功能性消化不良
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功能性消化不良（functional dyspesia ,FD），是指具有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡習(xí)，嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程一般規(guī)定為超過(guò)一個(gè)月或在十二月中累計(jì)超過(guò)十二周，F(xiàn)D是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病，歐美的流行病學(xué)高查表明，普通人群中有消化不良癥狀者占19%-41%，我國(guó)某市一份調(diào)查報(bào)道，F(xiàn)D占該院胃腸病菌專(zhuān)科門(mén)診患者的50%，F(xiàn)D不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且構(gòu)成 相當(dāng)高的醫(yī)療費(fèi)用，因此已逐漸成為現(xiàn)代社會(huì)中一個(gè)主要的醫(yī)療保健問(wèn)題?！ ?/p>
目錄 |
[病因和發(fā)病機(jī)制]
病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚，大量研究提示可能與多種因素有關(guān)，一般認(rèn)為，上胃腸動(dòng)力障礙是FD的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，證據(jù)是在過(guò)半數(shù)的FD患者有胃固體排空延緩，近端胃及胃竇運(yùn)動(dòng)異常，幽門(mén)十二指腸運(yùn)動(dòng)失常，消化間期3相胃腸運(yùn)動(dòng)異常等胃腸動(dòng)力障礙的表現(xiàn)，近年研究還發(fā)現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙常與胃電活動(dòng)異常 并存，促胃腸動(dòng)力學(xué)藥治療可使大部分分患者的癥狀得到不同程度的改善，近年來(lái)，內(nèi)臟感覺(jué)受到重視，早期研究發(fā)現(xiàn)FD患者胃的感覺(jué)容量明顯低于正常人，表明患者存在胃感覺(jué)過(guò)敏。近年研究提示，這種感覺(jué)過(guò)敏與感覺(jué)傳入通道異常有關(guān)，即正常的內(nèi)臟傳入信號(hào)在脊髓，腦的水平被放大，產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)反應(yīng)。這就可以解釋?zhuān)現(xiàn)D的癥狀在有胃排空延遲者是通過(guò)機(jī)械感受器產(chǎn)生，而在胃排空正常者，則由于中樞信號(hào)放大同樣可以產(chǎn)生，精神困素和應(yīng)激因素一直被認(rèn)為與FD的發(fā)病有密切的關(guān)系，調(diào)查表明，F(xiàn)D，患者存在個(gè)性異常，焦慮，抑郁積分顯著于高于正常人和十二指腸潰瘍組，有調(diào)查報(bào)道在FD患者辭海中，特別是童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人和十二指腸潰瘍組，但精神因素的確切致病機(jī)制尚示闡明。
再者胃鏡檢查結(jié)果提示約半數(shù)FD患者有幽門(mén)螺桿菌感染及由此而引直的慢性胃炎，但研究至今未發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌感染及慢性胃炎與FD癥狀有明確的相關(guān)性，且長(zhǎng)期隨訪證明，經(jīng)治療幽門(mén)螺桿菌被根除并伴慢性胃炎病理組織學(xué)改善之后，大多數(shù)患者癥狀并未得到改善，因此目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用?！ ?/p>
［臨床表現(xiàn)］
并無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，主要有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡心，嘔吐等。常以某一個(gè)或茉一組癥狀為主，在病程中癥狀也可發(fā)生變化，起病多緩慢，病和經(jīng)年累月，哇持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，不少患者有飲食，精神等誘發(fā)因素。
上腹痛為常見(jiàn)癥狀，部分患者以上腹痛為主要癥狀，伴或不伴有其他上腹部癥狀。上腹痛多無(wú)規(guī)律性，在部分患者上腹痛與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為飽痛，進(jìn)食后緩解，或表現(xiàn)為餐后0。5-3。0小時(shí)之間腹痛持續(xù)存在。
早飽，腹脹，噯氣亦為常見(jiàn)癥狀，可單獨(dú)或以一組關(guān)頭出現(xiàn)，欄或不伴有腹痛，早飽是指有飽感但進(jìn)食后不久即有飽感，致攝信食物明顯減少。上腹脹多發(fā)生于餐后，或呈持續(xù)性進(jìn)餐后加重。早飽滿和上腹脹常駐伴有噯氣。惡心，嘔吐并不常見(jiàn)，往往發(fā)生在胃排空明顯延遲的患者，嘔吐多為當(dāng)餐胃內(nèi)容物。
不秒患者同時(shí)伴有失眠，焦慮，抑郁，頭痛，注意力不集中等精神癥狀，這些癥狀在部分患者與“恐癌”心理有關(guān)。
根據(jù)臨床特點(diǎn)，可將本病分為潰瘍型（上腹痛為主）、動(dòng)力障礙型和非特異型?！ ?/p>
[檢查]
1.上腹痛腹脹、早飽、噯氣惡心、嘔吐等上腹部癥狀超過(guò)三個(gè)月；
2.內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變；
3.實(shí)驗(yàn)室超聲波、X線等檢查排除肝膽胰、腸道器質(zhì)性病變；
4.無(wú)糖尿病結(jié)締組織病、精神病等；
5.無(wú)腹部手術(shù)史；
6.追蹤2-5年2次以上胃鏡復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變?！ ?/p>
[診斷和鑒別診斷]
