臨床生物化學(xué)/鈣、磷代謝異常

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臨床生物化學(xué)

鈣磷鎂與微量元素的臨床生物化學(xué)
- 鈣、磷代謝及其異常
  - 鈣、磷的生理功用
  - 鈣、磷代謝及其調(diào)節(jié)
  - 鈣、磷代謝異常
  - 尿路結(jié)石癥的生物化學(xué)

鈣磷代謝的異常包括高鈣血癥、低鈣血癥、高鈣尿癥、高磷血癥以及低橉血癥。現(xiàn)分別敘述如下。

（一）高鈣血癥

按病因?qū)W分類（表6-3）引起高鈣血癥（hypercalcemia）的原因包括溶骨作用增強、小腸鈣吸收增加以及腎對鈣的重吸收增加等。高鈣血癥是由于過多的鈣進入細胞外液，超過了細胞外液鈣濃度調(diào)節(jié)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力或鈣濃度調(diào)節(jié)系統(tǒng)的異常所致。較多見的是惡性腫瘤，其次是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。

上述引起高鈣血癥的原因中，最多見的是由于溶骨作用而引起的高鈣血癥。PTH、前列腺素、破骨細胞激活因子（osteoclastactivationfactor，OAF）、甲狀腺素、1α，25-(OH)₂-D₃等都可促進溶骨作用。現(xiàn)將幾種常見的高鈣血癥略加說明。

⒈原發(fā)性甲狀腺功能亢進和PTH異位分泌這兩種情況都造成PTH過多，促進溶骨作用，又促進了維生素D的活化，間接地促進了腸管對鈣的吸收，引起高鈣血癥。

⒉惡性腫瘤惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是引起血鈣升高的最常見的原因。65％的乳腺癌病人有骨轉(zhuǎn)移，多發(fā)性骨髓瘤和Burkitt淋巴肉瘤亦多有骨轉(zhuǎn)移。這些腫瘤細胞可分泌破骨細胞激活因子，這種多肽因子能激活破骨細胞。腎癌、胰腺癌、肺癌等即使未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移亦可引起高鈣血癥，這與前列腺素（尤其是PGE₂）的增多導(dǎo)致溶骨作用有關(guān)。

表6-3 高鈣血癥的病因?qū)W分類

⒈溶骨作用增強	原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥
	PTH的異位分泌
	甲狀腺功能亢進
	惡性腫瘤（白血病、多發(fā)性骨髓瘤等）
	廢用性骨萎縮
⒉小腸鈣吸收增加	維生素D攝入過量
	維生素A攝入過量
	類肉瘤病
⒊腎對鈣重吸收增多	應(yīng)用噻嗪類藥物
⒋其他	乳-堿綜合征
	腎上腺功能不全（如艾迪生病）
	急性腎功能不全
	嬰兒特發(fā)性高鈣血癥

⒊維生素D中毒治療甲狀旁腺功能低下或預(yù)防佝僂病而長期服用大量維生素D可造成維生素D中毒，維生素D在體內(nèi)的半壽期長，中毒可持續(xù)數(shù)月，高鈣高磷血癥引起頭痛惡心等一系列癥狀及軟組織和腎的鈣化。

⒋甲狀腺功能亢進甲狀腺素具有溶骨作用，中度甲亢病人約15％-20％伴有高鈣血癥。

（二）低鈣血癥

低鈣血癥（hypocalcemia）的病因?qū)W分類見表6-4。

表6-4 低鈣血癥的病因?qū)W分類

⒈溶骨作用減弱，成骨作用增強	甲狀旁腺功能低下（原發(fā)性，手術(shù)）
	假性甲狀旁腺功能低下
	甲狀腺功能亢進病人手術(shù)后
	低鎂血癥（酒精中毒，吸收不良綜合癥）
	惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移（前列腺癌）
⒉腸管鈣吸收的抑制	維生素D缺乏
	維生素D攝入不足或紫外線照射不足
	吸收不全綜合征
	維生素D活化受阻
⒊其他	低白蛋白血癥（腎病綜合征）
	急性胰腺炎
	妊娠、腎功能不全
	大量輸血

甲狀旁腺功能低下可因甲狀旁腺或甲狀腺手術(shù)的失誤所引起。由于PTH的分泌減少，骨中破骨細胞減少，成骨細胞增加，造成一時性低鈣血癥。假性甲狀旁腺功能低下主要是由于PTH的靶器官受體異常，對PTH應(yīng)答不良所引起。低鎂血癥時PTH的分泌減少，也可由于引起PTH靶器官對PTH反應(yīng)低下而造成低鈣血癥。食物中維生素D缺少或紫外線照射不足，或消化系統(tǒng)疾病造成維生素D吸收障礙都可引起維生素D缺乏性佝僂病。此時血循環(huán)中的活性維生素D減少，引起腸鈣吸收減少及血鈣降低。血鈣降低又刺激PTH的分泌，促進骨鈣動員和增加腎小管對鈣的重吸收，通過此種代償機制維持血鈣正常水平。

