軟下疳
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軟性下疳是自1852年法國醫(yī)學(xué)家Brassean氏，從一期梅毒(硬下疳)中分離出來另一種主要的性病。在19世紀(jì)以前人們把梅毒與軟性下疳混為一談。直到1889年，意大利皮膚病學(xué)家杜克雷從3例患有生殖器潰瘍的病人患部取膿性分泌物，接種到自己身上，并形成了潰瘍。他在自身患部排出的膿性分泌物中發(fā)現(xiàn)一種微生物，這種微生物特別喜歡在含有新鮮的人血或兔血的培養(yǎng)基上生長，所以被稱之為杜克雷氏嗜血桿菌。就是以后證實的軟性下疳致病菌。
女性可以是不發(fā)病的帶菌者，男性比較容易得。主要為直接性接觸傳染（被污染物可以傳染）?！ ?/p>
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軟下疳的診斷
根據(jù)發(fā)病前的性接觸史，尤其是不潔性交史，典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過，較短的潛伏期后發(fā)生軟而扁的丘疹、膿皰、潰瘍，單側(cè)性的化膿性淋巴結(jié)炎，直接鏡檢和培養(yǎng)檢出杜克雷嗜血桿菌，PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA，即可作出診斷。
診斷依據(jù)：Barber氏對本病診斷作如下建議，并作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陰部潰瘍，一個或多個；②暗視野顯微鏡檢查，梅毒螺旋體陰性；③梅毒血清試驗陰性；④病損潛行性邊緣取材涂片，用瑞氏染色未發(fā)現(xiàn)朵諾凡小體（肉芽腫莢膜桿菌），而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌?！ ?/p>
軟下疳的治療
軟下疳不經(jīng)治療的自然病程可持續(xù)數(shù)月，小的病損可在2-4周內(nèi)愈合。由于出現(xiàn)了對磺胺和四環(huán)素，氯霉毒等耐藥菌株，使軟下疳的治療有些困難。
一、全身治療:
二、局部治療：
（1）未破潰的丘疹或結(jié)節(jié)，外用魚石脂，紅霉素軟膏。
（2）潰瘍，用1/5000高錳酸鉀或雙氧水沖洗，然后，外用紅霉素軟膏，因軟下疳易于自身接種，應(yīng)做好局部清潔消毒。
（3）淋巴膿腫；穿刺應(yīng)在遠(yuǎn)處正常皮膚刺入膿腔，抽吸膿液。
三、合并HIV感染的處理
這類患者有潰瘍愈合更慢，療程要更長，短程治療往往失敗，應(yīng)用兩種以上抗生素聯(lián)合用藥。有條件時應(yīng)從病灶中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。
治療3-7天后，應(yīng)對患者進(jìn)行再次檢查，若治療有效，3日內(nèi)潰瘍癥狀即有改善，7日內(nèi)潰瘍即可見明顯愈合。否則，應(yīng)考慮：診斷是否正確，是否同時合并另一種STDs病原體感染；是否同時有HIV感染；或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐藥。通常，潰瘍愈合的時間和潰瘍大小有關(guān)，較大的潰瘍可能需要兩周才能愈合。
四、手術(shù)療法 晚期已形成組織破壞、瘢痕及畸形者，可行外科手術(shù)治療。對包莖病人應(yīng)先用以上藥液浸泡或濕敷，治愈后應(yīng)行包皮切除術(shù)?！ ?/p>
軟下疳的病原學(xué)
杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性，對二氧化碳親和性強(qiáng)。人工培養(yǎng)必須供給新鮮血液才能生長，故稱嗜血桿菌。大小為0.5×1.5~2.0μm,短桿菌,兩端呈鈍圓形,在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病灶中或培養(yǎng)菌落中取材檢查可見2個或2個以上細(xì)菌連成鎖狀有如魚群在游泳。故稱魚群狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。
杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感，43-44℃以上溫度則失去抵抗能力，20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強(qiáng)，但4小時死亡。在37℃中可活6-8天，10-20℃之間7-10天后可死亡，在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱，較淋球菌強(qiáng)，對寒冷抵抗力較強(qiáng)，5℃中可生存1周，凍干時可能生存1年。對干燥的抵抗性弱。在人工培養(yǎng)中溫度是發(fā)育的重要因素。
嗜血桿菌屬在試管內(nèi)繁殖需要X因子與V因子，X因子存在血液中耐熱性物質(zhì)氧化血紅素，V因子具有易熱性，在血液中是脫氫酶的輔酶，杜克雷嗜血桿菌對X因子需要性高，不需要V因子，將純培養(yǎng)物注射入家兔可引起面部潰瘍性病灶，人感染后，不能產(chǎn)生持久免疫力。以杜克雷嗜血桿菌懸液為抗原，患者注射后1周，皮膚試驗呈陽性，一旦出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年，甚至持續(xù)終身?！ ?/p>