診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有上腹痛，有腹脹，早飽，噯氣，惡心，嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)四周或十二月中累計(jì)超過(guò)十二周；2、內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，未發(fā)現(xiàn)食管炎，也無(wú)上述疾病病史；3、實(shí)驗(yàn)室、B超、X線檢查排除肝膽胰疾??；4、無(wú)糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神?。?無(wú)腹部手術(shù)史。對(duì)科研病例選擇還需將伴有腸易激綜合征者除外，以免影響研究的可比性；經(jīng)定期隨訪未發(fā)現(xiàn)新的哭質(zhì)性病變，隨訪時(shí)間一年以上。
診斷程序：FD為 一排除性診斷，在臨床實(shí)際工作中，既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)無(wú)選擇性地的對(duì)每項(xiàng)例患者進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室外及特殊檢查。為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)先判斷患者有無(wú)下列器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行徹底檢查直至找到病因。對(duì)年齡在45歲以直且無(wú)“報(bào)警癥狀和體征”者，可選擇基本的檢查如血、尿常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)、血沉、肝功能試驗(yàn)、胃鏡、腹部B超（肝、膽、胰），或先予經(jīng)驗(yàn)性治療2-4周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無(wú)效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。
鑒別診斷：需要鑒別的疾病見(jiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)所列。其中要特別指出的是，以往將有燒心、反酸癥狀現(xiàn)時(shí)胃鏡檢查未見(jiàn)有反流性食管炎者列為反流型的FD，現(xiàn)已將這部分患者歸為內(nèi)鏡檢查陰性的胃食管反流病?！ ?/p>
并發(fā)癥
功能性消化不良是一種良性胃腸道功能性疾病，經(jīng)適當(dāng)治療可得到有效控制，其預(yù)后良好。臨床癥狀(早飽、食欲不振、惡心、嘔吐等)如不能緩解，可出現(xiàn)維生素缺乏、低蛋白癥等?！ ?/p>
[治療]
主要是對(duì)癥治療，遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。
一、 一般治療 建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體抗炎藥。無(wú)特殊食譜，避免個(gè)人生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。
二、 藥物治療 無(wú)特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)治療。
（一） 抑制胃酸分泌藥 一般用于以上腹痛為主要癥狀的患者，可選擇性H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
（二） 促胃腸動(dòng)力藥 一般適用于于上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀患者。多潘立酮10mg,3次/日，或西沙必利5-10mg,3次/日，均在餐前15-30分鐘服用，療程2-8周。據(jù)報(bào)道西沙必利療效吃力優(yōu)于多潘立酮，但因有促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)作用，小部分患者有腹鳴、稀便或腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，減少刺激量或使用一段時(shí)間后，不良反應(yīng)可減輕至消失，但有嚴(yán)重心律失常不良瓜子的報(bào)道，使用中對(duì)特別大劑量與長(zhǎng)期服用者應(yīng)注意或及時(shí)減量，甲氧氯普胺因長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用于FD治療。
（三） 根除幽門(mén)螺桿菌治療 對(duì)小部分有幽門(mén)螺桿菌感染的FD患者可能性有效，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者可試用。
（四） 抗抑郁藥 上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用，常用的有三環(huán)類(lèi)抗抑郁如阿米替林；新的珍有選擇性抑制5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，宜從小劑量開(kāi)始，注意藥物的不良反應(yīng)。
(五)其他：可用黏膜保護(hù)劑，如氫氧化鋁凝膠、鉍劑、硫糖鋁、麥滋林-S等。
[藥品]
（一）抑制胃酸分泌藥，一般適用于以上腹痛為主要癥狀的患者，可選擇：（1）H2受體拮抗劑，常用的有西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等；（2）質(zhì)子泵抑制劑，此類(lèi)藥抑制胃酸程度和時(shí)間都優(yōu)于H2受體拮抗劑，如奧美拉唑（洛賽克）每日－40毫克，有明顯療效，也可選用蘭索拉唑，潘托拉唑等。
（二）促胃動(dòng)力藥，適用于以腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀的患者，可用嗎丁啉10毫克，一日3次，或西沙必利5-10毫克，一日3次，餐前15－30分鐘服用，療程2-8周。少數(shù)人服西沙必利后有腸鳴、腹瀉等副作用，減少劑量或使用一段時(shí)間后，副作用可減輕或消失。
（三）抗幽門(mén)螺桿菌治療，適用于有幽門(mén)螺桿菌感染的患者，有效的抗生素有克拉霉素（每日－1.0克）、阿莫西林（每日－2.0克）、甲硝唑（每日800毫克），可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，還可配合膠體鉍劑，如枸櫞酸鉍鉀、硫糖鋁等。
（四）抗抑郁藥，不少患者伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀，輕者可通過(guò)心理治療，消除顧慮，精神癥狀明顯者可試用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥如阿米替林，或氟西汀等，宜從小劑量開(kāi)始。失眠者可適當(dāng)服用鎮(zhèn)靜藥。
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