急性胰腺炎時機體對PTH的反應(yīng)性降低，CT和胰高血糖素分泌亢進。急性胰腺炎時的低血鈣與溶骨作用的抑制可能有關(guān)。

腎功能不全時由于腎功能低下而造成活性維生素D產(chǎn)生不足，結(jié)果PTH對溶骨的促進作用降低，造成低鈣血癥。

低血鈣時神經(jīng)、肌肉興奮性增加，外界刺激可引起肌肉痙攣、手足搐搦。維生素D缺乏引起的佝僂病可表現(xiàn)方頭、O形或X形腿、雞胸及念珠胸，血清堿性磷酸酶可因軟骨細胞增加而活性增高，可高達50-60布氏單位（正常值為5-15布氏單位）。

（三）高磷血癥

高磷血癥（hyperphosphoremia）主要是由于腎排出減少，溶骨作用亢進，磷攝入過多，磷向細胞外移出及細胞破壞等原因所造成。臨床上常伴有血鈣降低的各種癥狀和軟組織的鈣化現(xiàn)象。高血磷的病因可見表6-5。

表6-5 高磷血癥

⒈攝入磷過多	攝取磷過多
	小腸磷吸收亢進（維生素D過量）
	使用含磷緩瀉劑
	磷酸鹽靜注
⒉磷向細胞外移出或組織破壞	呼吸性酸中毒
	糖尿病性酮癥、酸中毒
	乳酸性酸中毒
	骨骼肌破壞
	高熱
	惡性腫瘤（化療）
	淋巴性白血病
⒊腎排磷減少	腎功能不全（急性、慢性）
	甲狀旁腺功能低下
	原發(fā)性甲狀旁腺功能低下
	繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下
	假性甲狀旁腺功能低下
	甲狀腺功能亢進癥
	肢端肥大癥
⒋其他	鎂缺乏
	細胞外液量減少
	家族性間歇性高磷血癥

⒈急、慢性腎功能不全腎小球濾過率在20-30ml/min以下時，腎排磷減少，血磷上升，血鈣降低，PTH的分泌增多。腎的病變使1α，25-(OH)₂-D₃的生成減少，血漿鈣濃度降低，也有利于高磷血癥的發(fā)生。

⒉甲狀旁腺甲狀旁腺功能低下，尿排磷減少，導(dǎo)致血磷增高。

⒊維生素D中毒由于維生素D的活性型促進溶骨，并促進小腸對鈣、磷的吸收以及腎對磷的重吸收，因而維生素D中毒時伴有高磷血癥。

⒋甲狀腺功能亢進同時出現(xiàn)高鈣血癥與高磷血癥，這與溶骨作用亢進有關(guān)。

⒌肢端肥大癥活動期可出現(xiàn)高磷血癥。生長激素可促進小腸對鈣的重吸收，增加尿鈣排出，減少尿磷排泄，導(dǎo)致血磷增高。

（四）低磷血癥

血清無機磷的降低即低磷血癥（hypophosphoremia）可由于小腸磷吸收減低、尿磷排泄增加、磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等所引起，引起低磷血癥的病因?qū)W分類見表6-6。

表6-6 低磷血癥

⒈小腸磷吸收減低	對磷攝取不足，饑餓、嘔吐
	1α，25-(OH)₂-D₃不足〔維生素D缺乏、維生素D活化障
	礙，對1α，25-(OH)₂-D₃感受性低下〕
	吸收不良綜合征
	結(jié)合磷酸的制酸劑（氫氧化鋁凝膠、碳酸鋁、氫氧化鎂等）
⒉尿磷排泄增加	急性乙醇中毒
	甲狀旁腺功能亢進癥（原發(fā)性、繼發(fā)性）
	腎小管性酸中毒
	Fanconi綜合征
	維生素D抵抗性佝僂病
	代謝性酸中毒
	糖尿病
	糖皮質(zhì)類固醇投予
	利尿劑投予
⒊磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移	攝取糖類
	靜注葡萄糖、果糖、甘油
	高熱量輸液
	營養(yǎng)恢復(fù)綜合征
	過度換氣綜合征（呼吸性堿中毒）
	應(yīng)用胰島素、乳酸鈉
	投予水楊酸
	應(yīng)用雄性激素
	嚴重燙傷恢復(fù)期投予葡萄糖

⒈甲狀旁腺功能亢進癥無論原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進均可使PTH過多，無機磷隨尿排出增多，造成低磷血癥。

⒉維生素D缺乏維生素D攝入減少或腎1α-羥化酶受抑制，1α，25-(OH)₂-D₃合成不足，均可引起小腸磷吸收降低，尿排磷增加，導(dǎo)致低磷血癥。

⒊腎小管性酸中毒與Fanconi綜合征腎小管性酸中毒時由于H⁺排出受阻導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，出現(xiàn)骨軟化癥、腎鈣化、腎結(jié)石等。酸中毒可抑制腎小管對鈣的重吸收，出現(xiàn)低鈣血癥、高PTH和低磷血癥。Fanconi綜合征表現(xiàn)為高鈣血癥、低磷血癥和高堿性磷酸酶血癥。低磷血癥是由于腎小管對磷的重吸收顯著減低所致。病人尿中大量排磷，即使血磷很低，尿磷仍很高。