牙周膿腫
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牙周膿腫并非獨立的疾病，而是牙周炎發(fā)展到晚期，出現(xiàn)深牙周袋后的一個常見的伴發(fā)癥狀。它是位于牙周袋壁或深部牙周組織中的局限性化膿性炎癥，一般為急性過程，也可有慢性牙周膿腫。
牙周膿腫也是牙周炎的一種表現(xiàn).
牙周炎是一種由于細菌侵犯牙齦和牙周組織而引起的慢性炎癥，是一種破壞性疾病，其主要特征為牙周袋的形成及袋壁的炎癥，牙槽骨吸收和牙齒逐漸松動，它是導致成年人牙齒喪失的主要原因。多因菌斑，牙石，食物嵌塞，不良修復體，咬創(chuàng)傷等引起，牙齦發(fā)炎腫脹，同時使菌斑堆積加重，并由齦上向齦下擴延。由于齦下微生態(tài)環(huán)境的特點，齦下菌斑中滋生著大量毒力較大的牙周致病菌，如牙齦類桿菌，中間類桿菌，螺旋體等，使牙齦的炎癥加重并擴延，導致牙周袋形成和牙槽骨吸收，從而造成牙周炎。
牙周炎主要表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血，不僅在刷牙時出血，嚴重時在說話或咬硬物時也會出血，牙齦顏色暗紅，由于發(fā)病伴隨水腫，局部顯得比較光亮。此外，還會有牙周袋形成，正常情況下，牙齦附著在牙齒上的齦溝僅深0～2毫米，超過兩毫米則為牙周袋。
牙周袋的形成，說明炎癥已從牙齦發(fā)展到牙周支持組織，使較深層的牙周組織感染，形成慢性破壞，膿性分泌物將從牙周袋溢出。
早期的牙周炎牙齒不松動，只有在慢性破壞性炎癥發(fā)展到一定的程度，牙周組織支持力量大為減弱時，才可以導致牙齒松動。
牙周炎的根源在于牙齦萎縮，最新研究發(fā)現(xiàn)，牙齦萎縮是由于人成年后，某種大腦激素分泌水平逐漸消失導致消化系統(tǒng)無法吸收牙齦最需要的維生素而造成的，可以說是人的天生缺陷，因此人在成年后都會出現(xiàn)不同程度的牙齦萎縮，以往口腔醫(yī)學對于牙齦萎縮是沒有什么好辦法的。
隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展，開始出現(xiàn)對于牙齦萎縮逆轉(zhuǎn)再生的研究成果，采取不通過消化系統(tǒng)，而是從天然植物中提取能令牙齦直接吸收的類似維生素的有效營養(yǎng)成份，通過直接作用于口腔中令牙齦吸收，從而完成萎縮牙齦的再生過程，從而有效治療牙周炎。
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慢性牙周膿腫的治療
慢性牙周膿腫不必作切除引流，可直接進行手術(shù)，目的在于消除膿腫的原發(fā)病灶。
1.如牙周膿腫的位置很深，牙周袋也較深，宜采用齦翻瓣術(shù)，將醫(yī)-學-教-育-網(wǎng)-搜-集-整-理膿腫內(nèi)病變組織及所有感染的肉芽組織刮去。在充分暴露病損下應(yīng)觀察骨板上有無竇孔，特別在根側(cè)或磨牙的根分叉區(qū)。如有骨毀壞區(qū)，則需按骨形成或骨再生的方法處理。最后去除根面剩余的牙石，平整根面，并修去感染的軟組織內(nèi)壁及竇道開口。
2.如果牙周膿腫位于牙周袋軟組織，則需作齦切除術(shù)，將膿腫和牙周袋一并切除?！ ?/p>
牙周膿腫的分類
(a) 根據(jù)膿腫部位，分為牙周膿腫和齦膿腫(Gillette & Van House 1980，Ahl et al.1986，Carranza 1990)。齦膿腫的腫脹疼痛僅累及齦緣與齦乳頭，主要病因是異物嵌塞，可出現(xiàn)于既往完全健康的牙齦(Ahl et al.1986，Carranza 1990)。牙周膿腫癥狀相似，但部位較深，發(fā)生于深袋，根分叉和垂直性骨吸收處，常超過膜齦聯(lián)合。兩種病損組織學表現(xiàn)相似，但牙周膿腫位于牙周袋中(DeWitt et al.1985)，而齦膿腫累及健康牙齦組織邊緣(DeWitt et al.1985，Carranza 1990)?！?b) 根據(jù)病程，分為急性和慢性牙周膿腫(Galego-Feal et al.1995，Carranza 1990)。急性牙周膿腫有疼痛，敏感，扣痛，輕壓溢膿等癥狀。慢性牙周膿腫則無癥狀或癥狀很輕微(Carranza 1990)，常伴瘺道。Pini Prato et al.(1988)描述了1例與異物有關(guān)的歷時6年的慢性牙周膿腫。急性膿腫經(jīng)瘺道或齦溝引流后可轉(zhuǎn)為慢性(Carranza 1990)。反之，慢性膿腫也會急性發(fā)作(Carranza 1990)。例如Hodges(1978)報道了1例由于大氣壓改變而急性發(fā)作的慢性膿腫。