軟下疳的發(fā)病機(jī)理
機(jī)體感染杜克雷嗜血桿菌后，主要靠多形核白細(xì)胞參與清除軟下疳局部細(xì)菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細(xì)菌作用尚不清楚，如補(bǔ)體激活的替代途徑，補(bǔ)體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌，這個過程可能主要是抗體依賴性的。補(bǔ)體起到增強(qiáng)抗體的作用。細(xì)菌對反應(yīng)的敏感由脂多糖的組成決定。
臨床確診為軟下疳時，杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內(nèi)感染實驗可引起很強(qiáng)的抗體反應(yīng)，其抗體合成的經(jīng)過與其他細(xì)胞感染相同，而人類產(chǎn)生抗體反應(yīng)的過程比動物的多。在整個感染過程中存在有可識別的重要共同抗原。在感染的某一時期存在可識別的共同抗原及個體相關(guān)抗原?？傊趴死拙?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E5%BA%94%E7%AD%94" title="免疫應(yīng)答">免疫應(yīng)答對宿主本身所起的作用仍不清楚，因為人類可以重復(fù)感染。很明顯不存在完全保護(hù)性免疫。
軟下疳的病理改變
中央為潰瘍，潰瘍邊緣表皮增生，潰瘍下方可見三個炎癥帶，垂直排列，分別為：潰瘍基底層：多形核白細(xì)胞為主，混有紅細(xì)胞，纖維素及壞死組織。中層有許多新生的血管，組織水腫明顯，有嗜中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，可見較多的纖維母細(xì)胞。深層為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫性浸潤，血管周圍明顯。用Giemsa及Gram染色，有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌?！ ?/p>
軟下疳的流行病學(xué)
本病在熱帶、亞熱帶地區(qū)及低層社會的黑人中發(fā)病較多，是發(fā)展中國家人生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發(fā)達(dá)國家如美國、加拿大等發(fā)現(xiàn)有軟下疳的暴發(fā)，主要發(fā)生在貧窮的、異性戀的人群中，這些人常與娼妓有性接觸，其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。
我國在40年代以前發(fā)病率較高，如在東北地區(qū)門診病例統(tǒng)計占10%～13.6%，60年代以后經(jīng)大力防治幾乎絕跡，80年代起，本病在我國一些地區(qū)又有發(fā)現(xiàn)，但仍屬于少見之癥，監(jiān)測系統(tǒng)報道的軟下疳病例逐年增加，1993年7例，1994年30例?？赡懿糠植±齼H靠涂片檢查結(jié)果診斷，而未能用培養(yǎng)法作病原診斷。
本病常見于男性，女性相當(dāng)少見，男女之比約為9∶1，可能由于發(fā)生于陰道及宮頸的損害不引起癥狀，難以發(fā)現(xiàn)之故。
最近研究發(fā)現(xiàn)，軟下疳是促進(jìn)人類免疫缺陷病毒（HIV-1）在異性間傳播的重要輔助因子，認(rèn)為控制和消滅軟下疳是減少HIV-1在異性間傳播的有效措施之一?！ ?/p>
軟下疳的臨床表現(xiàn)
感染后潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內(nèi)，有時少數(shù)病例可在數(shù)周以后發(fā)病。女性比男性的癥狀一般較輕，潛伏期也長。
初發(fā)為外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小時后，迅速形成膿皰，3-5天后膿皰破潰后形成潰瘍，境界清楚。潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣為鋸齒狀，其下緣有潛濁現(xiàn)象，周圍呈炎癥紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔，并覆蓋很多膿性分泌物，剝?nèi)ツ撎梢?a href="/w/%E5%87%BA%E8%A1%80" title="出血">出血。疼痛明顯。觸診柔軟稱此為軟下疳。
軟下疳數(shù)目在最初僅為1-2個，因可自家接種，故可在附近又出現(xiàn)新生病灶。軟下疳大部分發(fā)生在外陰部位，男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮系帶處。女性多發(fā)生在陰唇、外陰、后聯(lián)合。陰部以外如手指、口唇、舌等部位也可見到。
