搏在多數(shù)病人能誘發(fā)室上速，明確診斷，并可初步分型?！?/p>
鑒別診斷
預激綜合征旁道前傳的室上速或室上速伴有束支傳導阻滯時應與室性心動過速相鑒別?！ ?/p>
治療方案
1．興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作：對無器質(zhì)性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。如無時可試用壓迫頸動脈竇法、潛水反射法。該法治療雖為首選，但轉(zhuǎn)復律很低，尤其一些反復發(fā)作的病人，已在院外采取諸如惡心反射等辦法，主要仍賴以藥物轉(zhuǎn)復心律。
2．以上方法無效或當即有效但很快復發(fā)時，可考慮下列藥物治療。
（1）洋地黃類藥物：適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時以上，有心力衰竭表現(xiàn)者，室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動過速伴房室傳導阻滯或腎功能減退者慎用。
（2）β受體阻滯劑 可試用心得安靜注，重度房室傳導阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。
（3）異搏定：此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，療效顯著。不良反應為血壓下降，并能加重房室傳導阻滯?！爱惒ā痹趥鹘y(tǒng)經(jīng)典的資料中往往列為首選，臨床療效亦佳，但對于年齡大、血壓低、心肌病變重、心功能差、發(fā)病前正在服用β受體阻滯劑者應慎用，尤在有逆?zhèn)餍苑渴艺鄯敌孕膭舆^速時禁用。
3．藥物通過升高血壓，使迷走神經(jīng)興奮對陣發(fā)性室上性心動過速伴有低血壓者更適宜，因增加心臟后負荷，需慎用。
4．電學治療：對個別藥物療效不佳者，除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉(zhuǎn)律。有條件者，可使用經(jīng)食管心房調(diào)搏或經(jīng)靜脈右房內(nèi)調(diào)搏終止室上速度。
5．射頻消融術(shù)（radifrequencyablation）藥物之老無效，發(fā)作頻繁，腦卒中。已知心房顫動或心房撲動是卒中的獨立危險因素，但室上性心律失常與卒中的關(guān)系尚不明確。來自的Hooman Kamel等醫(yī)師研究兩者的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動過速患者發(fā)生缺血性卒中風險明顯增加，結(jié)果在線發(fā)表在2013年4月30日的Stroke雜志上。
并發(fā)癥
室性陣發(fā)性心動過速可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。發(fā)作持續(xù)時間超過48小時以上可導致心衰或心源性休克。也可出現(xiàn)一些因為手術(shù)治療而產(chǎn)生的并發(fā)癥：
1、術(shù)中并發(fā)癥
(1)術(shù)中可出現(xiàn)房室傳導阻滯(AVB),輕者如Ⅰ度AVB可不影響生活質(zhì)量。重者如達到Ⅲ度AVB則需要進行處理，如安裝永久起搏器,但也有未予特殊處理而自行恢復的病例。
(2)心房顫動：可用嘗試用直流電轉(zhuǎn)復。
2、術(shù)后并發(fā)癥:
(1)Ⅲ度AVB,可用地塞米松、硫酸特布他林治療，或安裝永久起搏器。
(2)心包填塞：術(shù)后出現(xiàn)心包填塞考慮操作過程中在三尖瓣附近操作時累及冠狀竇,或冠狀靜脈竇畸形(如血管瘤等),故術(shù)中操作應輕柔準確,術(shù)后監(jiān)測血壓、心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色多普勒協(xié)助診斷,如有填塞立即心包穿刺、引流、同時補液。
3、其它并發(fā)癥
一、心臟性猝死
二、阿-斯綜合征
三、心動過速性心肌病
四、心力衰竭、室性心動過速
預防
1．預防誘發(fā)因素
常見誘因：暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等?？山Y(jié)合以往發(fā)病的實際情況，總結(jié)經(jīng)驗，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效。
2．穩(wěn)定的情緒
保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。避免過喜、過悲、過怒。不看緊張刺激的電視，球賽等。
3．自我監(jiān)測
有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時發(fā)現(xiàn)及時采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當發(fā)生時用以往的經(jīng)驗能控制心律失常。
4．定期檢查身體
復查有關(guān)項目，合理調(diào)整用藥。心電圖、電解質(zhì)、肝功等，因為抗心律失常藥可影響電解質(zhì)及臟器功能。用藥后應定期復診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。
5．合理安排休息
心律失?；颊邞ＷC有充足的睡眠。飯后不宜立即就寢。睡眠的姿勢應采取右側(cè)臥位，雙腿屈曲。
6．注意合理飲食
飲食要清淡而富于營養(yǎng)。烹調(diào)要用植物油，減少膽固醇的攝入量。多吃新鮮水果和蔬菜。飲食要適量，不宜過飽。
7．注意鍛煉適度
心律失?；颊卟贿m合做劇烈運動，若有胸悶、胸痛、氣慌、氣短和咳嗽、疲勞等不適出現(xiàn)，則應立即停止運動。
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