(c) 根據(jù)數(shù)目，分為單發(fā)和多發(fā)牙周膿腫(Topoll et al.1990)。單發(fā)牙周膿腫多與局部因素導致牙周袋引流障礙有關(guān)。多發(fā)性牙周膿腫不是單純由局部因素引起，多見于未控制的糖尿病患者，極度衰弱的患者和未經(jīng)牙周治療而濫用抗生素的牙周炎患者(Helovuo & Paunio 1989，Helovuo et al.1993，Topoll et al.1990)。多發(fā)性牙外吸收者也易患多發(fā)性牙周膿腫(Yusof & Ghazali 1989)?！ ?/p>
牙周膿腫的治療
牙周膿腫的治療一直是個難題。17世紀時路易十四以混合的牛奶和面包軟化，引流牙周膿腫(González-Iglesias 1990)。急性牙周膿腫的治療包括兩個階段：控制急性病損；急性期控制后，恰當處理原發(fā)或遺留病損(Ammons 1996)。如果牙齒嚴重受累，預后較差，拔牙可能是最有效的(Smith & Davies 1986，Ammons 1996)。齦膿腫的治療包括：認真清除異物(Abrams & Kopczyk 1983)，齦溝內(nèi)刺破引流膿腫，溫鹽水漱口，24-48小時后復診(Gillette & Van House 1980，Ahl et al.1986)?！⊙乐苣撃[的治療步驟包括：經(jīng)牙周袋引流，潔刮治牙面和軟組織袋壁，消毒鹽水沖洗，治療后溫鹽水漱口；24～48小時后復診；1周后，開始牙周階段治療(Ammons 1996，Ahl et al.1986)。有時需切開或翻瓣引流，并局部使用消毒防腐劑(Carranza 1990，Ammons 1996)。
牙周膿腫是否需全身使用抗生素治療仍有爭議。一些學者不贊成全身使用抗生素，除非全身癥狀明顯(Lewis & MacFarlane 1986，Ammons 1996，Ahl et al.1986)，有必要預防性用藥(Ammons 1996)，或感染不局限(Ammons 1996)。另一些學者提倡在無法充分引流時，如腫脹彌散、疼痛劇烈的大膿腫(Lewis & MacFarlane 1986)，可首選全身抗生素治療?？股氐姆N類與使用療程也存在爭議。一些學者認為短期使用抗生素療效良好(Lewis & MacFarlane 1986，Martin et al.1997)。一些學者主張基礎(chǔ)治療(切開、引流、潔刮治)后輔以抗生素(Galego-Feal et al.1995)。切開引流聯(lián)合全身使用青霉素已取得很好療效(Genco 1991)。青霉素是英國治療牙周膿腫的首選藥物，有57%牙醫(yī)使用它，其次是阿莫西林(21%)和甲硝唑(14%)(Lewis et al.1990)。
Hafstrom et al.(1994)提出了一種可保持更多牙周附著的保守治療方案。即牙周袋引流后，消毒鹽水沖洗，同時僅進行齦上刮治，服用四環(huán)素2周(1g/d)。此方案被用于20例膿腫，并追蹤觀察療效(13例追蹤180天，7例追蹤42天)。結(jié)果令人滿意，牙周袋探診深度平均減小4.3mm，附著平均增加3.8mm。作者得出兩個結(jié)論：第一，建立引流很重要(最初4例膿腫沒有引流，僅單純服用抗生素，結(jié)果40天內(nèi)2例復發(fā))；第二，避免齦下刮治可以加速組織再生。
Smith & Davies(1986)觀察了62例膿腫。其中22例在急性期被切開引流，同時全身應(yīng)用甲硝唑(200mg，tid，5d)。急性期后，進行了系統(tǒng)牙周治療，包括口腔衛(wèi)生措施，洗必泰含漱，潔刮治和根面平整，必要時還予以手術(shù)。3年追蹤后，22顆治療牙中14顆因牙周原因被拔除，僅有8顆得以保留。
頑固性牙周炎患者常發(fā)生膿腫。Fine(1994)報道了3名每年遭受3～6次膿腫的病人。對他們進行全口潔刮治，并依據(jù)齦下微生物培養(yǎng)和藥敏試驗合理選擇抗生素全身治療。這3名患者的治療都獲得了成功。Palmer(1984)報道了1例口服青霉素治療成功的急性牙周膿腫，受損組織得到了完全的再生。此病例可能存在異物嵌塞，消除異物并輔以抗生素使得病損完全消退。