病損處所屬的淋巴腺腫大。并且50%的患者約于數(shù)日到兩周間形成潰瘍。損傷多居一側(cè)（尤其左側(cè)），男性比女性較多見。稱此為橫痃。
軟下疳橫痃呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎，多為單側(cè)，局部紅腫熱痛，橫痃潰破后呈魚嘴樣外翻，俗稱“魚口”。近年由于及早使用了有效治療劑，控制了感染進(jìn)一步發(fā)展，使典型的軟下疳橫痃已不多見?！ ?/p>
異型軟下疳
一過性軟下疳（transient chancroid）：軟下疳損害小，4-6天內(nèi)消失，但在2周左右之后，發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)病，易誤診為性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹。
隆起性軟下苷，潰瘍底部為凹陷下疳，肉芽增生形成隆起狀。
毛囊性軟下疳，呈針頭大的小型下疳，在外陰部毛囊深部形成潰瘍。
矮小軟下疳，是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有不規(guī)則的基底和刀切樣出血性邊緣。
侵蝕性軟下疳，潰瘍進(jìn)行速度較快，并向深部發(fā)展，在數(shù)日內(nèi)陰莖或陰唇有大片壞死和脫落，從而常引起大出血，此種下疳多由并發(fā)其他細(xì)菌混合感染所致。
軟下疳的輔助檢查
一、細(xì)菌學(xué)檢查：
嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌，培養(yǎng)條件顯示多形性特征，易染性，此菌無芽孢，無運(yùn)動。
1．鏡檢：從軟下疳開放性潰瘍?nèi)〔耐科?a href="/w/%E6%A0%87%E6%9C%AC" title="標(biāo)本">標(biāo)本染色，杜克雷嗜血菌易檢出，未破潰病灶從膿腫或橫痃中穿刺，取其穿刺液涂片標(biāo)本染色也易檢出，更為典型，用美藍(lán)染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。
2．培養(yǎng)檢查：軟下疳菌分離培養(yǎng)較為困難，故在采取病變材料時應(yīng)注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作為檢體，或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面后，再用生理鹽水濕棉簽涂抹標(biāo)本送化驗室培養(yǎng)。
國際上軟下疳的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基一種是GCHGS（Hammond gonococcal media），由淋球菌瓊脂培養(yǎng)基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古霉素及纖維素、氨基酸等組成；另外一種是MHHb（Muller-Hinton瓊脂，由Muller-Hinton 瓊脂、馬血、萬古霉素及其他培養(yǎng)成份組成），上述兩種培養(yǎng)基可以同時應(yīng)用，以提高陽性率。
菌落常于接種后24-48小時形成。色灰黃而透亮，直徑約為1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性，為成雙的短桿菌，成鏈狀排列。同時應(yīng)作生化反應(yīng)以鑒定之。主要有：氧化酶試驗弱陽性，過氧化酶試驗陰性，非卟啉試驗陰性，硝酸鹽還原試驗陽性，鹼性磷酸酶試驗陽性。
杜克雷嗜血桿菌的培養(yǎng)不僅有助于診斷，而且可確定分離的細(xì)菌對抗生素的敏感性，目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。
二、血清學(xué)診斷軟下疳
感染桿克雷嗜血桿菌能產(chǎn)生抗體，通過血清學(xué)檢查，不論是補(bǔ)體結(jié)合，凝集反應(yīng)以及熒光抗體間接法等均可證實，但尚未推廣，目前認(rèn)為IgM抗體敏感性為74%，IgG抗體敏感性為94%，其特異性分別為84%和64%。
三、PCR檢測杜克雷嗜血桿菌?！ ?/p>
軟下疳的鑒別診斷
本病常被誤診為生殖器皰疹，生殖器皰疹在皰疹階段出現(xiàn)多發(fā)性，成群生性水皰，檢菌陰性，其次與硬下疳作鑒別時，需注意梅毒的硬下疳較硬，膿性分泌物少，無痛。以及除外其他急性外陰性潰瘍等?！ ?/p>
軟下疳的預(yù)防常識
(1)預(yù)防主要通過性行為傳播的軟下疳，只要遵守夫妻間的忠誠，不在外拈花惹草，就基本上可以防止染病沾身。
(2)培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣：保持外陰清潔干燥；每日清洗內(nèi)褲，清洗時使用個人的盆具；即使家人之間，洗浴盆具、毛巾也不宜互用。
(3)使用公共浴池的淋浴，不洗盆塘；盡量避免使用公共廁所的坐式馬桶；上廁所前也養(yǎng)成洗手的習(xí)慣。
軟下疳可發(fā)生的并發(fā)癥
軟下疳患者如不及時發(fā)現(xiàn)和治療可發(fā)生各種并發(fā)癥，常見的有下列幾種：
1、軟下疳性淋巴結(jié)炎