慢性牙周膿腫有時需切齦或翻瓣治療(Carranza 1990)，尤其那些伴有較深垂直性骨吸收的病例，只有手術(shù)才能緩解膿腫(Kareha et al.1981)。外科手術(shù)也用于預防性潔治后出現(xiàn)的膿腫，手術(shù)可消除齦下殘余牙石，建立引流。2例病例報道證明了這種治療的有效性(Dello Russo 1985)。翻瓣進行深部刮治，同時使用強力霉素沖洗也在超過50例患者身上取得良好療效，但是科學數(shù)據(jù)不足(Quteish-Taani 1996)?！ ?/p>
牙周膿腫的并發(fā)癥
1. 牙齒缺失
牙周膿腫與中到重度牙周炎患者牙缺失密切相關(guān)(Chace & Low 1993，McLeod et al.1997)。它是維護期拔牙的主要原因(Chace & Low 1993)。反復發(fā)生牙周膿腫，加之其他一些表現(xiàn)，可作為判斷牙齒預后較差的依據(jù)(Becker et al.1984)。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)維護期內(nèi)45%出現(xiàn)牙周膿腫的患牙被拔除(McLeod et al.1997)。另一項回顧性研究分析455顆預后不佳的患牙后，發(fā)現(xiàn)55顆(12%)的保留期平均為8.8年，而造成拔牙的主要原因是牙周膿腫(Chace & Low 1993)。拔牙是治療牙周膿腫一種常用方法。Smith & Davies(1986)研究的62例牙周膿腫中，14例(22.6%)以拔牙作為首選治療措施，9例(14.5%)在急性期后拔牙。22例治療后再次發(fā)生膿腫，其中14例在3年中被拔除。也有醫(yī)生報道牙周膿腫治療后可有令人驚奇的快速的愈合(Ammons 1996)。
2. 感染播散
大量病例報道描述了可能由牙周膿腫引起的全身不同部位的感染。這可能是治療時引起了菌血癥，也可能是膿腫未經(jīng)治療而發(fā)生了菌血癥。
3. 膿腫治療后出現(xiàn)的菌血癥
Suzuki & Delisle(1984)報道了1位超聲潔治的牙周膿腫患者1月后發(fā)生了肺部放線菌病。作者認為治療使齦下菌叢中的放線菌轉(zhuǎn)移到了肺部。Gallaguer et al.(1981)報道了1名沒有全身使用抗生素的牙周膿腫患者引流刮治后2周發(fā)生了腦膿腫，1月后死亡。腦膿腫細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)黑色素類桿菌和其他類桿菌。因此作者認為是刮治引起菌血癥而導致了致命的腦膿腫。膝關(guān)節(jié)成形術(shù)感染的回顧性研究(Waldman et al.1997)發(fā)現(xiàn)74位感染者中有9位曾因口腔感染在2周內(nèi)接受治療，細菌培養(yǎng)也證實膝部感染來自于口腔。9人中1人進行了牙周膿腫引流，雖全身使用抗生素也未能防止其膝部感染。是否需要對這些病人預防性使用抗生素仍有爭論。切開膿腫前，用針吸出其內(nèi)容物似乎能降低菌血癥的風險(Roberts & Sherriff 1990，F(xiàn)lood et al.1990)。
4. 膿腫未經(jīng)治療引起的菌血癥
齦炎和牙周膿腫引起暫時性菌血癥，可導致乳腺癌患者發(fā)生蜂窩組織炎(Manian 1997)，因為這些患者的防御機能由于放療和腋部淋巴結(jié)切除而受損?？谇怀Ｊ?a href="/w/%E8%83%B8%E9%83%A8" title="胸部">胸部和上肢的感染源(Manian 1997)。牙周膿腫與頸部壞死性筋膜炎有關(guān)(Chan & McGurk 1997)，雖然該病較少見，但常與口咽和牙源性感染有關(guān)。3例相關(guān)報道顯示需手術(shù)或全身抗生素治療的壞死性海綿體炎與嚴重牙周感染有關(guān)。海綿體細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了消化鏈球菌和梭桿菌。膿腫患者還可出現(xiàn)性無能(Pearle & Wendel 1993)。牙周膿腫也可使鐮形細胞貧血患者出現(xiàn)危像(Rada et al.1987)。這時需用抗生素治療膿腫以減輕疼痛，防止感染播散。危像解除后再進行牙周系統(tǒng)治療。
（出處：康強論壇）
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