又稱軟下疳性橫痃或痛性橫痃，50-60%患者可以發(fā)生，多在軟下疳潰瘍出現(xiàn)后數(shù)天到了周內(nèi)發(fā)生。以腹股溝多見，常為單側(cè)性，開始為局部淋巴結(jié)腫大，有輕微壓痛，然后可逐步累及鄰近多個淋巴結(jié)，并產(chǎn)生淋巴結(jié)周圍炎，彼此可融合成較大的團(tuán)塊。局部皮膚可紅腫，觸之有波動感，最后可破潰而形成潰瘍。此時患者可有明顯的疼痛，還可伴有發(fā)燒，常需2-4周才逐步愈合形成疤痕。
當(dāng)患者在包皮內(nèi)發(fā)生軟下疳時，可因炎癥水腫而造成包皮炎性包莖，包皮內(nèi)膿汁積潴可引起龜頭炎。如果包皮高度水腫不能翻轉(zhuǎn)時則可引起嵌頓包莖。
3、尿道瘺
由于陰莖部軟下疳可造成陰莖毀壞性潰瘍而侵犯及尿道，可引起排尿劇痛，最后可導(dǎo)致尿道狹窄，排尿困難。
4、繼發(fā)感染
在感染軟下疳的同時少數(shù)病人還可繼發(fā)感染梅毒和性病性淋巴肉芽腫等，可以增加損害的嚴(yán)重性，此時可發(fā)生混合性下疳，往往難以治療?！ ?/p>
軟下疳治療注意事項
1、由于軟下疳的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，試驗室檢查特異性和敏感性不高，所以軟下疳的診斷應(yīng)綜合考慮，應(yīng)首先排除生殖器潰瘍中最常見的疾病。對缺乏相應(yīng)試驗室檢查設(shè)備的地區(qū)，在排除其他性病的條件下，可給予試驗治療。
2、杜克雷嗜血桿菌耐藥性發(fā)展很快，注意選用敏感抗菌素。
3、軟下疳患者的性伴如果在患者出現(xiàn)癥狀之前10天內(nèi)，與患者有過性接觸，無論有無此病的癥狀，都必須進(jìn)行檢查和治療。
4、在治愈前，應(yīng)避免性生活。在隨診期間，性生活應(yīng)有防護(hù)（使用避孕套）?！ ?/p>
軟下疳的實驗室檢查
一、細(xì)菌學(xué)檢查：
嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌，培養(yǎng)條件顯示多形性特征，易染性，此菌無芽孢，無運(yùn)動。
1．鏡檢：從軟下疳開放性潰瘍?nèi)〔耐科瑯?biāo)本染色，杜克雷嗜血菌易檢出，未破潰病灶從膿腫或橫痃中穿刺，取其穿刺液涂片標(biāo)本染色也易檢出，更為典型，用美藍(lán)染色或革蘭氏染色等鏡檢用10times;100倍油浸觀察。
2．培養(yǎng)檢查：軟下疳菌分離培養(yǎng)較為困難，故在采取病變材料時應(yīng)注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作為檢體，或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面后，再用生理鹽水濕棉簽涂抹標(biāo)本送化驗室培養(yǎng)。
國際上軟下疳的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基一種是GCHGS（Hammond gonococcal media），由淋球菌瓊脂培養(yǎng)基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古霉素及纖維素、氨基酸等組成；另外一種是MHHb（Muller-Hinton瓊脂，由Muller-Hinton 瓊脂、馬血、萬古霉素及其他培養(yǎng)成份組成），上述兩種培養(yǎng)基可以同時應(yīng)用，以提高陽性率。
菌落常于接種后24-48小時形成。色灰黃而透亮，直徑約為1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性，為成雙的短桿菌，成鏈狀排列。同時應(yīng)作生化反應(yīng)以鑒定之。主要有：氧化酶試驗弱陽性，過氧化酶試驗陰性，非卟啉試驗陰性，硝酸鹽還原試驗陽性，鹼性磷酸酶試驗陽性。
杜克雷嗜血桿菌的培養(yǎng)不僅有助于診斷，而且可確定分離的細(xì)菌對抗生素的敏感性，目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。
二、血清學(xué)診斷軟下疳
感染桿克雷嗜血桿菌能產(chǎn)生抗體，通過血清學(xué)檢查，不論是補(bǔ)體結(jié)合，凝集反應(yīng)以及熒光抗體間接法等均可證實，但尚未推廣，目前認(rèn)為IgM抗體敏感性為74%，IgG抗體敏感性為94%，其特異性分別為84%和64%。
軟下疳的危害
1、危害社會：軟下疳的流行常伴隨著流氓犯罪活動的存在和愚昧、落后思想的擴(kuò)散，因此軟下疳流行會降低社會文明程度、敗壞風(fēng)氣，增加社會負(fù)擔(dān)及不安定因素。
2、危害個人：軟下疳可損害人的健康并帶來痛苦，一旦治療不當(dāng)可導(dǎo)致不育或喪失勞動力，有時還給人的精神造成創(chuàng)傷。
3、危害家庭：軟下疳可由于不注意隔離與消毒在家庭內(nèi)部造成傳播。如可通過性生活傳染配偶，通過生活用具傳給子女或共同生活的親戚。
4、危害后代：軟下疳對后代的危害較為嚴(yán)重，它可使胎兒生長遲緩、大腦發(fā)育不全、畸形、智力低下等。因此性病流行可使人口數(shù)量及素質(zhì)下降。
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